肠内营养与肠外营养选择

nullnull 第四节 临床营养 又称病人营养，是研究人体处于各种病理状态下的营养需求和营养输注途径的科学，即在正常生理需要量的基础上，根据疾病的种类、病情、病人的营养状况等，合理安排饮食，以增强机体抵抗力，改善代谢，修补组织，积极地促使疾病的转归，从而使病人早日康复。临床营养学发展史 临床营养学发展史 （一）古代临床营养学 “五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”的饮食配伍原则（《黄帝内经·素向》） “凡伤寒饮食有宜忌…，不欲食，不可强食，强则助邪；就愈之后，胃气初醒，尤不可纵食。” （《景岳全 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 》） 有论述饮食治疗和营养卫生的专著50篇左右，计百余卷。如《食疗本草》、《食医心鉴》、《食性本草》、《千金食治》 等。临床营养学发展史 临床营养学发展史 （二）现代临床营养学 1896年首次将葡萄糖通过静脉注射供给热能，以节约体内蛋白质的消耗，并作了葡萄糖耐受性的观察 1939年水解蛋白开始应用于临床 1942年从静脉输入葡萄糖、脂肪和水解蛋白以维持患者的体重，并能纠正负氮平衡 1952年报道用锁骨下静脉插管中心静脉输液法 null1967年的动物实验用中心静脉输注的方法，供给机体所需要的足够营养素，使同胎出生的小狗正常生长发育。这一实验奠定了现代静脉营养的基础，并倡导完全胃肠外营养（ TPN），摒弃了以往单纯用高糖供给热能的“静脉高营养疗法”。TPN在临床上受到重视，作为现代医学科学的四大成就之一被载入史册。 http://www.e-nutrition.cn 中国临床营养网病人营养的种类病人营养的种类病人营养按营养物质供给途径分为肠内营养和肠外营养两大类 肠内营养分为经口营养和经管营养 肠外营养分为中心静脉营养和周围静脉营养肠内营养 （enteral nutrition）肠内营养 （enteral nutrition）肠内营养(Enternal nutrition, EN)系经口或导管提供营养物质至胃肠道的方法。 20世纪50～60年代航天事业发展促进了化学配方的改善。该配方中化学成分明确,不含残渣,无需消化即能吸收,称为要素膳食。应用结果显示,正常人在6个月内仅靠该要素膳食即可维持正常营养和生理状态。EN的优点EN的优点EN营养素直接经肠吸收、利用,更符生理、给药方便、费用低廉 有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。 在决定提供何种营养支持方式时，首选EN已成为众多临床医师的共识。 肠内营养是否可行取决于小肠的吸收功能。经口营养经口营养经口摄入肠道营养制剂的一种临床营养方法。主要适用于意识清醒、无口腔和咽喉疾病，但存在一定程度的消化吸收障碍或由于疾病造成营养缺乏需要进行肠内营养支持的患者。经口营养经口营养普通膳食（normal diet）： 适用于无消化道疾病、无腹泻。无发烧的病人以及产妇和一般恢复期的病人。 软食（soft diet）： 适用于轻微发烧、消化不良、肠道疾病恢复期及口腔疾患以及咀嚼不便的老人和幼儿。 null3. 半流质（semi－liquid diet）： 适用于体温稍高、身体较弱、口腔疾病、刚分娩后的产妇及有消化道疾患的患者。 4. 流质（liquid diet）： 适用于高热、急性传染病、消化道出血、咀嚼困难，吞咽困难的患者。 喉部手术者 腹部手术及痢疾病人经管营养经管营养又叫管饲，是指将塑料管或橡皮管经鼻腔、咽喉、食管送入胃或小肠，由此管输入流质的高营养成分食物的一种临床营养方法。 主要适用于昏迷、吞咽困难、严重烧伤或由于手术部位而无法经口正常进食的患者。 分为非要素膳，要素膳，组件膳经管营养非要素膳(non-elemental diet) 以整蛋白或蛋白质水解物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，使用方便，耐受性强，适用于胃肠道功能较好的患者。经管营养非要素膳(non-elemental diet )非要素膳(non-elemental diet )1）混合奶 乳、蛋、糖、油、盐按一定比例制成的膳食 2）匀浆膳 采用天然食物用匀浆器切碎、磨细、过筛后供给病人 3）以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的膳食 多以乳，乳蛋白或大豆分离蛋白为氮源，包括含乳糖类和不含乳糖类要素膳（elemental diet）要素膳（elemental diet）又称完全肠内营养，是一种营养素齐全，不需消化或很少消化的无渣膳食。原为宇宙飞行员研制，其后用于临床。 以氨基酸混合物或蛋白水解物为氮源，以易于消化的糖类（葡萄糖、蔗糖或糊精）为能源，混以矿物质、维生素及少量含有必需脂肪酸的植物油的一种完全膳食不含乳糖，刺激性小，适合特殊用途，应用途径多。组件膳组件膳又称不完全膳食，是以某种或某类营养素为主的肠内营养。既可对完全膳食进行补充或强化以适应个体差异，又可采用两种或两种以上的组件配方（module formula）以适合患者的特殊需要。这种营养素配方也称为不完全膳食，如糖类配方、蛋白质配方、脂肪配方、维生素配方以及矿物质配方等。 null上述溶液可通过饲管注入病人的胃肠道内。如注入胃内，每次可3－5次，每次300－500ml；如注入肠内，可用泵24h连续滴入，每小时75－200ml。 在使用管饲过程中，应对病人全面监测，注意病人有无不适反应。管饲注意事项管饲注意事项了解膳食的组成和配制方法 总体积不超过2000ml 管饲时，头部和颈部抬高 管饲后，温水冲洗管子管饲并发症管饲并发症机械并发症 饲管堵塞 腹泻 EN的适应证EN的适应证凡胃肠道有功能,但不能经口摄入足量食物或能通过喂养管维持营养的病人,均具备肠内营养支持的指征。EN的禁忌证EN的禁忌证麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克均系ＥＮ的禁忌证。严重腹泻或极度吸收不良时也应当慎用。肠外营养（静脉营养） 肠外营养（静脉营养） 是指通过肠道以外的通路即静脉途径输注能量和各种营养素，以达到纠正或预防营养不良，维持营养平衡目的的营养补充方式。中心静脉营养中心静脉营养中心静脉营养（完全静脉营养total parenteral nutrition；TPN）：是利用大血管输注营养素的方法。它适合长期无法由肠胃内营养途径提供足够营养，且周边静脉营养无法提供大量营养素时所使用。 输注途径：以外科手术将导管置入体内，由锁骨静脉插入中心静脉，或由颈静脉插入上腔静脉，此静脉管径大且血流快，适合高浓度营养液的输人，快速地将营养素带至全身以供利用，这样也可以避免静脉炎。周围静脉营养周围静脉营养周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition； PPN） 即将营养物质由外周静脉输往体内。PPN在技术上方便得多，也减少对静脉的损害。静脉营养的适应症静脉营养的适应症肠外营养适用于胃肠道功能障碍或衰竭的患者。 严重的消化系统疾病（消化道瘘、肠炎、短肠综合症；中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻等） 大面积烧伤； 败血症； 急性肾衰； 神志不清； 腹膜炎； 放、化疗引起的胃肠道反应 静脉营养的禁忌症静脉营养的禁忌症严重的呼吸和循环功能衰竭 严重水和电解质平衡紊乱 肝、肾衰竭静脉营养制剂的种类 静脉营养制剂的种类 糖类 脂肪 蛋白质 维生素 矿物质 水 肠外营养没有统一配方，必须含有人体所需的全部营养素。配制静脉营养制剂时注意事项配制静脉营养制剂时注意事项① 严格按无菌操作规则在临用前新鲜配制； ② 配制好的营养液如不能马上输注，应在4ºC冰箱保存，且不应超过48h； ③ 添加电解质、微量元素时，应注意配伍禁忌； ④ 为配制方便，减少污染，现有容量为3L一次性使用的无菌静脉营养液袋，将一日所需的全面营养要求均装人袋中，使用非常方便。静脉营养的并发症及预防静脉营养的并发症及预防长期进行静脉营养，可发生机械性损伤，感染引起败血症，营养素不足或过多，水电解质紊乱等。 导管并发症：如气胸、血胸、水胸、大血管损伤、神经损伤等；在置管、输液及拔管过程中或护理不当，导致输液瓶排空、空气栓塞，重者可致死亡。如能严格按照操作规程和熟练掌握操作技术，这些并发症是可以预防的。 感染性并发症：主要指导管败血症，临床上发生原因不明性的发热时，应尽早做血培养，包括真菌培养，同时拔除导管，剪下导管头部做培养。如仍保留导管而单纯依靠抗生素则很难控制感染。 代谢并发症代谢并发症电解质紊乱 糖代谢紊乱 代谢性酸中毒 肝损害 肠内营养与肠外营养选择肠内营养与肠外营养选择肠内营养： 优点： 符合机体生理特性； 能避免中心静脉插管可能带来的风险； 可以帮助恢复肠道功能； 简单安全，经济高效，营养制剂种类多。 缺点： 管饲并发症肠内营养与肠外营养选择肠外营养： 优点： 用于胃肠道功能障碍或衰竭患者的营养支持 缺点： 可引起并发症，不宜长期使用肠内营养与肠外营养选择肠内营养与肠外营养选择在进行肠外营养一段时间后应逐渐向肠内营养过渡： 1）肠外营养与管饲结合； 2）单纯管饲； 3）管饲与经口营养结合； 4）正常肠内营养。 同时注意监测水和电解质平衡及营养素摄入量，避免加重肠道负担。肠内营养与肠外营养选择