31肺血栓栓塞症的诊断策略

·继续教育园地 (危重病医学系列第 31 讲) · 作者单位 :100020 北京 , 首都医科大学附属北京朝阳医院2北京 呼吸疾病研究所 肺血栓栓塞症的诊断策略 翟振国 　伍燕兵 　王辰 　　正确的肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism ,PTE)诊 断策略有助更合理地安排不同检查手段的次序 ,简化诊断步 骤 ,避免遗漏关键检查项目 ,缩短确诊时间 ,减少有创性检查 所可能带来的并发症 ,降低医疗费用 ,从而达到提高诊断效 率 ,降低误诊漏诊率的目的 ,最终改善患者预后。 一、国内外肺血栓栓塞症诊疗指南制订的概况 近期国外各学术组织也相继提出多个 PTE 的诊断和治 疗指南。这些诊断策略多以决策树模型或图表形式列出 ,其 中经典或传统的诊断策略为美国 PIOPED 的决策树模型 ,该 策略力求以 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 图的形式归纳 PTE的诊断步骤 ,主要内容包 括临床疑似诊断、排除诊断、深静脉血栓形成 (DVT) 的诊断、 核素通气灌注扫描 (V/ Q) 、肺动脉造影 ( PAA) 等步骤 ,并把 PAA作为确诊 PTE 的“金标准”,具有一定实用性和可操作 性。但是流程图形式的诊断策略虽然可以使诊断思维简单 化 ,但也易使思路混淆 ,模糊了不同检查手段的目的及其在 PTE确诊过程中的地位。当一个程序出现脱节时 ,易导致临 床操作上的混乱。近年来 ,国外多有学者对这种诊断策略提 出质疑。事实上 ,临床工作中也很少遵循这一诊断程式。我 国于 2001 年 5 月 ,由中华医学会呼吸病学分会出台并发表 了《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 (草案)》。在该草案中 提出了基于我国国情 ,具有较强实用性和可操作性的 PTE诊 断策略 ,将 PTE的诊断分为临床疑似诊断 (疑诊) 、确定诊断 (确诊)和发病原因的诊断 (求因) 3 个步骤 ,并对每个步骤中 所包含的不同检查手段的诊断价值作出较科学的评价。各 单位可根据各自设备条件的不同 ,合理安排检查程序 ,是目 前比较适合国内情况的诊断策略。 二、肺血栓栓塞症诊断策略的具体实施 1. 疑诊 PTE: (1)临床上对于存在危险因素 ,特别是同时 存在多种危险因素的病例 ,应加强预防和及时识别 DVT和 PTE的意识。常见的危险因素主要包括任何可以导致血流 淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态的各种原发性和继发性 因素。(2)长期以来 ,一些医生对 PTE的认识还停留在“三联 征”的老观念上 ,即胸痛、咯血、呼吸困难是 PTE的临床表现。 事实上 ,PTE的临床症状谱非常广 ,可以从完全无症状到猝 死。因此 ,应该跳出传统认识的误区 ,及时识别出各种临床 表现的疑似患者。特别是高危病例出现不明原因的呼吸困 难、胸痛、晕厥和休克 ,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿 胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。(3) 结合心电图、X 线胸片、动脉血气分析等基本检查 ,可以初步疑诊 PTE 或排 除其他疾病。心电图是诊断 PTE的“双刃剑”,应用得当有助 于诊断 ,反之则可能会导致错误诊断。PTE发生时比较有意 义的改变是 SⅠQⅢTⅢ;但更为常见的改变是窦性心动过速 ,T 波倒置和 ST段下降 ;肺血管床堵塞 15 %以上即可出现氧分 压下降、低碳酸血症及 P(A2a) O2 增大 ,后二者正常可能是诊 断 PTE的反指征 ,但血气完全正常也不能排除 PTE;胸部 X 线平片多有异常表现 ,但缺乏特异性。仅凭 X线胸片不能确 诊或排除 PTE ,但在提供疑似 PTE 线索和除外其他疾病方 面 ,X线胸片具有重要作用。(4) 宜尽快常规行 D - 二聚体 检测 ,据以作出可能的排除诊断。D2二聚体对 PTE诊断的敏 感性达 92 %～100 % ,但其特异性较低。在临床应用中 ,D2二 聚体对急性 PTE有较大的排除诊断价值 ,若其含量低于 500 μg/ L ,可基本除外急性 PTE。酶联免疫吸附法 ( ELISA) 是较 为可靠的检测方法 ,建议临床上常规采用。(5) 超声检查可 以迅速得到结果并可在床旁进行 ,对于提示 PTE诊断和排除 其他疾病具有重要价值 ,宜列为疑诊 PTE时的一项优先检查 项目。若多普勒血流探测发现下肢 DVT的证据则更增加了 诊断的可能性 ,而心脏超声检查可以发现肺动脉高压和右心 扩大的征象 ,评价右室收缩能力 ,提示 PTE 的诊断和进行临 床分型。 2.确诊 PTE:对于疑诊 PTE 的病例 ,根据情况进一步安 排确诊检查 :核素 V/ Q 显像、螺旋 CT或电子束 CT肺动脉造 影 (CTPA) 、磁共振成像肺动脉造影 (MRPA) 或肺动脉造影 (PAA) ,必要时可进行需要多种确诊措施以求相互印证。不 同检查措施的敏感性、特异性及确切的应用定位还需进一步 的临床研究证实。(1)核素 V/ Q 显像 :有条件的单位宜安排 V/ Q 显像检查 ,或在不能进行通气显像时进行单纯灌注显 像 ,但是必须结合 X 胸片或 CT 影像进行分析 ,其结果具有 较为重要的诊断或排除诊断意义。若结果呈高度可能 ,对 PTE诊断的特异性为 96 % ,除非临床可能性极低 ,基本具有 确定诊断价值 ;结果正常或接近正常时可基本除外 PTE。但 是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况 ,致 使通气/ 灌注扫描在结果判定上较为复杂 ,需密切结合临床 进行判读。(2) CTPA :有助于发现肺动脉内血栓的直接证 据 ,已成为临床上经常应用的重要检查手段。有专家建议将 CTPA 作为一线确诊手段。CT对亚段 PTE的诊断价值有限。 CT扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。电子束 CT扫描速度更快 ,可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影 响而产生的伪影。行 CTPA 后可继续行下腔静脉系检查明 确有否存在 DVT ,即在完成胸部扫描之后继续对腹部、盆腔 和下肢进行扫描来显示盆腔和肢体的静脉内有无血栓。这 ·307·中华医学杂志 2003 年 4 月 25 日第 83 卷第 8 期　Natl Med J China , April 25 , 2003 , Vol 83 , No18 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 个过程并不需要追加造影剂 ,只需在原来的基础上延长数分 钟。应用此技术 ,能在进行肺部检查的同时进行下腔静脉系 扫描 ,在明确 PTE的同时发现有否 DVT的证据。(3) MRPA : 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高 ,避免 了注射碘造影剂的缺点 ,与肺血管造影相比 ,患者更易于接 受。适用于碘造影剂过敏的患者。MRI 具有潜在的识别新 旧血栓的能力 ,有可能为将来确定溶栓 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 提供依据。(4) PAA :为 PTE 诊断的参比方法。其敏感性约为 98 % ,特异性 为 95 %～98 %。肺动脉造影是一种有创性检查 ,发生致命性 或严重并发症的可能性分别为 011 %和 115 % ,应严格掌握 其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊 PTE ,而且临 床上拟仅采取内科治疗时 ,则不必进行此项检查。 31 寻找 PTE的成因和危险因素 (求因) : (1)对某一病例 只要疑诊 PTE ,即应同时运用超声检查、核素或 X 线静脉造 影、CT静脉造影 (CTV) 、磁共振静脉造影 (MRV) 等积极明确 是否并存 DVT。若并存 ,需对两者的发病联系作出评价。放 射性核素静脉造影常与肺灌注显像联合进行。静脉造影是 诊断 DVT的“金标准”,可显示静脉堵塞的部位、范围、程度 及侧支循环和静脉功能状态 ,其诊断的敏感性和特异性接近 100 %。(2)无论患者单独或同时存在 PTE与 DVT ,应针对该 例情况进行临床评估并安排相关检查以尽可能地发现其危 险因素 ,并据以采取相应的预防或治疗措施。易发生 VTE 的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由 遗传变异引起。继发性危险因素是指后天获得的易发生 VTE的多种病理生理异常或疾病状态。上述危险因素可以 单独存在 ,也可同时存在 ,协同作用。 综上所述 ,归纳 PTE 诊断策略与步骤为 :疑诊、确诊、求 因。临床上应根据患者的具体情况综合评价。检查措施的 选择有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况 ,尽管 DVT2PTE的诊断有数种措施可供选择 ,但是目前国内存在很 多现实的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。很多医院 ,包括一些三级甲等医院不具备 V/ Q 显像条件 ;很多医院的放射科不熟悉 CTPA 的技术方 法 ,读片水平也有限 ;MRI也存在类似的问题 ;对于一直被称 为 PTE诊断“金标准”的 PAA 而言 ,许多医院不具备这一手 段 ,或者具备了设备 ,其操作技术又不规范 ,读片能力也有 限 ,难于作出准确诊断。影像科医生的技术操作方法和对 PTE读片的专业水平直接影响 PTE的诊断水平。因此 ,进行 规范化诊断技术的 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 ,对于 PTE诊断至关重要。 三、实施肺血栓栓塞症诊断方案中的几个问题 1.关于 PTE 的临床诊断分型 : (1) 大面积 PTE (massive PTE) : ①血流动力学标准 :在临床上以休克和低血压为主要 表现 ,即体循环动脉收缩压 < 90 mm Hg ,或较基础值下降 ≥ 40 mm Hg ,持续 15 min 以上。须除外新发生的心律失常、低 血容量、感染中毒症 (sepsis) 等其他原因所致血压下降 ; ②解 剖学标准 :影像学检查显示栓塞部位 ≥2 个肺叶或 ≥7 个肺 段 (双肺以 20 个肺段计) 。凡符合上述 2 项中任意 1 项者 , 即为大面积 PTE。血流动力学标准为目前临床上应用的主 要标准 ,解剖学标准尚需临床进一步评价。(2) 非大面积 PTE(non2massive PTE) :不符合以上大面积 PTE 标准的 PTE。 此型中有一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减 弱 (右心室壁运动幅度 < 5mm ,或舒张期右心室前后径/ 左心 室前后径 > 016) ,或临床上出现右心功能不全表现 ,如颈静 脉充盈、肝大、外周与中心静脉压升高等 ,归为次大面积 PTE (submassive PTE)亚型。需要指出的是 PTE 的临床分型对于 临床治疗策略的选择有重要的指导意义 ,因此要对患者的临 床情况和影像学资料进行综合分析作出准确的评价。在上 述诊断原则的基础上 ,各医疗单位可根据其自身设备、技术 与工作情况 ,对检查与诊断方案作适度调整。但须注意 ,无 论是 PTE还是 DVT ,没有客观证据 ,不能确立诊断。 2. 关于 PTE诊断的“灰区”问题 :“灰区”即临床上高度怀 疑 PTE ,但由于病情较重难以行相关检查 ,或是由于单位条 件限制不能进行相关检查而缺乏确诊依据 ,或是根据已有的 检查措施不能提供确切的诊断依据。对此宜“宁信其有 ,勿 信其无”。在能比较充分地排除其他可能的诊断 ,且无显著 出血风险的前提下 ,可给予抗凝治疗。对于个别已影响血流 动力学 ,对生命构成威胁的严重且高度考虑 PTE 的病例 ,甚 至进行溶栓治疗 ,以免延误病情 ,但需要与患者或其家属交 代清楚 ,并在知情同意 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 上签字后方可进行。 3.关于慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH) 的诊断 :一 般认为 CTEPH是由于急性 PTE治疗不及时、不得当 ,遗留下 来的血栓所造成的。遇到此类患者 ,需注意追溯该例有无呈 慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现 ,如进行性 的呼吸困难、双下肢浮肿、反复晕厥、胸痛和紫绀、低氧血症 , 并能除外其他心肺病变。在此类病例常可发现 DVT存在。 影像学检查证实肺动脉阻塞 ,并可见提示慢性肺动脉血栓栓 塞的征象 :肺动脉内偏心或周边分布、有钙化倾向的团块状 物 ,贴近血管壁 ;部分叶或段的肺动脉呈截断现象 ;肺动脉管 径不规则。右心导管检查示静息肺动脉平均压 > 20 mm Hg (216 kPa) ,活动后肺动脉平均压 > 30 mm Hg(410 kPa) 。心电 图示右心室肥厚征。超声波检查若示右心室壁增厚 ,符合慢 性肺原性心脏病诊断标准 ,对于明确该病例存在慢性病程有 重要意义。 四、肺血栓栓塞症的鉴别诊断 PTE的鉴别诊断始终贯穿于疑诊、确诊和求因 3 个步 骤。常见的鉴别诊断有 :其他类型栓子引起的肺栓塞、慢性 阻塞性肺疾病急性发作、肺炎、胸膜炎、冠状动脉粥样硬化性 心脏病、主动脉夹层动脉瘤、累计肺动脉的大动脉炎、其他原 因所致休克、肺血管占位性病变以及其他原因导致的肺血管 病变等。需注意 ,DVT2PTE 往往与其他疾病伴随存在 ,临床 上需注意甄别并评判其发病关系 ,并据以作出相应处理。 思考题 : 1. 对疑诊 DVT2PTE患者需安排哪些检查 ? 其中哪些为确 诊检查 ? 2. PTE有哪些临床诊断分型 ? (收稿日期 :2003203207) (本文编辑 :高健) ·407· 中华医学杂志 2003 年 4 月 25 日第 83 卷第 8 期　Natl Med J China , April 25 , 2003 , Vol 83 , No18 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net