10危重病患者的医院获得性感染

·继续教育园地 (危重病医学系列) · 作者单位 :100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和 医院 危重病患者的医院获得性感染 杜斌 　　一、概论 医院获得性感染 (nosocomial infection)是当前重要的公共 卫生问题之一。根据美国疾病控制中心于 1991 年提出的定 义 ,医院获得性感染是患者在住院期间获得的感染 ,入院时 既不存在 ,也不处于潜伏期[1 ] 。临床上常常把入院 48 h 或 72 h 后发生的感染称为医院获得性感染。 根据美国国家科学院医学研究所的报道 ,每年约有 44 000～98 000 名患者死于可以避免的医疗错误或并发症 , 相关医疗费用高达 170～290 亿美元 [2 ] 。医院获得性感染即 为其中重要的组成部分 ,其患病率为 5 %～30 %[3 ] ,仅在美国 每年约有 200 万人罹患。 尽管加强医疗病房 ( ICU) 的床位仅占医院总床位数的 5 % ,但 ICU 的危重病患者 ,由于原发病的影响 ,各种有创性 的检查治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 的广泛采用 ,其医院感染的患病率约为 18 %～50 %[4 ] ,较普通患者高 3～18 倍以上 ,约占医院获得 性感染的 25 %[5 ] 。医院感染的发生导致患者的住院时间延 长 (共增加 800 万个住院日) ,医疗费用增加 45 亿美元 ,死亡 率也相应升高。 1992 年在欧洲进行的医院感染调查 ( EPIC) 涉及 17 个国 家 1 417 个 ICU 中的 10 038 例危重病患者[6 ] 。在总共 9 567 例资料完全的患者中 ,45 %患有不同程度的感染 ,21 %为 ICU 中获得。普通病房患者和危重病患者医院获得性感染的种 类及其排序有所不同。在 ICU 的危重病患者 ,下呼吸道感 染、泌尿系感染、血行性感染及外科伤口感染的发生率依次 降低。美国与北京协和医院 ICU 的资料也 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明 ,近年来 ,呼 吸道感染已经逐步取代泌尿系感染 ,成为最主要的医院获得 性感染 (表 1) [7 ] 。瑞士的 Bochud 等总结了 1963 至 1999 年间 发表的有关严重全身性感染及感染性休克的临床研究[8 ] ,也 得到了类似的结果。 表 1 　医院获得性各种感染患者的组成 ( %) EPIC中感染 的比例 内科 外科 ICU NNIS中 感染 比例 3 北京协和医院ICU 感染比例 ( %) 3 3 呼吸道 24 18 65 27 53 泌尿系 43 31 18 20 5 皮肤和软组织 - 11 12 9 16 血行性 15 10 12 21 12 其他 18 30 13 22 14 　　3 1989 年至 1998 年资料 ; 3 3 1995 年至 2 000 年资料 EPIC: 欧洲 ICU 感染患病率调查 ;NNIS :国家医院获得性感染监测 　　EPIC资料表明[6 ] ,医院获得性肺炎、菌血症和全身性感 染是患者死亡的独立危险因素。ICU 获得性感染的危险因 素包括住 ICU 时间较长 ,使用抗生素 ,使用皮质激素 ,营养状 况 ,应激性溃疡的预防性治疗 ,机械通气 ,留置肺动脉飘浮导 管或中心静脉插管 ,留置尿管等。 患者在 ICU 的住院时间是所有医院感染的主要危险因 素。EPIC的资料表明[6 ] ,住 ICU 3～4 d 的患者获得感染的危 险性较 1～2 d 者高 3 倍 ,住 ICU 5～6 d 者感染的危险性增加 到 6 倍 ,而住 ICU 3 周以上的患者发生感染的危险性高达 33 倍。在法国的一项涉及 24 家医院 85 750 名住院患者的调查 中 ,ICU 的危重病患者发生菌血症的危险性 (69/ 1 000) 比普 通病房 (812/ 1 000)高 8 倍 ,而发生严重全身性感染的危险性 则较普通病房的患者高 32 倍 (119/ 1 000 vs 219/ 1 000) 。 不仅如此 , ICU 的住院时间还能显著影响医院获得性感 染的致病菌。简言之 ,早期发生的医院获得性感染 (即住院 4 d 内获得的感染)与社区获得性感染的致病菌类似 ,常常由 肺炎链球菌 ,流感嗜血杆菌 ,肠杆菌 (如大肠杆菌、变形杆菌 和肺炎克氏菌) ,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (MSSA) , 链球菌和厌氧菌引起。相反 ,后期发生的医院获得性感染 (即住院 4 d 后获得的感染) 致病菌常高度耐药 ,包括肠杆菌 属、沙雷氏杆菌属、产生超广谱β内酰胺酶 ( ESBL)的细菌、铜 绿假单胞菌、不动杆菌属、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 (MRSA) 、肠球菌和真菌。 既往应用抗生素也是医院获得性感染 ,尤其是耐药致病 菌感染的危险因素 ,而且与危重病患者预后相关。Jacobson 等人在一项前瞻性对照研究中 ,对于产生诱导型β内酰胺酶 的致病菌耐药性的发生进行了观察。结果表明 ,既往使用抗 生素以及使用抗生素的数目与耐药性的发生显著相关 (312 vs 118 , P < 01032) 。此外 ,耐药性的出现还与既往使用头孢 噻肟 ( P = 01008) 、头孢他啶 ( P = 01004) 和哌拉西林 ( P = 01001)有关 ,而且 ,抗生素治疗的时间与耐药性产生的危险 之间存在线性相关关系。有关肺炎和血行性感染的研究也 证实 ,在既往使用抗生素的患者中 ,致病菌多呈现多重耐药。 多因素分析表明 ,既往使用抗生素是预后不佳的独立危险因 素。 二、医院获得性感染的分类 医院获得性感染可以分为外源性和内源性感染。ICU 获得性感染主要由少数潜在致病微生物 (PPM) 引起 ,且多为 内源性感染 ,认识到这一点是控制 ICU 获得性感染的关键。 在导致深部器官 (下呼吸道、膀胱和血液) 感染前 ,PPM 往往 首先在口咽和胃肠道定居。 ICU 获得性感染常见的 PPM如下 : ①无基础疾病患者携 ·8721· 中华医学杂志 2001 年 10 月 25 日第 81 卷第 20 期　Natl Med J China , October 25 , 2001 , Vol 81 , No. 20 带的社区 PPM ,包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、摩拉氏菌、 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌等 ; ②存在其他基 础疾病患者携带的医院 PPM ,包括克雷白菌属、摩根菌属、变 形杆菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷氏菌属、不动杆菌 属和假单胞菌属等。 鉴别外源性与内源性感染需要根据患者的带菌状况 ,即 通过咽喉和胃肠道的调查采样才能进行。外源性感染较为 少见 (不超过 20 %) ,由医院 PPM 引起 ,不经过携带状态 ,在 ICU住院期间均可发生。发生外源性感染时 ,医院 PPM在咽 喉和直肠调查采样的培养为阴性 ,而突然出现在尿和下呼吸 道分泌物标本中。 发生内源性感染时 ,调查采样和诊断标本可培养出相同 的 PPM。部分患者在入 ICU 时 ,咽喉和胃肠道即携带社区或 医院 PPM。一旦 PPM引起感染 ,则称为原发性内源性感染。 原发性内源性感染是最常见的 ICU 感染类型 ,通常发生在进 住 ICU 的早期。引起原发性内源性感染的 PPM 是由患者带 入 ICU 的 ,与 ICU 的环境无关。静脉抗生素可以显著降低原 发性内源性感染的发生。 继发性内源性感染由医院 PPM 引起 ,常在 ICU 住院晚 期发生。入 ICU 时咽喉和直肠调查采样不能培养出医院 PPM。住院期间 ,医院 PPM 首先在口咽部定居 ,之后进入胃 和肠道 ,造成继发性胃肠道携带状态 ,然后引起器官感染。 约有 1/ 3 的 ICU 感染为继发性内源性感染。 真正的 ICU 获得性或医院获得性感染仅指医院 PPM 引 起的外源性和继发性内源性感染。而这两种 ICU 获得性感 染的区别在于后者需要经过医院 PPM 的胃肠道携带状态。 对于不同类型的医院获得性感染 ,其控制措施不尽相同 (表 2) 。 表 2 　3 种类型 ICU 获得性感染的控制措施 感染种类 控制措施 外源性感染 ( ICU 住院期 间均可发生) 高 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的卫生 ,包括设备的消毒或无 菌 ,洗手以及对患者垃圾的无菌处理 等。 原发性内源性感染 (常在 4 d 内发生) 前 4 d 使用胃肠外抗生素 ,如头孢噻 肟 100 mg·kg - 1·d - 1。 继发性内源性感染 (常在 4 d 后发生) 在 ICU 期间洗手 ; ICU 住院期间选择性肠道去污染 , PTA 包括 : ( 1) 口咽 腔 :多粘菌素 E 2 % (w/ w) 、妥布霉素 2 % (w/ w)和两性霉素B 2 % (w/ w) 3 种药物的混合膏剂 (Orabase) 015 g , 涂抹于颊粘膜 ,每日 4 次 ; (2) 胃肠 道 :9 ml 悬液含有 100 mg 多粘菌素 E、80 mg 妥布霉素和 500 mg 两性霉 素B ,经胃管给药 ,每日 4 次。咽喉及 直肠拭子的微生物学监测 (入 ICU 时 及其后每周 2 次) 选择性肠道去污染 (SDD) 的目的是预防或清除口咽部 和胃肠道携带的 PPM(尤其是医院 PPM) 以及金黄色葡萄球 菌和类酵母菌 ,保留固有菌群 ,因为固有菌群在对抗 PPM 定 居方面起重要作用。 SDD需要联合使用口服不能吸收的抗生素 ,以消灭 PPM ,同时不影响固有菌群 ,其目的在于控制继发性内源性 感染。最常选择的药物为多粘菌素 E、妥布霉素和两性霉素 B (PTA) 。但是 ,PTA 对原发性内源性或外源性感染并无影 响。若同时应用胃肠外使用的抗生素可以预防原发性内源 性感染。研究显示 ,SDD 能够显著降低医院感染肺炎的发生 率 ,但对多脏器功能衰竭或多脏器功能障碍综合征的发生及 患者的病死率并无影响。 三、医院获得性感染的细菌学 1990 年代以来 ,医院获得性感染中革兰阳性球菌发生率 逐渐上升 ,在 ICU 中甚至高达 50 %以上。从国外看 ,铜绿假 单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、大 肠杆菌、肠球菌属、克雷白菌属等是最为常见的致病菌 (表 3) 。美国的资料表明 ,在血行性感染的致病菌中 ,革兰阳性 球菌的比例更高达 63 %。EPIC 资料显示[6 ] ,在前 5 位致病 菌中 ,革兰阳性球菌 (金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球 菌、肠球菌属)占了 3 位。北京协和医院 ICU 的统计也显示 , 1989 年至 1994 年间危重病患者医院感染的致病菌中 ,革兰 阳性球菌的比例已从 16 %上升至 33 %[9 ] ,至 2 000 年增加至 42 %。 表 3 　危重病患者院内感染的常见致病菌 致病菌 NNIS EPIC 北京协和医院 ICU 凝固酶阴性葡萄球菌 1 (1413 %) 3 (1911 %) 2 (10 %) 金黄色葡萄球菌 2 (1114 %) 1 (3011 %) 2 (10 %) 铜绿假单胞菌 3 ( 919 %) 2 (2817 %) 1 (11 %) 肠球菌属 4 ( 811 %) 5 (1117 %) 5 ( 7 %) 肠杆菌属 5 ( 713 %) 9 ( 616 %) 7 ( 5 %) 大肠杆菌 6 ( 710 %) 4 (1217 %) 9 ( 4 %) 念珠菌属 7 ( 616 %) 克雷白菌属 8 ( 417 %) 7 ( 811 %) 8 ( 5 %) 不动杆菌属 6 ( 913 %) 4 ( 8 %) 链球菌属 8 ( 711 %) 嗜麦芽窄食单胞菌 6 ( 5 %) 　　NNIS:美国国家医院获得性感染监测系统 ; EPIC :欧洲 ICU 感染 患病率调查 革兰阳性球菌比例的增加 ,有可能与医院获得性感染种 类的改变有关。前已述及 ,近年来下呼吸道感染及血行性感 染的比例显著增加 ,而泌尿系感染相对减少。由表 4 可见 , 感染部位不同 ,常见致病菌也存在非常明显的差异。例如 , 血行性感染及手术部位感染中 ,最常见的致病菌均为革兰阳 性球菌。 除致病菌种类的变化外 ,致病菌的另一个重要变化趋势 即耐药菌株尤其是多重耐药菌株普遍出现。70 %的医院获 得性感染由耐药致病菌引起。 NNIS的资料显示 ,凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球 菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌和肠球菌属均呈现高度耐药性 (表 5) 。与美国的数据相比 ,北京协和医院 ICU 中金黄色葡 萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大 ·9721·中华医学杂志 2001 年 10 月 25 日第 81 卷第 20 期　Natl Med J China , October 25 , 2001 , Vol 81 , No. 20 表 4 　ICU 中不同部位感染的常见致病菌 NNIS 致病菌 百分比 ( %) 北京协和医院 ICU (1995～2 000 年) 致病菌 百分比 ( %) 血行性感染 凝固酶阴性葡萄球菌 3913 凝固酶阴性葡萄球菌 26 金黄色葡萄球菌 1017 金黄色葡萄球菌 7 肠球菌属 1013 粪肠球菌 7 肠杆菌属 412 肠杆菌属 7 铜绿假单胞菌 310 其他葡萄球菌 4 手术部位感染 肠球菌属 1415 粪肠球菌 13 凝固酶阴性葡萄球菌 1315 大肠杆菌 12 金黄色葡萄球菌 1216 铜绿假单胞菌 11 铜绿假单胞菌 912 凝固酶阴性葡萄球菌 8 肠杆菌属 818 金黄色葡萄球菌 6 呼吸道感染 金黄色葡萄球菌 1618 铜绿假单胞菌 16 铜绿假单胞菌 1611 金黄色葡萄球菌 14 肠杆菌属 1017 不动杆菌属 12 肺炎克氏菌 615 嗜麦芽窄食单胞菌 8 大肠杆菌 414 白色念珠菌 8 泌尿系感染 大肠杆菌 1812 粪肠球菌 16 白色念珠菌 1513 白色念珠菌 14 肠球菌属 1318 大肠杆菌 13 铜绿假单胞菌 1016 D 组非肠球菌链球菌 6 肺炎克氏菌 611 屎肠球菌 5 表 5 　ICU 常见致病菌对抗生素的耐药率 耐药菌 NNIS (1996 年 1 月至 2 000 年 11 月) 平均 耐药 率 ( %) 百分位数 10 % 90 % 北京协和 医院 ICU (1995 至 2 000 年) 平均耐 药率 ( %) MRSA 4615 1514 6617 87 MRSCoN 7419 5619 8617 95 VRE 1113 010 3019 1 耐环丙沙星/ 氧氟沙星的绿脓杆菌 2919 412 4614 17 耐左旋氧氟沙星的绿脓杆菌 3718 1010 5516 - 耐亚胺培南的绿脓杆菌 1617 010 3113 27 耐头孢他啶的绿脓杆菌 1117 010 2510 28 耐哌拉西林的绿脓杆菌 1510 010 3116 38 耐第三代头孢菌素的肠杆菌 2519 1010 5019 54 耐碳青霉烯的肠杆菌 019 010 410 5 耐第三代头孢菌素的肺炎克氏菌 514 010 1815 22 耐第三代头孢菌素的大肠杆菌 019 010 615 17 耐喹诺酮的大肠杆菌 412 010 1111 67 耐青霉素的肺炎球菌 1614 010 5010 - 耐头孢噻肟/ 头孢曲松的肺炎球菌 817 010 2914 - 　　MRSA = 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 ;MRSCoN = 耐甲氧西林 的凝固酶阴性葡萄球菌 ;VRE = 耐万古霉素肠球菌 ;第三代头孢菌 素 = 头孢他啶 ,头孢噻肟或头孢曲松 ;喹诺酮 = 环丙沙星、氧氟沙星 或左旋氧氟沙星 ;碳青霉烯 = 亚胺培南或美罗培南 肠杆菌和肺炎克氏菌的耐药性均显著增加 ,仅有肠球菌属对 万古霉素的耐药性低于 NNIS 的统计。与 1994 至 1998 年间 相比 ,1999 年美国 NNIS 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 的肠球菌对万古霉素耐药率增 加 40 % ,铜绿假单胞菌对喹诺酮类耐药率增加 49 %。 参 考 文 献 1 Emori TG, Culver DH , Horan TC , et al . National nosocomial infections surveillance (NNIS) system : description of surveillance methodology. AJ IC Am J Infect Control ,1991 , 19 : 19235. 2 Kohn LT , Corrigan JM , Donaldson MS ( eds) . To err is human ; building a safer health system. Washington , DC: National Academy Press. 2000. 3 Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med , 1994 ,20 : S22S6. 4 Bates DW , Miller EB , Cullen DJ , et al . Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. ADE Prevention Study Group . Arch Intern Med ,1999 , 159 : 255322560. 5 Singh N , Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest ,2000 ,117 : 149621499. 6 Vincent JL , Bihari DJ , Suter PM , et al . The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA ,1995 ,274 : 6392644. 7 Fridkin SK, Welbel SF , Weinstein RA. Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care unit . Infect Dis Clin North Am ,1996 ,11 : 4792496. 8 Bochud PY, Glauster MP , Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med ,2001 ,27 : S332S48. 9 杜斌 ,陈德昌 ,刘大为 ,等 1 综合性加强医疗病房的获得性细菌 感染. 中华医学杂志 ,1996 ,76 : 2622266. 思考题 : 1. 医院获得性感染的危险因素有哪些 ? 2. 何谓外源性感染、原发性内源性感染及继发性内源性 感染 ? 3. 医院获得性感染的常见致病菌有哪些 ? (收稿日期 :2001209218) (本文编辑 :李群) ·0821· 中华医学杂志 2001 年 10 月 25 日第 81 卷第 20 期　Natl Med J China , October 25 , 2001 , Vol 81 , No. 20