推“心”置腹话POCT-张新超

推“心”置腹话 POCT 北京医院 卫计委北京老年医学研究所 张新超 1.心血管急症抢救的时效性  AMI后 1h内得到再灌注治疗, 死亡率为1%； 6h内得到再灌注治疗, 死亡率约为10-12%。 --在再灌注治疗的时间上, 期望是溶栓开始(门-药 时间)在30min内, 血管介入(PCI)开始(门-球囊时 间)在90min内。 急性主动脉夹层早期死亡率约为每小时1%, 半数 左右将死于发病后48小时内。 1.心血管急症抢救的时效性  CPR每延迟1min, 生存率减低7-10%, 若在4min 内给予有效CPR，则生存率可达50%左右。 1.心血管急症抢救的时效性 时间就是心肌 时间就是生命 实施早期、有效的针对性“救命治病”，关键-- 准确地诊断和鉴别急症(病)与把握病情 详尽了解病史 全面而重点的体格检查 基本的ECG、X线等检查 生物学标记物的即时检验(Piont-Of-Care Testing, POCT) --举足轻重。 --科学合理地运用临床理论、临床技能及临床思维 1.早诊断与早治疗是救治疾病普遍原则 2.POCT--概念 Piont-Of-Care Testing的简写，包括piont(地点、 时间)、care(保健)和testing(检验)，其定义为“在 病人医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时 检验”。 国外曾有不少与POCT相关的名词，如 bedside testing(床旁检验)、near-patient testing(病人身边 检验)、physicians`office testing(医师诊所检验)等。 2.POCT--特点 从技术层面上  仪器小型化  操作简单化  结果报告即时化  不受时间与地点限制 --例如，对于AMI的诊断，POCT整个过程只需 要15-20min。 2.POCT--特点 从节约医疗成本上  若只考虑“单个检验成本”，POCT无疑相对 较高；  但由于大大缩短了临床诊断和评价病情的时间， 整体上无疑降低和节约了医疗资源的占用(病 人住院时间，医护人员占用时间等)。 3.理想的生化标记物 理想的反映急性组织损伤或功能变化的标记物： 高度的特异性； 高度的灵敏性，即在组织损伤或功能受累异常后很快 释放到血循环并可检则到，同时在血中的持续时间即 窗口期足够长，以利于临床诊断应用； 血中的组织损伤或功能异常标记物浓度与损伤程度或 功能异常程度有一定关系； 检测方法简便，速度快； 其诊断价值已经临床证实。 3.心血管生化标记物--种类  心肌损伤：cTn、CK-MB、Myo、H-FABP, 等  心脏功能：BNP或NT-proBNP, 等  心血管炎症状态：CRP，IL-6, 等  血小板功能与凝血机制：D-dimer，FIB, 等  其他：ST2、Copeptin, 等  cTn或CK-MB、NT-proBNP当属理想的心肌损伤 和心脏功能标记物，具有更突出的急症救治意义。  --25%的AMI发病早期没有典型的临床症状  --30%的AMI缺乏ECG特异改变  --大约1/3--1/5的急性胸痛患者心电图表现正常, 而这些患者中约5～40%的 患者存在心肌梗死  --其他 如心肌顿抑，等 3.1 心肌损伤标记物--意义与应用 图1 8/11急诊时ECG 不全性右束支传导阻滞，其后几天动态心电图观察无明显 变化，连续TNT和心肌酶谱检查均在正常范围 图2 住院8天，再次胸痛、憋闷，含服硝酸甘油缓解，但活 动后气短，双肺底少许湿罗音，心尖部S3奔马律；V1 r波减 低，V2-3 出现QS波，V4-5 qrs，V2-5 ST抬高 图3 2天后V1 r波减低呈rSr，V2-3 出现QS波，V4 qrs，V1-4 冠状T，此间连续TNT和心肌酶谱检查正常，胸片提示肺淤 血，超声心动图显示左室前壁及室间隔节段性运动异常。 图4 4天后(20/11)复查心电图 V2-3 r波恢复，V2-4Q波消失， T波低平，与入院时图形近似 图5 30/11 心电图几乎完全恢复到入院时图形 问题的提出 病理性Q波与心肌梗死  本例:胸痛后心电图V1 r波减低, V2-3呈QS波, 临 床上应考虑AMI。 但: 同步的心肌坏死标记物连续检测始终正常； 病理性Q波属一过性改变, 持续4天后消失, 不 符合心肌细胞死亡--修复的病理过程。 这种不伴有心肌坏死标志物(CK-MB, TNT/I)升 高的一过性变化的病理Q波的意义？ Redefinition of AMI -- 2012年 AMI全球联合工作组  心肌损伤标志物(如cTn)增高, 同时伴有以下几 种情况之一, 考虑诊断AMI：  临床缺血性胸痛症状  心电图出现病理性Q波或有缺血改变(ST段抬 高或压低)  冠脉造影发现异常 等 3.1 心肌损伤标记物--意义与应用 3.1 心肌损伤标记物—意义与应用 ACS早期诊断评估： 有ACS相关症状的患者都应进行生化标记物检测, cTnI/T用于MI诊断; 若不能检测cTn, 可用CK-MB mass检测来替代。  评价梗死面积大小以及早期溶栓治疗效果。 溶栓治疗时若CK-MB酶峰前移, 标志再灌注。  在发病早期cTn水平增高阶段, CK-MB是检测有 无再梗死的标记物。  对ACS进行早期危险分层：若cTn最高水平超过 正常参考人群数值的第99百分位数, 提示死亡及 再发缺血事件的风险增加。 NACB Laboratory Practice Guidelines Circulation, 2007,115:e352-5 3.2 心脏功能标记物  BNP主要在肺、肾脏降解，半衰期22分钟；  NT-proBNP主要在肾脏降解，半衰期120分钟。 Wall Stress ↘ Pre-ProBNP 1-134 ↓ ↘ 26-aa singnal sequence ProBNP 1-108 ↙ ↘ NT- ProBNP 1-76 BNP 77-108 Rapid Measurement of B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Diagnosis of Heart Failure Alan S. Maisel et al. N Engl J Med 2002; 347:161-167 前瞻性、多中心研究 --对象：1586例主诉为“呼吸困难”的个体（有进展性肾衰者被除外） Rapid Measurement of B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Diagnosis of Heart Failure Alan S. Maisel et al. N Engl J Med 2002; 347:161-167 用单独BNP测量与两位心脏病学家在不知道BNP水平的情况下根据临床 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 所做的回顾性诊断相比较： 前瞻性、单中心研究 --对象：600名主诉呼吸困难的受试者，排除有 明显肾病(Cr＞2.5 mg/dL) --方法：用单独的NT-proBNP测量与使用临床 标准的最终确诊相比较 --结果（诊断AHF）： 300 pg/mL界点 1000 pg/mL界点 敏感性 99% 87% 特异性 68% 86% Januzzi JL, et al. The N-terminal pro—BNP investigation of dyspnea in the Emergency Department(PRIDE) study. Am J Cardiol, 2005, 95:948-954  心源性与非心源性呼吸困难的诊断与鉴别 温伟, 张新超. 中国实用内科杂志, 2007,27:683-5 心源性与非心源性呼吸困难组血浆NT-proBNP水平比较 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 心源性呼吸困难 非心源性呼吸困难 血 浆 NT -p ro BN P水 平 --心源性呼吸困难组为 3641.48±2931.53pg/L (517.90～13329.10pg/L) --非心源性呼吸困难组为 565.83±301.53pg/L (208.20～1335.40pg/L) --P＜0.01 3.2 心脏功能标记物-诊断与鉴别  心源性与非心源性呼吸困难诊断与鉴别 --以600pg/L作为临界值，诊断HF 敏感性 95.1% 特异性 68.8% 阳性预测值 85.3% 阴性预测值 88.0% 符合率 86.0% 温伟, 张新超. 中国实用内科杂志, 2007,27:683-5 3.2 心脏功能标记物-诊断与鉴别 3.2 心脏功能标记物-诊断与鉴别 血浆BNP/NT-proBNP水平能够很敏感的反映血 流动力学变化，已成为鉴别呼吸困难属心源性 (心力衰竭)抑或非心源性的良好生化指标，有重 要临床意义。 “成人急性心衰综合征急诊评估和治疗的临床策 略(ACEP 2007)”：对伴有急性呼吸困难的急性心 衰综合征病人，在常规临床诊断基础上，检测 BNP或NT-proBNP可提高诊断的精确性。 3.2 心脏功能标记物-诊断与鉴别  BNP或 NT-proBNP增高不等于都是HF；  BNP或 NT-proBNP不高特别有助除外左心收缩功 能不全；  BNP或NT-proBNP在舒张性心功能不全中的价值 有待进一步证实。 3.2 心脏功能标记物-影响因素 许多因素可影响血浆BNP或NT-proBNP浓度： --老年 --药物如β-阻滞剂可轻度升高血浆BNP水平，而 ACE-I可轻度降低BNP水平； --疾病状态：肾功能衰竭、肝硬化伴腹水、肺血 栓栓塞性疾病、甲状腺疾病、严重脓毒症等可 引起血浆BNP升高。 BNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素 Fonarow GC, et al. Admission B-type natriuretic peptide levels and in-hospital mortality in acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol, 2007, 49(19):1943-1950 3.2 心脏功能标记物-预后评估 4.凝血与纤溶标记物  D-二聚体(D-dimer)是交朕纤维蛋白被纤溶酶降 解的产物，主要反映纤维蛋白溶解功能。 机体血管内有活化的血栓形成及纤维蛋白溶解活 动→D-dimer升高，如AMI、肺栓塞、急性主动 脉夹层、脑梗死、静脉血栓形成、DIC等。  D-dimer用于排除DVT和肺栓塞诊断的阴性价值 非常突出，已作为首选筛选指标之一： --D-dimer<0.2mg/L，可排除DVT； --D-dimer<0.5mg/L，可排除急性肺栓塞。 4.凝血与纤溶标记物 主动脉夹层时血管损伤释放组织因子，假腔血栓 形成激活内源凝血级联瀑布反应，同时也必然激 活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系统  D-二聚体显著升高不仅对急性主动脉夹层的诊断 有重要的参考价值，还可能代表夹层撕裂的范围 较广泛，不良预后风险增强。 急性胸痛患者的D-dimer <500 ng/ml，对于除外 主动脉夹层有很高的敏感性和阴性预测值。 Marill KA. Serum D-dimer is a sensitive test for the detection of acute aortic dissection: a pooled meta-analysis. J Emerg Med, 2008, 34(4):367-76 5.心血管标记物--联合应用  一种心脏疾病状态的不同时相，其生化标志物会 有不同的异常变化，例如AMI时 --起病2h左右，Myo、HFABP即可升高，持续 24h； --起病3-4h， cTn可升高，持续约1-2w。 --起病4-6h，CK-MB可升高，持续48-72h。  难以确定具体起病时间时，选择某一标记物检测 可能有失客观，若联合测定Myo(或HFABP)、 CK-MB、cTn当提高检出率，避免漏诊与误诊。 5.心血管标记物--联合应用 一种心脏疾病状态时常会有几种生化标志物发生 异常变化，例如 --AMI时，cTn增高；BNP分泌增加；CRP增高。 --HF时，BNP增高，cTn也可增高。 联合测定cTn和BNP/NT-proBNP 等 --评价心力衰竭患者预后 --评价AMI预后；血浆BNP/NT-proBNP浓度与 AMI的死亡率是相关的。 5.心血管标记物--联合应用 BNP联合cTnI对充血性心力衰竭近期预后的评估价值 --BNP(pg/ml)、cTnI(ng/ml)与不良心脏事件 BNP500 BNP＜500 cTnI0.05 cTnI＜0.05 BNP500+cTnI0.05 住院期间 不良心脏事件[例（%）] 16/62(25.6) 2/17(11.8) 7/18(38.9) 11/61(18.0) 6/15(40.0) 心源性死亡[例（%）] 5/62(8.1) 1/17(5.9) 3/18(16.7) 3/61(4.9) 3/15(20.0) 随访期间 再住院[例（%）] 7/22(31.8) 7/51(13.7) 4/10(40.0) 10/63(15.9) 3/8(37.5) 心源性死亡[例（%）] 2/22(9.1) 2/51(3.9) 2/10(20.0) 2/63(3.2) 2/8(25.0) 张新超, 等. 中国急救医学，2008,28(9):777-780 疾病 致 病 因 素 机体 防御-- 修复 心脏 标志 物  合理联合应用 --有利于提高心脏标志物临床应用 的灵敏性和特异性，更有助 于从不同侧面了解心脏组织 损伤或功能改变的情况， 了解疾病发生发展的病 理变化过程。 5.心血管标记物--联合应用 6.POCT--其他应用领域  急性传染病如艾滋病病毒、H1N1甲流的筛查；  慢性病如糖尿病血糖和糖化血红蛋白的自我检查 和自我评估；  接受抗凝治疗的血栓高危人群凝血指标监测；  快速检测毒品；  …… 7.POCT--质量控制  保障POCT临床应用的科学性  质量控制的前提--是对POCT的组织管理和相关 操作人员的岗前基础培训与定期质量控制培训；  质量控制的技术途径--寄希望于高科技的应用和 发展，使仪器功能真正达到质量自动管理，系统 自动报错和纠错，使原来需要专业人士进行的质 量控制和质量监察工作由仪器自身来执行。 我国POCT质量管理体系现状 依据临床需要和事实需要  改善并解决存在的问题 发展现状 健康理念的转变促使POCT的发展 医疗体制改革需要POCT的发展 急救的发展带动了POCT的发展 先进的检验技术推动POCT的发展 存在问题 质量控体系不完善 检验操作者水平参差不齐 临床管理POCT的法律法规不完善 临床管理行政规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 不完善 POCT结果报告形式混乱 多中心POCT检验点质量管理协调 不完善 从实践 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 上建立POCT质量管理体系，达到质量和能力的管理要求 7.POCT--质量控制  美国临床生化学院（NACB）2007年发布的 POCT循证实践指南提出了五条指导性建议： 应当发展POCT质量保证的正 规程 煤矿测量规程下载煤矿测量规程下载配电网检修规程下载地籍调查规程pdf稳定性研究规程下载 序，以便支 持风险管理和减少医疗过失； 设置多学科管理POCT； 通过培训措施提高POCT质量； 使数据管理成为一种机制提高POCT质量； 使用质量指标评估持续质量改进。 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 前POCT流程的要求 分析中POCT流程的要求 POCT分析后流程的要求 POCT参考准则（加拿大CSA） The Point-of-Care Testing Standards reference the Canadian Standards Association (CSA) Standards Z22870-07, Point-of-care testing - requirements for quality and competence (based on ISO standard Z22870: 2006) published by the CSA in November 2007. Organizations are to use the Point-of-Care Testing Standards in conjunction with Plus 15189: The ISO 15189:2003 Essentials published by the CSA in 2007. POCT参考准则（英国NHS） This document is an update to the British Committee for Standards in Haematology (BCSH) guideline for Near Patient Testing: haematology (England et al, 1995) and embodies the philosophy agreed by the Joint Working Group (JWG) (1999) on Quality Assurance, the national standards required for clinical pathology accreditation (Clinical Pathology Accreditation (CPA) (UK) Ltd, 2007, revised Burnett et al, 2002) and the International Standards Organisation (ISO) POCT requirements for quality and competence (International Standard organisation, ISO, 2004a). POCT参考准则（美国） In order to improve the quality of patient care and safety in physician office laboratories (POLs), in small hospital laboratories, and for point- of-care testing (POCT), the Point of Care Testing Committee will: define and monitor state of the art and emerging technologies; contribute to the development, maintenance, and enhancement of effective proficiency testing and accreditation programs; provide information and expertise to the CAP; contribute to the continuing education of members and laboratorians; provide for the effective submission of information by the CAP to regulatory agencies; and to maintain liaisons where appropriate, with other organizations concerned with point-of-care testing. ISO 22870:2006(E) INTERNATIONAL STANDARD ISO22870 First edition 2006-02-01 Point-of-care testing POCT—Requirements for quality and competence POCT国际通用准则—ISO22870 7.POCT--应用前景 检验模式： 中心实验室以“标本”为中心；  POCT以“患者”为中心--尤其符合21世纪人性化 的 发展趋势。 国内老龄化社会提早到来，带病人群(糖尿病、 冠心病)愈来愈多，他们不仅希望能得到医院的 系统诊治，更需要能在医生护士的指导下进行 POCT自我监察、自我管理。 十分广阔 意义非凡