容量复苏-我们要知道什么

PUMCH-ICU 循环容量的定义-复苏之前要知道什么 北京协和医院重症医学科 王小亭 2 背景 • 持续低血容量 • 液体过负荷 • 容量反应性与容量 • 容量是血流动力学治 疗的首选 2 重症病人经典SEPTIC SHOCK 容量管理的难 度 4 前负荷与容量 • 前负荷是心脏的前负荷 • 容量是循环系统的容量 • 容量与水 5 前负荷是心脏的前负荷 • 反应快速 • 储备少 • 心脏前负荷需 与心脏匹配 • 关系左右室 摍禐拏悎蘸溡 査摍 QuickTime?澱 瀭棜佬嵜栚埃 6 右室舒张末容积(RVEDV/CEDV) (pulmonary artery thermodilution) 肺动脉漂浮导管 左室舒张末面积(LVEDA) (echocardiography)超声心动图 Global end-diastolic volume (GEDV) 全心舒张末容积 (transpulmonary thermodilution) 胸腔内血液容积(ITBV) (thermo-dye transpulmonary dilution) 热－染料双指示剂法 容量指标 前负荷的直接代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 不能忘却的CVP与 PAWP 7 CVP\PAWP与前负荷-合理认识 • 压力指标 • CVP • PAWP • 研究结果各异，不佳似乎大于理想 • Magder S, Bafaqeeh F. The clinical role of central venous pressure measurements.J intensive care Med 2007;22:44-51 Osman D, Ridel C, Ray P, et al: Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007;35:295–296 • CVP是客观数据 • 随病情、治疗有变化 • CVP离心脏的前负荷最近 • CVP是静脉回流的终点 • CVP离静脉容量库最近 CVP 不只是容量反应性 8 血流动力学—循环容量分布 离静脉系统最近－－低血容量 自主呼吸小 于9mm 机械通气时小 于15mm 摍禐拏悎蘸溡 査摍 QuickTime?澱 瀭棜佬嵜栚埃 离静脉系统最近－－容量过负荷 扩张 固 定 摍禐拏悎蘸溡 査摍 QuickTime?澱 瀭棜佬嵜栚埃 1107/14/13 Crit Care Med 1998; 26:1061-1064 深入认识：CVP与静脉回流 •Venous circulation represent the forgotten side of the physiology of the circulation. • The lack of appreciation of the venous side of the circulation persists today Current Opinion in Critical Care 2010,16:231–236 •Elastic band demonstrating the concept of unstressed volume. •There is no tension in the wall of the elastic until it is stretched beyond the resting volume 非张力性容量与张力性容量之转化 38 Ｕ Ｕ Ｕ Ｕ Ｕ 容量 非张力性容量与张力性容量之转化 40 Ｕ U Ｕ Ｕ Ｕ 测量技术 18 Baseline , hypovolemia, hypervolemia (Navigator, Applied Physiology Pty Ltd, Sydney, Australia) 27Patient requiring vasodilatation Patient requiring volume and inotropes 16 前负荷与心脏之液体反应性 16 瞬 间 即 时 前负荷与心脏之液体反应性 The Mini-fluid Challenge Study 前负荷与心脏之液体反应性 每搏量变异 (SVV)和PPV 前负荷与心脏之液体反应性 Passive leg raising 20 ECHO动态指标（静脉系统相关－心肺相互关系） Intensive Care Med (2008) 34:243–249 上腔静脉直径吸气塌陷率 下腔静脉直径吸气扩张率 主动脉血流呼吸变化率 非流速相关 流速相关 前负荷与心脏之液体反应性 容量反应性指标选择原则 通用 容量--流量评估 容量--流量评估 P(cv-a)CO2: a useful tool Lamia B, Monnet X, Teboul JL. Meaning of arterio- venous PCO2 difference in circulatory shock. Minerva Anestesiol. 2006 Jun; 72(6): 597-604. 24 血流动力学—循环容量分布 25 动脉系统的容量 • pp • sv • svv • eyeballing! • ...... 10/20/13 体会肺循环－－动态指标理解 Reversed Pulsus paradoxus 从流速到SV/CO到BP 摍禐拏悎蘸溡 査摍 QuickTime?澱 瀭棜佬嵜栚埃 摸得着的微循环容量 Peripheral Perfusion 28 所谓的容量是水的冰山一角 29 渗漏与plasma-refilling 30 渗漏与水肿 31 渗漏与水肿 摍禐拏悎蘸溡 査摍 QuickTime?澱 瀭棜佬嵜栚埃 32 渗漏与水肿 摍禐拏悎蘸溡 査摍 QuickTime?澱 瀭棜佬嵜栚埃 33 渗漏与水肿 34 水肿之所谓水中毒 水 水 组织间液的生成与回流 有效流体静压 有效流体静压 （毛细血管动脉端血压-- 组织间流体静压） （毛细血管动脉端血压-- 组织间流体静压） 有效cop（血浆cop-组织 cop） 有效cop（血浆cop-组织 cop） 动脉端 静脉 端 血流方向 EFP=(毛细血管血压+组织液cop)--（血浆cop+组织液静水压） ＞ 组织间液形成 组织间液回流 胶体渗透压与plasma refilling －－血管内外 血浆晶体渗透压／胶体渗透压 毛细血管血压 组织液静水压 • --M Heijden,J Verheij, G PAmerongen, J Groeneveld. Crystalloid or colloid fluid loading and pulmonary permeability,edema, and injury in septic and nonseptic critically ill patientswith hypovolemia. Crit Care Med 2009; 37:1275–1281. 37 人体的水与细胞（细胞内外） 38 细胞与水 39 细胞与水 40 细胞与水 41 细胞与水 42 体内水的流动－活动容量的理念 活动容量！！ 活动容量 43 体内外水的走向与平衡 －－循环容量的不可忘却的部分 i静脉输液 44 循环复苏容量再理解 • 重症病人的容量问题突出 • 前负荷与循环容量不同 • 前负荷是循环容量的一部分 • 循环容量是体液的一部分 • 血流动力学容量治疗是水的治疗 血流动力学治疗容量 是活动容量的治疗！ 4507/14/13 谢 谢 ！