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人工角膜植入术的临床研究_黄一飞

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人工角膜植入术的临床研究_黄一飞 �论著� 基金项目:全军医药卫生科研基金资助项目( 01MA109) 作者单位: 100853 北京,解放军总医院眼科 通讯作者:黄一飞, Email: yhqqkid@ vip. sina. com 人工角膜植入术的临床研究 黄一飞 � 王丽强 � 王凤翔 � � �摘要� � 目的 � 评价复杂性角膜混浊患者行人工角膜植入术的临床效果和并发症等。方法 选择 15 例双眼盲目患者的单侧眼 15 只,术前视力均为光感, 角膜混浊病变无法用常规角膜移植手术 达到复明目的。其中严重碱烧伤 6只眼, 严重酸烧伤 3...

人工角膜植入术的临床研究_黄一飞
�论著� 基金项目:全军医药卫生科研基金资助项目( 01MA109) 作者单位: 100853 北京,解放军总医院眼科 通讯作者:黄一飞, Email: yhqqkid@ vip. sina. com 人工角膜植入术的临床研究 黄一飞 � 王丽强 � 王凤翔 � � �摘要� � 目的 � 评价复杂性角膜混浊患者行人工角膜植入术的临床效果和并发症等。方法 选择 15 例双眼盲目患者的单侧眼 15 只,术前视力均为光感, 角膜混浊病变无法用常规角膜移植手术 达到复明目的。其中严重碱烧伤 6只眼, 严重酸烧伤 3 只眼,铝水烧伤 2只眼, 爆炸伤 1 只眼,严重实 质性眼干燥症 1只眼 ,多次穿透性角膜移植失败角膜严重血管化 2 只眼。人工角膜( M ICOF � )由俄 罗斯费德洛夫眼外科中心制造。手术分两期:一期手术将人工角膜支架植入角膜层间,选择病例行角 膜 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面或层间加固性手术。约 3 个月后行二期手术,植入带螺纹的人工角膜光学部。常规行晶状体、 部分虹膜及前部玻璃体切除术,将外 1�3 上、下睑缘做永久性缝合。对完全睑球粘连者, 用上、下睑皮 肤覆盖角膜表面,仅暴露人工角膜光学部。结果 � 二期术后观察 4~ 26 个月, 平均 9� 5 个月, 除 1 只 眼视力光感外,其余眼裸眼视力 0�12~ 1�0。手术并发症包括分离角膜板层时穿入前房,晶状体皮质 残留,柱镜前表面结膜上皮遮盖, 柱镜前表面纤维增生组织遮盖, 柱镜后壁沉着物,角膜溶解。结论 人工角膜特别适合于穿透性角膜移植难于成功的双眼盲目者, 而且是对目前严重角膜瘢痕血管化、严 重眼睑或泪液功能不良患者有效的复明手段。该术式结合自体结膜遮盖、骨膜层间移植及睑裂部分 缝合等,有利于人工角膜的长期存留。 �关键词� � 角膜; � 角膜移植; � 移植物 Clinical application of keratoprosthesis for corneal opacity unsuitable for keratoplasty � � H UAN G Yi-f ei, WANG L i-qiang, WANG Feng-x iang� Depar tment of Ophthalmology , T he General Hosp ital of PLA , Ophthal mic Center of Chinese PLA , Beij ing 100853 , China Corresponding author : HUANG Y-i fei, Email: yhqqkid@ vip�sina� com �Abstract� � Objective � To evaluate the results of ker atoprosthesis for complicated corneal opacities unsuitable for keratoplasty� Methods� Fifteen ker atoprosthesis were implanted in 15 patients with bilateral blindness� P reoperative visual acuity ( VA) was light per ception in all operat ed eyes� The corneal opacities w ere caused by severe alkali burn ( 6 eyes) , sulfate acid injury ( 3 eyes) , melting aluminum injury ( 2 eyes) , explosive injury ( 1 eye ) , severe dry eye ( 1 eye ) and mult-i keratoplasty failure ( 2 eyes) � The keratoprosthesis ( M ICOF � ) were made by Moscow eye microsurgery complex in Russia� Surg ical t echniques consisted of t wo stages; first, inserting a suppor ting titanium frame into the lamellar pocket and t hen, implanting an opt ical par t 3 months later� Results � Follow-up time ranged from 4 to 26 months ( 9� 5 months on average)� In 14 of 15 eyes ( 93% ) , postoperative VA ranged from 0�12 to 1� 0 without correction� Co rrected postoper ative VA w as: 7 eyes ( 47% ) w ith VA from 0� 6 to 1�2; 5 eyes ( 33% ) from 0�3 to 0� 5 and 2 eyes ( 13% ) from 0� 15 to 0� 2� The reason of the only eye without VA improvement was a pre-existing retinal det achment� Conclusion� Keratoprosthesis improves vision for corneal opacity patients w ith complicated conditions such as dense neovascularization and severe ocular sur face disorders� �Key words� � Cornea; � Corneal transplantation; � T ransplants � � 穿透性角膜移植术可使角膜混浊导致失明的患 者提高视力[ 1]。但是,该手术仍难以使部分患者, 尤 其是双眼化学或热烧伤等引起的严重角膜瘢痕血管 化、完全闭锁性睑球粘连、严重眼干燥症角膜血管化 或角结膜上皮角化、多次角膜移植排斥反应并多量 植床新生血管化等患者维持较好视力。人工角膜是 目前可能用以替代病变角膜、使患者能获得复明的 材料之一。 资料和方法 一、病例资料 2000年 5月至 2002年 7月, 我科共完成永久 �578� 中华眼科杂志 2003年 10月第 39卷第 10期 � Chin J Ophthalmol, October 2003, Vol 39, No�10 性人工角膜植入术 15 例(单侧眼 15 只)。男性 14 例,女性 1例;年龄 18~ 82岁,平均( 41 � 15)岁。包 括严重碱烧伤后角膜严重血管化混浊 6只眼(其中 伴爆炸伤 2只眼) , 硫酸烧伤 3只眼, 铝水烧伤 2 只 眼,爆炸伤多发角膜异物 1只眼,多次穿透性角膜移 植手术失败 2只眼, 严重实质性角膜干燥症 1只眼。 化学或铝水烧伤 12只眼皆有角膜溃疡或穿孔历史, 均曾多次行睑球粘连分离、羊膜移植、唇黏膜移植、 板层和穿透性角膜移植术等( 2~ 12 次手术) , 仍有 睑球粘连或闭锁性睑球粘连、上下睑缘缺损等。所 有病例术前混浊的角膜均有大量新生血管、角膜和 结膜瘢痕,部分眼表面高度角化或干燥。15只眼术 前视力均为光感, 1只眼术前有陈旧性视网膜脱离, 眼轴长度 17 mm ,光定位不准。4 例患者对侧眼已 摘除, 5例无光感, 3例光定位不准。15 只眼术前眼 部病变基本稳定,眼压正常或控制在正常范围内; 术 后随访时间 4~ 26个月, 平均 9�5个月。 二、人工角膜和参数选择 俄罗斯费德洛夫眼外科中心制造的 M ICOF � 人工角膜(图 1) , 由钛金属为主要材料的支架部和 聚甲基丙烯酸甲酯( PMMA)光学柱镜两部分组成。 柱镜直径 2�5 mm。柱镜长度根据角膜厚度而定, 一般为 2�2~ 2�4 mm。对完全性眼睑闭锁、柱镜需 经眼睑皮肤穿出者, 柱镜总长度为 2�7~ 3�4 mm。 柱镜屈光度数范围+ 55�00 ~ + 62�00 D。根据患 者的屈光状态, 选择合适度数;也可参考眼轴的长度 估计所需人工角膜的屈光度数。一般情况下, 正视 眼的人工角膜屈光度数采用+ 58�00 D。柱镜长度 和屈光度数可根据用户要求定做。 三、植入手术方法 1.麻醉方法:常规采用局部麻醉。 2.手术方法:分两期进行。( 1)一期植入人工角 膜支架:先在角膜上方或颞上方沿角膜缘剪开球结 膜约半周, 分离, 止血。半层切开角膜缘约 8 mm, 使用白内障超声乳化隧道刀在切口内分离角膜基质 板层, 以角膜顶点为中心,范围至少 6 mm � 8 mm, 角膜前层要尽量厚些, 可达 2�3 或 3�4 角膜全厚。 将人工角膜支架植入角膜板层内,并保证居于角膜 中央。6-0或 8-0 可吸收缝线间断缝合角膜缘切口 和结膜。对角膜表面肉样血管翳不明显者(如角膜 移植失败病例) , 尽管角膜有大量的深浅层新生血 管,也均将角膜表面上皮刮除,在手术结束时以球筋 膜将全部角膜覆盖, 再用球结膜遮盖。对角膜较薄 弱者,取自体胫骨前内侧骨膜填塞在前板层角膜和 人工角膜支架之间,加强人工角膜前部组织。( 2)二 期安装人工角膜柱镜(光学部) : 在一期手术约 3个 月后施行。按玻璃体手术常规, 在睫状体平部(一般 在颞下方)放置眼用平衡盐液灌注针。用2�5 mm环 钻钻除中央前板层角膜组织,以专用扳手拧除支架 中央填芯,再用 2�2 mm 环钻钻除后角膜板层。将 选定的柱镜旋入支架中, 以柱镜表面与角膜平齐或 略高为止。经睫状体平部用玻璃体切割头切除中央 部虹膜、晶状体和前部玻璃体。如果患者年龄较大, 可在柱镜安装前, 用巩膜穿刺刀尖,经角膜孔轻轻旋 转划切粉碎晶状体核, 通过眼内灌注压力的顶压作 用,较容易地处理硬核晶状体。4 只眼术中见晶状 体缺如,其中 2只眼曾行手术摘除, 2只眼晶状体自 行吸收。对于睑闭合不全、眼干燥或睑裂较大者,均 常规行外 1�3睑裂永久性缝合术。术毕, 给予庆大 霉素 2万 U 和地塞米松 2�5 mg 球旁注射, 局部涂 0�5%四环素眼膏, 单眼包扎。陈旧性视网膜脱离 者,安装柱镜后, 行玻璃体切除、巩膜外冷凝及硅油 填充术。 四、术后处理 术后1 d检查视力,记录视乳头情况。术后 3~ 5 d内,每天常规换药,并静脉给予抗生素和地塞米 松( 5~ 10 mg )。之后长期抗生素开放滴眼, 3~ 4 次 �d,睡前涂四环素眼膏。一般局部不用糖皮质激素 类药物,尤其不宜长期使用。对有高眼压病史患者, 局部滴用降眼压药物。每 1~ 3个月患者复查1次, 包括视力、指测眼压、视野、裂隙灯显微镜和检眼镜 等,必要时做 B型超声波检查。 结 果 一、视力 14只眼( 93%)脱盲,裸眼视力均�0�12,其中 2 只眼裸眼视力�1�0。经镜片矫正后, 7只眼( 47%) 视力为 0�6~ 1�2; 5 只眼 ( 33% ) 0�3~ 0�5; 2只眼 ( 13% ) 0�15~ 0�20。观察期内, 人工角膜均保持原 位、无排出(图 2~ 6)。术前有陈旧性视网膜脱离的 1只眼,在人工角膜二期术中行网膜复位术并做硅 油填充,但视力改善不明显。尽管如此,该眼术后视 网膜复位,眼压恢复正常,观察期内残余视功能仍保 持不变。 二、屈光状态 � � 由于无法对术后术眼精确验光测定屈光状态, �579�中华眼科杂志 2003年 10月第 39卷第 10期 � Ch in J Ophthalmol, October 2003, Vol 39, No�10 图 1 � 人工角膜由支架和柱镜两部分组成 � 图 2 � 碱烧伤眼,术后 6个月裸眼视力为 1�0 � 图 3 � 实质性眼干燥症,术后 5个月裸眼视力为 0�2, 矫正视力 0�8( + 3�00 D) � 图 4 � 多次PKP手术失败眼,术后 1年裸眼视力为 0�6, 矫正视力 0�8( - 1�00 D) � 图 5 � 熔金属烧伤眼, 术后 14个月裸眼视力为 0�5, 矫正视力 0�8( - 1�00 D) � 图 6 � 爆炸伤多发性角膜异物,术后 2年裸眼视力为 1�2 故采用插镜片检查方法。能进行检查的 14只眼中, 2只眼为正视, 4只眼为远视状态( + 1�00~ + 3�00 D) , 8只眼为近视状态( - 1�00~ - 2�50 D)。剩余 1例因为视力仅为光感,无法检查。 三、视野范围 术后 6个月, 6只眼行自动静态视野检查, 视野 范围为 45�~ 50�。 四、手术并发症 1. 分离角膜板层时穿入前房:一期手术中 2只 眼发生后板层房水渗漏(均曾有角膜穿孔史) , 但不 影响支架植入, 经水密缝合角膜缘切口、术后加压包 扎及口服醋氮酰胺处理 2~ 3 d,愈合良好。另有碱 烧伤 1只眼,术中分离板层角膜时穿入前房, 术后角 膜瘘不愈而将支架取出, 经用羊膜修补角膜愈合, 未 做二期手术,也未计入本研究。 2. 晶状体皮质残留: 二期手术中 2只眼因周边 晶状体皮质未清除彻底, 术后 1或 2 d,残留皮质膨 胀遮挡影响视力。其中 1只眼晶状体皮质残留较 多,需采用前部玻璃体切除方法清除残留皮质。另 1只眼未处理, 2个月后自行吸收。 3. 柱镜前表面结膜上皮遮盖: 1只眼柱镜前表 面低于周围组织,由于结膜上皮增生覆盖柱镜影响 视力,术后 3 d,在裂隙灯显微镜下清除柱镜表面上 皮,调整柱镜高度。其余 14只眼的柱镜表面稍高出 周围角膜或眼睑皮肤表面。 4. 柱镜前表面纤维增生组织遮盖: 2 只眼均在 术后 3个月发生柱镜周围纤维组织增生并遮盖柱镜 前表面,尤其完全性眼睑闭锁的病例增生明显, 经手 术切除后视力均未受影响。 5. 柱镜后壁沉着物: 3只眼柱镜后表面有含色 素的沉着物,与人工晶状体表面沉着物类似。1只 眼柱镜后表面有环形纤维膜。两者均不影响视力。 6. 角膜溶解: 2只眼柱镜周围角膜前层部分溶 解,其中 1只眼自愈,另 1只眼经自体骨膜修补和结 膜遮盖愈合。 讨 论 一、人工角膜手术适应证 自 1789年 Quengsy 提出用人工角膜替代混浊 角膜的概念以来, 已有许多成功的相关研究报 道[ 2 , 3]。但由于目前人工角膜存在某些潜在严重并 发症,因此开展该植入术需严格选择手术适应证,详 细了解所用人工角膜的质量和性能, 积极预防和处 理潜在并发症。该术式患者的适应证应满足下列条 �580� 中华眼科杂志 2003年 10月第 39卷第 10期 � Chin J Ophthalmol, October 2003, Vol 39, No�10 件[ 3] : ( 1)双眼盲; ( 2)严重血管化角膜病变, 或伴严 重而无法纠正的眼表异常, 如眼睑闭锁和严重干眼 症(角膜移植无法成功或机会极小) ; ( 3)视网膜和视 神经功能尚好; ( 4)眼压正常,或青光眼控制; ( 5)眼 部无明显活动炎症; ( 6)患者最好是成年人, 并可定 期随访; ( 7)已知人工角膜的潜在并发症。 二、预防并发症 1. 与手术有关的并发症: ( 1)板层分离时穿入 前房:为减少人工角膜排出的机会,手术时应尽量保 留前部的角膜组织。若在有角膜穿孔的瘢痕处分 离,则后板层易被穿破。因此,对此类患者板层分离 时需小心。必要时可扩大角膜缘切口, 翻起分离的 前板层角膜,行直视下分离。对角膜病变不稳定者, 需待角膜完全瘢痕和血管化后再手术。否则角膜组 织脆弱,一旦穿破不易愈合。1例取出人工角膜支 架的患者即属于此情况。( 2)晶状体皮质残留:经恰 当处理后,其对视力恢复影响不大。因此,在术中不 要强求一次彻底清除全部晶状体皮质。否则, 由于 人工角膜柱镜直径很小, 术野不清,可造成眼后节严 重并发症。 2.与人工角膜有关的并发症: ( 1)柱镜表面结膜 上皮增生:除选择合适长度的柱镜外,术中应尽量将 柱镜旋紧。由于,在一定范围内,通过螺纹可调整人 工角膜的柱镜高度,因此若术后柱镜表面低于周围 组织, 则较易校正。( 2)角膜溶解:应积极预防其发 生。术前需稳定原发病, 控制眼部炎症。同时,对角 膜薄弱、新生血管较少或睑闭合不全者,可行自体骨 膜、自体球筋膜和结膜瓣覆盖,加强人工角膜前层组 织。永久缝合外侧 1�3睑裂, 减小角膜暴露面积, 减 少泪液蒸发, 也可防止角膜溶解的发生。( 3) 青光 眼:对难以控制眼压者或术后无法滴眼液者,视情况 选择眼外引流、经巩膜睫状体光凝或冷凝术。本文 中 3例患者术前合并青光眼, 其中 2 例分别做了睫 状体冷凝和眼外引流手术。术后局部滴用抗青光眼 药物,眼压均维持正常。( 4)人工角膜后沉着物和后 膜形成:本文患者虽有发生,但未影响视力。从理论 上讲,将来即使影响视力, 也较易拆卸柱镜加以清 除。 观察期内,本文患者均未发生房水渗漏、视网膜 脱离、眼内感染和青光眼等并发症[ 4-7]。人工角膜均 保持原位、无排出。恰当选择适应证, 正确施行手 术,术后密切观察、及时处理,是获得良好手术效果 的重要保证。但该手术的远期临床预后尚需进一步 探讨。 参 考 文 献 1 Olson RJ. Corneal t ransplantat ion techniques. In: Kaufman H E, Barron BA, McDonald MB, et al, eds. T he Cornea. New York: Churchill Livingstone, 1988. 743-784. 2 Khan B, Dudenhoefer EJ, Dohlman CH. Keratoprosthesis: an update. Curr Opin Ophthalmol , 2001, 12: 282-287. 3 Hicks C, Fit ton JH , Chirila TV, et al. Keratoprostheses: advancing tow ard a t rue artif icial cornea. Surv Ophthalmol, 1997, 42: 175-189. 4 Dohlman CH, S chneider HA, Doane MG. Prosthokeratoplasty. Am J Ophthalmol , 1974, 77: 694-700. 5 Dohlman CH , Doane MG . Some factors in fluencing outcome af ter keratoprosthesis surgery. Cornea, 1994, 13: 214-218. 6 Ricci R, Pecorella I, Ciardi A, et al. St rampelli osteo- odonto- keratoprosthesis. Clinical and histological long-term features of three prostheses. Br J Ophthalmol, 1992, 76: 232-234. 7 Cardona H . Keratoprosthesis. Am J Ophthalmol , 1962, 54: 284-289. (收稿日期: 2003-01- 01) (本文编辑:韩锟) �读者�作者�编者� 本刊有关论著中、英文摘要的书写格式 论著须附中、英文摘要, 摘要必须包括目的、方法、结果(应给出主要数据)、结论四部分, 各部分冠以相应的标题。采用第 三人称撰写,不用� 本文�、� 作者�等作主语。中文摘要可精炼些( 400 字左右) , 英文摘要则相对详细具体些( 600 个实词左右)。 英文摘要应包括文题、作者姓名(汉语拼音,其姓的字母均大写)、单位名称、所在城市名及邮政编码, 其后加列国名; 作者姓名 应全部列出;不属同一单位时, 在第一作者姓名右上角加� * � , 同时在第一作者单位名称首字母左上角加� * �。例如: L IN X ianyan* , WU Jianping, QIN Jiong. * Department of Pediatrics, First Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100034, China。 本刊编辑部 �581�中华眼科杂志 2003年 10月第 39卷第 10期 � Ch in J Ophthalmol, October 2003, Vol 39, No�10
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