降低住院患者化疗药物不良事件发生率

降低住院患者化疗药物不良事件发生率 滴水圈第四期案例分享 浙江大学医学院附属第一医院 汪洋 选 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 依据 参考文献： 1.AuthorsDavid BA, Rodriguez A, Marks SW. Risk Reduction and Systematic Error Management: Standardization of the Pediatric Chemotherapy. Asia Pac J Clin. 2010 Aug;6(3):220-37. 2.Carrington C, Stone L, Koczwara B, Searle C. Development of guidelines for the safe prescribing, dispensing and administration of cancer chemotherapy. Asia Pac J Clin Oncol. 2010 Sep;6(3):213-9. 3.Schwappach DL, Wernli M.Predictors of chemotherapy patients' intentions to engage in medical error prevention. Oncologist. 2010;15(8):903-12. 化疗药物是一类抗癌药物，但在杀伤或抑制癌细胞的同时,对正常组 织器官有损害或毒性作用，使用过程中若发生不良事件将会对患 者、员工身心造成极大损害。 国外文献已有报道，在不经专项管理前，化疗药物不良事件发生率 （包括near miss 和ME ）可达2.6%-6.8% ，且多个医学中心已经在 此方面开展了质量改进尝试。 本期QCC 活动主题 降低住院患者化疗药物不良事件发生率 不良事件定义：住院患者使用化疗药物的整个过程（包括 医嘱开具、调剂、传送、给药等）中发生的不良临床事 件。（包括near miss 和 ME） 衡量指标 不良事件发生件数 不良事件发生率（件/千条）= 化疗医嘱的总条数 × 1000 说明：同一份化疗医嘱在不同环节发生的不良事件件数可累加 选题理由 享受安全优质的医疗服务，构建良好的医患关系 对患者而言 可促使医疗质量持续改进，提升患者信任度及满意度，树立品牌效应 对医院而言 降低风险，提高效率，形成团队协作长效机制 对其他科室而言 提升科室形象，降低患者投诉率，增强团队凝聚力 对科室而言 减轻工作压力，提高工作成效 对个人而言 2. 活动计划拟定 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 .主��定 2 .活����� 3 .�状把握 4 .目��定 5 .解析 6 .�策�� 7 .�策�施与�� 8 .效果�� 9 .��化 1 0 .��及改� �料整理及�表 2 0 1 2 年6 月 月� 周期 活��目 2 0 1 2 年9 月2 0 1 2 年7 月 2 0 1 2 年8 月 �国兵 李 盈 2 0 1 2 年1 1 月 2 0 1 2 年1 2 月 �国兵 郭希超 � 建 �国兵 沈 朋 ��玲 李 盈 杭�强 �素芬 ��峰 � 建 杭�强 汪 洋 � 丹 沈 朋 � 建 汪洋 杭�强 2 0 1 2 年1 0 月 ��人 李 盈 �国兵 增加效果�� ����，� 保数据合理性 化疗医嘱开具 药品调剂 药品传送 护士给药 患者入院就诊 给药结束 医嘱审核 否 是 3. 现况把握：化疗药物使用过程和风险预评估 案例1案例2 将亚甲蓝误当成米托蒽醌 VCR错开成VC 如果,错误未被纠正 那么,后果将…… 不良 事件 循证评估（FMEA ） 严重性 S 可能性O 可检测 性D RPN 值 医嘱审核 差错 6 6 8 288 医嘱开立 错误 8 4 4 128 调剂 差错 4 6 4 96 药品传送 差错 4 2 6 48 给药 差错 4 4 2 32 化疗医嘱开具 药品调剂 药品传送 护士给药 患者入院就诊 给药结束 医嘱审核 否 是 注：将风险优先数（RPN 值，RPN=O × S × D ）按大小进行 排序，值越大，表明风险越高。O/S/D 分值区间是1~10 。 3. 现况把握：化疗药物使用过程和风险预评估 查检项目 查检数据 查检项目（2012 年1 月至6 月） 合计 医嘱 失误 调剂 失误 传送 失误 给药 失误 其他 发生件数 318 179 33 32 14 576 发生率 （件/千条） 14.73 8.29 1.53 1.48 0.65 26.68 累计百分比 （ % ） 55.21 86.28 92.01 97.57 100.00 不良事件类型 Near miss ME 合计 发生件数 575 1 576 3. 现况把握：查检资料汇总表 注：2012 年1 至6 月化疗药物医嘱条数为21.589 千条 数据来源：医院异常事件上报系统 进行RCA（根本原因）分析 并给出整改措施 氟尿嘧啶注射液化疗泵给药错误的RCA分析 化疗泵给药错误（氟尿嘧啶化疗 泵288毫升总量错配成188ml） 输液配置溶媒为68ml 护士用药前未对化疗泵的给 药时间和溶媒量进行复核 护士经验不足 教育训练不足 整改措施 Why? Why? Why? Why? 配置护士溶媒冲配 为68ml 输液标签目视68ml 输液非整量提警框 太小，遮挡输液溶 媒量第一位数 “1” 医院无相关培训内容 Why? 根根据80/20 法则，最主要原因是医嘱失误误及调剂失误；因此本圈将改善 重点定为如何降低化疗药物使用中“ 医嘱失误”及“调剂失误”。 3. 现况把握：改善前柏拉图 评分 标准 工作年 资 （a ） 学历改善 能力 （b ） 主题改善 能力 （c ） 合计 权重 40% 30% 30% 100% 工作年 资 能力值 学历 能力 值 主题改善能 力 能力值 0- 5 60 - 70 中专 20 1 20 6 - 10 72 - 80 大专 40 2 40 10 -1 5 82 - 90 本科 60 3 60 1 6 - 20 92 - 100 硕士 80 4 80 >20 100 博士 100 5 100 序号 姓名 工作年资 （A ） 学历改善能 （B ） 主题改善能（C ） 品管圈经验值 改善能 力 工作年 限 能力 值 学历 能力 值 改善能 力 能力值 圈 长 张国兵 12 84 本科 60 4 80 10 85.6 副圈长 李 盈 21 100 本科 60 4 80 15 97 圈 员 汪 洋 10 80 本科 60 3 60 5 73 杭汉强 12 84 本科 60 3 60 10 79.6 陈 建 7 74 硕士 80 4 80 10 87.6 沈 朋 28 100 硕士 80 4 80 　 88 羊红玉 3 66 博士 100 3 60 5 　 79.4 俞素芬 20 100 本科 60 4 80 5 87 郭希超 26 100 本科 60 4 80 　 82 陈亚玲 5 70 本科 60 3 60 5 69 张晓峰 10 80 本科 60 3 60 　 68 马 丹 5 70 本科 60 3 60 64 平 均 80.02 备注：工作年资基础分为60 分，每 年2 分, >20 年均为100 分。 计算公式：改善能力 值=A*a+B*b+C*c+ 品管圈经验值 品管圈经验值：有参加品管圈1 次 者在能力值基础上加5 分，依次类 推，最高不超过20 分。 4. 目标设定：圈能力评估 品管圈 经验值 评分 标准 工作年资 （a ） 学历改善能 力（b ） 主题改善能 力（c ） 合计 权重 40% 30% 30% 100% 改善前不良事件发生率为26.68件/千条 目标值=现况值-改善值 =现况值-（现况值× 改善重点×圈能力） =26.68- （26.68×86.28%×80.02%） = 8.26件/千条 改善幅度＝69.04％  降幅 69.04% 目标值设定 改善前 目标值0 5 10 15 20 25 30 Series1 件/千条 国内外同行的管理水平：美国马萨诸塞州医学中心 8.2件/千条 台湾国泰医院 9.5件/千条 瑞士伯尔尼大学医学中心 7.6件/千条 参考文献： [1] Walsh KE, Dodd KS, Seetharaman K et al. Medication errors among adults and children with cancer in the outpatient setting. J Clin Oncol 2009; 27:891–896. [2] Chia-Hui Cheng, Chia-Jen Chou et al. Applying HFMEA to prevent chemotherapy errors. J Med Syst 2010 [3] D. L. B. Schwappach, M. Wernli. Barriers and facilitators to chemotherapy patients’ engagement in medical error prevention. Annals of Oncology 2011; 22: 424- 430. 5. 解析：改善重点流程分析 选择药品 选择溶媒 分病区装箱 计算剂量 患者入院就诊 医嘱审核 否 是 诊断 医嘱保存 传送 是 摆药 患者信息 传送流程 患者与药品 信息 选择给药途 径及频次 审核标准 患者信息 药品信息 打印标签 核对 输液冲配 成品核对 其他治疗流 程 输液标签 是否用药 选择药品 医嘱录入 否 输液标签 输液标签 人员 环境 智能 不足 医生 临床药师 硬件 不足 机器老化 口头医嘱 错误 网速慢 电脑少 患者信息 不全 字迹 潦草 未及时 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 给药顺序 欠合理 审方人员不固定 办公区域不独立 事务 繁忙 人手 不足 药师 办公条件 简陋 医药沟通不够 剂量计算 错误 医嘱录入 错误 药品选择 错误 缺少权限 管理 审方能力 不强 事前干预不够 未严格 核对 患者管理 流程缺陷 化疗前评估缺失 化疗监护不足 审方 不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 错误反馈 不到位 无统一审方 规范 专业不精 责任心 不强 惯性 思维 个人因素 状态不佳 信息系统 缺少提醒 药品字典 设置不规范 审方系统 维护滞后 信息设备 临床试验用药 未纳入管理 药品 管理 开展化疗业务 的科室过多 工作 量大 表示要因 频次与 途径错误 5. 解析:（一）医嘱失误要因分析 5. 解析： （一）医嘱失误要因（关联图分析） （-1 ，+2 ） （-1 ，+1 ） （-1 ，+1 ）（-3 ，0 ） （-2 ，0 ） （ -1 ，+1 ） （-1 ，+3 ） （-1 ，+1 ） （-1 ，0 ） 医嘱失误 审方人员 不固定 给药顺序 欠合理 药品字典 设置不规范 信息系统 缺少提醒 医嘱录入 错误 药品选择 错误 剂量计算 错误 无统一 审方规范 患者信息 不全 根本原因 制图人：杭汉强 5. 解析： （一）医嘱失误要因（冰山图分析） 过渡原因 表面原因 表面现象 审方人员 不固定 给药顺序 欠合理 药品字典 设置不规范 信息系统 缺少提醒 医嘱录入错误 药品选择错误剂量计算错误 无统一 审方规范患者信息不全 5. 解析： （一）医嘱失误真因验证 （2012 年7 月1 日至7 月15 日） 查检项目 发生件数 发生率 （件/千条） 累计百分比% 剂量计算错误 8 3.41 24.24 医嘱录入错误 6 2.56 42.42 无统一审方规范 5 2.13 57.58 药品选择错误 4 1.71 69.70 患者信息不全 3 1.28 78.79 信息系统缺少提醒 3 1.28 87.88 给药顺序欠合理 2 0.85 93.94 审方人员不固定 2 0.85 100.00 药品字典设置不规范 0 0.00 100.00 合计 33 14.07 合计2.345 千条医嘱 注：查检结果均为near miss 医嘱失误真因验证查检汇总表 5. 解析： （一）医嘱失误真因验证（柏拉图分析） 数据收集时间：2012.7.1-7.15 合计2.345 千条医嘱 患者信息 不全 剂量计算 错误 医嘱录入 错误 药品选择 错误 无统一审方 规范 人员 环境 智能 不足 医生 临床药师 硬件 不足 机器老化 口头医嘱 错误 网速慢 电脑少 字迹 潦草 未及时记录 给药顺序 欠合理 审方人员不固定 办公区域不独立 事物 繁忙 人手 不足 药师 办公条件 简陋 医药沟通不够 缺少权限 管理 审方能力 不强 事前干预不够 未严格 核对 患者管理 流程缺陷 化疗前评估缺失 化疗监护不足 审方 不规范 错误反馈 不到位 专业不精 责任心 不强 惯性 思维 个人因素 状态不佳 信息系统 缺少提醒 药品字典 设置不规范 审方系统 维护滞后 信息设备 临床试验用药 未纳入管理 药品 管理 开展化疗业务 的科室过多 工作 量大 患者信息 不全 剂量计算 错误 医嘱录入 错误 药品选择 错误 无统一审 方规范 表示真因 频次与 途径错误 5. 解析： （一）医嘱失误真因 5. 解析：（二）调剂失误 药品标识不 明显 调剂环节 未责任到人 信息不全 输液标签缺少 警示标记 信息系统 人员 环境 方法 药筐 操作 清单 医生 药师 药品 标示 信息传递 药名 相似 药品 规格多 打印 模糊 网速慢 滞后 小 专业 不精 责任心不 强 嘈杂 桌面杂乱 惯性 思维 护士 无相关专属药师 未按流程冲配 硬件 设备 少电脑陈旧 打印故障储药区域小 漏打印 药品字典 设置不规范 颜色不明显 无双人 核对 提醒 设置 更新不及时 缺少或显示 不明显 医嘱频繁修改 工作量 化疗病人多 病房多 电话多 缺少 资格认证 个人状态 状态 不佳 缺少资格认证 人手不足 新进 药品多 差错 分享少 工作人员培训 未到位 表示真因 5. 解析：（二）调剂失误真因 药品标识 不明显 输液标签缺 少警示标记 信息 不全 调剂环节 未责任到人 6. 对策选定-- （一）医嘱失误 真因 �明 �策措施 可行性 ��性 效益型 �分 采� 提�人 ��人 �行�� �策�号 A 1 . �有大小�格的�物�行智 能化�量控制 5 0 4 4 5 2 1 4 6  �国兵 郭希超 8 . 2 0 - 9 . 2 8 �策一 A 2 . 系�自��算患者体表面 �，��量强度�行默�以及上 下�控制 5 2 4 6 5 4 1 5 2  杭�强 郭希超 8 . 2 0 - 9 . 2 8 �策一 A 3 . 在病区���病区常用�物 信息列表 4 2 3 0 2 8 1 0 0 × A 4 . 在每台��前放置�算器 3 0 2 8 2 6 8 4 × A 5 . ��本院化��物体重�量 �算表 3 8 3 0 2 8 9 6 × B 1 . 医�化��物培� 4 0 3 0 3 2 1 0 2 × B 2 . 医嘱系�增加防火� 4 8 3 8 5 0 1 3 6  沈朋 ��峰 9 . 1 7 - 9 . 2 8 �策二 B 3 . 医嘱�入�行双人核� 2 6 2 4 4 4 9 4 × B 4 . 医嘱系�操作培� 4 0 3 8 5 0 1 2 8  沈朋 郭希超 8 . 2 0 - 9 . 2 8 �策一 C 1 . ��化��物�核�准，� �常的溶媒、�型、�量、途径 以及血象等化��估指��行警 示。 4 4 4 2 5 2 1 3 8  羊�玉 ��峰 8 . 2 0 - 9 . 2 8 �策三 C 2 . 化�医嘱�核�自�跳出化 �医嘱�方工具，可以�取患者 的各��床信息 4 2 4 4 5 0 1 3 6  李盈 ��峰 8 . 2 0 - 9 . 2 8 �策三 C 3 . 定期考核�方能力 2 8 3 0 4 0 9 8 × C 4 . 增��方�督人� 2 8 2 8 3 8 9 4 × D 1 . 增加�品�置提醒界面 3 2 3 0 3 4 9 6 × D 2 . 在病区���病区常用�物 信息列表 4 2 3 0 2 8 1 0 0 × D 3 . 化��物分�管理 4 8 4 6 5 0 1 4 4  �建 ��峰 9 . 1 7 - 9 . 2 8 �策二 D 4 . 定期�展用�沙� 3 2 2 8 4 0 1 0 0 × D 5 . 抽�考�，并有��措施 2 8 2 8 5 0 1 0 6 × D 6 . 遴�有化���的�床科室 和医�人� ，�格�限管理 4 0 4 2 5 0 1 3 2  郭希超 ��峰 9 . 1 7 - 9 . 2 8 �策二 E 1 . 在医嘱系�增加患者��� 果、身高体重、�瘤分�等信息 4 2 4 0 5 2 1 3 4  ��峰 郭希超 8 . 2 0 - 9 . 2 8 �策一 E 2 . 医嘱�核增加患者相�信息 4 4 4 4 5 2 1 4 0  汪洋 ��峰 8 . 2 0 - 9 . 2 8 �策三 E 3 . 患者信息全院共享，随�� � 3 2 3 0 4 0 1 0 2 × D . �品���� �名或�品厂家���� E . 患者信息不全 医嘱�入或医嘱 �核�患者信息 支持不� 医嘱失��策�定 A . �量�算�� 化��物���量�算�� B . 医嘱�入�� 医嘱�入�程中 �生手�、差� 等 C . 无�一�方�范 �方随意，�准 不一，�致�方 个体差�大 全体圈员就每个真因拟定对策，并按可行性、经济性、效益性对各个对策进行评价，评价方式：优 5 分，中 3 分，差 1 分；共 12 人参加评分 总分 180 分， 108 分以上为可实行对策，合并同类项后共确定 3 个对策群组 全体圈员就每个拟定对策，依可行性、经济性、效益型项目进行对策选定，评价方式：优 5 分，中 3 分，差 1 分；共 12 人参加评分 总分 180 分， 108 分以上为可实行对策，合并同类项后共确定 5 个对策群组（其中 1 个与医嘱失误对策三合并） �型 内容 �明 �策措施 可行性 ��性 效益型 �分 采� 提�人 ��人 �行�� �策�号 A 1 . 增加�液配置��和成品� 液�定��等�注 4 2 5 6 5 2 1 5 0  �素芬 �丹 9 . 1 7 - 1 0 . 8 �策五 A 2 .��抗�瘤�物特有�志 5 0 5 2 5 4 1 5 6  �建 �丹 9 . 1 7 - 1 0 . 8 �策五 A 3 . 增加化��物滴速及特殊� 存提醒 4 8 5 0 5 0 1 4 8  �国兵 �丹 9 . 1 7 - 1 0 . 8 �策五 B 1 . 明��位�置，化��物由� 定的班次和人��行操作 4 0 5 6 5 2 1 4 8  �丹 �国兵 8 . 2 7 - 9 . 1 4 �策四 B 2 . 采用条�信息技�，�各�� 操作��行身�登��� 4 0 4 0 5 8 1 3 8  ��峰 �国兵 8 . 2 7 - 9 . 1 4 �策四 B 3 .�工作人��行��道德培� 4 0 3 2 2 8 1 0 0 × C 1 . 化��物在�核界面用“化” 字一�提示，同�医嘱斜体�色 表示。 4 8 5 0 5 0 1 4 8  杭�强 ��峰 8 . 2 0 - 9 . 2 8 �策三 C 2 . 化�医嘱�核�自�跳出化� 医嘱�方工具，可以�取患者的 各��床信息 4 4 4 8 5 4 1 4 6  羊�玉 ��峰 8 . 2 0 - 9 . 2 8 �策三 D 1 .增加化��品�筐�色 4 0 4 2 5 0 1 3 2  �国兵 ��玲 9 . 1 7 - 1 0 . 8 �策六 D 2 .完善化��品目�管理 4 0 4 0 5 2 1 3 2  李盈 ��玲 9 . 1 7 - 1 0 . 8 �策六 E 1 .加强新�工�前培� 4 8 4 8 5 2 1 4 8  李盈 �国兵 9 . 2 4 - 1 0 . 1 9 �策七 E 2 .完善化�配置人��前培� 4 6 4 8 5 4 1 4 8  �丹 �国兵 9 . 2 4 - 1 0 . 1 9 �策七 F 1 .利用微信平台及�交流工作 4 8 5 0 5 2 1 5 0  羊�玉 �国兵 9 . 2 4 - 1 0 . 1 9 �策七 F 2 .建立�房每周例会制度 4 6 4 6 5 4 1 4 6  汪洋 �国兵 9 . 2 4 - 1 0 . 1 9 �策七 ��失��策�定表 真因 E 人�培� 不足 化��物� 配人��前 培�不到位 无定期�行 差�分享， 持��量改 �的机制。 F 差�分享 少 不可 �� 要因 D 化��物 ��不明� 化��物� 存、使用中 ��不明� 。 A �液�� 缺少警示� � �液��缺 少成品�液 相�信息与 警示�示。 B ���� 未�任到人 ����� 生差��无 法明��� 和�任人。 C 信息系� 提醒�置不 全 系�中�� 信息、�� 医嘱等提醒 功能不全。 6. 对策选定：（二）调剂失误 7. 对策实施与检讨 对策编号 针对的真因 对策名称 一 1. 剂量计算错误； 2. 医嘱录入错误；3. 患者信息不全 开发化疗医嘱智能模板 二 1. 药品选择错误； 2. 人员培训不足实施化疗药物分级和权限管理 三 1. 无统一审方规范；2. 患者信息不全；3. 信息系统提醒设置不全 设计化疗医嘱审方工具 四 调剂环节未责任到人 实施化疗药物调剂过程溯源管理 五 输液标签缺少警示标记 优化化疗药物输液标签 六 化疗药物标识不明显 完善化疗药物调配过程中的目视管理 七 1. 人员培训不足； 2. 差错分享少 加强药学部工作人员培训 软件开发流程： Step 1 第一步 Step 2 第二步 Step 3 第三步 Step 4 第四步 Step 5 第五步 Step 6 第六步 流程• 风险评估 使用• 需求调研 软件• 设计开发 测试• 系统对接• 培训• 操作使用 评估• 实施使用 满意度 8 4 . 6 3 % 对策一：开发化疗医嘱智能模板 剂量计算 患者信息 药品信息 溶媒选择 频次选择 给药途径… … 化疗医嘱智能模板 自动计算体表面积 医生输入剂量强度 系统自动计算总剂量 使用频率不规范，系统警示 给药途径不规范，系统警示 化疗医嘱智能模板 已有化疗药品在用，系统提 示是否增加 诊断非肿瘤，系统提示确认， 以防患者搞错 使用紫杉醇前，系统 提示是否皮试 对策一：开发化疗医嘱智能模板 改善前： 1. 剂量计算错误 2. 医嘱录入错误 3. 患者信息不全 4. 提醒设置不全 对策内容： 1. 设计化疗医嘱智能模板 2. 化疗科进行试运行，逐步完善模 板。 3. 模板操作培训 对策处置： 1．经由效果确认该对策为有效对 策 2．化疗医嘱智能模板在院内外得 到推广 软件开发流程 满意度 8 4 . 6 3 % 对策二：实施化疗药物分级和权限管理 改善前： 1.化疗药物临床使用缺乏规范，无循证医学 指导下的分级规定 2.开展化疗的临床科室多，无化疗药物权限 规定 3.化疗集中配置人员缺乏规范的岗前培训， 无明确的化疗资质定。 对策内容： 1.实行化疗药物分级管理 2.严格化疗药物使用权限管理，加强相关培 训 对策处置： 1．经由效果确认该对策为有效对 策 2．化疗药物分级和权限管理措施 标准化后，上报质量管理科并经药 物与治疗学委员会审核通过作为医 院层面的化疗药物相关制度：《抗 肿瘤药物分级 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 》和《化疗 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 制度》。 对策三：设计化疗医嘱审方工具 医嘱审核失误 下降 87.05% 改善前： 1. 无统一的审方标准和规范 2. 患者信息不全 3. 信息系统提醒设置不全 对策内容： 1. 设计化疗医嘱审方工具 2. 对审方人员进行审方工具的培 训 对策处置： 1．经由效果确认该对策为有效对 策， 2．化疗医嘱审核工具在院内外得 到推广。 专用审方模块 患者信息部分 化验信息部分 *红色表示结果异常 医嘱内容部分 剂量对比部分 标准剂量范围 根据患者信息计算出 的剂量范围 实际使用剂量，应在此范围 内，但可根据化验结果适当 调整 对策四：实施化疗药物调剂过程溯源追踪 改善前： 1.调剂过程中缺少工作人员身份信息核 对 2. 各环节缺少监督约束，无法溯源 对策内容： 1. .明确岗位设置，由规定岗位进行操作 2.采用条码信息技术，进行各环节操作 身份确认。 3.完善输液状态追踪系统 4.化疗药物空安瓿保留1天备查，至患者 用药结束后丢弃，便于问题追踪查询 对策处置： 1．经由效果确认该对策为有效对 策， 2．延伸溯源追踪的流程覆盖，从 医嘱开具到用药结束实现化疗药物 全程溯源。 全程条码扫描 输液状态追踪系统空安瓿安全核查追踪 对策五：优化化疗药物输液标签 改善前： 1.化疗药物输液标签信息不全 2.缺乏足够的患者身份确认信息 3.缺少警示 对策内容： 完善化疗药物输液标签内容设置。 对策处置： 1．经由效果确认该对策为有效对 策， 2．输液标签的各项内容结合临床 定期维护。 对策六：完善化疗药物调配过程中的目视管理 改善前： 1. 易混淆的药品较易引起调剂失误 2. 化疗药物储存、信息系统设置等目视 管理未到位 3.缺少化疗药物专属标识 对策内容： 完善易混淆的药品标识管理1. 加强化疗药物储存、信息系统设置等2. 目视管理。 设计化疗药物专属标识3. 对策处置： 1．经由效果确认该对策为有效对 策 2．化疗药物等高危药品目视管理 在全院各临床科室推广，做到同质 化管理。 3.《易混淆药品制度》上报质量管 理科并经药物与治疗学委员会审核 通过作为医院层面的化疗药物相关 管理制度。 化疗药物专属标识 化疗医嘱加红显示 对策七：加强药房工作人员培训 改善前： 1.化疗药物配置工作量大，流程繁 多，信息更新快，新人多，配置护士 流动性大，存在人员培训欠到位 对策内容： 加强新员工岗前培训及考核。1. 完善配置人员岗前培训。2. 优化培训模式3. 对策处置： 1．经由效果确认该对策为有效对 策 2．上述规范列入药剂科员工岗前 培训标准化。 8. 效果确认：查检 查检项目 查检数据 查检项目（2012 年10 月22 日至11 月21 日） 合计 医嘱 失误 调剂 失误 传送 失误 给药 失误 其他 发生件数 12 8 8 6 2 36 发生率 （件 /千条） 2.02 1.34 1.34 1.31 0.84 6.85 累计百分比 （ % ） 33.39 55.54 77.68 87. 74 100 数据收集2012.10.22-11.21 合计5950 千条医嘱 注：查检结果均为near miss 改善后查检汇总表 8. 效果确认：改善前、中、后查检表 阶段 改善前 改善中 改善后 不良事件发生率 （件/千条） 26.68 14.13 6.85 改善幅度 （%） / 47.04 74.32 注：查检结果均为near miss 0 51015202530 47.04% 74.32% 目标达标率 = （改善后- 改善前）/（目标值- 改善前）× 100% = （6.85-26.68 ）/（8.26-26.68 ）× 100% = 107.65% 8. 效果确认 降幅 74.32% 进步率 = （改善前- 改善后） / 改善前 × 100% = （26.68 - 6.85 ） / 26.68 × 100% = 74.32% 8. 效果确认 无形成果: 能力提升 和谐程度 积 极 性 责 任 感 沟通配合 愉 悦 感 凝 聚 力 解决问题能力 品管手法 活动前 活动后 8. 效果确认 无形成果: 评审认证获好评 1. 化疗药物安全管理措施得到了JCI 认证专家充分肯定，并获各大媒体的高度赞扬 2. 等级医院检查专家高度评价了化疗医嘱审核工具和目视管理 8. 效果确认 附加成果：技术获肯定 我院成为《国家医院合理用药监管系统建设》唯一的医疗机构试点单位。 8. 效果确认：附加效益 ★经济效益 平均每月化疗药品损耗节约约0.8 万元• 合计一年节约近10 万元• ★提高医生工作效率 平均每份化疗医嘱节省2 分种• 按每月约 6000 条化疗医嘱计算，合计节省时间约200 小时/月• ★提高审方药师工作效率 平均每人次审核时间缩短约5 分钟• 按每日约 100 化疗人次计算，每日节约500 分钟，合计约250 小• 时/月 9.标准化 活动项目 优 点 缺点或今后努力方向 主题选定 符合JCI和等级检查要求，化疗用药安全是目前医药护共同关注的重点和难点 今后可将满意度的提升作为改善重点。体现药 学工作的宗旨——“一切以病人为中心” 活动计划拟定 具有可实施行动计划，工作效率高 把制定任务计划能力运用到实践中 现状把握 采用数据回顾分析，结合现场勘察，全方面了解问题本质 继续加强对不良事件的查检登记，防止遗漏。 目标设定 引入循证评价和同行比较，设定目标更为合理 使目标设定更科学化，强化循证评价的应用 解析 全面考虑工作的每一环节，运用多种品管手法解析，寻找原因、要因、真因。 加强对品管工具使用的理解，特别是对头脑风 暴的运用 对策拟定 群策群力，可实施对策多 对于其他拟定可实施性对策逐一进行实施 对策实施与检讨 对策实施，实时对每个步骤进行成效确认，并进行持续改善， 有些方法需要其他部门配合，时间无法自我掌 控 效果确认 通过效果确认，使圈员能直观感受到成就 感 希望在现有成效下，继续努力，再获佳绩。 标准化 标准化的模式运用到实际工作中 持续完善各项工作的作业标准 圈会运作情形 跨专业、跨部门、跨学科 充分调动圈员积极性 残留问题 根据改善后效果确认分析，结合80/20法则，后续应将传送失误和给药失误作 为改善重点，进行持续改善。 10.检讨与改进 本期品管圈改善后柏拉图 February March April MayJanuary ( 区分化疗药物配 置及给药时间 化疗药物传送时配 备化疗药物溢出包 静配中心所有人员（ 药、护、工）进行化疗 药物溢出紧急预案培训 信息化统计监控 传送工作状态 June 后期质量持续改善 静配中心全员进行 化疗药物溢出紧急 预案培训。 加强病房宣教化 疗药物配置顺序 和给药顺序。 制作静脉推注化 疗药物的固定架 静脉推注化疗药物套 头皮针，打结处理