临床合理用药系列讲座_8_++镇静催眠药

临床合理用药系列讲座 (8) 镇静催眠药物临床合理应用 100017 　北京　解放军 305 医院　贡联兵 　　关键词 :临床合理用药 ;镇静催眠　　　中国图书分类号 :R 972 + 14 文献标识码 :A 　　　　　　　　 文章编号 :100029736(2009) 0220127202 1 　药物研究进展 111 　巴比妥类 　是临床应用最早的第 1 代催眠药。 按照作用时间 ,分为长效类 ,如苯巴比妥 ;中效类 ,如异 戊巴比妥 ;短效类 ,如戊巴比妥、司可巴比妥 ;超短效 类 ,如硫喷妥钠。由于巴比妥类药物消除缓慢 ,不良反 应较多 ,安全范围较小 ,呼吸抑制作用和过量致死作 用 ,长期使用可发生药物依赖或心因性依赖、戒断综合 征 ,突然停药易发生“反跳”等 ,因此 ,除司可巴比妥 (速 可眠)作为最后一个巴比妥类催眠外 ,其他药物已不再 用于催眠。 112 　苯二氮 类　为第 2 代催眠、镇静和抗焦虑药。 氯氮 (利眠宁)是这类药中最先被合成者 ,以后相继 研制出地西泮(安定) 、硝西泮(硝基安定) 、氟西泮(氟安 定) 、氟硝西泮(氟硝基安定) 、艾司唑仑 (舒乐安定) 、阿 普唑仑(佳静安定) 、三唑仑 (海乐神)等。(1)地西泮是 临床上使用频率最高的药物 ,对焦虑性失眠疗效极佳 ; (2)硝西泮催眠作用类似短效或中效巴比妥类 ,其特点 为引起近似生理性睡眠 ,无明显后遗效应 ,对器质性疾 病和精神病引起的睡眠障碍也有安眠之效 ; (3)氟西泮 能明显缩短睡眠诱导时间和延长睡眠时间 ,半衰期较长 , 可用于各种失眠 ,如入睡困难、夜间多梦和早醒 ,对反复 发作的失眠或睡眠障碍以及需睡眠休息的急慢性疾病均 有效 ; (4)艾司唑仑特点为作用强 ,用量小 ,不良反应少 , 对肝、肾功能 ,骨髓 ,血、尿常规均无影响 ,治疗安全范围 大 ; (5)阿普唑仑主要用于抗焦虑 ,也可作为抗恐惧药 ,并 能作为催眠 ; (6)三唑仑吸收快 ,起效快 ,无蓄积 ,无后遗 作用 ,缺点是半衰期短 ,用药后易产生清晨失眠和白天焦 虑 ; (7)咪达唑仑(多美康)为新型短效安眠药 ,不影响正 常睡眠结构 ,起效迅速 ,20 min 既可入睡 ,是理想的催眠 药。苯二氮 类不良反应主要是药物依赖、戒断反应 ,嗜 睡、头晕、乏力等 ,大剂量时偶有共济失调。 113 　非苯二氮 类 　为第 3 代催眠药物。主要包括 唑吡坦(思诺思) 、扎来普隆、佐匹克隆。(1)唑吡坦用于 短暂性、偶发性失眠症或慢性失眠的短期治疗。用药 后入睡快 ,可减少夜间觉醒次数 ,把深睡眠时间调节到 生理水平 ,增加总睡眠时间和改善睡眠质量 ,醒后感觉 良好。18 岁以下未成年人、孕妇、哺乳期妇女禁用。 (2)扎来普隆用于入睡困难的失眠症的短期治疗。该 药起效快且作用时间短 ,药物依赖、停药后戒断反应和 反跳性失眠均较少。严重肝、肾功能不全、睡眠呼吸暂 停综合征、重症肌无力、严重呼吸困难或胸部疾病患者 禁用。(3)佐匹克隆 (忆梦返、依梦返)可用于各种原因 引起的失眠症 ,尤其适用于不能耐受次晨残余作用 (如 “宿醉”现象)的患者。其作用特点是患者用药后入睡 快 ,睡眠时间延长 ,醒后较舒适。长期用佐匹克隆后突 然停药可有戒断现象出现 ,有轻度的激动、焦虑、肌痛、 反跳性失眠、噩梦等。呼吸功能不全者禁用。 114 　其他　(1)阿米替林既可用于治疗各种抑郁症 ,又 有较强镇静催眠作用。服用阿米替林初期可能出现多 汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘等。中枢神经系统 不良反应有震颤、眩晕 ,可发生直立性低血压。近期有 心肌梗死发作史、癫 、青光眼、尿潴留、甲状腺功能亢 进、肝功能损害 ,对三环类药物过敏者禁用。(2)近年 还研制出一些新的治疗失眠药物 ,如加波沙朵、Ramelt2 eon 等。随着绿色产品热的兴起 ,天然安眠药物开始在 国际市场上走俏 ,比褪黑素 (松果体素) 、某些蛋白质、 多肽类生物工程产品等 ,也在临床用于治疗失眠。 2 　临床合理应用 211 　药物选择　(1)一般失眠治疗 :应该首选非苯二氮 类药物作为一线药物 ,开始用药后应监测并评估患 者的用药反应。(2) 入睡困难 :应选用作用快的药物 (三唑仑、咪达唑仑) ,睡前 15～20 min 服用 ,可缩短入 睡的潜伏期。(3)过早醒者或反复惊醒。可选用作用 时间长的药物(硝西泮) ;一般用药1～2 周即应减量 ,不 宜长期服用。(4)睡眠质量差、梦多 :可选用短效或中 效类药物 ,如艾司唑仑等 ,这类药物半衰期稍长 (6～8 ·721·人民军医 2009 年 2 月　第 52 卷第 2 期 (总第 591 期) h) ,可缩短进入深慢波睡眠时间。(5)精神异常导致某 些顽固性失眠 :选用氯氮平 ,从 1215 mg 开始 ,必要时 可合并使用苯二氮 类安眠药物。(6)抑郁症所致失 眠 :应选择有镇静催眠作用的抗抑郁药物 ,如阿米替 林 ,给予小剂量 10～50 mg。 212 　用药原则　(1)从病因入手。切忌盲目使用催眠 药物 ,失眠继发于或伴发于其他疾病时 ,应同时治疗原 发或伴发疾病。急性失眠应早期药物治疗 ;亚急性失 眠应早期药物治疗 ,并联合认知 - 行为治疗 ;慢性失眠 需临时或间断用药。睡眠习惯不健康者 ,首先帮助患 者建立健康的睡眠习惯。(2)从小药剂量开始。使用 最低有效剂量。(3)间断性用药。对必须长期服催眠 药的慢性失眠者 ,最好采用间断服药法 ,如双休日的 五、六晚服药 1 或2 次 ,其他时间不服药 ,这样可以避免 药物耐受的产生 ,患者可得到每周至少一、二晚充分的 睡眠 ,基本上可以消除失眠的不良影响。一般安眠药 处方最多不得超过 4 周 ,然后应当停用 2 周 ,如果需要 再用 ,则用另外一种安眠药。(4)逐渐停药。对长期使 用安眠药物形成药物依赖的患者 ,为防止停药反应 ,使 失眠加重 ,应在开始撤药的同时 ,加用一次足量的另一 类安眠药 ,待完全更换成新药后 ,再开始逐步撤减新 药。其 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 是 ,每周撤除 1/ 4 剂量 ,如出现撤药反应 , 再恢复至上一次的剂量 ,维持 1～2 周后 ,再行撤药。 但应减少撤药剂量 ,并延长维持量的时间 ,然后继续撤 减 ,争取在1～2 月内完全撤除。(5)特殊人群。老年用 药期间应注意观察 ,第 1 天服药导致次日清晨醒后的 药物延续作用 ;孕妇及哺乳期妇女 ,尤其是妊娠开始 3 个月及分娩前 3 个月忌用 ;除偶尔用于治疗儿童夜惊 和梦游症之外 ,其他情况则一般不用 ;驾驶员和机器操 纵者服药期间不可驾驶车辆和操纵机器 ,以免发生 意外。 (编校 :杨永岐　收稿 :2008210215) ·短篇与个案 · 腹部小切口切除 附件良性囊肿 80 例分析 361003 　福建厦门　解放军 174 医院　王金声　李玉萍　张　艳 　　关键词 :附件良性囊肿 ;腹部小切口 ;切除 中国图书分类号 :R 713 文献标识码 :B 　文章编号 :100029736(2009)0220128201 2007 年 3 月～2008 年 7 月 ,我们采用腹部小切口切除附件 良性囊肿 80 例 ,疗效满意。现分析 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下。 1 　临床资料 111 　一般情况　80 例中 ,年龄 19～68 岁 ,平均 3416 岁。其中 卵巢上皮性囊肿 40 例 ,卵巢畸胎瘤 23 例 ,卵巢冠囊肿 10 例 ,子 宫内膜移位症囊肿 7 例。单侧囊肿 71 例 ,双侧 9 例。囊肿大小 为 5 cm×6 cm×4 cm～23 cm×20 cm×18 cm。 112 　治疗方法　硬膜外麻醉 ,选择耻骨联合上 3 cm 横切口或 正中纵切口 ,长 2～3 cm ,切开皮肤及皮下组织 ,剪开前鞘 ,钝性 分离腹直肌后打开腹膜。用小 S钩提起切口腹壁 ,直视下观察 附件囊肿及盆腔情况 ,用示指探查囊肿周围粘连情况。夹提附 件囊肿于切口下方 ,用穿刺式吸引头刺入囊肿 ,负压吸出囊内液 体 ,体积缩小后牵出切口外。若遇畸胎瘤或囊肿内有较大结节 性组织 ,可先切开囊壁取出或切碎后取出 ,然后再取出囊壁。行 囊肿剥除或附件切除术 ,探查对侧附件及子宫无异常后逐层 关腹。 113 　结果 　本组病例行卵巢囊肿剥除术 60 例 ,附件切除术 8 例 ,输卵管切除术 2 例 ,输卵管造口术 10 例。囊肿直径 3～ 20 cm ,平均 815 cm。同时行盆腔粘连松解术 15 例。术中失血 10～20 ml ,手术时间 42～64 min ,平均 48 min。术后排气时间 (1217 ±812) h ,切口明显疼痛 16 例(2010 %) ,住院时间 4～6 天。 2 　讨　论 附件囊肿是常见妇科疾病 ,多须手术治疗。虽然传统开腹 手术及腹腔镜手术均能获得良好疗效 ,但在手术创伤、术后恢 复、医疗费用和美观等方面还不甚理想。为此 ,寻求一种创伤 小、瘢痕小、术后恢复快、费用低的手术方式是改进的主要目标。 传统观念认为 ,采用腹部小切口手术治疗附件囊肿难以进行 ,但 我们认为 ,随着手术技巧的提高 ,在熟悉盆腔解剖结构的前提下 采用小切口手术是可行的。该术式可在直视下观察附件囊肿及 盆腔情况 ,用负压吸出囊内液体或切开囊壁取出其内组织后再 完整切除囊肿 ,可治疗直径达 20 cm 的附件囊肿。术后患者恢 复快 ,切口疼痛轻 ,因切口小 ,避免了腹腔脏器长时间暴露及纱 布对腹膜、肠管和其他组织的刺激 ,降低了术后吸收热和肠管、 输卵管周围粘连的发生概率 ,大部分患者可保留卵巢功能 ,故更 适合未育者。另外 ,因腹腔干扰时间短、胃肠刺激少、术后胃肠 功能恢复快、排气早、进食早 ,明显缩短了术后恢复时间 ,一般仅 住院 4～6 天 ,同时也降低了住院费用。但也须掌握好适应证 , 术前应完善各项检查 ,排除恶性肿瘤可能 ,若术中发现盆腔粘连 严重手术困难时 ,应果断延长手术切口。 (编校 :张林平　收稿 :2008209209) ·821· 人民军医 2009 年 2 月　第 52 卷第 2 期 (总第 591 期)