骨折与脱位-诊断分型及治疗四

nullIV下肢IV下肢股骨近端---转子区骨折(31A)股骨近端---转子区骨折(31A)转子间线远侧和小转子高度到股骨长轴之间假定线近侧的骨折。 损伤机制： 老年人主要是大腿的摔伤。 年轻人主要是强大暴力作用的结果（高处跌落伤、交通事故） 诊断: 临床 髋部活动疼痛 在移位骨折的情况下，相应的股骨缩短和外旋。null骨折分类:AO 2片段的转子区骨折31A1。 沿转子间线骨折31A1 .1 通过大转子的骨折31A1.2 走行在小转子内远侧的骨折31A1.3 粉碎转子区骨折31A2 两片段间骨折31A2.1 粉碎间骨折31A2.2 走行在小转子内侧1CM及其远侧31A2.3 转子间骨折31A3 简单斜行骨折31A3.1 简单横断骨折31A3.2 粉碎骨折31A3.3操作过程：操作过程：手术治疗适于于所有的骨折类型。原册上进行重建处理，在明显骨质疏松的情况下考虑股骨头假体。 手术时机： 一方面认为为了避免继发合并症及早手术（48小时以内） 另一方面认为老年人多病，一般要进行手术前内科处理，因而一般一期处理最早在48小时后进行。 可能的合并症： 术后感染 在内固定的情况下：头颈骨折片段的内植物断裂、股骨干的钢板断裂、骨折的过度外翻、内植物断裂、假关节。 在使用假体时：植入时骨干破裂、脱位。 预后： 超过一半的病人不能再获得原来的活动性和独立行动的能力。股骨颈骨折股骨颈骨折股骨头远侧和转子间线近侧骨折。 损伤机制： 90%的事故与低能创伤有关。 或髋部遭受直接撞击暴力作用或通过跌倒之前突然直接肌紧张引起的。 偶尔可见于交通事故中的高能损伤。解剖概述解剖概述股骨头的血供通过来自远侧、沿股骨颈上升的、起自内、外侧旋股动脉的血管来供应。股骨头韧带的血管供应股骨头的区域非常有限。按定位和移位股骨颈骨折总是或多或少地导致股骨头血流的明显缺失，此外骨折引起的血肿压迫而导致血流障碍。因而所有股骨颈骨折均有股骨头坏死的危险。骨折分类：AO骨折分类：AO轻度移位的头下骨折31B1 外翻嵌插>=15°31B1.1 外翻嵌插<=15°31B1.2 无嵌插31B1.3 经颈骨折31B2 股骨颈外侧骨折31B2.1 股骨颈中部内收骨折31B2.2 股骨颈中部剪力骨折31B2.3 无嵌插、移位的头下骨折31B3 内收和外旋错位的一般移位31B3.1 垂直移动和外旋错位31B3.2 明显移位31B3.3其他常见分类Pauwels的分类其他常见分类Pauwels的分类I型:骨折形成水平大约30°角 II型骨折形成水平大约30°-70 °的角 III型骨折形成水平70 °-90°的角。诊断：诊断：在骨折移位的情况下有典型的股骨缩短和旋后错位。 治疗 操作过程：除了31B1.1-2外对所有的骨折类型进行手术处理是没有争议的。因为有二次移位的危险年轻病人的B1.1-2骨折用螺丝钉旋紧预防。70岁以下的病人在复位后用过度外翻正位器和嵌塞进行螺丝钉内固定。老年病人采用股骨头假体。 手术时机：内固定的应在6小时内进行（有股骨头坏死的危险）。 可能的合并症 保守治疗：再移位15% 股骨头坏死10%-15% 内固定：再移位、假关节、股骨头坏死30%-35%。 内假体：感染、脱位 一般合并症-手术近期心肌梗死、肺炎、骨静脉血栓形成、肺栓塞 通过早期手术和活动使危险减少， 病房死亡率大约10%，在保守治疗的情况下移位骨折大约60%。股骨头骨折股骨头骨折损伤机制: 前或后脱位是由于高能创伤引起的。病人坐位屈曲得膝部遭受撞击，通过股骨长轴得传递。在髋关节屈曲60°时大概较少引起后脱位，一般合并股骨头骨折。在外展和旋后时导致前脱位和股骨头骨折。AO分类：AO分类：单纯头骨折，没有头塌陷31C1 股骨头韧带骨性撕脱1.1 伴有股骨头韧带破裂1.2 大骨折片段1.3 有塌陷得单纯头骨折31C2有塌陷得单纯头骨折31C2后或上塌陷2.1 前或上塌陷2.2 裂开得骨折片段，伴有塌陷2.3头骨折合并股骨颈骨折31C3头骨折合并股骨颈骨折31C3伴有经颈骨折 裂开的骨折片段31C3.1 伴有经颈骨折得头下骨折31C3.2 伴有股骨颈骨折头塌陷骨折31C3.3诊断:诊断:临床: 髋关节脱位，旋转错位和股骨变短。 髋关节脱位的分类示意图 1 髂骨方向脱位 2 坐骨方向脱位 3 耻骨方向脱位 4 闭孔方向脱位治疗：治疗：操作过程： 在合并前或后髋脱位时为防止股骨头坏死得危险进行紧急闭合复位。 延长区合大多数塌陷骨折应进行保守处理31C1.1-2,C2.1 在复位障碍时进行切开复位。切除不在顶盖区小嵌插碎片。大骨折片用螺丝钉内固定。 累及超过承重范围一半得塌陷骨折使用内假体（31C2.2-3） C3骨折一般用螺丝钉内固定股骨颈，同时使用螺丝钉固定顶盖骨折31C3 可能得合并症： 坐骨神经瘫（10%-15%），60%-70%的病人6-8个月恢复。 继发移位null股骨头坏死（6%-40%）：-直到损伤5年后，期间均可能出现股骨头坏死，放射学变化的首要指征大多在临床症状出现的头3-4个月出现 -股骨头坏死的放射指征（股骨头放射密度 增强 -关节面不规则 –软骨下透明增加 –节段性塌陷 ） 关节病 关节周围钙化。股骨干股骨干解剖概述 股骨长轴与胫骨长轴形成一个外翻的生理角，大约6°。膝关节轴的角为81°。股骨颈的延长轴行走在股骨干长轴的内侧，出现外拉侧合内推侧。股骨干显示出前弯曲，前后投照总体上是直的。骨髓腔最狭窄的部位位于近侧区干的1/3。骨髓腔在近侧通过梨状窝，可以作为髓内钉进入点。null骨折分类（AO）骨折分类（AO）简单螺旋骨折32A1 转子下区1.1 干中间区1.2 干远侧区1.3 简单斜形骨折≥30°(32A2) 转子下区2.1 干中间区2.2 干远侧区2.3 简单斜形骨折≤30°(32A3) 转子下区3.1 干中间区3.2 干远侧区3.3null有楔形的螺旋骨折32B1 转子下区1.1 干中间区1.2 干远侧区1.3 单纯完整弯曲楔形的骨折32B2 转子下区1.1 干中间区1.2 干远侧区1.3 复杂弯曲楔形的骨折32B3 转子下区1.1 干中间区1.2 干远侧区1.3null复杂（粉碎）螺旋骨折32C1 2楔形骨折1.1 3楔形骨折1.2 超过3楔形螺旋1.3 多段骨折32C2 中间节骨折2.1 中间节段骨折和并发楔形骨折1.2 2个中间节段性片段1.3 复杂不规则骨折32C3 2或3个中间片段3.1 短粉碎区<5CM 3.2 延长的粉碎区>5CM 3.3诊断:诊断:大腿短缩和畸形；错位取决于骨折高度， 固定性的明显疼痛， 大腿的周长增加。 常见并发损伤： 多处创伤病人股骨干骨折是常见的32A-C 合并同侧胫骨骨折的股骨干骨折32A-C（漂浮膝） 常见膝部骨和韧带损伤。 动脉损伤少见；股骨远侧1/3和髁上区延长骨折（32B-32C）中最常见 适于动脉造影：缺乏远侧搏动，且骨折高度明显肿胀 在单纯内膜损伤时延迟出现缺血 坐骨神经损伤少见。 治疗治疗操作过程： 对各种骨折类型进行手术治疗时没有争议的。 闭合、一级或二级开放骨折适于髓内钉术或交锁髓内钉术。与钢板内固定相比髓内钉固定的感染和假关节形成率较低，且允许早期负重。 在多发损伤病人，一些作者根据肺合并症的危险不用髓内钉固定，推荐使用钢板内固定。 为了节省时间对严重多发损伤病人进行外固定器的暂时固定。同样三级开放骨折开始一般使用外固定器稳定。 手术时机： 力求在创伤后6个小时内及早手术。一旦病人的一般状况允许，对严重多发创伤病人实施手术交换操作（用钢板或髓内钉内固定代替外固定器）。 可能的并发症： 脂肪栓塞综合征/ARDS，在髓内钉术时：开裂、内翻/外翻错位、旋转错位，手术后感染，延期愈合，假关节。膝区膝区远侧干区股骨骨折：干骺端关节外或关节内。 由干到干骺端的过渡中骨直径不断增加，内侧较外侧显著增加。股骨髁滑车背侧较腹侧变宽。 内侧髁侧壁的倾斜，在横切面上总计达25°，外侧髁侧壁为10°。 在侧位投照股骨长轴的延长线落在髁滑车腹侧份。因而髁滑车背侧份位于干的背侧。null在股骨远端的腹背侧面有腓肠肌两个头的起点。通过此肌的牵拉出现典型的向后缩短错位 (如图)null骨折分类：AO 简单关节外骨折33A1 骨突撕脱1.1 干骺端斜行或螺旋形1.2 干骺端横断1.3 合并干骺端楔形片段的关节外骨折33A2 完整楔形2.1 外侧楔形片段2.2 内侧楔形片段2.3 关节外骨折、干骺端复杂33A3 中间纵行断裂的骨片段3.1 不规则、限于干骺端3.2 不规则、延伸至干3.3 null部分关节内骨折，外侧髁上、矢状33B1 简单、经髁间窝1.1 简单、通过关节面的负重带1.2 粉碎1.3 部分关节内骨折、内侧髁、矢状33B2 简单、经髁间窝2.1 简单、通过关节面的负重带 HOFFA骨折（髁背侧半，骨折面在冠状面）2.2 粉碎2.3 部分关节内骨折，冠状33B3 骨软骨前外侧3.1 单髁背侧3.2 双髁背侧3.3null完全关节内骨折，关节简单，干骺端简单33C1 合并轻度移位的 T或Y形骨折1.1 有明确移位的T或Y形骨折1.2 T形髁上骨折1.3 完全关节内骨折，关节面简单，干骺端33C2 具有完整楔形2.1 具有片段楔形2.2 复杂2.3 完全关节内骨折，粉碎33C3 干骺端简单3.1 干骺端粉碎3.2 干骺端干粉碎3.3null诊断： 临床— 下肢变短和轴向错位， 膝关节肿胀。 常见并发损伤 在多发创伤病人常见股骨骨折 腘动脉血管损伤 股骨远端骨折合并同侧胫骨骨折 大约20%的股骨远端骨折有膝关节内损伤和 韧带损伤。 治疗 手术治疗 对于远侧髁上骨折使用髓内钉治疗 手术时机：24小时内处理 并发症 轴向错位 手术后感染 延迟愈合 假关节null髌骨骨折髌骨骨折损伤机制 1髌骨脱位时出现软骨剪式骨折，或通过侧面的直接打击引起的创伤，或在髌骨发育不良时出现结构限制。 2作用于膝屈曲的直接暴力作用。 null骨折分类OTA分类 关节外骨折45A 韧带撕脱45A1 简单髌骨体45A2 简单2.1 粉碎2.2 部分关节纵行45B 外侧45B1 简单1.1 粉碎1.2 外侧45B2 简单2.1 多片段2.2 粉碎45B3null完全关节，中断的伸膝装置45C 横形45C1 中部髌骨1.1 近侧髌骨1.2 远侧髌骨1.3 有并发片段的横断45C2 中部髌骨2.1 近侧髌骨2.2 远侧髌骨2.3 复杂45C3 4片段3.1 多于4片段3.2 不可重建的3.3null诊断 临床 骨软骨骨折/髌骨脱位：髌骨脱位一般向外。脱位大多是自动复位或在事故现场直接复位。随后偶尔出现关节积血，因而沿病故内侧缘有压痛。被忽略的 骨软骨碎片以后可以作为关节游离体导致复发性膝关节交锁。 髌骨骨折 局部压痛 可触及裂开或伸肌装置内有缺损 膝关节不能主动伸 膝关节肿胀 null治疗 操作过程 髌骨脱位可闭合复位。 对伸肌装置没有移位的纵行骨折好横断骨折进行保守处理。 对移位的纵行骨折进行切开复位，并使用拉力螺丝钉拧紧。 下极骨折使用拉力螺丝钉和附加的钢丝张力带。小碎片可切除。 简单横断骨折可用双钢丝张力带。附加片段用KIRSCHNER针或单拉力螺丝钉连接于主要片段。 粉碎骨折首先用钢针环扎术固定，之后用附加运动稳定的钢丝张力带。对于旋转安全或单一片段可改为附加KIRSCHNER针或单个螺丝钉固定。 手术时机 开放性骨折在6小时内手术。 闭合性骨折在软组织允许骺随即进行;目标是尽早进行膝关节主动活动。 并发症 感染 合并或无张力带钢丝断裂的继发移位 延迟愈合 假关节小腿上段小腿上段与外侧平台相比，内侧平台较大，且不论矢在前后还是内外方向都是凹形的。与内侧平台相比，外侧平台较小且位置较高。髁间隆起矢交叉韧带附着部位，此处不参与关节组成，没有软骨覆盖。 外侧半月板覆盖面一般大于内侧。与内侧髁相比，外侧髁在侧面更为突出。由于偏心剪切负重，外侧平台骨折多于内侧平台。null骨折分类AO： 关节外骨折或撕脱41A1 腓骨小头骨折1.1 胫骨粗隆撕脱1.2 髁间隆起撕脱1.3 关节外骨折，干骺端简单41A2 冠状面斜行2.1 矢状面斜行2.2 横形2.3 关节外骨折，干骺端粉碎41A3 伴有完整楔形片段3.1 伴有碎片性楔形骨折3.2 复杂3.3null部分关节内骨折，简单劈裂缝隙41B1 外侧平台1.1 内侧平台1.2 在髁间隆起和一个平台下1.3 null部分关节内骨折，简单塌陷骨折41B2 外侧平台，完全2.1 外侧平台，局灶2.2 内侧平台2.3