唐力联合用药-孙嘉

null注重差异 因人施治 ----唐力临床应用策略注重差异 因人施治 ----唐力临床应用策略南方医科大学珠江医院 孙 嘉目录目录中国2型糖尿病的流行病学特点及患者特征 如何建立合理的降糖策略 以唐力®为基础——针对不同血糖水平T2DM患者的治疗策略 唐力®的适用人群中国成年人群中糖尿病的患病率11.6%中国成年人群中糖尿病的患病率11.6%在患有糖尿病的人群中： 只有30.1% (95%CI,29.1%-31.1%)的患者知晓自己患病 只有25.8% (95%CI,24.9%-26.8%)的患者接受治疗。 在接受治疗的患者中，只有39.7% (95%CI,37.6%-41.8%)的患者HbA1c可以控制在7.0%以下。Yu xu, et al. JAMA. 2013;310(9):948-59糖尿病患病率随年龄增高而升高糖尿病患病率随年龄增高而升高Yu xu, et al. JAMA. 2013;310(9):948-59新发糖尿病占总体8.1% 糖尿病前期占总体50.1%新发糖尿病占总体8.1% 糖尿病前期占总体50.1%Yu xu, et al. JAMA. 2013;310(9):948-59中国2型糖尿病患者中 餐后高血糖高达81.6%中国2型糖尿病患者中 餐后高血糖高达81.6%YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.单纯空腹高血糖(＞7.0mmol/L且餐后血糖<11.1mmol/L)；单纯餐后高血糖(＞11.1mmol/L且空腹血糖<7.0mmol/L)初次诊断的糖尿病患者46.6%单纯 餐后血糖升高初次诊断的糖尿病患者46.6%单纯 餐后血糖升高Yang W et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101我国糖尿病发病现状我国糖尿病发病现状1.中国成年人群中糖尿病的患病率11.6% 2.餐后血糖高的百分比：81.6% 3.发病人群特征：糖尿病患病率随年龄增高而升高 老年人糖尿病发病率最高 启示：控制血糖不容忽视，餐后血糖尤为重要 更加关注新诊断患者及老年人群的血糖控制目录目录中国2型糖尿病的流行病学特点及患者特征 如何建立合理的降糖策略 以唐力®为基础——针对不同血糖水平T2DM患者的治疗策略 唐力®的适用人群血糖控制达标的障碍 阶梯式治疗的局限性 治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 与个体不匹配 保守处方降糖药血糖控制达标的障碍单一治疗不能有效延缓血糖的逐渐恶化 UKPDS 研究组. Lancet. 1998; 352: 854–865.单一治疗不能有效延缓血糖的逐渐恶化 平均HbA1c水平 (%)024067896810治疗年限 (年)正常值上限 (6.2%)ADA 靶目标 (7.0%)积极的控糖治疗：早期联合疗法OAD + 基础胰岛素OAD + 每日多 次胰岛素注射饮食和运动OAD* 单药治疗OAD 联合治疗OAD 逐步加量糖尿病病程 7698HbA1c (%)10HbA1c = 7%HbA1c = 6.5%积极的控糖治疗：早期联合疗法糖尿病患者诊断时处于不同阶段糖尿病患者诊断时处于不同阶段平均血糖 (mmol/L)5.47.08.610.211.813.414.916.55%6%7%8%9%10%11%12%HbA1c (%)5.7%6.5%糖尿病高危阶段糖尿病阶段糖代谢正常Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010,S11-S617.5%9%Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010,S11-S61AACE/ACE共识：早期联合 个体化方案HbA1c6.5%-7.5% 单口服药治疗HbA1c >9% 联合治疗/胰岛素0 1 2 3 4 5 6 7 8 9诊断后的月份HbA1c 7.6%-9% 2种口服药物联合生 活 方 式 干 预2-3个月以后HbA1c >6.5% 3种口服药物联合2-3个月以后HbA1c >6.5% 2种口服药物联合2-3个月以后HbA1c >6.5% 改用或加用胰岛素2-3个月以后HbA1c >6.5% 3种口服药物联合2-3个月以后HbA1c >6.5% 改用或加用胰岛素AACE/ACE共识：早期联合 个体化方案尽早达标 HbA1c <6.5%Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6):540–559.联合治疗方案选择标准：作用机制互补Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.联合治疗方案选择标准：作用机制互补理想的联合治疗是什么样?联合治疗应该考虑药物的协同作用及药物间相互作用 通常具有不同机制的药物往往能提供最大的协同优势 AACE/ACE 2009指南推荐:Agent BAgent AGlycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6):540–559.理想的联合治疗是什么样?目录目录中国2型糖尿病的流行病学特点及患者特征 如何建立合理的降糖策略 以唐力®为基础——针对不同血糖水平T2DM患者的治疗策略 唐力®的适用人群唐力的搭配选择唐力的搭配选择双药联用常用方案 1.二甲双胍+唐力 2.长效胰岛素+唐力 3.盐酸吡格列酮+唐力 4.阿卡波糖+唐力 5.DPP-IV抑制剂+唐力 6.预混胰岛素+唐力理想的联合治疗：基础-餐时治疗理想的联合治疗：基础-餐时治疗理想的联合治疗 针对病理生理机制，兼顾胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷 维持全天血糖稳定，兼顾空腹血糖与餐后血糖 不增加低血糖、体重增加、胃肠道不适等不良反应餐时 — 那格列奈或瑞格列奈 作用机制：餐时促泌 降糖疗效：降低餐后血糖为主 耐受性：胃肠道耐受性好 不良反应：少量轻度低血糖、轻微体重增加 基础 — 二甲双胍改善胰岛素敏感性 作用机制：增强靶组织对胰岛素敏感性，抑制肝糖输出 降糖疗效：降低空腹血糖效果更佳，对餐时血糖欠缺 耐受性：胃肠道不适发生率高（最高可达50%），且呈剂量依赖型 不良反应：不引起低血糖，可使体重减轻唐力的搭配选择唐力的搭配选择1.二甲双胍+唐力: 适用于新诊断患者 原使用“磺脲类+阿卡波糖方案”餐后血糖不达标患者 空腹在7-9mmol/L左右患者. 常用剂量：二甲双胍 0.5g QD or BID or TID + 唐力0.12g TID理想的联合治疗：基础-餐时治疗时间20406080100双胍 增加外周组织对胰岛素 敏感性，抑制肝糖输出 那格列奈 促进餐时胰岛素分泌正常分泌血胰岛素 （U/mL） 早餐午餐晚餐理想的联合治疗：基础-餐时治疗唐力®与二甲双胍联合治疗洗脱期单盲导入期随机、双盲期唐力 120 mg TID (N=179)二甲双胍 500 mg TID (N=178)唐力 120 mg TID + 二甲双胍 500 mg TID (N=172)安慰剂对照 (N=172)-8w-4w0w24wHorton E, et al. Current Medical Research and Opinion 2000; 23: 1660-1665.N=1451 FPG≤15 mmol/l HbA1c 6.8%~11.0% 平均病程为4.6年唐力®与二甲双胍联合治疗治疗前后空腹血糖变化 *p≤0.0001 vs 安慰剂 †p≤0.0001 vs 那格列奈 **p≤0.01 vs 单药治疗0.37–0.72–1.63–2.41*****与基线相比FPG变化 (mmol/l) –1.09 –2.01 –2.79†*1.0 0.5 0.0 –0.5 –1.0 –1.5 –2.0 –2.5 –3.0FPG (mmol/l) 和安慰剂相比的改变 安慰剂 那格列奈120 mg 二甲双胍500 mg 那格列奈120 mg (n=121) (n=145) (n=135) + 二甲双胍500 mg (n=130)24周随机、双盲试验Horton E, et al. Current Medical Research and Opinion 2000; 23: 1660-1665.治疗前后空腹血糖变化餐后2小时血糖波动的变化1 0 –1 –2 –3 安慰剂 二甲双胍500 mg 那格列奈120 mg 那格列奈120 mg (n=121) (n=135) (n=145) + 二甲双胍500 mg (n=130)餐后2小时血糖波动变化(mmol.h/l)‡†**p≤0.0001 那格列奈vs 安慰剂 † p≤0.0001 那格列奈vs二甲双胍 ‡ p≤0.0001 联合治疗vs 安慰剂和二甲双胍餐后2小时血糖波动的变化-0.6-1.1-2.2-2.5Horton E, et al. Current Medical Research and Opinion 2000; 23: 1660-1665.那格列奈联合二甲双胍显著降低HbA1c那格列奈联合二甲双胍显著降低HbA1c0.45–0.45–0.78–1.43******与基线相比HbA1c的变化 (%) *p≤0.0001 vs 安慰剂 † p≤0.0001 vs 那格列奈 **p≤0.01 vs 单药治疗†1.0 0.5 0.0 –0.5 –1.0 –1.5 –2.0HbA1c基线均值～8.2% 安慰剂 那格列奈120mg 二甲双胍500 mg 那格列奈120 mg (n=121) (n=145) (n=135) +二甲双胍500 mg (n=130)24周随机、双盲试验Horton E, et al. Current Medical Research and Opinion 2000; 23: 1660-1665.那格列奈联合二甲双胍不增加低血糖风险*确诊低血糖定义为，患者出现低血糖症状，且血糖<3.3mmol/l确诊低血糖*患者比例 (%)01.70.62.9安慰剂 那格列奈120mg 二甲双胍500 mg 那格列奈120 mg ＋二甲双胍500 mg 那格列奈联合二甲双胍不增加低血糖风险00.51.01.52.02.53.024周随机、双盲试验(n=172) (n=179) (n=178) (n=172)Horton E, et al. Current Medical Research and Opinion 2000; 23: 1660-1665.那格列奈联合二甲双胍不引起体重增加–0.400.92–0.040.10–1.0–0.50.00.51.01.5和基线相比体重的变化(kg)24周随机、双盲试验安慰剂 那格列奈120mg 二甲双胍500 mg 那格列奈120 mg ＋二甲双胍500 mg (n=172) (n=179) (n=178) (n=172)Horton E, et al. Current Medical Research and Opinion 2000; 23: 1660-1665.那格列奈联合二甲双胍不引起体重增加唐力®与二甲双胍联合 用于未经治疗的2型糖尿病患者唐力®与二甲双胍联合 用于未经治疗的2型糖尿病患者饮食锻炼期单盲导入期随机、双盲期唐力®120 mg TID (N=104)二甲双胍 500 mg TID (N=104)唐力®120 mg TID + 二甲双胍 500 mg TID (N=89)安慰剂对照 (N=104)-8w-4w0w24wHorton E, et al. Current Medical Research and Opinion 2004; 20: 883-889.最新中国临床数据显示 唐力联合二甲双胍安全有效最新中国临床数据显示 唐力联合二甲双胍安全有效中国PMS研究:二甲双胍联合唐力®中国PMS研究:二甲双胍联合唐力®实验 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 : 前瞻性、多中心、开放性、非干预性临床观察 起始联合或加用那格列奈 (周) 04812随访 1随访 2随访 3Data on fileNovartis data on file最新临床研究:二甲双胍联合唐力® 有效降低中国2型糖尿病患者HbA1c最新临床研究:二甲双胍联合唐力® 有效降低中国2型糖尿病患者HbA1cHbA1c(%)-1.70-1.26-1.52目标#*P<0.05 vs. 基线 Novartis data on file #ADA standards of medical care in diabetes-2009. Diabetes Care 2009; 32: S13-61.***最新临床研究:二甲双胍联合唐力® 有效降低中国2型糖尿病患者餐后血糖PPG2h(mmol/l)-4.88-4.10-4.55目标#***最新临床研究:二甲双胍联合唐力® 有效降低中国2型糖尿病患者餐后血糖*P<0.05 vs. 基线 Novartis data on file #ADA standards of medical care in diabetes-2009. Diabetes Care 2009; 32: S13-61.最新临床研究:二甲双胍联合唐力® 有效降低中国2型糖尿病患者FPGFPG(mmol/l)-2.18-1.54-1.92***目标# (3.9-7.2)最新临床研究:二甲双胍联合唐力® 有效降低中国2型糖尿病患者FPG*P<0.05 vs. 基线 Novartis data on file #ADA standards of medical care in diabetes-2009. Diabetes Care 2009; 32: S13-61.唐力的搭配选择唐力的搭配选择2.长效胰岛素+唐力: 适用于任何范围空腹血糖增高患者 新诊断患者空腹血糖大于12mmol/L 原使用“磺脲类+阿卡波糖方案”,空腹及餐后血糖均不达标患者 原使用二甲双胍+唐力，空腹血糖不达标患者 常用剂量: 甘精胰岛素 8iu (起始用量) + 唐力 0.12g TID那格列奈+甘精胰岛素提高治疗的依从性那格列奈+甘精胰岛素提高治疗的依从性与预混胰岛素或每日多次胰岛素注射相比，那格列奈+甘精胰岛素的治疗模式与之疗效相似，但胰岛素相关的副作用少唐力的搭配选择唐力的搭配选择3.盐酸吡格列酮+唐力: 适用于空腹血糖7mmol/L，PBG2h11mM以下的患者 常用剂量: 盐酸吡格列酮 15mg /30mg + 唐力 0.12 TID唐力的搭配选择唐力的搭配选择4.阿卡波糖+唐力: 适用于空腹正常，PBG2h13mM以下的患者 或单用唐力至0.24 TID ，餐后血糖仍未达标患者 患者多有进食碳水化合物习惯 常用剂量: 拜唐苹 0.05 TID + 唐力 0.12 TID唐力的搭配选择唐力的搭配选择5.DPP-IV抑制剂+唐力 适用于空腹正常，PBG2h在11mM以下的新诊断患者 单用唐力餐后血糖欠佳的 常用剂量: 维格列汀 50mg BID + 唐力 0.12 TID唐力的搭配选择唐力的搭配选择6.预混胰岛素+唐力 适用于预混胰岛素，中午PBG控制欠佳患者 常用剂量: 诺和锐30R BID + 唐力 0.12 QD（午餐前）唐力的搭配选择唐力的搭配选择三药联用常用方案 1.二甲双胍+吡格列酮+唐力 2.长效胰岛素+二甲双胍+唐力 3.长效胰岛素+阿卡波糖+唐力 4.长效胰岛素+DPP-IV抑制剂+唐力更换处方策略更换处方策略磺脲类更换为唐力 适用于： 1.空腹血糖控制较好，但餐后血糖未达标，往往＞9-10mmol/L。 2.空腹血糖控制不佳，建议更改为长效胰岛素更好控制空腹血糖 更换策略：检测患者空腹和餐后血糖，针对上述两种情况均可做出相应调整方案。需让患者了解到餐后血糖未达标的事实及控制餐后血糖的重要性；让患者了解到空腹较差，需及早保护胰岛，改用胰岛素。 举例： 达美康 60mg QD+ 拜唐苹 50 mg TID 替换：二甲双胍 0.5 TID + 唐力 0.12 TID 亚莫利 4mg QD+伏格列波糖 50mg TID 替换：来得时 14iu +唐力 0.12 TID 更换处方策略更换处方策略诺和龙更换为唐力 适用于： 1.原方案控制可，但患者为老年患者，或曾出现过低血糖症状，或餐前血糖易偏低的患者 2.原餐后血糖控制欠佳，需加大对餐后血糖控制，由于增加诺和龙同时增加低血糖风险，可替换唐力 更换策略：多询问病史及检测患者餐后血糖的控制，分析患者年龄、有无心脑血管并发症，考虑低血糖风险对患者的危险程度，危险性越大的患者越有更换处方的必要性 举例： 二甲双胍 0.5 BID + 诺和龙 1mg TID 更换为：二甲双胍 0.5 BID + 那格列奈 0.12 TID 诺和龙 1mg TID 替换为 那格列奈 0.18 TID 更换处方策略更换处方策略拜唐苹更换为唐力 适用于： 1.原餐后血糖控制欠佳，需加大对餐后血糖控制 2.患者自述存在胃肠副作用的情况，可进行处方更换 更换策略：多检测患者餐后血糖的控制，询问有无腹胀、腹泻、恶心等症状 举例： 达美康 30mg + 拜唐苹 50mg tid 替换： 二甲双胍 0.5 qd + 唐力 0.12 tid / 酸吡格列酮 30mg +唐力 0.12 tid目录目录中国2型糖尿病的流行病学特点及患者特征 如何建立合理的降糖策略 以唐力®为基础——针对不同血糖水平T2DM患者的治疗策略 唐力®的适用人群《那格列奈临床应用中国专家共识》推荐适用那格列奈的五类糖尿病患者《那格列奈临床应用中国专家共识》推荐适用那格列奈的五类糖尿病患者宁光等.中华内分泌代谢杂志 2011,27(5):增录5a-1-5a-4.唐力适用人群唐力适用人群1.新诊断患者： 病史短，具有一定的胰岛功能； 2.老年患者或容易出现低血糖症状的患者 老年人血糖控制界限放松，避免出现血糖过低带来的心脑血管意外的风险； 低血糖患者往往由于加餐而加重下一餐餐后血糖，增大血糖波动 3.所有餐后血糖增高的患者 4.轻中度肾功能不全患者；或担心药物对肾脏要副作用的患者中国进入老龄化社会，60岁以上人口1.776亿，占13%中国进入老龄化社会，60岁以上人口1.776亿，占13%第六次全国人口普查主要数据 http://finance.jrj.com.cn/2011/04/2906459854988.shtml.2011年4月发布的第六次全国人口普查 主要数据的年龄分布情况老年糖尿病患者使用降糖药物的原则老年糖尿病患者使用降糖药物的原则Diabetes, Obesity and Metabolism, 2008, 10, 652–660低血糖是血糖达标过程中 需要特别注意的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 血糖（mmol/l）4.0 3.5 3.0 2.5非糖尿病的患者 (<2.8mmol/l)糖尿病的患者 (≦3.9mmol/l)中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22低血糖诊断标准低血糖是血糖达标过程中 需要特别注意的问题老年糖尿病患者低血糖发生率高老年糖尿病患者低血糖发生率高Infection. 2005;33:Suppl 1:19-20老年低血糖症状容易被忽视老年低血糖症状容易被忽视实用糖尿病学 第三版 611－622老年人对低血糖耐受性更差老年人对低血糖耐受性更差Int J Clin Pract 2010,1-9null指南推荐——避免低血糖风险1中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22 2 J Am Geriatr Soc 2003;51(suppl):S265–S280 3Diabetes Care 2009, 32:193–203唐力®作用迅速 “快闭、快开”，减少低血糖风险唐力®作用迅速 “快闭、快开”，减少低血糖风险Eup J Pharmacol 2002,442:163–171比较那格列奈、磺脲类和瑞格列奈对离体鼠胰岛B细胞膜ATP敏感钾通道结合K＋ATP的作用a 达到钾通道最大关闭一半所需的时间 b 关闭的钾通道有50％重新开放所需时间 c 与那格列奈组有显著差异（p<0.05）老年糖尿病患者伴肾功能不全比例高老年糖尿病患者伴肾功能不全比例高＜60ml/min/1.73m2 2339例年龄＞55岁，高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的门诊患者Cardiovasc Diabetol. 2006 :3;5:23.那格列奈与其它老年常用药物无相互作用那格列奈与其它老年常用药物无相互作用Clin Pharmacokinet 2004; 43 (2): 97-120总 结总 结1.唐力在临床中的可以依据各类人群自身特点，与多种降糖口服药物或胰岛素联用 2.唐力更适合老年患者，避免低血糖带来的隐患 3.针对患者目前降糖方案的缺陷，即使更改治疗方案更利于患者长期血糖达标。Thank you!Thank you!