慢性乙型肝炎防治指南

CHINA MEDICAL NEW S 孙士东 编辑 慢性乙型肝炎防治指南 I7抗病雌渝疗的推荐意见 17 1慢性HBV携带者和非活动性HBsAg 携带者 对慢性l1l}V携带骨，应动爿 做肝 织 协彘，盘【扑 【织 ，J Knodel【}lAl≥4， 或≥G2提 坏北并．需进行抗 }毒冶 r 如 肝捉病瘦小叫 或术做肝组织学榆杳营，建 议秆小进行浩 r。 占动性}IBsAg携带者 般小需冶 r。1。进两焚携带扦均麻每3～6个 J1进{r f匕 、柄莓’。 、 1【眙蚩n和影像 } 枪青， _【⋯脱A1 T≥ 2×ULN，且 时 IIBV DNA ，-· JtlII"N~成核件 (酸)燮 似物治 r(／／ 2)。 仃 2 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 埘 HlBV I)NA止 ≥l×l(J 拷姒／ml， AI T水’F≥2×UI N ，或Al r<2 x ULN， f'JJIl组 『 小Knodell IIAI≥4，或≥G2 嶷症坏死嚣，戊世行抗稿蟊 疗。u 根料县 体情况相 g,-的意腮，选川IFN~x(AL l’水。F <10×u1 N)或核 酶)类似物冶疗。对 IIBV I) A f ：f【【低 i l×l0、拷D ／mlg,-， 删舡 3个Jl，IIBV DNA仍束转 且 Al T仲常， 一t抗 毒治jr(，m。 i 7 2 i 逋 I} Na：5 MU (u 根据患 并的耐量情况近’’渊整荆 ，每周3次成隔 l_1次，皮 f 成肌 iUt,I， 般疗程为6个 ( 。如柯应眷，为提高疗效亦可延长疗程 1午 苴¨更长(m 成『丰意剂 股疗程的个体 化。 治疗6个J J厄心粹 ，-_J政崩兵他抗病 薄药物 l7 2 2 PegIFNa 2a：l 80gg，每周1次， 皮 f 注射，疗程 1年 (，) 剂量应根据患者耐 受性等 素决定 l7 2．3拉米夫定：l00mg，每日1次Ⅲj 服。治疗 1年时，如 llBV DNA检测小到 (PCR法) 或低 J‘枪测 r限，ALT复常， HBeAg转阴但末I1I 抗 lIBe者，建议继续 ff{药 直奄IlBeAg血清学转换，经监测2次 (每次 少 隔6个月)，仍保持小变者 口】以停 药(功，1H停药后需密切监_删肝脏生化学和病 毒学指标。 l7 2 4阿德福书酯：l0mg，每H1次【1 服 疗程町参照拉米夫定 (皿 l7 2 5恩替 f、右：o 5rag(对拉米夫定耐 药患者为lmg)，每n 1次口服 r程可参照 拉米夫定 仃 3 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 IjBV DNA定量≥ l×l0 拷舛／ml， Al T水平≥2×uLN者，或AI T<2 x UI N， {13肝组织学检查显示Knodell HAl≥4，或 G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难 以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不到 HBV DNA (PCR法)，ALT复常。此类患 者复发率高，疗程宜 长，至少为1年 (D 因 需要较长期治疗，最好选用IFN~~(ALT水平 应<10×ULN)或阿德福韦酯或恩替 卡韦等 耐药发生率低的核苷 (酸)类似物治疗。对 达不到 上述推荐治疗标准者，则应监测病情 变化，如持续 HBV DNA阳性，且ALT异 常，也应考虑抗病毒治疗 (硼 I7 3 I普通IFNa：5MU，每周3次或隔 日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年(D。 I7．3 2 PeglFNa 2a：I80gg，每周1次， 应 Ic注射 疗程至少 1年(D。 I7．3．3阿德福韦酯：l0nlg，每日1次口 服，疗程至少 1年 当监测3次(每次至少间 隔6个,E1)IIBV DNA检删不到(PCR法)或 荤 联合制订 中华医学会感染病学分会⋯⋯ 低 j‘柃洲下限和A】 T l1一常时 _J以停药 (，f)r l7 3 4托米大定：l(x帆 ，每几1次u服， 疗程争少1年。治疗终点同阿德福 酯 (加。 l7 3 5恩替l、} ：0 5mg(对拉米夫定耐 药患芹为lmg)，缸n 1次．J服。疗程 参照 阿德福 节酯。 17．4代偿期乙型肝炎肝硬化患者 }IBeAgm性者的治 指征为IIBV I)NA ≥l0 拷叭／ml，IIBeAg阴性者为HBV DNA ≥l0 拷毗／ml，AI T【 常或升高。治疗门标 是延缓和降低肝功能失代偿和 HCC的发生。 l 7 4 1拉米夫定：100mg，每日1淡口 服。厄 定疗程，需长期应用。 l7 4 2阿德福 #酯：l0rag，每 f11淡口 服。厄 定疗程，需长期应用。 l 7 4 3 r扰素：罔兑有导致肝功能失代 偿等井发症的可能，应 i分慎重。如认为有 必要，宜从小刺 始，根据患者的耐受情 况逐渐增加到颅定的治疗利 (删 。 仃 5失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 浩jr指征为IIBV DNA阳性，ALT 1F 常或升高。冶疗目标是通过抑制病毒复制，政 善肝功能， 延缓u殳减少肝移植的需求，抗 病毒治疗jl能延缓疾璃进展，f日本身不能政 变终柬期肝硬化的最终结局。 1‘扰素治疗可 导致肝衰竭 因此，属禁忌证 (／／) 对于病毒复制}舌跃和炎症活动的失代偿 期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可 给 T托米大定治疗 以改善肝功能．但不-_J 随意停药。 旦发生耐药变异，应及时加用 其他已批准的能治疗耐曲变肆的核苷 (酸)类 似物 (，， 。 17 6应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制 J(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg 阳性者，日『l使HBV DNA阴性和ALT正常， 也应在治疗莳 l周开始服用拉米丈定，每H l~6mg，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据 患者病情决定拉米夫定停药时间 (Ⅱ一，，ff_ 。 对拉米夫定耐药者 ，可改用其他已批准的能 治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应 十 分注意 17 7肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的 HBV感染相 关疾病患者，应于肝移植术前 l～3个月开始 服用拉米夫定，每日100mg口服，术中无肝 期加用IIBIG，术后长期使用拉米夫定和小 剂量 HBIG (第 1周每日800IU，以后每周800 IU)，并根据抗 HBs水平调整HBIG~]量和用 药间隔(一般抗 HBs谷值浓度至少大于 L0o～ l50mlU／ml，术后半年内最好大于500 mlU／ mI)，但理想的疗程有 准的能治 耐药变异的核件(酸)类似物。 仃 8其他特殊情况的处理 l7．8】普通IFNn清疗无』 笞患者：经 过抛范的普通】FNa治疗无应笞患旨，再次应 川普通 IFNa治 的疗效很低 (11)。可酞川 PeglFN~ 2a或桉苜 (酷)类似物治疗 (iii)。 17 8 2强化治疗：指 清疗初始阶段每 几应H{普通[FNa，连续2～3周后政为隔几 或缸剧3次的治疗。口前对此疗法意见 ， 此 f-推荐 (Ⅲ】。 l7 8 3 f}I核苷 (酸)炎似物发 耐药 突变后的治疗 ：托水上定治疗期间町发 耐 药突变， 现“反弹”，建议加川其他 批准 的能治疗耐 ．受讳的桉苷(酸)类似物 (D．并 重叠 1～3个月或根据 HBV DNA捡删l圳性 后撤换拉米夫定；也 使用IFN a(建波 叠用药l～3个月)。 I7 8 4停用桉苷 (髓)类ffl物后复发苦 的治疗 ：如停约前厄拉米夫定耐药，n 再用 拉米夫定治{ 或其他棱许 (酸)蹙ffI物治 疗。如尼禁 证，亦可州IFNe*治疗 (111)。 仃 9儿童患者 l 2岁以 1．慢性乙型肝 炎患jL，其普通 IFN(治j 的适应i『F、疗效硬安全性与成人相 似，荆量为3～6MU／m ，最凡剂量 超过 10MU／m (／／) 在知情同意的基础上，也可 按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗 (D I8抗炎保Hf治疗 旰畦炎症坏死及其所致的旰纤维化昆l唉 病进展的主要病理学基础，因而如能有效抑 制肝组织炎痖，有可能减少肝细胞破坏和延 缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水 蓟素 类等制剂活性成分比较明确，有 同程度的 抗炎．抗氧化 保护肝细胞膜及细胞器等作 用，临床应用这些$11N可改善肝脏生化学指 标 (廿 2，II一3) 联苯双酯和双环醇等也可 降低血清氯基转移酶特别是ALT水平 抗炎保肝治疗jj是综合治疗的 培B分， 并 能取代抗病毒治疗。耐 l：Al 明显升高 者或肝组织学明显炎症坏死者 在抗病毒治 疗的基础上可适 选用抗炎保肝药物。不宜 同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏 负担及因药物间相互作用而引起不良效应 l9抗纤维化渝疗 存研究表明，经IFNa或核苷(酸)类似物 抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚 至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗 纤维化治疗的基础 根据中医学理论和临床经验，肝纤维化 和肝硬化属正虚血寮证范畴，因此，对慢性 鲕 t +蜘霹 。 咽 己型肝炎肝纤维化硬甲期肝硬化的治疗，多 益气养阴、活血化瘀 }‘．幕 m摹 或滋补肝肾。据报道， ～多家 竹所{咀定 的多个抗肝纤维化中药n利均 【 定7 被。 令后应根据循证医学麒弹．按照新药‰眯研 究管坪规范 (GCP)进{r凡样奉、随机、双 肯l缶 试验，件 视 结 ，以 进一步黔证各种i{i药方剂的抗肝纤维化 r娥。 20抗 J{}治疗的约物选择和 流 H前 外公认 【艘的抗 lfBV约物 f 要包括 扰素獒和核苷 (酸) 似物，坪 有兑优缺点。 者的优点足疗程剌{对 定． 1[BeAg血清学转换率较高， r放相对持，人， 药变讳较少，其缺点足需要往射给药，小 良反应较【【月显，小适 j‘肝功能火代偿抒。 营的优点是II qH给药，抑靠《病 作【{j性，小 良应应少rf．i轩微，-lJ用r肝功能火代偿抒．j 缺点足疗程丰H对小㈨定，HBeA g Iftt／fi 转换 率低，疗披小够持，人．长剖 用iif产叶| 药 变 ，停药后· 出现情情恶化等。临床 根据 自 的争业钉【lj{和临床终蛤， 综 II 考虑患占具体病情硬兑个人意愿的堆础 I ， 在本 “指南 的原刚 架 1 确定个体化的治 r方案 ( 罔 I)。 2I忠卉随访 活jr结刺 ，小论打 治疗 74，停药 后。 ff内至少每2个』l检卿li次AI i、AS 帆清 日红素 (必要时)、IIBV血清学抓忠雨【 }{BV DNA．以后每 3～6个月检测 1次， 少随访l 2个月 随访中如 】病情蹙化、成缩 短随访间隔。 对于持续 ALT正常且IJBV】)NA 性 者，建议每6个月进行HBV DNA、AL"r、 AFP和 B超枪青 埘干ALT 常f日】J1jV DNA阳性者 ，建设每3个H榆l硎1次 l{BV DNA和 A1 ．r，每6个月进行AFP和 B超检 查·如有可能，席怍肝组织学检查。 对J。慢性乙型肝炎 F硬化患者，特55lJ 是HCC高危患者 (>40岁，男性、嗜洒 肝 功能不全或已有AFP增高)，应每3～6个月 检测AFP和腹部B超 (必要时作cT或MRI) 以 期发现 ItCC。对肝硬化患者还应每l～ 2年进行胃镜检查或上消化道x线造影．以观 察有无食管胃底静脉曲张]殳其进展情况。 ‘完) 拳考 文献备索 1 对慢性 HBV携带者瞳非活动性 HBsAg携带者 均应选择时机进行的检查不包括： A 生化学1盒盘 B 病毒学1盒直 C 影像学1盒直 D 血常规检查 2 棱苷 (酸)类似物在抗HBV治疗中的优点不乜 括 A 可u BⅡ给药． B 抑制病毒作用强 C 不良反应少而轻舭 D 长期应用可产生耐药变异 3 桉苷 (酸)类f[J物在抗tIBV治疗中的缺点不包 括 A 停药后可出现病情恶忆 B 长期应用可产生耐药变 C HBeAg血清学转换率低． D 疗程相对稳定 4 干扰素类在抗HBV治疗中的优点不乜括； A 疗程相对固岛 B HBeAg血清学转换率较高， C 疗效相对持九 D 耐药变异多。 5 对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病 患者治疗中的说法不正确的是 A 直于旰移植术前1～3个月开始服用拉米夫 定， B 术中无肝期加用HBIG。 C 术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG。 D 疗程越长越好。 第2l卷第05期 2006年03月I2日出版 维普资讯 http://www.cqvip.com