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高峰论坛真菌摘要.ppt

高峰论坛真菌摘要.ppt

上传者: p123 2010-02-13 评分 5 0 103 14 468 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《高峰论坛真菌摘要ppt》,可适用于财会领域,主题内容包含高峰论坛-真菌内容概要高峰论坛-真菌内容概要月日长沙ConceptConceptEarlyEmpiricApproachtoAntifungalTh符等。

高峰论坛-真菌内容概要高峰论坛-真菌内容概要月日长沙ConceptConceptEarlyEmpiricApproachtoAntifungalTherapy:RiskAssessmentintheImmunocompromisedHostRex血液科抗真菌治疗国外指南解读邵宗鸿教授真菌感染流行病学及耐药机制李若瑜教授ECCMID抗真菌治疗新进展何礼闲教授血液科抗真菌治疗国外指南解读邵宗鸿教授血液科抗真菌治疗国外指南解读邵宗鸿教授IDSA指南侵袭性念珠菌病治疗指南曲霉病治疗指南BCSH指南ECIL指南伴持续发热的中性粒细胞减少癌症患者的经验性抗真菌治疗指南IDSA指南侵袭性念珠菌病治疗*IDSA指南侵袭性念珠菌病治疗**该指南即将发表念珠菌指南背景年由位国际性专家组成的专家组修订指南(版)本指南即将发表涉及了个问题(主要是治疗以及如何预防念珠菌病)。每项推荐都根据证据力度给予了不同推荐级别(如AIBIICIII)每项推荐后面都有支持证据的总结念珠菌指南背景IDSA指南中性粒细胞减少症患者念珠菌血症推荐用药对于大多数念珠菌属不明的患者专家组推荐使用:棘球白素mgdaily卡泊芬净mg负荷剂量然后mgdaily或两性霉素B脂质体(mgkgivdaily)对于疾病不严重且最近未服用唑类的患者氟康唑(mg负荷剂量,随后mgdaily)也是一种合理的选择伏立康唑可用于覆盖额外霉菌的情况IDSA指南中性粒细胞减少症患者念珠菌血症推荐用药IDSA指南确诊、经验性和抢先治疗的推荐IDSA指南确诊、经验性和抢先治疗的推荐确诊曲霉病治疗中推荐使用卡泊芬净作为替代治疗曲霉病的经验性治疗和抢先治疗中推荐使用卡泊芬净作为一线治疗ClinicalInfectiousDiseases:–IDSA指南经验性治疗和抢先治疗的定义IDSA指南经验性治疗和抢先治疗的定义经验性治疗:在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热广谱抗生素治疗d无效者或起初有效但~d后再出现发热在积极寻找病因的同时经验性应用抗真菌治疗。抢先治疗:对已有真菌感染迹象但尚无临床表现的患者进行抗真菌治疗。ClinicalInfectiousDiseases:–IDSA指南曲霉病治疗IDSA指南曲霉病治疗ClinicalInfectiousDiseases:–IDSA指南背景IDSA指南背景原因补充年IDSA关于曲霉病治疗的指南目的具体规范如何确诊三种曲霉病:侵袭性曲霉病(包括肺部和肺外侵袭性曲霉病)、慢性曲霉病、敏感性曲霉病对确诊的侵袭性曲霉诊断治疗策略以及推荐用药作再次更新方式比较现有的对侵袭性曲霉治疗的临床研究做出推荐伏立康唑和两性霉素的比较性研究是目前比较大型的曲霉治疗的研究。ClinicalInfectiousDiseases:–IDSA指南推荐分级标准IDSA指南推荐分级标准IDSA指南确诊侵袭性曲霉病定义IDSA指南确诊侵袭性曲霉病定义确诊:组织病理学证据+无菌标本培养阳性或组织病理学检查有菌丝标本培养可阴性ClinicalInfectiousDiseases:–IDSA指南经验性治疗和抢先治疗的关系IDSA指南经验性治疗和抢先治疗的关系ClinicalInfectiousDiseases:–IDSA指南侵袭性曲霉病治疗推荐药物IDSA指南侵袭性曲霉病治疗推荐药物ClinicalInfectiousDiseases:–IDSA指南曲霉病的经验性治疗和抢先治疗IDSA指南曲霉病的经验性治疗和抢先治疗ClinicalInfectiousDiseases:–IDSA指南卡泊芬净在侵袭性曲霉病治疗中的地位ClinicalInfectiousDiseases:–IDSA指南卡泊芬净在侵袭性曲霉病治疗中的地位IDSA指南中性粒细胞减少伴发热患者侵袭性曲霉病经验性治疗推荐IDSA指南中性粒细胞减少伴发热患者侵袭性曲霉病经验性治疗推荐ClinicalInfectiousDiseases:–BCSH(英国血液病学会)指南恶性血液病侵袭性真菌感染的诊治指南BCSH(英国血液病学会)指南恶性血液病侵袭性真菌感染的诊治指南BCSHGuidelieBCSH指南背景BCSH指南背景个大型经验性治疗随机临床试验表明约恶性血液病患者被证实存在IFI最为常见的病原体是念珠菌属和曲霉菌曲霉菌感染呈增多趋势在念珠菌感染中非白念逐渐增多病死率:系统性念珠菌病病死率为(Viscolietal)接受化疗的侵袭性曲霉菌相关病死率为而造血干细胞移植患者相关病死率为(Linetal)BCSHGuidelieBCSH指南方法BCSH指南方法根据PUBMED,MEDLINE和EMBASE数据库中检索到的年发表的文献和会议的重要摘要撰写指南该指南由BCSH成员和近位英国血液科专家审核该指南目的是为临床医生治疗发生IFI的恶性血液病患者提供明确指导BCSHGuidelieBCSH指南真菌感染:确诊BCSH指南真菌感染:确诊可靠诊断主要有赖于综合分析危险因素、发病率、临床表现、和及时采用真菌血和发射学检查。确诊、临床诊断和疑诊。确诊:组织病理学或细胞学检查有菌丝或无菌组织(体液)培养见真菌生长且有相应临床和放射学证据。该诊断标准合理但过于严格临床实施困难且诊断较迟常延误治疗。BCSHGuidelieBCSH指南真菌感染:临床诊断BCSH指南真菌感染:临床诊断临床诊断主要结合宿主因素、临床、微生物学和放射学征象。临床表现没有特异性。下表临床表现提示IFIBCSH指南经验性抗真菌治疗BCSH指南经验性抗真菌治疗对抗生素治疗疗效不佳的中性粒细胞减少症的发热患者经验性抗真菌治疗疗效未获肯定但也不排斥使用经验性治疗。全身性使用抗真菌治疗须有CT支持和血液或支气管肺泡灌洗液中检出真菌细胞壁成分。如果不能证实应视情况进行经验性抗真菌治疗PCR检测真菌DNA的可靠性尚不明确。如果采用经验性抗真菌治疗则应尽量降低药物毒性因为大多数患者最终也并不能确认IFI诊断。经验性抗真菌治疗应在两性霉素B脂质体和卡泊芬净两种药物中选择后者在安全性方面更佳。英国血液科指南经验性抗真菌治疗英国血液科指南经验性抗真菌治疗BCSHguidelinesonmanagementofinvasivefungalinfectionduringtherapyforhaematologicalmalignancyBSCH指南推荐用药BSCH指南推荐用药ECIL指南中性粒细胞减少伴发热患者的经验性抗真菌治疗ECIL指南中性粒细胞减少伴发热患者的经验性抗真菌治疗EJCSUPPLEMENTS:–ECIL指南研究背景ECIL指南研究背景急性白细胞减少和干细胞移植患者由于免疫缺陷和中性粒细胞减少导致发生侵袭性真菌感染的风险很高主要是念珠菌和曲霉菌感染上世纪年代经验性抗真菌治疗在使用广谱抗菌药治疗的中性粒细胞减少伴持续发热患者中已成为标准治疗方法两性霉素B多年来是经验性抗真菌治疗的唯一选择近年来随着新型抗真菌药物的出现恰当的经验治疗应该考虑药物的临床疗效、安全性和药物经济学EJCSUPPLEMENTS:–ECIL指南研究目的本研究通过回顾分析篇随机对照的欧洲临床研究(如发表在BrJHaematol、BMJ等杂志上)和份来自非制药公司的血液科专家的临床实践问卷以制定有关中性粒细胞减少伴持续性发热患者经验性抗真菌治疗的基于循证证据的指南EJCSUPPLEMENTS:–ECIL指南研究目的ECIL指南研究方法按照ECIL的通用方法*对非制药公司成员的与会者进行问卷调查文献检索:年已发表的中性粒细胞减少伴持续发热的癌症患者开展的经验性抗真菌治疗的文献研究终点:抗真菌治疗的临床有效性、安全性EJCSUPPLEMENTS:–ECIL指南研究方法*组织委员会选择了细菌和真菌感染领域中的个主题并针对其列出问题和任务作为工作组的起点每个工作组包括名国际级专家专家组对这些问题进行讨论同时回顾大量文献最终制定出指南ECIL指南分级标准ECIL指南分级标准EJCSUPPLEMENTS:–ECIL指南研究结果(问卷)问卷调查结果显示:的专家认为经验性抗真菌治疗是标准的治疗方法关于开始抗真菌治疗的中位时间:首次发热和再次发热分别为天(范围:天)和天(范围:天)p<。半数专家认为与临床确诊感染的患者或者存在不可解释的发热的患者相比有细菌感染的微生物学证据的患者其抗真菌治疗应当延迟进行(天VS天p<)。EJCSUPPLEMENTS:–ECIL指南研究结果(问卷)ECIL指南研究结果(问卷)(续)EJCSUPPLEMENTS:–ECIL指南研究结果(问卷)(续)中性粒细胞患者伴持续性发热患者经验性抗真菌药物的选择a:根据患者接受治疗的情况b:根据患者临床症状和情况卡泊芬净是选择最多的新一代抗真菌药物ECIL指南研究结果(文献检索)共检索篇在中性粒细胞减少伴持续发热患者中经验性抗真菌治疗的随机对照研究(按时间顺序排列)篇为两性霉素B治疗和无抗真菌治疗对照篇为其他抗真菌药物与两性霉素B或脂质体两性霉素B对照(包括一项卡泊芬净和两性霉素B双盲对照的研究是入选研究中例数最多的)EJCSUPPLEMENTS:–ECIL指南研究结果(文献检索)ECIL指南经验性推荐用药EJCSUPPLEMENTS:–ECIL指南经验性推荐用药ECIL指南血液病患者侵袭性真菌感染的治疗ECIL指南血液病患者侵袭性真菌感染的治疗RaoulHerbrecht,etalEJCsupplemententS,,ECIL指南侵袭性念珠菌感染患者推荐用药ECIL指南侵袭性念珠菌感染患者推荐用药在菌种鉴定未明确时的推荐采用卡泊芬净(AІ)对于无论有无血液恶性肿瘤和中性粒细胞减少的患者卡泊芬净针对白色念珠菌、光滑和克柔念珠菌均为最为优先的推荐。RaoulHerbrecht,etalEJCsupplemententS,,ECIL指南侵袭性曲霉菌感染患者推荐用药ECIL指南侵袭性曲霉菌感染患者推荐用药在侵袭性曲霉菌感染患者中卡泊芬净卡泊芬净主要用于挽救治疗(BII)临床证据显示卡泊芬净的药物相关性毒性最小RaoulHerbrecht,etalEJCsupplemententS,,各指南比较各指南比较各指南对卡泊芬净治疗推荐级别上的比较各指南对卡泊芬净治疗推荐级别上的比较卡泊芬净是美国FDA最早批准用于经验性治疗粒缺伴发热的新一类抗真菌药物深部真菌感染的流行病学及耐药机制深部真菌感染的流行病学及耐药机制李若瑜教授IC与IA的病死率(~)NCHSmultiplecauseofdeathdatafrompublicusefileshttp:wwwcdcgovnchs非白念珠菌的增多非白念珠菌()白念珠菌()EdmondetalClinInfectDis:例念珠菌血症我国念珠菌种类的变化我国念珠菌种类的变化菌种()()白念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌葡萄牙念珠菌新型隐球菌移植受者的真菌感染移植受者的真菌感染CandidaAspergillusandothermouldsCryptoEndemicPneumocystisPappasetalICAAC,ChicagoabstrMN=移植相关感染的监测()移植相关感染的监测()SOT:ptsHSCT:pts合并IA后病死率:肝:肾:胰:曲霉病常见的致病菌~~>ChamilosG,KontoyiannisDPUpdateonantifungaldrugresistancemechanismsofAspergillusfumigatus,DrugResistanceUpdates()–烟曲霉黄曲霉土曲霉烟曲霉耐药的分子机制烟曲霉耐药的分子机制ChamilosG,KontoyiannisDP,DrugResistanceUpdates()–小结小结真菌感染病原体处于变化之中宿主和治疗等因素可对其产生影响应建立并完善流行病学和耐药监测体系提高病原菌鉴定和诊断水平了解不同人群中感染流行特点及时发现耐药菌株年ECCMID-抗真菌治疗新近展年ECCMID-抗真菌治疗新近展何礼贤教授念珠菌念珠菌年(CAN)指南做为一线首选药物有效率为%-%CAN疗效优于两性霉素B适应症:-接受过氟康唑治疗-ICU中真菌感染的病人-播散性念珠血症-糖尿病透析者一、卡泊芬净:二、米卡芬净:HSCT念珠菌病的预防曲霉菌曲霉菌适应症:用于挽救性治疗和联合治疗以及其他药物不耐受的病人疗效:与两性霉素B相当对有典型晕轮症的病人疗效更好儿童儿童儿童临床症状和体征均不明显-岁的儿童研究念珠菌有效率为%曲霉%EarlyEmpiricApproachtoAntifungalTherapy:RiskAssessmentintheImmunocompromisedHostEarlyEmpiricApproachtoAntifungalTherapy:RiskAssessmentintheImmunocompromisedHostRexCYung,MD,FCCPDirectorofPulmonaryOncologyDirectorofBronchologyJohnsHopkinsUniversityChangingEpidemiologyofSepsisChangingEpidemiologyofSepsisMartinG,ManninoD,EatonSetalNEJMApr:Fig#ofCasesofSepsisinUS,AccordingtoCausativeOrganism,–ChangingEpidemiologyofSepsisChangingEpidemiologyofSepsisMartinG,ManninoD,EatonSetalNEJMApr:FigOverallInHospitalFatalityRateamongPatientsHospitalizedforSepsisAttributablemortalityduetoCandidemiaItisdifficulttoidentifyCandidemiaorotherInvasiveFungalinfectionsearlyItisdifficulttoidentifyCandidemiaorotherInvasiveFungalinfectionsearlyClinicalsigns(fever,tachypnea,hypotension,erythema,swelling)maybeabsent,thisisespeciallybecausepatientsareelderly,oftenalreadyill,onsteroidsTheymayhaveotherconcomitantinfections(bacterial)documentedMustrecognizewhoisatriskUnderstandtheimportanceofTimely(Early)AppropriateEmpiricTherapyMorrellKollefEarlyRxMorrellKollefEarlyRxCausesofDeathinpatientsSepsisMOSFattributedtoCandidaSepsisMOSFnotdirectlyduetoCandCardiacArrestPulmonaryEmbolismCandidaAttributableMortality>InfectionsPostBMTInfectionsPostBMTIDSAGuidelinesforInvasiveCandidiasisMajorChangesRecommendedIDSAGuidelinesforInvasiveCandidiasisMajorChangesRecommendedEmphasisonEchinocandinsandFluconazoleas“preferredchoices”forsuspectedandprovenICDeemphasizeAmBandLFAmBundermostcircumstances*EmphasizespeciesidentificationandsusceptibilitytestingEmphasize“stepdown”therapywhenpatientisstableandtoleratingPOVoriconazoleisadvisedasstepdownonlyforselectedisolates(CKrusei)orisolateswithdocumentedsusceptibilitydataIDSAGuidelinesforInvasiveCandidiasisTreatmentofCandidemiainNeutropenicPtsIDSAGuidelinesforInvasiveCandidiasisTreatmentofCandidemiainNeutropenicPtsEchinocandinfavored,orLFAmBformostpatientsifCandidalspeciesisunknownFluconazole(loading,daily)isacceptableinlesscriticallyillwithoutrecentazoleexposureVoriconazolemaybeusedwhenadditionalempiricmouldcoverageisindicatedforpresumptiveinfectionsEmpiricTreatmentofFeversandInfectionsintheCompromisedPatientEmpiricTreatmentofFeversandInfectionsintheCompromisedPatientHighIndexofSuspicion:sinceonlyoffebrileneutropenicepisodeswillhaveanclearIDsourceWhentostart:beforetheygetreallysickOnsetofFeverAfebrilepatientsswithsignssymptomsofinfectionMortalityincreased()withdelayinantibioticadministrationMorbidityMortalitywithprolongationofneutropenia,comorbidities,breakthroughinfections,HSCT(hematopoieticstemcelltransplant)cancernotincontrolContinuewithantibiotictherapythroughfevercourse,cultureforsecondarynosocomialinfectionsbroadencoverageforfungalorganismsafter–daysoffever(initiallyyeastspecies)SummaryPreventionofLifeThreateningInvasiveFungalInfectionsPreventionofLifeThreateningInvasiveFungalInfectionsPrevention:avoidunnecessaryuseofbroadspectrumantimicrobials(antibacterials)ManagementofhyperglycemiaManagementofindwellingcathetersanddevices,includinglineremovalswhenindicatedPromptcultureandempiricinitiationofbroadspectrumantifungaltherapyinthehighriskhostAvoidanceoforgandamageduetodrugtoxicity(polyenes–renalinsufficiencymanydrugdruginteraction)SummaryChangingepidemiologyofLifethreateningFungalInfectionsChangingepidemiologyofLifethreateningFungalInfectionsCandidasppremainthemostcommoncausesofnonlifethreateningandinvasivefungalinfection(thmostcommoncauseofnosocomialBSI)notableshiftinCandidasppFilamentousfungimouldsarealsoassuminggrowingimportanceascausesofOIEvidencetosupportaparadigmshiftinregardingAmphotericinBasthe“goldstandard”Moreinnovativeusesofcombinationtherapy,butidealcombinationyettobedevelopedtestedSummary高峰论坛-细菌内容概要高峰论坛-细菌内容概要月日长沙细菌部分细菌部分老年肺炎吸入性肺炎占%老年吸入性肺炎G杆菌为主耐药G菌(产ESBL菌)增加细菌部分细菌部分实验证实细菌是有突变能力的病原微生物(尤其产ESBL的G菌)对头孢菌素和其他β-内酰胺类抗生素的耐药性增加头孢菌素和氟喹诺酮类药物的应用与多重耐药革兰氏阴性菌的产生关系密切ESBL体外敏感抗生素(如三四代头孢氟喹诺酮类)是否可以应用于临床值得关注细菌部分细菌部分对产ESBL的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌而言三、四代头孢菌素均与ESBLs间存在着明显的接种物效应即在ESBL产量较高时药物抗菌活性明显降低也就是说高产ESBL菌无论体外药敏结果如何第三、四代头孢菌素均应报告耐药情况。细菌部分细菌部分酶抑制剂水解β-内酰胺酶的能力是有限的这是这类抗生素效果不可靠的一个重要因素研究证明厄他培南的使用对其它抗生素的敏感性有所恢复:例如厄他培南的应用可以增加泰能对铜绿的敏感率细菌部分细菌部分泰能比美平起效速度快泰能中枢神经系统的不良事件极低与美平无统计学差异

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