急性ST段抬高型心肌梗死时心电图对应导联ST段压低的研究进展

■琶3眉目囝固 急性 ST段抬高型心肌梗死时心电图对应 导联 ST段压低的研究进展 王新宇 王贵松 高 炜 (JL京大学第三医院，北京 100083) 急性 sT段抬高型心肌梗死(STEMI)时心电图常出现对 应导联 sT段压低(ST—segment depression，STD)，文献报道这 种STD的发生率为 25％～65％tI、 。非梗死区 STD与STEMI时 镜像改变或缺血相关，可以协助判断梗死相关血管或闭塞部 位，并对预后产生影响。心电图出现急性sT段抬高(STE)的 病人中 90％经心肌酶学等证实为急性心肌梗死；若出现对应 导联 STD，则诊断急性心肌梗死的特异性达 93％pl。对这一常 见的心电图现象，其临床意义逐渐受到人们的重视。 1 镜像改变 1945年 Wolferth首次 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 STEMI时心电罔常出现对应 导联 STD，即镜像变化 ，主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为下壁 STEMI时胸前导联 或侧壁导联 STD，前壁 STEMI时下壁导联 STD。Sasaki等l】将 159个前降支单支病变的前壁 STEMI病人根据下壁导联 sT 段的变化分成压低组 、抬高组及无变化组，结果发现下壁导联 sT段压低组高侧壁(I，aVL)导联sT段抬高显著增多，故认 为前壁 STEMI时下壁导联 STD为高侧壁导联 STE的镜像变 化。Celik等I41对 48个首次下壁 STEMI的病人用脉冲组织多 普勒超声心动图测定前壁心肌舒张功能，结果显示伴或不伴 前壁导联 STD的病人在收缩峰速率、E峰、A峰、E／A值、DT (E峰下降时间)、RT(局部舒张时间)等多项参数比较无显著 差异，因此认为下壁 STEMI同时出现的胸前导联 STD为镜像 变化。 2 缺血改变 1980年后许多学者做了大量临床研究认为 ，STEMI时心 电图非梗死区STD除可能为镜像变化外还可能为缺血改变， 可由非梗死相关血管或梗死相关血管 (尤其当无侧枝循环保 护时)供血不足所致。Gibson等口时下壁 STEMI病人溶栓治疗 后 90min行冠脉造影，判断冠脉血流 TIM1分级，发现胸前导 联 V ～V，导联任一导联出现 STD者，非梗死相关血管前降支 较无STD者血流缓慢；Sasaki等I】嗵过冠脉造影发现有些病人 前降支较长，可以绕过心尖供应至少 1／4的左室下壁心肌，这 种特殊的前降支闭塞既可导致前壁和下壁心肌同时梗死，也 可导致前壁心肌梗死和下壁心肌缺血 ；Chan等 将 1 13个单 血管病变所致的STEM1分成伴非梗死区STD组(A组)及不 伴非梗死区STD组(B组)，A组梗死相关血管无侧枝循环，而 B组有 16％的侧枝循环，所以非梗死区STD对诊断无侧枝循 环比较特异( 0．003)。STEMI时非梗死区 STD也可以反映 心肌微循环水平灌注受损 ，Kosuge等 同研究了 225个下壁 STEMI病人后认为，伴aVR导联STD者预测心肌微循环水平 灌注较差。 3 判断梗死相关血管或闭塞部位 3．1 前壁STEMI时前降支闭塞部位的判断 当前降支在 第一对角支(D，)及第一间隔支(S。)的近端闭塞时，由于大面积的 左室基底部缺血，损伤的 向量将指向上壁，因此aVR和v 导 联有明显的sT段抬高，同时 Ⅱ、1I、aVF导联表现为STDt 。当 前降支在 D 及S．的远端闭塞时，由于下壁近心尖部缺血，损伤 的sT向量将指向下壁，因而 aVF导联无sTD同。 3．2 下壁 STEMI时梗死相关血管的判断 当右冠状动脉 (RCA)闭塞时，间隔的基底部缺血，损伤的 sT向量指向Ⅲ导 ，所 以Ⅲ导的 sT段抬高大于Ⅱ导，I、aVL导联上出现 STD，其压低 程度 aVL导大于 I导。当回旋支(LCX)闭塞时，左室侧壁缺血， 损伤的sT向量指向Ⅱ导，所以Ⅱ导的 sT段抬高大于Ⅲ导，I导 Srr段无变化或抬高。下壁 STEMI时胸前导联 STD的幅度大于下 壁导联 STE的幅度也有助于判断 LCX病变I9]。 3．3 STEMI时多支血管病变的判断 Bimbaum~21等研究了 1 155例下壁 STEMI的病人，根据入院时心电图胸前导联 sT段 的变化将其分成3组：1组为胸前导联无STD；2组为v 导联有 最大的STD；3组为V 导联有最大的STD，3组三支病变的发生 率分别为 13．5％、15．7％、26．o％(mo．002)，从而得出下壁 STEMI 时伴 v 导联出现最大的 STD者三支病变最多。zo小 等也认 为下壁STEMI伴胸前导联STD者多支血管病变多，特别是胸前 导联 STD总和大于下壁 STE的总和，而与侧壁 I及 aVL导联是 否出现 STD无关。 4 非梗死区 STD对预后的影响 众多临床研究采用了 CK峰值估测心肌梗死面积，超声心动 图或心肌核素显像评价局部室壁运动及心脏收缩功能，比较住 院期间或随访病人心脏事件发生率协助预后的判断。大多数临 床研究提示 STEMI时心电图出现非梗死区 STD的病人心肌梗死 面积大、并发症多、病死率高、临床预后差。Bimbaum等口研究中 下壁STEMI病人胸前导联无STD组左室EF值平均为60％，V 导联有最大的STD组左室EF值平均为55％，而V 导联有最大 的STD组为54％(P<0．001)，由此可知下壁STEMI伴v 导联出 现最大的STD者左室收缩功能较差。同样的，Sasaki等Ⅲ发现首 次前壁 STEMI的病人若伴下壁导联STD则 CK峰值较高，且超 声心动图示室壁运动较差。成功的再灌注治疗后非梗死区STD 仍未完全恢复者，则预后更差。国外学者l11对 610个STEMI病人进 行了再灌注治疗，所有病人冠脉均恢复TIMI~级血流及梗死区完 全的sT段回落，发现非梗死区STD回复不完全者(较最大 STD回 452 基层医学论坛 2007年第 l1卷第 5期A版 维普资讯 http://www.cqvip.com ■鼢眉目围囤 复小 于 70％)有 50例病人(发生率为 8．2％)，病人就诊时 KiUip分级更差，梗死面积更大，1年病死率更高( 0．0004)。 5 aVR导联 STD的意义 STEMI时 aVR导联 STD的意义越来越受到重视，对此广 大临床工作者做了大量的研究。Senaratne等I-2}认为aVR导联 STD在下后壁STEMI中更常见，下后壁STEMI伴 aVR导联 STD者心电图上常合并 v。。导联 STD、V 导联 STE及右胸 前导联 STE，提示梗死相关血管供应的心肌面积较大。Kosuge 等 研究了 105例前壁 STEMI的病人发现，aVR导联 STD是 下侧壁心肌损伤的反映，伴 aVR导联 STD的前壁 STEMI病 人梗死面积更大，即使进行了成功的再灌注治疗，左室功能也 较差。 综上所述，STEMI非梗死区STD是常见的临床现象。在 临床上如果 AMI病人出现对应导联 STD，可协助判断梗死相 关血管及其闭塞的位置，并根据合并的其他临床情况分析病 人是否同时合并远隔区域的心肌缺血，从而对不同病人进行 个体化的治疗并协助预后的判断。 参考文献 1 Sasaki K，Yotsukura M ，Sakata K，et a1．Relation of ST—Segment Changes in Inferior Leads During Anterior Wa】J Acute Myocardial In- farction to Le ngth and Occlusion Site of the Left Anterior Descending fJ1．Am JCardiol，2001，87：1340-1345 2 Birnbaum Y，Wagner G，Galen S，et a1．Correlation of Angiographie Findings and Right(Vl to Vs)Versus Left(V4 to V6)Precordial ST—Seg— mentDepressioninInferiorWallAcuteMyocardialInfarctionfJ1．Am J Cardiol，1999，83：143～148 3 Brady WJ，Perron AD，Syverud SA，et a1．Reciproca1．ST Segm ent De- pression：Impact on the Electrocardiographic Diagnosis of ST Segm ent Elevation Acute Myocardial Infarction fJ1．Am J Emerg Med，2002，20： 35～38 4 Celik S，Yilmaz R，Baykan M，et a1．Are reciprocal changes a conse— quence of “ischemia at a distan ce”or merely a benign electrical phe— nomenon A pulsed—wave tissue Doppler eehocardiographie study fJ]． Ann Noninvasive Eleetroeardiol，2003，8：302～307 5 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作者简介：王新宇，女，28岁，硕士，毕业于北京大学医学部(1}缶床 7 年制)，住院医师。E—maiI：wangxinyu@s0hu．corn (收稿日期 ：2006—12—19) 腹部闭合性损伤早期误诊漏诊 原因分析及对策 邓 起 于 静 (大同大学医学院，山西 大同 037008) 腹部闭合性损伤是临床常见病症 ，腹部损伤有发病急骤、合 并伤多、病情复杂、病症转变快，致死快等特点，特别是患者处于 昏迷，休克，多部位、多脏器损伤等情况下，容易掩盖主要腹 部症状和体征，或早期症状不明显 ，易被忽略，给诊断带来困 难。腹部闭合性损伤的早期诊断是治疗决策的关键所在，对取 得良好的疗效非常重要，而临床上却时有误诊漏诊发生。本文 对腹部闭合性损伤早期误诊原因进行分析并针对这些原因提出 相应对策。 1 腹部闭合性损伤早期误诊原因 1．1 早期伤情不明显 1．1．1 部分患者在早期(伤后 2 h内)因血液或胃肠液流至 腹腔尚少 ，大网膜包裹，腹部症状不典型。空腔脏器破裂口不大， 肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞。空胃穿孔化学性消化液 漏出少，伤后早期腹膜炎不明显，24 h～28 h方可出现全身中毒症 状，表现为严重肠瘫痪和胀气。创伤性膈肌损伤、膈疝等都必须 有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早做出诊断。 基层医学论坛 2007年第 ll卷第 5期 A版 453 维普资讯 http://www.cqvip.com