颅底凹陷症的外科手术治疗

· 临床经验· 颅底凹陷症的外科手术治疗 汤四昌　盛伟斌 ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１２．１１．０９０ 作者单位： ８３００４９　新疆，乌鲁木齐市友谊医院骨科（汤四昌）；新 疆医科大学脊柱外科（盛伟斌） 通讯作者： 盛伟斌，Ｅｍａｉｌ：Ｓｈｅｎｇｗｅｉｂｉｎ１６３＠１６３．ｃｏｍ 　　颅底凹陷症是枕颈部畸形中最常见的一种类型，可单独发 生，也可与其他畸形同时存在，如合并 Ｃｈｉａｒｉ 畸形、脊髓空洞、寰 枕融合及发育不良等。 其临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现呈多样化，可能与疾病的种 类和邻近组织结构受累的程度有关。 大多数颅底凹陷症患者早 期症状不明显，常为隐匿性，长期无明显进展，但可在轻微外伤 后明显加重。 国内外文献报道了许多学者对此病的诊断和治疗 的研究进展。 但对其发病机制缺乏足够的认识，因此在疾病的 诊断及手术方式选择方面存在较大争议，疗效并不满意。 随着 对颅底凹陷症的认识，影像技术及外科治疗技术的进步，诊治水 平也显著提高。 自 ２０００ 年 ６月以来，我们采用前后路联合手术 治疗 １８例颅底凹陷症的患者，取得良好效果。 本文主要是评价 联合前后路治疗颅底凹陷症的疗效，为治疗颅底凹陷症提供一 种有效的治疗方法。 一、资料与方法 １．一般资料：研究对象共 １８ 例，男 １１ 例，女 ７ 例，年龄 ８ ～ ５２岁，平均 ３０畅７ 岁，病程 ２２ ～１２０ 个月，平均 ７１ 个月，有枕颈部 外伤史 ６例，手术史 ４例。 ２．临床表现：（１）局部表现：①头颈肩部疼痛伴放射痛 １３ 例；②颈部活动受限 ９例；③斜颈 ３ 例；④身材矮小、短颈及低位 发际 ６例。 （２）神经障碍体征：①四肢麻木或感觉减退 １７ 例；② 运动障碍 １２例，表现一侧或双侧肢体肌力下降，肌张力增高，腱 反射亢进，病理征阳性；③四肢痉挛性瘫 １３ 例；④共济失调 １１ 例；⑤吞咽困难、发音不清、呛咳 ４ 例；⑥括约肌功能障碍 １０ 例； ⑦头晕、眩晕 ２例；⑧呼吸困难 ２例。 ３．影像学资料：（１）影像学方法：１８例患者均行颅颈交界区 Ｘ线正侧位、张口位及屈伸动力位片，测量数据指标均达到颅底 凹陷症和寰枢椎脱位的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。 同时行颅颈区的冠状位、矢 状位的 ＣＴ重建，包括环枢关节、侧块关节的轴位、矢状位重建， 枢椎齿状突不同程度地向上突入枕大孔。 合并的畸形有：环椎 前弓、后弓缺如各 １例，寰枕融合 ９例；齿状突游离小骨 ２ 例；Ｃ２ 和 Ｃ３ 后弓及棘突融合 ８ 例；固定性寰枢椎脱位 １１ 例。 ＭＲＩ 显 示延颈髓交界区腹侧有不同程度的受压表现，小脑扁桃体下疝 ９ 例，颈脊髓空洞 ８例。 （２）影像学的诊断标准：颅底凹陷症的诊断标准：①Ｃｈａｍ唱 ｂｅｒｌａｉｎ线：枢椎齿状突超过自硬腭后缘至枕大孔后唇上缘连线 上 ３ ｍｍ；②ＭｃＲａｅ线：枕大孔后缘前点与斜坡最低点的连线，正 常不应超过此线；③Ｗａｃｋｅｎｈｅｉｍ 线，正常斜坡延长线应位于齿突 尖上方，如相交于枢椎体或基底部表明枕颈区脱位；④Ｋｌａｕｓ 高 度指数：在颅骨侧位片上，齿状突尖至鞍结节与枕内隆突连线的 垂直距离，小于 ３０ ｍｍ即可确诊；⑤延颈髓角，ＭＲＩ上延髓唱上颈 髓轴线夹角，正常参考值：１５７畅８°±１０畅７°，当小于 １４６°时，表明 延髓和上颈髓交界处明显受压［１］ 。 固定性环枢关节脱位的诊断 标准：环椎前弓后缘与齿状突前缘距离大于 ４ ｍｍ（成年人）或 ５ ｍｍ（儿童），颅颈区动力位片、侧块关节矢状位重建显示环枢 关节脱位或颅骨牵引后无复位征象。 ４．手术方法：（１）术前准备：术前必需的常规化验及影像学 检查外，同时行肺功能的测定。 术前两周练习深呼吸运动、咳嗽 排痰；鼻腔、咽喉部有感染者必须经治疗获彻底痊愈后方可手 术。 术前常规口、鼻腔护理；如寰枢椎脱位明显不稳，或合并脊 髓压迫严重者，术前必须行颅骨牵引，既利于术中制动，也方便 术后护理。 （２）术式选择：根据临床表现及影像学检查结果将 １８ 例患 者分为 Ａ、Ｂ两组。 Ａ组 １１例，表现为颅底凹陷伴固定性寰枢椎 脱位，枢椎齿状突突入枕大孔，位于 Ｃｈａｍｂｅｒｌａｉｎ 线、ＭｃＲａｅ 线、 Ｗａｃｋｅｎｈｅｉｍ 线之上，ＣＴ轴位、矢状位重建显示寰齿间距大于正 常值 ４ ｍｍ（成人）或 ５ ｍｍ（儿童）。 ＭＲＩ片显示延颈髓腹侧受压 成角移位，同时合并小脑扁桃体下疝 ４ 例、颈脊髓空洞 ３ 例。 本 组采用经口咽入路寰枢关节松解复位 ＋后路植骨融合内固定 术。 Ｂ组 ７例，颅底凹陷不伴有环枢关节脱位，Ｘ片表现为齿状 突位于 Ｃｈａｍｂｅｒｌａｉｎ 线之上，但在ＭｃＲａｅ线、Ｗａｃｋｅｎｈｅｉｍ 线之下， ＣＴ轴位、矢状位重建显示寰齿间距小于正常值 ４ ｍｍ（成人）或 ５ ｍｍ（儿童）。 ＭＲＩ片也显示延颈髓腹侧受压成角移位，同时合 并小脑扁桃体下疝 ５ 例、颈脊髓空洞 ５ 例。 本组采用经口咽入 路齿状突、部分斜坡及部分环椎前弓、枢椎体切除＋后路植骨融 合内固定术。 合并小脑扁桃体下疝患者，行枕下减压、小脑扁桃 体切除术。 （３）麻醉方式与体位：气管插管或气管切开导管插管全麻， 前路手术呈仰卧体位，颈部过伸并置头高脚低位，后路手术呈俯 卧体位。 头颅用牵引弓纵向牵引固定，牵引重量为体重的 １／８ ～ １／６。 （４）手术步骤：采用口腔自动牵开器开大口腔，以获最佳显 露。 并从舌根部将舌向下拉开，显露硬腭、软腭、悬雍垂与咽后 壁，用两根细软胶管，分别自左右鼻腔穿入，经口咽分别绕过悬 雍垂两侧拉出口腔，将软腭向上牵拉，用纱布填塞咽喉下部防止 血液或冲洗液进入气管内。 软腭中线处切开黏膜、咽缩肌，切口 长约 ３ ～４ ｃｍ，电凝止血，并向两边钝性剥离，显露 Ｃ１、Ｃ２椎体前 弓前面。 然后分离与清除致压的横韧带、翼状韧带与瘢痕组织， 或应用长尖嘴状咬骨钳或磨钻将齿突尖切除，充分显露腹侧硬 膜至硬膜囊完全膨起。 前路手术完毕后，在颅骨牵引和医师保 护下，将患者置于俯卧位，头颈呈屈位。 自枕外隆突至 Ｃ６ ～Ｃ７ 棘突作纵切开，显露枕骨、枕骨大孔后缘、寰椎后弓及第 ２ 至第 ６、７颈椎棘突。 行枕大孔扩大和寰椎后弓切除，使枕颈区获得充 分减压，电凝切除明显下疝的小脑扁桃体，分离黏连的蛛网膜， 使第四脑室出口通畅，仔细缝合硬脑膜。 再行钛板枕颈固定，植 骨融合，结束手术。 （５）术后处理：术后常规使用抗生素、维生素、甲基强的松龙 ３ ～５ ｄ。 术后切口引流观察 ４８ ｈ后拔出。 一般术后 ７ ｄ可进流 ·２３１３· 中华临床医师杂志（电子版）２０１２ 年 ６ 月第 ６ 卷第 １１ 期　Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｎｅ １，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．１１ 质饮食。 如估计术后口腔及咽部将出现严重肿胀，手术结束时 放置胃管以备术后营养的补充。 可在颈托保护下坐位或下地适 当活动，但禁止作颈部的伸屈活动，术后一周内常规拍颈椎正、 侧位 Ｘ片了解手术减压、融合及内固定物情况。 典型病例见图 １，２。 ５．疗效评价方法：（１）手术前、后脊髓神经功能按 ＪＯＡ评分 方法进行评定：日本骨科学会，即 ＪＯＡ 评分法包括对上肢、下肢 和根据功能分别进行评定，然后再计算术后改善率，改善率 ＝ （术后评分－术前评分）／（１７ －术前评分） ×１００％。 其疗效评定 标准是：优（改善率 ７５％ ～１００％），良（改善率 ５０％ ～７４％），可 （改善率 ２５％ ～４９％），差（改善率＜２５％）。 （２）枕颈区植骨融合的评价标准：①植骨块与植骨接触面消 失，有连续骨痂通过，无假关节形成；②在颈椎动力位 Ｘ线片上， 无异常活动存在。 二、结果 １．手术一般情况：本组手术时间 １２０ ～２４０ ｍｉｎ，平均 １７５ ｍｉｎ。 出血量 ４５０ ～６００ ｍｌ，平均 ５５０ ｍｌ，术中输血 １ ～２ 单 位。 齿状突全切除 ３ 例，次全切除 ２ 例。 术后除一例下肢症状 缓解不明显外，其余患者症状均得到不同程度的改善。 ２．疗效评价：（１）ＪＯＡ评分：１８ 例患者术前 ＪＯＡ（日本骨科 协会）评分 ３畅５ ～１５ 分，平均 ８畅５ 分。 术后 ＪＯＡ评分为 ７畅５ ～１７ 分，平均 １４畅５ 分，改善率为 ７０畅６％。 其中优 ７ 例，良 ９ 例，可 １ 例，差 １例，优良率为 ８８畅９％。 （２）影像学结果：随访 １４ 例植骨 在术后 ６ ～１８个月均获融合，平均 ９畅５ 个月，无植骨吸收、脱落、 骨不连及钢板、螺钉松动、断裂等现象，颈椎生理曲度维持良好， 其余 ３例患者尚在随访中。 （３）手术并发症：术中损伤椎动脉 ３ 例，用明胶海绵压迫后出血停止，未做特殊处理。 １ 例患者术后 １ 周因脑脊液合并感染，突然出现呼吸困难，行气管切开后，送 ＩＣＵ监护，抢救 ３ ｄ后死亡。 １例患者术后 ３ ｄ出现脑脊液鼻漏， 予以禁食、鼻饲、抗炎对症支持 ２周后脑脊液鼻漏治愈出院。 三、讨论 颅底凹陷症（ｂａｓｉｌａｒ ｉｎｖａｇｉｎａｔｉｏｎ）是指枕骨大孔周围颅底骨 组织内陷或寰枢椎向上移位进入颅腔，尤其是齿状突移位，导致 枕骨大孔狭窄，继而引起脑干、延唱颈脊髓腹侧、小脑、低位颅神 经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）及周围血管受压等一系列临床表现。 颅底凹陷症 早期症状多不典型，起病隐匿，病程较长及神经系统损害体征 多，容易误诊及漏诊为其他疾病而延误治疗。 颅底凹陷症的治疗仍存在较大争议，但治疗的基本目的是 一致的，即解除神经压迫，维持枕颈区稳定。 具体应根据患者的 临床表现、影像学检查、类型、全身状况及神经受压的情况，选择 恰当的手术方式（前路、后路及前后联合入路手术）。 多数学者 仅从延颈脊髓受压的部位制定术式，不能从根本上认识该病发 病机制。 有学者［２］按病因学将颅底凹陷症分为原发性和继发性 两种。 该分型从病因学角度分类，但在临床治疗中缺乏实际指 导意义。 Ｇｏｅｌ［３ ～７］依据是否合并寰枢椎脱位将其分为 Ａ、Ｂ两种 类型，其分型合理性在于总结了先天性和继发性的因素，具有临 床实践意义，但手术方式仍有不足。 单纯 Ｇｏｅｌ 技术治疗 Ａ 型， 术中不能彻底切除寰齿间隙、寰枢周围的机化组织及增生的韧 带、畸形骨赘，齿突尖仍可能压迫延颈脊髓腹侧产生神经受压症 状，术后并不令人满意。 Ｂ型行单纯后路减压治疗，虽然扩大了 颅后窝容积，解除延颈脊髓背侧受压，减轻了对神经、组织、血管 的压迫，临床症状改善，起到了一定的代偿作用。 但存在有斜坡 畸形、内陷，齿突上移致斜齿成角畸形者，其脑干、延脊髓腹侧压 迫仍不能解除，疗效仍不确切。 １８例患者均采用 Ｇｏｅｌ 的分型制订手术治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 我们的 体会是：Ａ型表现为颅底凹陷伴固定性寰枢椎脱位，采用经口咽 入路寰枢关节松解复位＋后路植骨融合内固定术。 联合前后路 治疗能够松解、去除寰齿间瘢痕组织，复位寰枢椎脱位和恢复正 常的颅颈区序列，减压满意，疗效可靠。 Ｂ型颅底凹陷不伴有寰 枢关节脱位，采用经口咽入路齿状突、部分斜坡及部分枢椎体切 除＋后路植骨融合内固定术。 合并小脑扁桃体下疝者，行枕下 减压、小脑扁桃体切除术。 术中切除压迫延颈脊髓腹侧的齿状 突、内陷斜坡及压迫背侧的寰椎后弓、下疝的小脑扁桃体，解除 了延颈脊髓前后受压。 减压植骨融合，既扩大了颅后窝容积，增 加了脑干，延颈脊髓的代偿空间，又能最大限度地重建枕颈区 稳定。 通过观察本研究组患者的影像学资料，可见联合前后路治 疗后影像学参数均有明显改善，趋于正常值范围，最大程度恢复 了正常的解剖径线及角度。 结合术后 ＪＯＡ 评分，说明联合前后 路治疗颅底凹陷症患者可获得满意疗效，同 Ｍｅｎｅｚｅｓ［８］报道的经 前后路联合治疗颅底凹陷症的治疗结果一致。 １．意义：手术彻底减压、植骨及内固定重建颅颈区稳定性是 外科治疗颅底凹陷症的基本原则。 长期以来，对累及延颈脊髓 腹侧、背侧的压迫，由于局部解剖结构复杂，涉及神经、血管多， 减压复位手术难度和创伤大、风险高，术后此类病例疗效并不令 人满意。 随着外科技术的进步，彻底减压及应用内固定技术重 建颅颈区稳定性已成可能。 目前联合前后路减压、植骨及内固 定是治疗颅底凹陷症的较理想方法［９唱１０］ 。 ２．从技术角度而言，联合前后路手术增加了手术难度，但能 够获得彻底减压的可能，但也存在以下问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ：（１）创伤较大，耗时 长，对高龄或心肺功能不良者具有较大风险；（２）不能同时在直 视下进行，可能会因颅颈区不稳而导致脊髓功能的损害；（３）增 ·３３１３·中华临床医师杂志（电子版）２０１２ 年 ６月第 ６ 卷第 １１ 期　Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｎｅ １，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．１１ 加了患者的痛苦和负担，增大了术后感染等并发症的发生机会。 ３．手术指征：联合前后路治疗颅底凹陷症的适应证，应从以 下几方面考虑：手术注意事项：为保证减压、植骨和内固定及减 少各种并发症，应注意以下几方面：（１）鼻咽腔消毒严格，咽喉壁 切口暴露，充分显露寰枢椎前周围组织结构。 （２）行前方切除出 齿状突时，应仔细操作，避免脊髓或椎动脉的损伤。 （３）前后联 合入路手术不能同时进行固定，应注意体位变动时避免轴向的 偏曲，保证局部稳定性。 （４）植骨以自体髂骨或肋骨为好，避免 异体排斥反应。 ４．预后：颅底凹陷症的预后取决于多种因素，而彻底减压是 治愈的基本 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 。 但由于颅颈区的解剖结构复杂及邻近组织、 器官的关系，仅通过前路或后路手术彻底减压不太可能达到满 意疗效。 参　考　文　献 ［１］　Ｓｍｏｋｅｒ ＷＲ，Ｋｈａｎｎａ Ｇ．Ｉｍａｇｉｎｇ ｔｈｅ ｃｒａｎｉｏｃｅｒｖｉｃａｌ ｊｕｎｃｔｉｏｎ．Ｊ Ｃｈｉｌｄｓ Ｎｅｒｖ Ｓｙｓｔ，２００８，１０：３８１唱６０１． ［２］　Ｋｌｉｍｏ Ｐ，Ｒａｏ Ｇ．Ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ａｎｏｍａｌｉｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｉｎｅ．Ｊ Ｎｅｕｒｏ唱 ｓｕｒｇ Ｃｌｉｎｉｃｓ ｏｆ Ｎｏｒｔｈ Ａｍｅｒｉｃａ，２００７，１８：４６３唱４７８． ［３］　Ｇｏｅｌ Ａ．Ａｔｌａｎｔｏａｘｉａｌ ｊｏｉｎｔ ｊａｍｍｉｎｇ ａｓ ａ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ａｔｌａｎｔｏａｘｉａｌ ｄｉｓｌｏ唱 ｃａｔｉｏｎ：ａ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｒｅｐｏｒｔ．Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｎｏｔｅ．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｓｐｉｎｅ，２００７， ７：９０唱９４． ［４］　Ｇｏｅｌ Ａ．Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ ｂａｓｉｌａｒ ｉｎｖａｇｉｎａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｔｒａｎｓｏｒａｌ ｏｄｏｎｔｏｉｄｅｃｔｏｍｙ： ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂｙ ａｔｌａｎｔｏａｘｉａｌ ｆａｃｅｔ ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｒａｎｉｏｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｒｅａｌｉｇｎ唱 ｍｅｎｔ．Ｓｐｉｎｅ，２００５，３０：Ｅ５５１唱Ｅ５５５． ［５］　Ｇｏｅｌ Ａ，Ｋｕｌｋａｒｎｉ ＡＧ，Ｓｈａｒｍａ Ｐ．Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｆｉｘｅｄ ａｔｌａｎｔｏａｘｉａｌ ｄｉｓｌｏ唱 ｃａｔｉｏｎ ｉｎ ２４ ｃａｓｅｓ： ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｎｏｔｅ．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｓｐｉｎｅ， ２００５， ２：５０５唱５０９． ［６］　Ｇｏｅｌ Ａ，Ｓｈａｒｍａ Ｐ．Ｃｒａｎｉｏｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｒｅａｌｉｇｎｍｅｎｔ ｆｏｒ ｂａｓｉｌａｒ ｉｎｖａｇｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｔｌａｎｔｏ唱ａｘｉａｌ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｔｏ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ．Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ Ｉｎｄｉａ，２００４，５２：３３８唱３４１． ［７］　Ｇｏｅｌ Ａ．Ｄｏｕｂｌｅ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ａｔｌａｎｔｏａｘｉａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ．Ｊ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｎｕｒｏｌｏｇｙ， ２００７，６７：１３５唱１３９． ［８］　Ｍｅｎｅｚｅｓ ＡＨ．Ｃｒａｎｉｏｃｅｒｖｉｃａｌ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ ａｎａｔｏｍｙ ａｎｄ ｉｔｓ ｉｍｐｌｉ唱 ｃａｔｉｏｎｓ．Ｊ Ｃｈｉｌｄｓ Ｎｅｒｖ Ｓｙｓｔ，２００８，１０：１００７唱１０２１． ［９］　Ｍｏｕｃｈａｔｙ Ｈ，Ｐｅｒｒｉｎｉ Ｐ．Ｃｒａｎｉｏｖｅｒｔｅｂｒａｌ Ｊｕｎｃｔｉｏｎ Ｌｅｓｉｏｎ：ｏｕｒ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｔｒａｎｓｏｒａｌ ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｊ Ｅｕｒ Ｓｐｉｎｅ，２００９，１８：９唱１３． ［１０］　Ｇｏｅｌ Ａ，Ｓｈａｈ Ａ．Ｔｒｉｇｅｍｉｎａｌ ｎｅｕｒａｌｇｉａ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｃｅ ｏｆ ｅｃｔａｔｉｃ ｂａｓｉｌａｒ ａｒｔｅｒｙ ａｎｄ ｂａｓｉｌａｒ ｉｎｖａｇｉｎａｔｉｏｎ： ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂｙ ｆｏｒａｍｅｎ ｍａｇｎｕｍ ｄｅｃｏｍ唱 ｐｒｅｓｓｉｏｎ．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００９，１１１：１２２０唱１２２２． （收稿日期：２０１２唱０２唱１４） （本文编辑： 张岚） 　　汤四昌，盛伟斌．颅底凹陷症的外科手术治疗［ Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１２，６（１１）：３１３２唱３１３４． ·４３１３· 中华临床医师杂志（电子版）２０１２ 年 ６ 月第 ６ 卷第 １１ 期　Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊｕｎｅ １，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．１１