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糖尿病

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2014-02-25 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《糖尿病pdf》,可适用于领域

糖尿病一、糖尿病的概念糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖导致各种组织特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。严重者可引起失水电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症、酮症、酸中毒和高渗昏迷。二、糖尿病的病因与发病机制(一)发病病因、与型糖尿病有关的因素有关:遗传因素:型糖尿病存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向~患者有糖尿病家族史。临床上至少有种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。型糖尿病有多个DNA位点参与发病其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。自身免疫系统缺陷:型糖尿病患者存在免疫系统异常在某些病毒如柯萨奇病毒风疹病毒腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应破坏胰岛素β细胞。在型糖尿病患者的血液中可查出多种自身免疫抗体如谷氨酸脱羧酶抗体(GAD抗体)、胰岛细胞抗体(ICA抗体)等。这些异常的自身抗体可以损伤人体胰岛分泌胰岛素的B细胞使之不能正常分泌胰岛素、与型糖尿病有关的因素遗传因素:和型糖尿病类似型糖尿病也有家族发病的特点。因此很可能与基因遗传有关。这种遗传特性型糖尿病比型糖尿病更为明显。例如:双胞胎中的一个患了型糖尿病另一个有的机会患上此病但如果是型糖尿病则另一个就有的机会患上型糖尿病。肥胖:型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症。遗传原因可引起肥胖同样也可引起型糖尿病。身体中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部他们比那些脂肪集中在臀部与大腿上的人更容易发生型糖尿病。年龄:年龄也是型糖尿病的发病因素。有一半的型糖尿患者多在岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关。现代的生活方式:吃高热量的食物和运动量的减少也能引起糖尿病有人认为这也是由于肥胖而引起的。肥胖症和型糖尿病一样在那些饮食和活动习惯均已“西化”的美籍亚裔和拉丁美商人中更为普遍。、与妊娠型糖尿病有关的因素激素异常:妊娠时胎盘会产生多种供胎儿发育生长的激素这些激素对胎儿的健康成长非常重要但却可以阻断母亲体内的胰岛素作用因此引发糖尿病。妊娠第周到周期是这些激素的高峰时期也是妊娠型糖尿病的常发时间。遗传基础:发生妊娠糖尿病的患者将来出现型糖尿病的危险很大(但与型糖尿病无关)。因此有人认为引起妊娠糖尿病的基因与引起型糖尿病的基因可能彼此相关。肥胖症:肥胖症不仅容易引起型糖尿病同样也可引起妊娠糖尿病。(二)发病机制大量研究已显示人体在高血糖和高游离脂肪酸(FFA)的刺激下自由基大量生成,进而启动氧化应激。氧化应激信号通路的激活会导致胰岛素抵抗(IR)、胰岛素分泌受损和糖尿病血管病变。由此可见氧化应激不仅参与了型糖尿病的发病过程也构成糖尿病晚期并发症的发病机制。氧化应激与糖尿病相互促进形成一个难以打破的怪圈。相关名词解释自由基:机体氧化反应中产生的有害化合物具有强氧化性可损害机体的组织和细胞进而引起慢性疾病及衰老效应。氧化应激:氧化应激的概念最早源于人类对衰老的认识。年英国学者Harmna首次提出自由基衰老学说,该学说认为自由基(Freeradical)攻击生命大分子造成组织细胞损伤是引起机体衰老的根本原因也是诱发肿瘤等恶性疾病的重要起因。年美国衰老研究权威Sohal教授指出了自由基衰老学说的种种缺陷并首先提出了氧化应激的概念。他指出氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时体内高活性分子如活性氧自由基(reactiveoxygenspecies,ROS)和活性氮自由基(reactivenitrogenspecies,RNS)产生过多,氧化程度超出氧化物的清除氧化系统和抗氧化系统失衡从而导致组织损伤。对于自由基和氧化应激比较通俗的讲法:依靠氧气我们的身体才焕发出勃勃生机。我们吸入氧气用它来燃烧燃料(消耗食物)并制造能量。但是细胞使用氧气时会产生副产品以高能氧气分子形式存在的废物。这些反应性氧气分子有一个名字叫自由基。自由基会对人体组织和细胞结构造成损害我们把这种损害称为氧化应激人体在利用氧气过程中加诸自身的压力。氧化应激导致糖尿病的机制:看法一:胰岛素抵抗源于氧化应激高游离脂肪酸(FFA)刺激的后果是高活性反应分子氧簇(ROS)和活性氮簇(RNS)生成增多从而启动了氧化应激机制(高活性反应分子产生和抗氧化作用之间长期失衡而引起组织损伤)。这些活性分子可直接氧化和损伤DNA、蛋白质、脂类,还可作为功能性分子信号激活细胞内多种应激敏感信号通路这些信号通路与胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能受损密切相关。胰岛素抵抗可以先于糖尿病发生,在其作用下疾病早期胰岛素代偿性分泌增加以保持正常糖耐量。当胰岛素抵抗增强、胰岛素代偿性分泌减少或二者共同出现时疾病逐渐向糖耐量减退和糖尿病进展血糖开始升高。高血糖和高FFA共同导致ROS大量生成和氧化应激也激活应激敏感信号途径从而又加重胰岛素抵抗临床上表现为糖尿病持续进展与恶化。体外研究显示,ROS和氧化应激可引起多种丝氨酸激酶激活的级联反应。最近的抗氧化剂改善血糖控制试验也证实ROS和氧化应激会引起胰岛素抵抗。看法二:氧化应激损伤胰岛β细胞胰岛β细胞也是氧化应激的重要靶点β细胞内抗氧化酶水平较低故对ROS较为敏感。ROS可直接损伤胰岛β细胞促进β细胞凋亡还可通过影响胰岛素信号转导通路间接抑制β细胞功能。β细胞受损胰岛素分泌水平降低、分泌高峰延迟血糖波动加剧因而难以控制餐后血糖的迅速上升对细胞造成更为显著的损害。看法三:氧化应激加速动脉粥样硬化低密度脂蛋白(LDL)在动脉内膜的沉积是动脉粥样硬化(AS)始动因素在血管细胞分泌的ROS作用下“原始”LDL成为氧化型LDL(oxLDL)刺激内皮细胞分泌多种炎性因子诱导单核细胞黏附、迁移进入动脉内膜转化成巨噬细胞。oxLDL还能诱导巨噬细胞表达清道夫受体促进其摄取脂蛋白形成泡沫细胞。同时oxLDL是NADPH氧化酶激活物能增强其活性、促进ROS产生也更有利于LDL氧化为oxLDL。另外,oxLDL能抑制NO产生及其生物学活性使血管舒张功能异常胰岛素抵抗(英语:insulinresistance):是指脂肪细胞、肌肉细胞和肝细胞对正常浓度的胰岛素产生反应不足的现象亦即这些细胞需要更高的胰岛素浓度才能对胰岛素产生反应。在脂肪细胞内胰岛素抗性导致储存的甘油三酸酯的水解进而提高血浆内自由脂肪酸的含量。在肌肉细胞内胰岛素抗性降低葡萄糖的吸收而在肝细胞内降低葡萄糖的储备两者共同导致血糖含量的提高。胰岛素抗性引起的血浆中高胰岛素和高糖含量经常导致代谢综合征、痛风和型糖尿病。糖尿病血管病变:糖尿病的血管病变是常见的糖尿病并发症之一这也是导致糖尿病病人死亡的主要原因之一。最常见的血管病变有心血管病变脑血管病变肾脏、视网膜及皮肤的微血管病变等这些病变则导致相应部位的器官或者组织功能损害从而引起疾病。三、糖尿病的症状、三多一少多食:由于大量尿糖丢失如每日失糖克以上机体处于半饥饿状态能量缺乏需要补充引起食欲亢进食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌因而病人易产生饥饿感食欲亢进老有吃不饱的感觉甚至每天吃五六次饭主食达~公斤副食也比正常人明显增多还不能满足食欲。多尿:尿量增多每昼夜尿量达~毫升最高可达毫升以上。排尿次数也增多一二个小时就可能小便次有的病人甚至每昼夜可达余次。糖尿病人血糖浓度增高体内不能被充分利用特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收以致形成渗透性利尿出现多尿。血糖越高排出的尿糖越多尿量也越多。多饮:由于多尿水分丢失过多发生细胞内脱水刺激口渴中枢出现烦渴多饮饮水量和饮水次数都增多以此补充水分。排尿越多饮水也越多形成正比关系。身体消瘦:由于胰岛素不足机体不能充分利用葡萄糖使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗再加上水分的丢失病人体重减轻、形体消瘦严重者体重可下降数十斤以致疲乏无力精神不振。同样病程时间越长血糖越高病情越重消瘦也就越明显。.不典型症状一些型糖尿病患者症状不典型仅有头昏、乏力等甚至无症状。有的发病早期或糖尿病发病前阶段可出现午餐或晚餐前低血糖症状。.急性并发症在应激等情况下病情加重。可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛多尿加重头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等慢性并发症①糖尿病视网膜病变:有无视力下降以及下降的程度和时间是否检查过眼底或眼底荧光造影是否接受过视网膜光凝治疗。②糖尿病性肾病:有无浮肿尿中泡沫增多或者蛋白尿。③糖尿病神经病变:四肢皮肤感觉异常麻木、针刺、蚁走感。足底踩棉花感腹泻和便秘交替尿潴留半身出汗或时有大汗性功能障碍。④反复的感染:例如反复的皮肤感染如疖、痈经久不愈的小腿和足部溃疡。反复发生的泌尿系感染发展迅速的肺结核。女性外阴瘙痒。四、糖尿病的检查、血糖是诊断糖尿病的惟一标准。有明显“三多一少”症状者只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做g葡萄糖耐量试验。、尿糖常为阳性。血糖浓度超过肾糖阈(~毫克分升)时尿糖阳性。肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性。因此尿糖测定不作为诊断标准一般仅用作糖尿病控制情况的监测和提示可能为糖尿病而需进一步检查的指标。、尿酮体酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性。尿酮体测定提供了胰岛素缺乏的指标警告糖尿病患者即将或可能已存在酮症酸中毒提示需进一步行血酮体测定和血气分析。尿酮体的测定采用硝酸钠与乙酰乙酸反应形成了一种紫色物质提示尿酮体阳性。但以硝普钠为基础的反应不能测出在酮体(丙酮、乙酰乙酸和β羟丁酸)中在数量上占主要部分的β羟丁酸。有报道使用含巯基的药物如卡托普利时可产生假阳性而如尿标本长时间暴露于空气中则可产生假阴性。糖尿病患者尤其是型糖尿病患者在合并其他急性疾病或严重应激状态时以及妊娠期间或有不明原因的消化道症状如腹痛、恶心、呕吐等时应进行尿酮体检查。、糖基化血红蛋白(HbAc)是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物反应不可逆HbAc水平稳定可反映取血前个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。、糖化血清蛋白是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物反映取血前~周的平均血糖水平。.血清胰岛素和C肽水平反映胰岛β细胞的储备功能。型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高随着病情的发展胰岛功能逐渐减退胰岛素分泌能力下降。C肽与胰岛素都是由胰岛B细胞分泌出来的由胰岛素原分裂而成的等分子肽类物。测定C肽的浓度同样也可反映胰岛B细胞贮备功能。.血脂糖尿病患者常见血脂异常在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降低。、免疫指标(主要针对型糖尿病)胰岛细胞抗体(ICA)胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体是型糖尿病体液免疫异常的三项重要指标其中以GAD抗体阳性率高持续时间长对型糖尿病的诊断价值大。在型糖尿病的一级亲属中也有一定的阳性率有预测型糖尿病的意义。、尿白蛋白排泄量放免或酶联方法可灵敏地检出尿白蛋白排出量早期糖尿病肾病尿白蛋白轻度升高。五、糖尿病的诊断糖尿病的诊断一般不难空腹血糖大于或等于毫摩尔升和或餐后两小时血糖大于或等于毫摩尔升即可确诊。诊断糖尿病后要进行分型:、型糖尿病发病年龄轻大多<岁起病突然多饮多尿多食消瘦症状明显血糖水平高不少患者以酮症酸中毒为首发症状血清胰岛素和C肽水平低下ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。单用口服药无效需用胰岛素治疗。、型糖尿病常见于中老年人肥胖者发病率高常可伴有高血压血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭早期无任何症状或仅有轻度乏力、口渴血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高晚期低下。六、鉴别诊断、肝脏疾病肝硬化患者常有糖代谢异常典型者空腹血糖正常或偏低餐后血糖迅速上升。病程长者空腹血糖也可升高。.慢性肾功能不全可出现轻度糖代谢异常。.应激状态许多应激状态如心、脑血管意外急性感染、创伤外科手术都可能导致血糖一过性升高应激因素消除后~周可恢复。.多种内分泌疾病如肢端肥大症库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤胰升糖素瘤可引起继发性糖尿病除血糖升高外尚有其他特征性表现不难鉴别。七、糖尿病的治疗(一)对糖尿病治疗的总体认识:、糖尿病是一种尚不能根治但可以良好控制的疾病运用好现在的治疗方法绝大多数患者可以如正常人一样生活、工作。、糖尿病可导致严重的并发症这些并发症可使患者丧失劳动力甚至引起死亡。这些并发症中有的可以避免、有的可以治好、有的可以改善、有的发展相当缓慢。并发症的发生、发展和带来的后果的严重性与否直接或间接地与糖尿病控制好坏有关。、很多糖尿病患者并无任何症状不少患者一发现有糖尿病就已经有了糖尿病并发症。、糖尿病并发症的发生和发展除与高血糖有关外还与其他因素有关如高血压、高血脂、肥胖、过少参加体力活动、饮食结构、遗传等。在这些因素中有的完全可以控制有的可以部分控制有的则不能控制。控制糖尿病的危险因素是非常重要的。、近年来虽对遗传问题、病毒感染、自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多病因学上问题进行研究但至今尚乏病因治疗措施环孢霉素A(cyclosporinA)仅对少数早期Ⅰ型病例有效胰岛移植及胰腺移植仅初见成效人工胰脏(胰岛素泵)虽能较好控制代谢但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据。因此临床上对于患者的治疗目的着重于严格控代谢紊尤其是高血糖症纠正肥胖和高血压等并存症促进β细胞功能恢复保证正常生长发育与妊娠过程防治并发症提高生活质量。尤其是自从年美国多中心糖尿病控制和并发症临床研究(DCCT)结果发表以来严格控制高血糖可以明显减少各种慢性并发症~已为各国糖尿病医务人员所接受而不再怀疑。(二)治疗的目的:纠正代谢紊乱消除症状保障(儿童患者)正常生长发育维护良好的学习、生活和工作的能力预防各种急性或慢性并发症和伴随症的发生延长寿命降低病残率和病死率。在获得上述目的的同时不应过多限制患者的生活质量。(三)治疗的原则:持之以恒、综合管理注意:糖尿病的治疗不仅包括高血糖的控制尚需同时针对一些合并症(如高血压、脂质代谢紊乱等)和各种并发症等采取综合治疗。(四)糖尿病控制的评价标准:血糖控制良好:空腹血糖<mmolL餐后h血糖<mmoLLHbAc<或血糖控制较好:空腹血糖~mmolL餐后h血糖~mmolLHbAc<超过上述值为血糖控制差。(五)具体防治措施、宣传教育由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微常不能及时确诊和得到防治因而要大力开展糖尿病宣传教育让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食运动用药和尿糖、血糖监测等基本措施的综合治疗原则配合医务人员提高控制质量让高于岁的对象尤其是前述高危对象每年做一次餐后小时的血糖筛选检查使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治。教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义尿糖和血糖仪检测方法必须注意胰岛素治疗者还应学会无菌注射法低血糖反应及初步处理等。、饮食治疗适当节制饮食可减轻β细胞负担对于年长、体胖而无症状或少症状的轻型病例尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者往往为治疗本病的主要疗法。对于重症或幼年型(Ⅰ型)、或脆性型病者除药物治疗外更宜严格控制饮食。饮食中必须含有足够营养料及适当的糖、蛋白质和脂肪的分配比例。根据患者具体需要和生活习惯等估计如下:()确定病人的标准体重可参照下述简易公式:男性:标准体重(kg)=身高(cm)或者标准体重(kg)=身高(cm)×女性的标准体重应再减去kg。也可根据年龄、性别、身高查表获得。()根据标准体重及工作性质估计每日所需总热量休息者每日每公斤体重给予热量~MJ(~kcal)、轻体力劳动者~MJ(~kcal)、中度体力劳动者~MJ(~kcal)、重度体力劳动者MJ(kcal)以上。根据标准体重计算出每日所需要热卡量后还要根据病人的其他情况作相应调整。儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量给予低热量饮食每天总热量不超过千卡一般以每月降低~kg为宜待接近标准体重时再按前述方法计算每天总热量。另外年龄大者较年龄小者需要热量少成年女子比男子所需热量要少一些。()食物中糖、蛋白质、脂肪分配比例(按热量计)>糖(碳水化合物)碳水化合物每克产热千卡是热量的主要来源现认为碳水化合物应占饮食总热量的~。根据我国人民生活习惯可进主食(米或面)~g可作如下初步估计休息者每天主食~g轻度体力劳动者~g中度体力劳动者~g重体力劳动者g以上。>脂肪脂肪的能量较高每克产热量千卡。约占总热量一般不超过每日每千克体重~g。动物脂肪主要含饱和脂肪酸。植物油中含不饱和脂肪酸多糖尿病患者易患动脉粥样硬化应采用植物油为主。如肥胖病人尤其有血脂蛋白过高者或有冠心病等动脉粥样硬化者脂肪摄入量宜适当控制于总热量的以下。如血胆固醇过高或为高脂蛋白血症Ⅱ型每日胆固醇摄入量应低于mg如甘油三酯过高或为高脂蛋白血症Ⅳ型者则宜限总热量及糖和脂肪摄入量。如有乳糜微粒血症者(第Ⅴ、Ⅰ型)亦宜限制总热量及脂肪摄入量使体重缓慢下降到正常标准上下。>蛋白质蛋白质每克产热量千卡。占总热量的~。蛋白质的需要量在成人每千克体重约g。在儿童孕妇哺乳期妇女营养不良消瘦有消耗性疾病者宜增加至每千克体重~g。糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量每千克体重g若已有肾功能不全应摄入高质量蛋白质摄入量应进一步减至每千克体重g。()热量分布三餐热量分布大概为、、或分成四餐、、、可按病人生活习惯及病情控制情况调整如用药后有饥饿感或濒于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量。()对于饮酒和食盐的控制饮酒:不推荐糖尿病患者饮酒。每日不超过份标准量(一份标准量为:啤酒ml红酒ml或低度白酒ml各约含酒精g)食盐:食盐摄入量限制在每天g以内高血压患者更应严格限制摄入量。()随时调整在长期疗程中宜根据尿糖、血糖、HbAc、体重及症状等控制具体病情随时观察疗效且按具体情况调节饮食量。肥胖者经限制进食最后体重渐下降组织对胰岛素的敏感性恢复而血糖及血脂均可下降故对于肥胖的Ⅱ型病者饮食控制常为较有效治法常常不需药物治疗便可控制血糖。消瘦病人则可根据体重等情况适当增加进食量。、锻炼治疗是糖尿病的基本治疗方法之一。应根据病人的实际情况选择合适的运动项目量力而行循序渐进贵在支持。运动方式、强度、频率应结合患者实际情况而定。一般推荐中等强度的有氧运动(如快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动)运动时间每周至少分钟。当血糖>mmolL、明显的低血糖症或血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动否则糖尿病患者不必过多休息。对Ⅱ型肥胖病人尤宜鼓励运动与适当体力劳动。但须避免过度疲劳和神经紧张的体育比赛以免兴奋交感神经及胰岛α细胞等引起糖原分解和糖异生导致血糖升高。经医师鉴定可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼~次每次约半小时左右锻炼时合适的心率每分钟约为减去年龄的余数。锻炼后应有舒畅的感觉。、药物治疗年中国糖尿病指南推荐的型糖尿病降糖治疗流程如图():()、主要口服降糖药近年来口服降糖药有迅速的发展从原有磺酰脲类(sulfonylurea)及双胍类(biguanide)外已有第类α葡糖苷酶抑制剂(αglucosidaseinhibitor)供临床应用第类胰岛素增敏剂(insulinsensitizer)不久也将引入国内至于第类胰升糖素抑制剂(insulinantagonistinhibitor)和第类糖异生作用抑制剂(gluconeogenesisinhibitor)则尚在实验和小量临床试用阶段药物选择应基于型糖尿病的两个主要病理生理改变胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损来考虑。此外患者的血糖波动特点、年龄、体重、重要脏器功能等也是选择药物时要充分考虑的重要因素。联合用药时应采用具有机制互补的药物以增加疗效、降低不良反应的发生率。图()>双胍类双胍类降糖药降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用增加葡萄糖的无氧酵解减少胃肠道对葡萄糖的吸收降低体重。①适应证肥胖型型糖尿病单用饮食治疗效果不满意者型糖尿病单用磺脲类药物效果不好可加双胍类药物型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定用双胍类药物可减少胰岛素剂量型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时可加用双胍类药物能减少胰岛素用量。②禁忌证严重肝、肾、心、肺疾病消耗性疾病营养不良缺氧性疾病糖尿病酮症酮症酸中毒伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物改用胰岛素治疗妊娠期。③不良反应一是胃肠道反应。最常见、表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻发生率可达。为避免这些不良反应应在餐中、或餐后服药。二是头痛、头晕、金属味。三是乳酸酸中毒多见于长期、大量应用降糖灵伴有肝、肾功能减退缺氧性疾病急性感染、胃肠道疾病时降糖片引起酸中毒的机会较少。许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。临床试验显示二甲双胍可以使HbAc下降并可使体重下降。在UKPDS试验二甲双胍还被显示可减少肥胖型糖尿病患者心血管事件和死亡。>磺脲类药物型糖尿病患者经饮食控制运动降低体重等治疗后疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时要特别注意饮食控制使体重逐渐下降与双胍类或α葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。下列情况属禁忌证:一是严重肝、肾功能不全二是合并严重感染创伤及大手术期间临时改用胰岛素治疗三是糖尿病酮症、酮症酸中毒期间临时改用胰岛素治疗四是糖尿病孕妇妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用早产、死产发生率高故应严格控制血糖应把空腹血糖控制在毫克分升(毫摩尔升)以下餐后小时血糖控制在毫克分升(毫摩尔升)以下但控制血糖不宜用口服降糖药五是对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应。磺酰脲类此组药物有多种。磺脲类药物有甲苯磺丁脲格列本脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮格列美脲等。磺脲类药物还有一些缓释和控释剂型例如格列齐特缓释片格列吡嗪控释片等。第一代药物目前还常用者为甲苯磺丁脲(tolrutamideD)氯磺丙脲(chlorpropamide)因其对肝脏的毒副反应和长效容易发生低血糖而不宜选用醋磺已脲(acetohexamide)和安拉磺脲(tolazamide)等在国内也少用。第二代药物有格列本脲(glibenclamide优降糖、格列齐特(gliclazide甲磺吡脲达美康)、格列拎海lipizide吡磺环已脲美吡达或优哒灵)、格列波脲(glibornuride)、格列喹酮(gliquidone糖适平)等药。目前国内较多选用达美康美吡达和优降糖等第二代药物。糖适平的代谢产物主要自胆汁排泄仅左右自肾脏排泄故与其他磺酰脲类药物不同也可用于合并轻度肾功能不全患者但肾小球滤过率降至左右时应禁用。第一代药物中的D目前仍常采用。磺酰脲类的降血糖作用机理可分胰内胰外两部分:⑴胰内刺激β细胞释放胰岛素证据是:①切胰动物及Ⅰ型病者服此组药无效②口服磺酰脲类后血浆胰岛素上升③服药后β细胞中颗粒明显减少且与胰岛素分泌量成正比④此组药能刺激β细胞增生。磺酰脲类作用于β细胞膜上受体对K逸出有抑制作用而加强去极化从而促进Ca经其Ca通道而入细胞内经cAMP激活磷化作用而促进已合成的胰岛素释放(exocytosis)。对胰岛素释放第二时相无作用。⑵胰外强化胰岛素与其受体结合促进糖的利用:实际和临床研究均提示磺酰脲类可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素受体从而增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性。在应用药物时应注意其毒副反应包括低血糖反应以及消化系统、造血系统、皮肤和其他方面的副反应。饮食不配合运动过量药物剂量过大易诱发低血糖反应尤其多见于老年患者并可能在停药后仍反复发生低血糖持续~天。消化系统副作用有消化不良恶心胆汁郁积黄疸和肝功能损害。造血系统以白细胞减少相对较多见少数有粒细胞缺乏再生障碍贫血血小板减少等。皮肤表现有搔痒和皮疹等过敏性反应。以上副作用虽属少见一旦发生应认真处理停药或作相应治疗。、α-糖苷酶抑制剂能选择性作用于小肠粘膜刷状缘上的葡萄糖苷酶抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖延缓碳水化合物的消化减少葡萄糖吸收。能改善餐后血糖的高峰。主要包括①拜唐苹及卡博平(阿卡波糖)②倍欣(伏格列波糖)等。α糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降α糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如胀气鼓肠和轻泻小剂量开始用药可减轻用药中且可适应。、苯甲酸衍生物类促泌剂包括瑞格列奈(诺和龙)及那格列奈(唐力)。本类药物主要通过刺激胰素的早期分泌而降低餐后血糖具有吸收快、起效快和作用时间短的特点可降低HbAc。此类药物需在餐前即刻服用可单独使用或与其它降糖药物联合应用(磺脲类除外)。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。、噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂)通过激活核受体PPARγ增强周围组织对胰岛素的敏感性如增加脂肪组织葡萄糖的吸收和转运抑制血浆FFA释放抑制肝糖释放加强骨骼肌合成葡萄糖等来减轻胰岛素抵抗。适应于以胰岛素抵抗为主的肥胖型糖尿病。临床试验显示噻唑烷二酮类药物可以使HbAc下降。主要包括①罗格列酮②吡格列酮。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用。噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关。备注:关于罗格列酮的使用:罗格列酮的安全性问题尚存在争议其使用在我国受到了较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于已经使用罗格列酮及其复方制剂的患者应评估心血管疾病风险在权衡用药利弊后方可继续用药。、二基肽酶VI(DPPVI)抑制剂DPPIV抑制剂通过抑制二肽基肽酶IV而减少GLP在体内的失活增加GLP在体内的水平。GLP以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌抑制胰高血糖素分泌。在包括中国型糖尿病患者在内的临床试验显示西格列汀可降低HbAc。目前国内上市的DPPIV抑制剂为西格列汀和沙格列汀。()胰岛素治疗胰岛素可防治急性并发症、纠正代谢紊乱、提高抵抗力、防止各种感染、改善营养、促进小儿生长等如采用胰岛素强化治疗严格控制高血糖症对在微血管和大血管基础上发生的多种慢性并发症也有肯定的防治效果如前述DCCT结果。>胰岛素的种类按来源分:胰岛素制剂有动物胰岛素(猪、牛)、基因重组人胰岛素和胰岛素类似物按起效时间分:①短效胰岛素起效快而作用时间短。常规属于短效胰岛素制剂透明。②中效胰岛素起效时间峰值和作用时间皆较短效胰岛长。最常用的是NPH。③预混胰岛素:R:NPH胰岛素和常规胰岛素的混合液R:NPH胰岛素和正规胰岛素的混合液。④超短效胰岛素类似物:合成的胰岛素类似物餐时注射作用时间短。有赖脯胰岛素和门冬胰岛素两种。⑤长效胰岛素类似物:合成的胰岛素类似物作用时间长作为基础量胰岛素的补充。如甘精胰岛素和地特胰岛素。⑥超长效胰岛素类似物:合成的胰岛素类似物作用时间更长例如德谷胰岛素。>胰岛素的起始治疗①型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗。②型糖尿病患者经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbAc仍大于时就可以考虑启动胰岛素治疗。③新发病并与型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者应把胰岛素作为一线治疗药物。④在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时应该尽早使用胰岛素治疗。⑤特殊情况下胰岛素的应用:初诊糖尿病患者的高血糖围手术期感染妊娠。>胰岛素的适应状况及各种胰岛素的具体情况()适应证凡Ⅰ型病者尤其是青少年、儿童、消瘦或营养不良者依赖胰岛素为生一旦停用或中断势必发生酮症威胁生命故必须长期终身替补充但Ⅱ型或LADA(成人隐匿性免疫性糖尿病)患者当饮食及口服降糖药不能控制时亦须长期补充胰岛素以期较好控制症状及高血糖等。Ⅱ型患者待β细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量、甚而恢复口服药与饮食治疗。采用胰岛素时必须严格控制进食量以免发生肥胖甚而对胰岛素产生抵抗性兼有外科病将行大手术前后即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素(或暂改用)以期防止酮症等并发症妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期以采用适量胰岛素为妥不宜用降血糖药物。()胰岛素制剂分类根据胰岛素作用快慢及长短可分为三类。其中快效者包括正规胰岛素、锌结晶胰岛素、半慢胰岛素锌悬液三者可经皮下、肌肉或静脉注射但中效及长效者均不可静脉注射仅可经皮下或肌肉注射。正规胰岛素(RI)、锌结晶胰岛素(CZI)及珠蛋白胰岛素的pH为~其余为故与长效鱼精蛋白锌(PZI)或中效NPH联合应用时由于pH不同混合后必须迅速使用不可久留。NPH为RI份及PZI份的混合剂为了适应病情需要可将各种短效制剂与长效或中效制剂配合成各种联合制剂如将RI或CZI与PZI混合后由于PZI中多余的鱼精蛋白可吸附一部分RI或CZI转化为长效或中效类故RI与PZI之比为∶时则其作用近似PZI如RI与PZI之比为∶则其作用为NPH如超过∶则其作用类似CZINPH。CZI与PZI的混合剂可成任何比例视病情需要而灵活掌握。CZI可与任何慢或中效胰岛素混合成各种不同比例但混合后不可久留。此种混合剂仅可给皮下或肌注不可静脉注射。为了减少过敏反应近年来已有高纯度的单峰纯制剂和极高纯度的单组分(monocomponent)制剂胰岛素来源自牛和猪胰岛素通过半人工合成或遗传工程技术发展为人胰岛素且已制成pH在左右的中性制剂。目前临床应用的进口胰岛素中actrapidHM(诺和灵R)即系快效的人胰岛素protaphane和monotardHM(诺和灵N)系中效的人胰岛素mixtardHM(诺和灵R)系短效和中效人胰岛素的预混制剂以免除临时配制的麻烦。>胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案选择合适的胰岛素制剂时必须密切结合病情考虑使能迅速而持久地消除血糖过高、糖尿、酮尿等代谢紊乱避免低血糖反应促进机体利用糖类保证营养使血糖、血浆胰岛素浓度波动于接近生理范围内即除维持血糖与胰岛素于基础水平外尚有餐后的高峰值也不宜有高血糖而过度刺激β细胞而造成高胰岛素血症。一般原则如下:①急需胰岛素治疗者用短效类如糖尿病中酮症等各种急性并发症、急性感染、大手术前后、分娩前期及分娩期等。Ⅰ型或Ⅱ型重症初治阶段剂量未明时为了摸索剂量和治疗方案应采用短效类于餐前小时注射每日~次剂量视病情轻重、尿糖、血糖而定一般用皮下或肌肉注射法以模仿餐后胰岛素释放所致的血浆峰值。②可采用长效制剂于早餐前注射或中效剂于晚时睡前注射(同时进宵夜)以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖(黎明现象)较好控制。③为了减少注射次数可改用PZI及RI或NPH与CZI混合剂每日早晚餐前两次此种混合剂中短效与长(中)效者的比值可灵活掌握视血糖、尿糖控制需要而定。在制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入RI瓶内应先抽取RI然后PZI。④如病情严重伴循环衰竭、皮下吸收不良者或有抗药性需极大剂量时常使用正规胰岛素或CZI静脉滴注。⑤采用高纯度新制剂时剂量应稍减小~左右。⑥Ⅰ型中血糖波动大不易控制者或Ⅱ型中伴胰岛素抵抗性者有时可试用与口服药联合治疗。>胰岛素剂量必须个别化。由于影响剂量的因素非常复杂因此不能简化为公式计算。影响因素有①进食量②体力活动、运动多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量③精神情绪紧张状态使需要量增高④胰岛素制剂牛和猪胰岛素较人胰岛素易于产生抗体有抗体时剂量常须加大⑤许多药物有协同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影响剂量⑥胰岛素保管情况夏季高温季节须~℃冷藏⑦各种并发症、如有高热、酮症酸中毒、化脓性感染、各种应激状态时受体亲和力下降剂量须加大⑧肥胖及体重脂肪细胞等受体数与亲和力常与血浆胰岛素成反比肥胖者较不敏感剂量往往偏大消瘦者较敏感剂量偏小⑨其他内分泌病和妊娠有腺脑垂体、肾上腺、甲状腺功能亢进者常须增加妊娠末三个月时也常增加⑩肝肾功能状态胰岛素主要在肝肾中灭能降低当肝肾功能衰竭时灭能减弱理论上胰岛素需要量可减少但有时伴抵抗性而被抵消。凡符合胰岛素应用适应证的Ⅰ型和Ⅱ型患者应在饮食治疗的基础上使用胰岛素。对Ⅱ型糖尿病患者可先选用中效胰岛素每天早餐前皮下注射一次初剂量~Ukg体重或用速效和中效(∶)混合使用或MonotardHM予混制剂。根据尿糖和血糖测定结果每隔~d参考前~d的剂量进行调节直至取得满意控制。如早晨空腹血糖偏高可每天注射中效胰岛素二次早餐前剂量占全日总量的晚餐前剂量占。也可采用速效和中效(∶)的混合剂晚期二次注射。对Ⅰ型糖尿病患者如仍未能满意控制病情时可采用强化胰岛素治疗方案:①早餐前注射速效与中效胰岛素晚餐前注射速效胰岛素夜宵前注射中效胰岛素。②早、午、晚餐前注射速效胰岛素夜宵前注射中效胰岛素。③早餐与晚餐前注射速效和长效胰岛素午餐前注射速效胰岛素。强化胰岛素治疗或在Ⅱ型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应和低血糖后的反应性高血糖(Somogyi现象)。夜间以血糖仪多次监测血糖有助于发现无症状的低血糖反应和高血糖的原因。采用强化治疗须有自我血糖监测及密切观察以便及时调整饮食和胰岛素剂量严格控制高血糖防止发生低血糖以免因剂量过大发生肥胖。胰岛素泵应用可调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输注模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放均可通过设置计算机程序来控制使血糖较强化治疗更接近生理水平对某些Ⅰ型患者可以使用。由于微型计算机的工艺以及专用的胰岛素制剂有待改进在国内尚未广泛应用。>胰岛素反应的全身及局部反应全身反应:⑴低血糖反应:最常见。多见于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型特别是消瘦者。一般由于体力活动运动太多偶或饮食太少、减量、失时或剂量过大。症状有饥饿感、头晕、软弱、出汗、出悸甚而出现神经症状如定向失常、烦躁不安、语无伦次、哭笑无常有时可更严重甚而昏厥、抽搦、状似癫痫昏迷不醒以致死亡。治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解较重者应立即静脉注射葡萄糖ml以上继以静脉滴注葡萄糖水直至清醒状态有时可先注胰高血糖素每次皮下或肌肉mg如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松每次~mg于~葡萄糖水中静滴。当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量分析病情以防再发。在多次低血糖症后由于刺激胰岛α细胞及肾上腺可发生反应性高血糖(Somogyi效应)由此常导致脆性型必须尽量避免。⑵过敏反应:少数病人有过敏反应如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜极个别有过敏性休克。此种反应大致由于制剂中有杂质所致。轻者可治以抗组胺类药物重者须调换高纯度制剂如单组分人胰岛素由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同且所含杂质极少引起过敏极罕见或可改用口服药。必需时还可采用小剂量多镒胰岛素皮下注射脱敏处理。⑶胰岛素性水肿:糖尿病未控制前常有失水失钠细胞中葡萄糖减少控制后~日可发生水钠滞留而水肿可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关称为胰岛素水肿。⑷屈光失常:胰岛素治程中有时病人感视力模糊由于治疗时血糖迅速下降影响晶状体及玻璃体内渗透压使晶状体内水分逸出而屈光率下降发生远视。但此属暂时性变化一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失不致发生永久性改变。此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者。局部反应有①注射局部皮肤红肿、发热及皮下有小结发生多见于NPH或PZI初治期数周内由于含有蛋白质等杂质所致改变注意部位后可自行消失不影响疗效。②皮下脂肪萎缩或增生脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位皮下组织增生成硬块多见于男性臀部等注射部位有时呈麻木刺痛可影响吸收须更换注射部位而保证治疗。>胰岛素抗药性极少数病者有胰岛素抗药性每日胰岛素需要量超过U历时小时以上同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗药性。此组不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、类风湿性关节炎、脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性。据近年来多方面研究大多认为此种抗药性属胰岛素免疫反应由于注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体一般属IgG类尤以牛胰岛素易于产生。因而此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆。处理方案:①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生缓解抗药性②试改用口服抗糖尿病药物及其相互的联合③在抗体浓度明显增高的患者必要时可试服强的松mg~mgd分次服大多也可于~周内使胰岛素剂量明显减少见效后渐减停强的松。治程中须密切观察病情和血糖以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症胰腺部分移植及胰岛移植的研究已开始多年前者国外开展较多已试用于临床而初见成效后者国外动物实验较多成就国内已试用于临床但每例约需~个活胎儿胰脏大都仅能减少胰岛素注射量长期疗效尚待观察排异反应等问题尚待解决。(六)慢性并发症防治原则、心血管病变高血压颇常见采用药物时应注意是否影响糖、脂肪、钾、钙、钠等代谢如失钾性利尿剂(噻嗪类)和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入β细胞而抑制胰岛素释放以致血糖升高保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)可抑制醛固酮分泌而排钾减少在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能有时可引起严重后果β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状、提高血甘油三酯、降低HDLch非选择性者还可延迟低血糖症恢复不少降压药还可引起体位性低血压、阳瘘有此类并发症者尤须注意避免。有急性心肌梗塞、心力衰竭或脑血管意外者易诱发酮症应采用短(快)效类胰岛素一日分次注射剂量宜偏小以免发生低血糖症时再诱发心肌梗塞但酮症也可诱发上述心脑肾并发症必须注意。近年来还发现糖尿病性心肌病在严重心力衰竭及心律不齐发生前仅有T波低平倒置应及早严格控制糖尿病和高血压应用辅酶Q和第二代钙离子通道阻滞剂等肉碱可改善心肌功能也可试用。、肾脏病变及早控制糖尿病早期病变可以逆转。对于肾脏病变早期阶段微量白蛋白尿期不论有无高血压、使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)第一代或第二代药物均可使尿白蛋白排泄量减少根据血压使用卡托普利(captopril)~mg~次d或依那普利(enalapril)mg~次d不等。除尿白蛋白外尿转铁蛋白和尿内皮素排泄量均有明显降低这主要由于ACEI对肾小单位的循环有独特的作用扩张出球小动脉甚于入球小动脉以致减低小球内压力减少蛋白滤出。目前ACEI已广泛应用于早期肾功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病肾脏病变的患者尤其在前者获得满意的效果。必须同时严格控制高血压也有利于控制肾病。宜摄入低蛋白饮食在晚期肾功能衰竭时应采用透析疗法以腹膜透析较安全终末期可作肾移植。、神经病变早期控制糖尿病运动神经传导速度减慢者可逆转恢复正常但感觉神经疗效较差。以往试用维生素B族B、B、B、B、NAA等疗效可疑。有神经痛者可试用卡马西平(carbamazepinetegratol)每片g次d可暂时止痛。也可用阿米替林(amitriptyline)每晚~mg可有效氟奋乃静(fluphenazine)~mg~次d可与阿米替林合用。近年来还试用肌醇片gd分次口服或用醛糖还原酶抑制剂(aldosereductaseinhibitor)索比尼尔(sorbinil)托瑞司他(tolrestat)statil等或用甲基维生素B(methylcobalamine)治疗取得疗效后二者尚在研究中。我院治糖尿病病人慢性腹泻采用针刺肺、脾、肾、胰俞、太溪、公孙并灸天枢与足三里而获良效。近国外也有用地西泮治肌痉挛、米帕明(imipramine)每晚~mg治疼痛还可与氟奋乃静合用。、视网膜病变基本治疗为及早控制糖尿病。出血及时有渗出者可试用氯贝特(clofibrate,atromids)gd约有视力好转胆固醇下降。有血小板凝聚者可试以阿司匹林但疗效可疑。近年亦有试用醛糖还原酶抑制剂治白内障及眼底病变而获效者。除药物治疗外近年来尚有光凝疗法(photocoagulation)采用激光烧灼糖尿病性微血管瘤使视网膜出血者止血玻璃体中新生血管破坏消除视网膜水肿及毛细血管中微栓塞发生从而减少出血及胶质纤维增生。激光疗法可分灶性及广泛性两种视病情需要而选择。为了去除玻璃体中血块、纤维蛋白及膜形成可采用玻璃体切除术(vitrectomy)或分离术(vitreolysis)。、足溃疡主要由下肢神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤所致。与其他慢性并发症一样预防重于治疗。患者要注意保护双足每日以°~℃温水洗脚用软毛巾吸干趾缝间水份防止发生嵌甲如有胼胝及时处理以免局部受压损伤继发感染。袜子要软而无破损或补钉鞋子要宽松穿鞋前要检查鞋内有无尖硬的异物等。也可采用特制鞋垫使局部突出部位减少受压。必要时采用抗生素、扩血管药和活血化瘀等疗法溃疡局部可修剪坏死组织敷以去瘀生新的药物尽量不截肢。(七)糖尿病人妊娠处理妊娠与糖尿病相互影响糖尿病者妊娠后期往往病情加重。自第二三月起胰岛素需要量渐

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