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艾滋病.ppt

艾滋病

杏林阳光
2014-02-25 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《艾滋病ppt》,可适用于自然科学领域

艾滋病(南京市)ywhsinacom概述概述艾滋病:获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndromeAIDS)艾滋病病毒:人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirusHIV)概述概述传播途径:性接触、血液、母婴传播发病机制:病毒侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞导致机体细胞免疫功能严重缺陷最终并发各种机会性感染和肿瘤临床特点:发病缓慢多系统损害病死率高艾滋病研究史上的重要事件:世界上首例艾滋病病人被报告…:分离出艾滋病病毒(巴斯德所):发现艾滋病病毒受体CD分子:统一命名为HIV西非发现HIV:发现第一个抗艾滋病药物(AZT):二联治疗(AZTddI):提出HAART发现HIV辅助受体(CCR…):提出艾滋病的免疫功能重建:T治疗性疫苗研究…耐药研究…:发现新的变种病毒(致病快、抗药强)弗朗索瓦丝·巴尔-西诺西吕克·蒙塔尼相互关爱共享生命关注妇女抗击艾滋遏制艾滋履行承诺世界艾滋病日宣传主题病原学病原学胡锦涛和艾滋病人握手交谈鼓励患者战病魔单链RNA病毒反转录病毒科慢病毒属人类慢病毒组球型面体直径~nm双层结构包膜:gp、gP核心:P包裹两条正链RNA、反转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P)分为Ⅰ型和Ⅱ型HIV颗粒HIV型别及亚型HIV型别及亚型M群O群N群ABCDEFGHIJK亚型HIV型HIV型ABCDEFG亚型HIV全长bp两端为长末端重复序列(LTR)中间有个开放性读框HIV基因组六个调控基因:反式激活基因(tat)病毒蛋白调节因子(rev)病毒颗粒感染因子(vif)负调节因子(nrf)病毒蛋白R基因(vpr)U基因和X基因(vpu,vpx)三个结构基因:组抗原基因(gag)多聚酶基因(pol)包膜蛋白基因(env)HIV外界抵抗力HIV外界抵抗力℃分钟可使其失去感染性℃分钟可完全灭活敏感:酒精、%次氯酸钠及漂白粉、戊二醛。不敏感:%甲醛溶液、紫外线、和γ射线医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的血清中查出抗体示有传染性。流行病学流行病学温家宝总理亲切看望艾滋病患者传染源传染源AIDS病人和HIV感染者是传染源病人以急性感染期、发病期染性最大病原携带者不仅数量多而且很难限制其活动加上本病潜伏期长作为传染源的意义大血液、体液(精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等)、器官组织中都含有大量的病毒要重视窗口期的感染者传播途径传播途径HIV的传播途径主要有三种:性接触血液传播母婴传播三种传播的有效性不同:血液传播>母婴传播>性接触传播。性接触传播性接触传播是本病主要传播途径。同性、双性接触异性性接触的危险亚撒哈拉非洲近的AIDS病人经异性传播我国新发感染者中经性途径传播超过%().同性恋().同性恋(性犯罪、性变态、性取向)以男性同性恋为多同性恋行为在美国和其它一些西方国家的HIV传播中占主要地位。男男性接触者MSM在我国约万或更多约占我国男性成年人口的年占().异性性接触().异性性接触异性性接触传播HIV的危险因素包括:①性接触次数②性病③其它因素:如HIV感染的病期月经期性交安全套使用情况等。年占性传播途径主要为男性同性恋、男女之间异性性接触而女性同性恋传播少见。男男()男女()女男()经血液和血制品传播经血液和血制品传播①静注毒品者共用注射用具②输用污染血液及血液制品③不规范的单采浆输血占年注册的注射吸毒者为万人年上升到万。感染率我国云南瑞丽吸毒者人群HIV感染率已达%以上。年吸毒者占经血液传播HIV还包括:④使用非一次性注射器⑤献器官、献精液⑥医护人员污染针头刺入皮内⑦密切接触的患者家属⑧牙科医师手指损伤出血⑨家人共用剃须刀划破皮肤出血⑩纹身等。母婴传播母婴传播感染本病的孕妇可以通过胎盘、产程中及产后血性分泌物或喂奶等传播给婴儿。母婴传播率为%一%。母婴传播占其他途径其他途径器官移植、人工受精、纹身等医护人员被污染的针头刺伤或破损皮肤受污染有可能受传染(感染率为%)不会传播HIV的途径HIV不会通过家庭、社会的一般接触、交往传播(如握手、社交性接吻、生活在同一房间或办公室、接触电话、门把、便具等)也无经虫媒、饮食、衣物等媒介传播的证据。不安全行为:长时间的深吻尤其在刷牙后(或口腔有炎症时)接吻。蚊子不会传播HIV蚊子不会传播HIV蚊虫叮咬不会传播AIDS蚊子不是HIV的适宜宿主HIV在蚊子体内既不增殖也不发育且数小时或两三天内即消失。蚊子的食管和涎管不是同一条管腔吸入的血液和吐出的唾液都是单向的不会出现类似皮下注射的结果。高危人群高危人群男同性恋性乱者(娼妓与嫖客)静脉药瘾者血友病、多次接受输血或血制品者HIV()的性配偶及婴儿流行情况流行情况自年美国首次报道已有个以上国家和地区发现HIV感染者WHO估计全球HIV感染者至少万人已有万人死亡。新增HIV感染者万年、万天、例分钟非洲、美洲、欧洲多发亚洲HIV感染者快速增加(已近万)年传入我国流行已进入快速增长期(估计近万)年月全国历年报告艾滋病感染者和病人数我国流行情况我国流行情况截至年月日全国累计报告艾滋病感染者和病人例其中艾滋病病人例报告死亡例。卫生部截至年底估计中国目前存活艾滋病感染者和病人约万人(~万人)其中艾滋病病人为万人(~万人)全国HIVAIDS流行区域我国艾滋病流行特点我国艾滋病流行特点疫情地区差异大疫情继续呈上升趋势传播途径以性途径为主但三种途径并存发病和死亡持续增加呈高危人群向普通人群扩散态势女性感染者比例上升发病机制和病理解剖发病机制和病理解剖HIV的吸附与脱衣壳过程HIV的吸附与脱衣壳过程HIV表面的gp与CD分子结合→病毒外膜和CD受体构象改变→允许gp和辅助受体即嗜淋巴细胞受体(CXCR)及趋化因子受体(CCR)结合→第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合允许gp和和细胞膜融合区结合→HIV与细胞膜融合→HIV核心及RNA进入细胞浆病毒与CD细胞接合HIV生活周期HIV生活周期HIV动态感染过程HIV动态感染过程吸附↓脱衣壳↓逆转录↓环化↓前病毒,整合↓转录,翻译↓核心颗粒装配↓出芽HIV侵犯各种表达CD分子的细胞HIV侵犯各种表达CD分子的细胞CDT淋巴细胞CDT淋巴细胞B淋巴细胞NK细胞单核吞噬细胞树突状细胞神经胶质神经元细胞HIV免疫病理HIV免疫病理靶细胞(CDT细胞)的免疫损伤机制至少有种:细胞毒效应:受细胞毒性T细胞(CTL)攻击细胞凋亡:感染的靶细胞表面表达CDL(fas抗原)和配体结合后引起靶细胞凋亡ADCC效应:感染的靶细胞表面表达gp蛋白引发机体ADCC免疫反应HIV自然史与临床症状、免疫功能和病毒复制关系临床表现临床表现省政府王湛副省长等领导视察南京市第二医院感染病科艾滋病房临床分期临床分期急性感染期无症状感染期艾滋病期美国盖茨基金会全球健康项目主席视察我院艾滋病治疗情况()急性感染期急性感染期感染HIV后~周出现上感样及单核细胞增多症样表现感染后~周逐渐出现HIV抗体期间为“窗口期”随后血浆病毒载量明显下降CD细胞数量回升(但仍低于感染前水平)而后呈进行性减少症状的出现、持续时间以及病毒载量与预后相关平均持续~周可自行消退无症状感染期无症状感染期多无任何症状和体征血浆病毒载量稳定在较低水平(波动很少超过个对数值或倍)CD细胞数呈进行性减少(降低速度为~个μL·年)平均持续~年(数月~十数年)艾滋病期艾滋病期()HIV相关症状:持续性全身淋巴结肿大(PGL)①直径≥cm②个或以上部位③持续个月以上PGL综合征艾滋病相关综合征(ARC)持续个月以上的发热、盗汗、腹泻体重减少以上可出现神经精神症状病毒载量开始上升CD细胞减少速度明显加快常<个μl艾滋病期艾滋病期()各种机会性感染和肿瘤:肺孢子菌肺炎、卡波济肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、HIV相关性脑病、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病、HIV相关性消瘦综合征CDHIVloadyears艾滋病期白念菌带状疱疹卡波济肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子虫弓型体CMV非典型分枝杆菌免疫功能与机会性感染的相关性(一)呼吸系统表现(一)呼吸系统表现肺孢子菌肺炎最常见是AIDS主要致死原因之一。其次:结核也是常见的机会感染。其他:巨细胞病毒、单疱病毒、军团菌、鸟分支杆菌、念珠菌和隐球菌等均常引起肺部感染。卡氏肉瘤亦常侵犯肺部。最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的机会性感染发热、盗汗、乏力、消瘦逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片:肺门周围间质性浸润病原学诊断:痰、支气管灌洗液中查出耶氏肺孢子菌肺孢子菌肺炎PCPPneumocystiscariniipneumonia肺孢子菌肺炎(PCP)肺孢子菌肺炎(PCP)肺孢子菌肺炎(PCP)肺泡灌洗液涂片PC包囊呈黑色(银染)PCP的临床诊断PCP的临床诊断①HIV感染②CD小于ul③有发热、咳嗽咳痰伴呼吸急促、进行性呼吸困难、紫绀血氧饱和度下降④胸片示间质性肺炎改变或及CT肺部示毛玻璃状改变⑤复方新诺明治疗有效。PCP的临床诊断PCP的临床诊断在不知道病人是否患有艾滋病的情况下当病人有较长期发热消瘦出现呼吸道症状并进行性加重而体征相对较轻胸片或CT不能明确诊断时要高度怀疑本病可能应做HIV及相关检查必要时予复方新诺明试验治疗。、细菌性肺炎、细菌性肺炎是AIDS患者最常见临床表现之一。极易引起败血症。常同时合并PCP。致病菌常为流杆嗜血杆菌、绿脓杆菌、肺炎链球菌、肺炎球菌、金葡菌、军团菌、绿脓杆菌及克雷白杆菌等。临床表现:急性发热、咳嗽、咳痰、胸痛。X线胸片及CT:局部实变。肺炎杆菌表现为肺叶或肺段实变金葡为双肺性实变进而转变为脓肿并有液平面。G杆菌感染病理进展较慢很少有肺空洞形成。确诊:痰涂片、痰培养或血培养分离病原体等艾滋病患者的肺炎治疗难且易复发、结核分枝杆菌感染、结核分枝杆菌感染TBEpidemic结核病是许多AIDS患者的首发症状全球约新发结核患者与AIDS有关。结核病也是HIV感染者最常见的合并症和AIDS患者最主要的死亡原因病死率高达。HIV感染者感染结核杆菌后发生结核的可能性较HIV阴性者高倍。结核病例:AIDS患者患结核比正常人群高倍死亡率高倍。临床特点临床特点①当CD细胞计数<cellsl,结核发病率增加且以肺外结核较多②淋巴系统常发生结核病变③全身播散性结核发生率高④OT或PPD阴性者多⑤胸片不典型结核的影像学特征决定于CD细胞计数:“高”CD细胞计数=上肺野病变通常有空洞、“低”CD细胞计数=弥漫性病变(包括粟粒样表现)中、下肺野病灶,空洞少见,肺门、纵膈、胸腺病变发热三周伴盗汗、咳嗽、呼吸困难、体重进行性减轻。CD=cellsl体格检查:颈部淋巴结肿大、右肺呼吸音粗、肝脾肿大、肺部其他感染、肺部其他感染kansasii分枝杆菌感染的临床表现与影像学特征与结核杆菌感染相似kansasii分枝杆菌感染的临床表现与影像学特征与结核杆菌感染相似发热周伴盗汗、咳嗽、呼吸困难、体重进行性下降。CD=cellsl体格检查:肺部听诊可闻右肺呼吸音粗球霉菌:粟粒样或微小结节状体球霉菌通常引起播散性感染例如:脑膜炎球霉菌:粟粒样或微小结节状体球霉菌通常引起播散性感染例如:脑膜炎流浪者发热三周伴畏寒、盗汗、咳嗽、体重减轻意识障碍。近期PPD实验无硬节。CD<cellsl。体格检查:五官–双颞部消瘦、肺部–呼吸急促、其它–精神状况改变Kaposi’s肉瘤:肺部卡波济肉瘤可以出现在缺乏皮肤粘膜表现的患者。更多有肺部KS的患者有皮肤粘膜的KSKS几乎都是同性恋或双性恋者肺部KS的病人可以并发机会性感染(>%)诊断靠支气管镜Kaposi’s肉瘤:肺部卡波济肉瘤可以出现在缺乏皮肤粘膜表现的患者。更多有肺部KS的患者有皮肤粘膜的KSKS几乎都是同性恋或双性恋者肺部KS的病人可以并发机会性感染(>%)诊断靠支气管镜发热三周伴咳嗽、呼吸困难、CD=cellsl体格检查:五官–不严重的口腔念珠菌感染无卡波济肉瘤肺部–呼吸音粗其它–无肝脾肿大无皮肤卡波济肉瘤烟曲霉菌:HIV感染者的烟曲霉菌肺部感染已经得到广泛关注烟曲霉菌:HIV感染者的烟曲霉菌肺部感染已经得到广泛关注发热三周伴咳嗽、呼吸困难偶有痰中带血。CD<cellsl体格检查:五官–双颞部消瘦。肺部–右肺呼吸音粗淋巴细胞性间质性肺炎:在成人HIV感染者中少见多见于HIV感染的小儿其临床表现经常不能与机会性感染相区分胸片:双肺成网点状阴影或弥漫性间质浸润对称性结节影肺的陈旧病灶表现突出诊断需要组织活检最佳治疗方案尚不清楚:皮质酮、化疗、HAART淋巴细胞性间质性肺炎:在成人HIV感染者中少见多见于HIV感染的小儿其临床表现经常不能与机会性感染相区分胸片:双肺成网点状阴影或弥漫性间质浸润对称性结节影肺的陈旧病灶表现突出诊断需要组织活检最佳治疗方案尚不清楚:皮质酮、化疗、HAART无症状、CD<cellsl。体格检查无明显异常(二)神经系统表现(二)神经系统表现艾滋病引起神经系统病变的发生率很高在尸检中发现~%的患者有神经系统损害临床上%的患者有神经系统症状且~%的患者为首发临床表现。诊断主要依靠脑脊液检查头颅CT和MRI检查。HIV直接引起的神经系统损害HIV直接引起的神经系统损害①急性脑病、脑膜脑炎。②亚急性脑炎又称亚急性HIV脑病和艾滋病痴呆征最常见。③脊髓病。可与亚急性脑炎同时存在。④周围神经病。多与艾滋病的中枢神经系统损害合并存在。中枢神经系统的机会性感染中枢神经系统的机会性感染①中枢神经系统病毒感染。巨细胞病毒亚急性脑炎较常见可因视网膜炎导致失明。进行性多灶性脑白质病变(PML)。大约4~8%的晚期患者罹患此病。②中枢神经系统霉菌感染。约占艾滋病患者的%。病原以新型隐球菌多见其次为白色念珠菌。③中枢神经系统结核及非典型鸟分支杆菌感染。④此外临床上弓形虫脑病也比较常见,多数患者发生弓形体性脑炎。巨细胞病毒亚急性脑炎CMV视网膜炎:CMV视网膜炎:是CMV感染的主要表现,可以占以上自觉眼内有漂浮物单侧视野缺失及视力下降眼底检查:典型的黄白颗粒区奶油状变并有周围血管的渗出和出血通常在CD细胞低于个时发生预后:在几周内导致失明可以见到乳白色粒状区域有渗出和血管周围出血隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎隐球菌(墨汁染色)隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎墨汁染色显示胶囊样酵母菌。脑脊液正常或轻微的淋巴细胞增多、低糖、高蛋白发生较晚可以见于~感染者头痛和意识障碍常见局部体征和颈强直少见。弓形虫感染弓形虫感染弓形体脑炎:头前部疼痛、低热、意识模糊、定向力障耐。癫痫、中风、复视、同侧偏盲、步态不稳、震颤、个性改变、幻觉、最后昏迷死亡。即使治疗多在一年内死亡。脑弓形体病(治疗后CT)脑弓形体病(治疗后CT)多是既往感染复发头痛、发热、癫痫发作。抗弓形体病治疗周后脓肿和水肿消失弓形虫性脑炎大脑半球矢状切面基底神经节区域见多个圆形坏死灶边界清楚中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤常见的为淋巴瘤分为原发性中枢神经系统淋巴瘤及全身淋巴瘤的脑转移两种。主要临床表现有意识障碍、人格改变、头痛、颅神经麻痹、瘫痪、失语、颅内压增高、癫痫发作等。可经脑脊液细胞检查、CT和脑活检确诊。脑卒中较少见。缺血性卒中为脑栓塞及脑肉芽肿性血管炎引起的血管闭塞脑出血一般仅见于尸检时。艾滋病的神经系统合并症多无特效治疗如淋巴瘤、HIV直接引起的神经系统损害有的合并症如中枢神经系统分支杆菌感染、结核菌感染等虽经药物治疗可获一定好转但因多数终末期患者合并此类感染而原发病又无特效治疗故临床预后不佳。(三)消化道病变(三)消化道病变口腔和食管:念珠菌病及疱疹病毒和巨细胞病毒食管炎主要症状:吞咽疼痛、胸骨后烧灼感诊断依靠食管镜或胃镜。胃肠粘膜:疱疹病毒、隐孢子虫、鸟分支杆菌和卡氏肉瘤主要症状:腹泻(脓血便或水样便)和体重减轻诊断主要依靠粪检和内窥镜检查。肝脏:乌分支杆菌、隐孢子虫和巨细胞病毒主要症状:肝肿大和ALT升高食道病变的特点食道病变的特点霉菌性食道炎症食管念珠菌病食管念珠菌病此片显示覆盖食管黏膜层的厚厚的假膜。食管念珠菌病是吞咽困难和吞咽疼痛的共同原因。肠道病变腹泻肠道病变腹泻()慢性腹泻是艾滋病病毒感染者和患者中非常常见和令人头疼的问题至少有的艾滋病病毒感染者和患者在病情演变中经历这种情况。经常伴恶心、体重减轻、异常痉挛和脱水。经常为间歇性水样腹泻无血或粘膜。在到的病例常找不到原因。在HIV高流行区慢性腹泻总是症状性HIV感染的结果。()主要病原体:弯曲杆菌志贺氏菌和沙门氏菌隐孢子虫兰伯氏贾第虫贝氏等孢子球虫溶组织内阿米巴微孢子虫大肠杆菌和艰难梭状芽胞杆菌分支结核菌鸟结核菌综合征粪类圆线虫念珠菌(较少引起腹泻)。隐孢子虫病隐孢子虫病病原学:隐孢子虫从消化道进入人体后主要寄生于肠道。是AIDS病人腹泻的主要原因之一。临床表现:主要表现为严重的腹泻,大量的非血性的水样泻和严重的痉挛性腹痛,如发生于大肠可有粘液、脓血,似阿米巴痢疾样。可累及肺、肝、胆囊、胰腺。治疗:加用阿奇霉素(mgqd)对缓解临床症状及排除卵囊有效。联用周接着单独用巴龙霉素周。大蒜素对治疗有效。巨细胞病毒结肠炎:结肠粘膜的广泛红斑肠道鸟胞内分枝杆菌复合群(MAC)感染(四)艾滋病相关皮肤病(四)艾滋病相关皮肤病艾滋病相关皮肤病发生率高临床表现不典型病情较一般抗HIV抗体阴性的皮肤病患者为重。艾滋病感染者的皮肤表现高达并且许多患者同时具有多种皮肤损害、病因、病因感染性皮肤病:病毒(单纯疱疹病毒水痘带状疱疹病毒人类乳头瘤样病毒EB病毒痘病毒巨细胞病毒)细菌(金黄色葡萄球菌结核分枝杆菌和鸟分枝杆菌巴尔通体)真菌(白色念珠菌皮肤癣菌隐球菌马尔菲尼青霉菌)寄生虫(疥虫蠕螨阿米巴利什曼原虫)。非感染炎症性皮肤病:脂溢性皮炎、皮肤干燥和瘙痒症、银屑病、嗜酸性毛囊炎、结节性痒疹、异位性皮炎、AIDS相关性瘙痒性丘疹性皮炎。艾滋病相关肿瘤:卡波齐肉瘤、皮肤淋巴瘤、其他少见肿瘤如Merk细胞瘤、改变常见皮肤肿瘤的病程侵袭和转移程度。如黑色素瘤鳞状细胞癌等。、常见HIVAIDS相关皮肤表现:、常见HIVAIDS相关皮肤表现:梅毒单纯疱疹病毒感染单纯疱疹病毒感染分型:单纯疱疹(HSV)型和型HSV与大多数非生殖器感染有关感染后常不出现临床症状但机体可产生相应的抗体有临床表现的约占。HSV多通过性交而感染皮损多发生在生殖器部位此型与宫颈癌的发病有关。单纯疱疹病毒感染导致的一名HIV感染病人舌部多发的浅的溃疡。单纯疱疹病毒(HSV)感染单纯疱疹病毒(HSV)感染这是患者的单纯疱疹病毒型造成的肛周感染主要表现为疱疹和巨大的溃疡。主要见于同性恋人群同样容易复发带状疱疹带状疱疹水痘带状疱疹病毒感染原发感染:水痘少见。若一旦发病可危机生命。复发感染:带状疱疹临床特点:在HIVAIDS常见 表现为沿周围神经呈带状分布的在红斑基础上的成簇的密集性小水疱伴有神经疼痛局部淋巴结肿痛一般不超过躯干中线HIV感染有时出现双侧和复发性可表现为大疱型 出血型 坏死型等尖锐湿疣尖锐湿疣由乳头瘤病毒HPV感染临床表现:淡红或深褐色丘疹逐渐增大为乳头状鸡冠状或融合成菜花状男性皮损好发于包皮龟头或冠状沟偶发生于尿道肛门肛管内女性好发于外阴,阴道,宫颈,肛周其他部位:口腔等尖锐湿疣马尔尼菲青霉菌病马尔尼菲青霉菌病多见于东南亚地区侵入门户为呼吸道表现有发热咳嗽胸痛全身淋巴结肿大等皮肤损害表现为红色小丘疹结节皮下脓肿溃疡或传染性软疣样皮损常见于面部躯干等部位诊断:真菌培养病理检查治疗:两性霉素B伊曲康唑组织胞浆菌病组织胞浆菌病本病由双相真菌荚膜组织胞浆菌引起传染性极强。临床表现:缺乏特征性皮损通常表现为结节溃疡也有斑片、脓疱、痤疮样丘疹、疣状斑块、水疱、紫癜等诊断:皮肤病理真菌培养治疗:两性霉素B伊曲康唑卡波西肉瘤卡波西肉瘤又称多发性出血性肉瘤与HHV型疱疹病毒感染有关临床特点:发热、发病部位有硬腭躯干阴茎小腿跖部等内脏也可受累下肢损害可有水肿早期表现青红色或紫红色斑疹结节期为皮肤多发性血管性结节为粉红色或红色斑疹或丘疹也可为弥漫性浸润和出血性斑块卡波济肉瘤卡波济肉瘤病理分为:色斑期、斑块期、结节期诊断:病灶活检治疗:化疗、放射疗法、免疫调节剂AIDS相关性KS有效的HARRT治疗KS损害可消退卡波济肉瘤(KS)卡波济肉瘤(KS)多发的结节样肿瘤龟头侵蚀性红色斑块孢子丝菌病真菌性角膜炎(五)口腔(五)口腔口腔毛状白斑(EB病毒感染)口腔真菌感染(六)肿瘤(六)肿瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤B细胞淋巴瘤肘部暗红褐色斑块表面溃烂淋巴结核淋巴结核(七)其他恶液质表现恶液质表现消瘦综合征实验室检查实验室检查(一)常规检查贫血、白细胞计数降低、尿蛋白。免疫学检测免疫学检测流式细胞仪测定(二)T淋巴细胞亚群检测T淋巴细胞亚群检测正常人外周血T淋巴细胞占淋巴细胞总数的B淋巴细胞占。根据淋巴细胞表面分化簇(clusterofdifferentiationCD)分布的差别可用荧光素标记的抗CD单克隆抗体经流式细胞仪直接区分各种淋巴细胞。CD细胞为总T淋巴细胞CD是具有诱导和辅助功能的T淋巴细胞占T淋巴细胞总数的CD为抑制细胞毒淋巴细胞占T淋巴细胞总数的。CD细胞绝对计数CD细胞绝对计数指每毫升血液中所含CD细胞的数量,正常人群,绝对计数约mm,可变范围mm。CD细胞是HIV感染的原始靶细胞而CD细胞本身又是免疫反应中心的细胞。艾滋病时T淋巴细胞总数<×LCD淋巴细胞<×LCD/CD<(正常~)(三)血清学检测(1)(三)血清学检测(1)HIV抗体的初筛试验ELISA(酶联免疫试验)血清学检测(2)HIV抗体的确证试验Westernblot(免疫印迹试验)HIV抗体:主要检查p抗体和gp抗体。初筛试验:ELISA一般连续两次阳性确认试验:免疫印迹试验(WB)固相放射免疫沉淀试验注意:ELISA虽然敏感性高但特异性并不高。窗口期:一般数周到个月。血清学检测(3)血清学检测(3)HIV抗原检测ELISA夹心法测定p抗原敏感性很高(~pgml)特异性稍差(可有假阳性)(四)分子生物学检测()(四)分子生物学检测()HIVRNA检测RTPCR(逆转录聚合酶链反应)PCR:高温变性(℃)→低温退火(℃)→适温延伸(℃)经~个循环成倍数扩增荧光定量PCR:比常规PCR多一个寡聚核苷酸探针(带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子)应用:PCR查PBMCs前病毒DNARTPCR查血浆中的病毒RNA分子生物学检测()分子生物学检测()淋巴细胞HIVRNA检测Northern印迹杂交(Northernblot)原理:RNA片段经电泳分离从凝胶中转移到硝酸纤维素滤膜再用探针杂交分子生物学检测()分子生物学检测()HIV变异株检测Sanger测序法原理:核酸扩增时核苷酸在某一固定点开始随机在某一特定的碱基处终止产生A、T、C、G四组不同长度的一系列核苷酸通过在尿素变性的PAGE胶上电泳获得DNA序列核酸检测(HIVRNA载量)核酸检测(HIVRNA载量)包括:DNA分枝放大技术(bDNA法)逆转录聚合酶链反应(RTPCR法)转录式的核酸序列扩增技术(NASBA法)检测HIV定量不仅对诊断和估计预后有帮助且可作抗病毒治疗的疗效考核。(五)其他(五)其他机会性感染病原体的检测机会性肿瘤的组织活检诊断诊断诊断依据诊断依据流行病学史:有静脉注射毒品史多个性伴和不洁性生活史输血和血制品史HIV抗体阳性所生的子女其它(如职业暴露或医源性感染史)。临床表现:高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等表现颈、腋及枕部淋巴结肿大肝脾肿大可考虑急性HIV感染。感染进入无症状期多无任何表现也可有淋巴结肿大疲劳乏力等。实验室检查:①HIV抗体阳性并经确证试验确认②血浆HIVRNA阳性③CDT淋巴细胞数明显减少。高危人群存在下列情况两项或两项以上者应考虑艾滋病可能。①体重下降%以上。②慢性咳嗽或腹泻个月以上。③间歇或持续发热个月以上。④全身淋巴结肿大。⑤反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染。⑥口咽念珠菌感染。对可疑者应进一步作实验室检查确诊诊断标准诊断标准急性期:近期有流行病学史临床表现HIV由阴转阳。无症状期:有流行病学史HIV阳性。艾滋病期:()有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性出现任一项机会性感染或肿瘤()HIV抗体阳性CD<鉴别诊断鉴别诊断①特发性CD十T淋巴细胞减少症:CD十T淋巴细胞明显减少和并发严重机会性感染的患者但各种检查未发现HIV感染。鉴别主要依靠病原学检查。②继发性CD十T淋巴细胞减少:见于肿瘤和自身免疫性疾病经化疗或免疫抑制治疗以后。详细询问病史有助于鉴别。③恐艾症预后预后影响预后的因素影响预后的因素感染的HIV型别及亚型:HIV较HIV临床进展快并发的机会性感染:同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高合并丙型肝炎者预后差抗逆转录病毒治疗:治疗改变了艾滋病进程未治疗者的四种结局:典型、快速进展型、长期无进展型、长期存活型HIV感染的四种转归HIV感染的四种转归典型(~):~年进展为艾滋病快速进展型(~):~年长期存活型(极少):进展到艾滋病期后能稳定较长一段时间长期无进展型(<):HIV感染超过年CD细胞>mm病毒载量<拷贝ml治疗治疗治疗原则治疗原则直至现在艾滋病尚无特别有效的治疗方法因而强调综合治疗包括抗病毒、免疫调节、控制机会感染(抗肿瘤治疗)。目前认为抗病毒治疗是关键它既能缓解病情减少机会性感染和肿瘤又能预防或延缓艾滋病相关疾病的发生。(一)抗反转录病毒治疗(一)抗反转录病毒治疗临床目标:延长生存时间、提高生活质量减少发病率及死亡率病毒学目标:尽可能长时间地抑制病毒的复制,将病毒载量降至检测阈值以下,避免或减少病毒发生变异免疫学目标:尽可能地保护现有的免疫功能不受损害、提供时间使病人的免疫系统得以重建流行病学目标:减低HIV在人群中的传播联合方案联合方案高效抗逆转录病毒治疗(HAART哈特):年月温哥华第届国际艾滋病大会美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法优点:①药物分布广、达到靶细胞②起协同作用持续抑制病毒复制③延缓或阻断HIV变异产生耐药性美国纽约洛克菲勒大学艾伦·戴蒙德艾滋病研究中心主任、教授美国科学院院士中国工程院外籍院士常用方案:种核苷类逆转录酶抑制剂种非核苷类逆转录酶抑制剂(或蛋白酶抑制剂)一线方案如:AZTLAMEFZAZTLAMNVPdTLAMNVPHAART后的益处HAART后的益处实施HAART治疗后确实大大降低了HIV相关疾病的发病率和AIDS的死亡率。~年在美国由于普遍实施HAART治疗最常见的HIV相关疾病的发病率下降了~住院人数下降了~死亡率下降了。另有研究表明广泛地应用HAART治疗可以减少HIV的流行。HIV感染:目前我们所知道的HIV感染:目前我们所知道的HAART治疗:过去年的最大进展(HIVRNA<cp的HIV感染者预期寿命超过年甚至更长!!)只要药物有效、病人依从性好、未出现耐药HAART存在长期效力可应用的药物种类增加:大药物种类:超过种化合物HIV感染:目前我们所知道的HIV感染:目前我们所知道的间断HAART治疗增加了发病和死亡率不可取无法完全清除病毒有效的疫苗策略研发征途漫长必须采取终身治疗HAART导致并发症确定长期使用安全的药物成为首要问题早期抗病毒治疗的益处早期抗病毒治疗的益处及早控制病毒复制和变异明显降低体内病毒载量防止免疫损伤的进展有利于维持或重建正常的免疫功能推迟AIDS的发展从而延长寿命减少由于复制过程中病毒选择生长而产生耐药突变株的危险早期抗病毒治疗潜在的危险早期抗病毒治疗潜在的危险由于药物的毒副作用和服药带来的不便影响生活质量早期发生耐药现象并导致将来用药受限尚不清楚长期用药的毒副作用尚不清楚长期用药对免疫功能的影响药价昂贵长期用药不胜负荷临床分期CD细胞计数(个mm)推荐意见急性感染期无论CD细胞计数为多少考虑治疗无症状感染期>mm无论血浆病定期复查毒载量的值为多少暂不治疗mm之间定期复查出现以下情况之一即进行治疗:)CD细胞计数年内下降大于)血浆病毒载量>mL)患者迫切要求治疗且保证有良好的依从性。艾滋病期无论CD细胞计数为多少进行治疗中国艾滋病诊断治疗指南()开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机年国际艾滋病协会推荐的成人HIV感染者开始抗病毒治疗的时机目前抗反转录病毒的作用靶点现有的抗反转录病毒药物现有的抗反转录病毒药物核苷类似物AZT,zidovudine,RetrovirddI,didanosine,VidexECddC,zalcitabine,HividdT,stavudine,ZeritTC,lamivudine,Epivirabacavir,ZiagenFTC,emtricitabine,Emtrivatenofovir,Viread非核苷类反转录酶抑制剂delavirdine,Rescriptornevirapine,Viramuneefavirenz,Sustivaetravirine,Intelence蛋白酶抑制剂indinavir,CrixivanrsaquinavirInviraserritonavir,Norvirnelfinavir,ViraceptLopinavirr,Kaletraatazanavir,Reyatazrfosamprenavir,Lexivartipranavir,Aptivusrdarunavir,Prezistar融合进入抑制剂enfuvirtide,FuzeonCCR进入抑制剂maraviroc,Selzentry整合酶抑制剂raltegravir,Isentress抗病毒治疗药物抗病毒治疗药物核苷类反转录酶抑制剂(NRTI)非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTI)蛋白酶抑制剂(PI)进入和融合抑制剂(EIFI)CCR进入抑制剂整合酶抑制剂核苷类反转录酶抑制剂核苷类反转录酶抑制剂通用名中文名商品名Zidovudine(ZDV或AZT)齐多夫定立妥威Didanosine(ddI)去羟肌苷惠妥滋Stavudine(dT)司他夫定赛瑞特Lamivudine(TC)拉米夫定贺普丁Abacavir(ABC)阿巴卡韦赛进Combivir(AZTTC)康卞韦双汰芝Trizivir(AZTTCABC)曲志利韦三协维Zalcitabine(ddC)扎西他滨核苷类反转录酶抑制剂(国内一线)核苷类反转录酶抑制剂(国内一线)非核苷类反转录酶抑制剂非核苷类反转录酶抑制剂通用名中文名商品名Nevirapine(NVP)奈韦拉平维乐命Efavirenz(EFV)依非韦伦施多宁Delavirdine(DLV)地拉韦定Etravirine依曲韦林英特莱非核苷类反转录酶抑制剂(国内一线)非核苷类反转录酶抑制剂(国内一线)蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂通用名中文名商品名Indinavie(IDV)印地那韦佳息患Lopinavirritonavir洛匹那韦利托那伟克力芝Saquinavir(SGC)沙奎那维(软胶囊)沙奎那维(硬胶囊)Ritonavir(RTV)利托那韦Nelfinavi(NFV)奈非那韦Amprenavir(APV)安普那韦Atazanavir阿扎那韦锐艾妥蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂克力芝(LPVr)mg每日次血脂、血糖升高整合酶抑制剂免费抗艾药方案(一线)免费抗艾药方案(一线)Zidovudine(ZDV或AZT)齐多夫定(克度)Didanosine(ddI)去羟肌苷(哈特)Stavudine(dT)司他夫定(沙之)Nevirapine(NVP)奈韦拉平Lamivudine(TC)拉米夫定(益平维)Indinavie(IDV)印地那韦(艾克立宁)Efavirenz(EFV)依非韦伦(施多宁)一线推荐方案一线推荐方案拉米夫定齐多夫定(AZT)或司他夫定(dT)依非韦伦(EFV)或奈韦拉平(NVP)选择选择NVP:在开始治疗的前天内剂量为mg每日次以后每日次。在存在以下情况时不宜使用:患者存在明显的肝脏疾病女性患者基线CD计数>μL男性患者基线CD>μL患者正服用利福平抗结核治疗过去个月使用过单剂量NVP进行母婴阻断的妇女。AZT:在开始抗病毒治疗时AZT仅用于血红蛋白高于gdl的患者由于dT长期的副作用WHO指南推荐AZT优于dT但对一些贫血患者以及基线时中性粒细胞低于*L时dT是更佳的选择。禁用禁用齐多夫定(AZT)能竞争性抑制细胞内司他夫定(dT)磷酸化,因此齐多夫定不能与司他夫定合用!替代方案替代方案齐多夫定AZT或司他夫定((dT)拉米夫定TC印地那韦(IDV)去羟肌苷(ddI)司他夫定((dT)依非韦伦(EFV)或奈韦拉平(NVP)齐多夫定AZT去羟肌苷(ddI)依非韦伦(EFV)或奈韦拉平(NVP)美国卫生部推荐方案美国卫生部推荐方案NNRTI方案:EFVTC(或FTC)AZT(或TDF)FTC恩曲他滨TDF替诺福韦PI方案:KaletraTC(或FTC)AZT(克力芝)长期治疗的问题持久性患者依从性病毒耐药性治疗耐受性判断疗效的金指标CD细胞计数病毒载量疗效判断疗效判断疗效评定指标:CDT细胞计数、病毒载量随访时间:开始服药后的第周、第周、个月各随访一次以后每个月一次有效指标:治疗~周后CDT细胞数增加>个mm以后每年增加~个mm病毒载量降低以上部分有效:未达到充分的病毒抑制但CDT细胞数动态上升病毒学治疗的失败病毒学治疗的失败疗效的判断:HIVRNA周内应下降个log以上个月内病毒降至血浆中检测不到的水平(HIVRNA<拷贝/m)。个月内治疗失败可能与依从性差、选择药物不恰当、耐药、其他不明因素有关。免疫学治疗失败:免疫学治疗失败:经过一年的HAART后CD细胞数增加个或下降到基线以下。根据经验对于以前没有接受HAART的病人经过正规的HAART后其CD细胞应该平均增加个但是如果治疗前的CD细胞数比较低的话治疗反应可能要差一些。临床治疗的失败:临床治疗的失败:出现或者重新出现HIV相关的疾病(经过至少个月的HAART治疗)但是必须除外免疫重建综合征。何时需要改变治疗方案?何时需要改变治疗方案?感染者使用的不是最佳治疗方案HAART治疗一段时间病毒载量回升到拷贝ml或CD细胞数量继续下降或患者临床进展HAART治疗开始以来血浆病毒持续高水平严重的毒副作用难以坚持治疗换药的注意事项:换药的注意事项:①因药物的不良反应引起病人的依从性差时可以单一换药②在依从性好的前提下如果出现病毒载量的反弹应该考虑药物产生耐药的可能经过药物耐药试验证实可以更换具有耐药性的单一药物③一般来讲对治疗失败者不能更换一种药物或仅仅增加一种药物最好全部三种或至少更换两种④如果患者不能选择更换新药在某些情况下如果治疗已经取得了部分疗效。继续按原方案治疗也是合理的。何时应用二线药何时应用二线药治疗失败换药病例入选标准治疗失败换药病例入选标准既往接受一线治疗患者必须具备以下两个条件才能考虑更换新的治疗方案:⑴确定患者具备良好的服药依从性(更换二线治疗方案不是紧急措施之前必须评估患者依从性)。⑵患者连续接受过一线治疗方案至少个月以上。更换抗病毒治疗方案技术方案流程图更换抗病毒治疗方案技术方案流程图治疗失败患者的发现(根据临床、免疫学结果判断进行病毒载量检测)依从性评估(加强督导服药后再次复查病毒载量)进行耐药检测更换药物规律随访观察继续服用原方案依从性纠正后疗效改善依从性纠正后仍判断治疗失败具体换药标准具体换药标准⑴耐药检测显示发生耐药突变:无论病毒载量(VL)及CDT淋巴细胞计数多少也无论WHO临床任何分期均给予换药。⑵免疫学失败同时病毒载量(VL)>拷贝/ml:在WHO临床期或期考虑换药在WHO临床期或期给予换药。⑶免疫学失败但没有条件进行病毒载量(VL)检测:在WHO临床期或期时可暂不换药、密切随访在WHO临床期考虑换药在WHO临床期给予换药。推荐更换的二线药物方案推荐更换的二线药物方案既往使用治疗方案为dT/AZTTC/ddINVP/EFV的患者在满足上述更换标准时二线更换方案为TDF(儿童ABC)TCLPV/r。已经更换为包括IDV方案的患者直接将方案更换为TDFTCLPV/r。药物毒副反应换药标准药物毒副反应换药标准dT:发生乳酸酸中毒更换TDF(ABC儿童)。AZT:发生乳酸酸中毒更换TDF(ABC儿童)。ddI:发生乳酸酸中毒、超敏反应更换TDF或TC。NVP:严重皮疹(级以上皮疹)肝炎(级肝功能受损除外合并肝炎病毒感染)超敏反应更换EFV无效后可更换LPV/r。EFV:严重皮疹(级以上皮疹)肝炎(级肝功能受损除外合并肝炎病毒感染)持续而严重的中枢神经系统毒性更换LPV/r。服药后的副作用及处理服药后的副作用及处理线粒体的毒性代谢异常超敏反应药物的毒性反应药物的毒性反应线粒体毒性:①全身症状:进行性体重下降、疲乏、血乳酸升高②肌肉:可以发生肌病、肌痛、肌肉消耗、虚弱、疲乏和CPK升高③心脏:可以发生心肌病④神经系统:疼痛、感觉消失、反射消失和肌无力⑤肝脏:肝肿大、转氨酶升高和乳酸酸中毒胰腺:胰腺炎、血淀粉酶升高⑥脂肪组织:周围脂肪减少。药物的毒性反应药物的毒性反应代谢异常:中心脂肪堆积肥胖周围脂肪萎缩脂肪消耗高脂血症胰岛素抵抗型糖尿病脂肪萎缩(包括面部的、腿的、臀部的、上肢的脂肪萎缩。静脉显露呈假性恶液质)脂肪萎缩脂肪增生肥胖肥胖药物的超敏反应药物的超敏反应临床表现:发生在治疗开始的周的病人发生在周之内常见的症状:发热()皮疹()消化道症状()不适()。服药周后治疗天后患者用NVP治疗一个月皮疹及处理皮疹及处理皮疹及处理皮疹及处理~级延长NVP导入期抗过敏或抗组织胺药物:开瑞坦、扑尔敏等皮疹及处理皮疹及处理~级严重皮疹:广泛红斑样或丘疹样皮疹或湿性脱屑血管性水肿类血清病反应StenvensJohnson综合症毒性表皮溶解坏死任何皮疹伴有相关全身症状:高热肝酶升高全身不适任何皮疹伴有相关全身症状和器官功能损害:肝炎粒细胞缺乏症肾功能障碍等奈韦拉平最常见,其次是依非韦伦(EFV)以上情况应立即并且永久停药StevenJohnson综合征StevenJohnson综合征StevenJohnson综合征发生在对复方新诺明过敏的病人身上。这种病通常比多型红斑严重。肝功异常

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