肘三联征诊断和治疗进展

· 288· 国际骨科学杂志2012年9月第33卷第5期IntJOrthop，September25，2012，V01．33，No．5 肘三联征诊断和治疗进展 陈子贤 张亮 陈统一 摘要肘三联征(肘关节恐怖三联征)是肘关节较为复杂和严重的损伤之一，主要包括肘关节脱位、 桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折等骨与软组织损伤。对肘关节脱位患者，应高度警惕肘三联征的存在，需 要联合X线及CT检查加以排除。绝大多数肘三联征患者需要手术治疗，并根据损伤类型决定手术入 路。除了关节复位外，还应注重桡骨头和尺骨冠状突骨折的复位和固定，以及肘关节内外侧软组织结构 的修复，重新获得肘关节稳定性。肘关节术后残留不稳、桡骨头骨折固定失败、缺血坏死和异位骨化等为 肘三联征常见并发症。随着基础和临床研究不断深入，标准手术治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 逐步应用，肘三联征预后较以 往大为改善。尽管相关医师和学者在肘三联征治疗方面倾尽全力，但最终临床效果仍不够理想，有待进 一步深入研究。 关键词肘关节脱位；桡骨头骨折；尺骨冠状突骨折；诊断；治疗 DnI：10．3969／i．issn．1673—7083．2012．05．002 肘关节脱位是临床上常见的创伤性疾病，简单的肘关 节脱位通常仅有关节囊、韧带损伤，不伴有骨折，而复杂的 肘关节脱位则往往伴有骨损伤。1996年，Hotchkiss[13首先 报道将肘关节脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折命 名为肘三联征(terribletriadoftheelbow，又译作肘关节 恐怖三联征，或难治的肘部三联征)。这类损伤并不常 见，随着临床病例数量逐渐积累，相关专科医师才对其有 了一定的认识。近年来，肘三联征逐渐受到国内外学者 的关注。国外学者相关系列病例报道中探讨了治疗方案 与相关预后，同时也提出了肘三联征标准手术治疗方 案匕。4j。国内学者也有类似报道和文献综述，介绍治疗经 验，讨论新手术入路方案等口。9]。现就肘三联征诊断和治 疗方面的研究进展作一综述。 1损伤机制 ， 肘三联征是严重的高能量损伤，高处坠落及车祸伤 是常见原因，多见于年轻患者。其发生机制是手臂处于 伸直位时跌倒，即上臂外展，肘关节稍屈曲，通过杠杆作 用使肱骨滑车与尺骨分离，并造成前关节囊和侧副韧带 张力增加而断裂失效。O’Driscoll等。101很早就提出肘关 节后外侧旋转损伤机制，认为肘关节受伤时往往存在外 翻和(或)向后外侧滚出的应力，该应力使关节囊和韧带 自外侧向后内侧逐渐失效断裂，最终出现内侧副韧带前 束撕裂。不同类型肘关节损伤是由于这一暴力机制在不 同时期终止而产生，自始至终依次为：①单纯肘关节后脱 位，均伴有肘关节外侧副韧带和前外侧关节囊撕裂；②肘 关节后脱位伴桡骨头骨折，骨折分型可以是Mason分类 的任意类型；③肘关节后脱位伴桡骨头骨折和尺骨冠状 突骨折，即肘三联征。 最近研究u门发现，肘关节受到轴向暴力时前臂旋转 位置是肘关节骨折脱位发生的主要决定因素之一。当肘 关节受到轴向暴力时前臂位于旋前位，容易发生肘三联 作者单位：200032上海，复旦大学附属中山医院骨科 征；当前臂位于旋后位时，容易出现单纯肘关节脱位。另 外，损伤发生时无论前臂处于何种旋转位置，若尺骨内 旋，肘关节内侧结构首先断裂；反之尺骨外旋，则外侧结 构首先断裂。 2诊断 12％～62％肘关节脱位患者存在其他损伤，所以在 接诊这些患者时应该高度警惕并认真寻找可能存在的其 他损伤。患者的病史和理学检查对于诊断和治疗肘三联 征相当重要[12’13|。病史中应该包括损伤严重程度和损伤 机制。通常高能量损伤会造成更严重的韧带与骨的断 裂，常见于青年人，而低能量损伤则多见于老年人和(或) 骨质疏松患者。肘三联征中尺骨冠状突和桡骨头骨折块 可能较小，普通x线片不能很好显示，容易造成判读错 误，因此肘关节CT及三维重建应该作为常规影像学检查 之一，对于精确了解骨折部位、骨折块大小、移位程度、粉 碎情况等具有十分重要的价值，也有助于治疗方案和术 前 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的制定。 肘三联征的治疗目的是重建肘关节稳定性，维持同 心圆结构，进行早期、无痛的功能锻炼，使肘关节在功能 性活动范围(屈伸及前臂旋转各100。)内无痛活动o“]。 3保守治疗 肘三联征通常由高能量损伤所致，骨、韧带结构损伤 严重，因此保守治疗的可能性很小。Pugh等[43认为采用 保守治疗的患者必须满足以下条件：①肱尺、肱桡关节活 动同心圆性中心复位；②桡骨头骨折块较小(累及关节面 不足25％)或骨折无移位，且不影响前臂旋转；③肘关节 获得充分的稳定性，能在伤后2～3周开始活动；④冠突 尖骨折块很小。Guitton等[153报道一组4例肘三联征患 者经保守治疗均获得较好结果；因此提出，对那些低能量 损伤患者或患者坚决 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 保守治疗时，只要指征合适，保 守治疗依然是可行的。 4手术治疗 绝大部分肘三联征患者需要接受手术治疗。手术入 万方数据 国际骨科学杂志2012年9月第33卷第5期IntJOrthop，September25，2012，V01．33，No．5 路因手术方案而有不同选择。Pugh等H3研究表明，肘三 联征大部分损伤结构均可通过单纯外侧人路获得修复。 Marchessault等u叫经尸体解剖研究提出肘关节后正中皮 肤切口经内侧截骨固定尺骨冠状突骨折的手术入路，这 一人路可保证直视下对尺骨冠状突骨折进行操作，也可 保护旋前圆肌在肱骨的附着和尺侧腕屈肌。 目前通常的选择原则为：若拟行桡骨头置换，可应用 外侧入路；若不拟行桡骨头置换，可选用后侧人路，从内、外 侧进入肘关节；若外侧入路固定尺骨冠状突困难，或外侧人 路固定后仍存在肘关节外翻不稳定需要修补内侧副韧带， 或存在尺神经症状，则附加内侧人路进行手术。 4．1尺骨冠状突骨折手术治疗 在肘关节恐怖三联征中，尺骨冠状突骨折块多属于 0’Driscoll分型之尖部骨折(I型)，ReganMorrey分型工、 Ⅱ型。基于生物力学和临床病例研究，大多数学者认为对 超过冠状突50％大小的骨折块，应进行复位固定n“。但 Beingessner等¨副经尸体解剖研究后认为，Regan-Morrey 工型冠状突骨折对肘关节的影响很小，不用进行固定；对Ⅱ、 Ⅲ型骨折则应尽量固定修复，同时修补外侧副韧带。然而 在这项尸解研究中，肘关节前方关节囊是完整的，这与真 实外伤情况下的肘三联征有明显差异。随着生物力学研 究的深入，一些学者认为无论冠状突骨折块大小，均需要 进行固定[1⋯。目前流行的治疗方法包括拉力螺钉固定、 前内侧特殊支撑钢板固定、锚钉固定和拉锁套线技术固 定等。Reichel等[1叼研究认为，经前方人路应用自前向后 的螺钉联合支撑钢板能够使冠状突骨折达到解剖复位和 坚强固定。Garrigues等[201发表相关文章，对肘三联征中 使用套索技术和其他固定技术(空心钉和缝合锚钉)进行 比较，发现套索技术较其他固定能获得更好的肘关节稳 定性，而相关并发症更少。 4．2桡骨头骨折手术治疗 桡骨头具有维持抗外翻稳定的作用，约提供30％的 抗外翻稳定性。Stavlas等乜u研究认为，肘三联征中完整 的桡骨头或桡骨头假体能防止肘关节外翻，并能保证内 侧副韧带在适当张力下修复。 桡骨头骨折块若在3块之内，应尽全力进行复位内固 定，保持桡骨头的完整性，且通常可获得较好的效果。具体 手术方法选择，可按照Schztzker关节骨折分类法进行处 理倒。若桡骨头有部分与桡骨颈连续，可以在骨折复位后 用克氏针临时固定，再使用空心钛钉或Herbert钉，或Bolts 钉固定并埋入钉尾，也可以用小T形钛钢板固定。Pugh 等H1报道，Herbert双头加压螺钉特别合适治疗桡骨头骨 折；若桡骨头骨折块很小，无法固定时，可去除这部分骨折 块，原位保留剩余桡骨头；若桡骨头丧失了与桡骨颈的连续 性，则应该使用小T形钛钢板进行支撑固定。 一旦桡骨头骨折粉碎严重、关节面压缩或软骨损伤 严重，不能实现解剖复位和有效内固定时，应该切除桡骨 头，一期进行标准金属假体置换，获得最佳重建，而不应 该单纯切除桡骨头。目前最常用的桡骨头假体是双极假 · 289· 体。Chanlalit等雎3‘241报道指出，双极桡骨头假体的稳定 性较单极假体更依赖于肘关节周围的软组织情况。由于 肘三联征肘关节软组织情况较差，因此Chanlalit等认为 在肘三联征中使用桡骨头单极假体较双极假体能明显提 高关节稳定性，同时假体解剖型设计可提供更好的肘关 节稳定。 Leigh等R5]最近报道一组24例肘三联征手术治疗 效果的回顾性对照研究，经过7年随访发现桡骨头复位 固定组和桡骨头置换组在患者满意度、美国肩肘外科医 师评分(ASES)以及最终肘关节屈伸、前臂旋转等功能方 面的结果类似，无统计学差异；仅在臂肩手功能障碍评分 (DASH)上，置换组略差于复位固定组，有统计学意义，而 复位固定组并发症发生率要显著高于置换组；因此认为， 桡骨头修补固定和桡骨头置换最终临床效果是相似的。 虽然桡骨头固定修补可能带来更多并发症，但是Leigh等 依然首选复位固定手术，特别是针对那些年轻患者。 4．3软组织结构修复 在肘三联征中，肘关节外侧韧带复合体会自肱骨远 端起点处撕脱，特别是外侧尺骨副韧带，在起点处可发现 一处骨性裸区。通常可以在肱骨远端建立骨性隧道，应 用不可吸收肌腱缝线或缝合锚钉将其固定在肘关节旋转 中心——肱骨小头圆周中心[2⋯。韧带实体断裂较为少 见，可以直接缝合。对陈旧性损伤患者，可以采用自体肌 腱移植重建外侧韧带。约有60％以上患者有伸肌总腱起 点的撕裂，同样可使用骨隧道缝合技术或缝合锚钉技术， 将伸肌总腱固定在肱骨外上髁的近侧部位。 对于内侧软组织的修补，一般通过内侧显露，先缝合 修补深层内侧副韧带，再缝合浅层屈肌一旋前圆肌起点，最 后行尺神经松解置于皮下。但对于是否需要进行内侧软 组织结构的修复，临床上依然有很大争议。Pugh等H1认 为单纯外翻不稳定时，术后一般耐受良好，不是需要进一 步修补内侧软组织结构的指征，内侧副韧带不能增加肘 关节稳定性。Forthman等[271通过22例肘三联征的治疗 随访，发现只要骨折块和外侧副韧带进行固定和修补，即 可使肘关节获得稳定，与内侧副韧带是否修补无关。但 另一部分学者却认为，修补内侧副韧带与固定冠状突及 桡骨头骨折同样重要。Jeong等[2阳通过13例肘三联征的 术中探查，发现有61．5％(8／13)患者内侧副韧带断裂，所有 病例屈肌总腱均断裂；修补所有病例的屈肌总腱起始点并 作随访，结果显示肘关节平均屈伸活动度为128。,前臂旋转 度为134．6。，Mayo肘关节功能评分为95分，13例中10例 的功能评价为优秀，3例为良好；同时认为，通过肘后侧正 中切口暴露并经由内侧损伤裂口进行修补，并不增加过多 的软组织分离，也不需要增加额外的内侧切口。 4．4手术中稳定性判断 完成外侧软组织结构修复后，应该即刻评价肘关节 稳定性。如果被动活动肘关节从完全屈曲到至少屈曲 30。时出现稳定的运动弧线，则说明稳定性好。也可通过 Ring重力稳定试验进行检测，在前臂中立位将上臂垫高， 万方数据 · 290· 国际骨科学杂志2012年9月第33卷第5期IntJ Orthop，September25，2012，V01．33+No．5 让前臂重量作用于伸直的肘关节，不出现明显的半脱位 或脱位者提示稳定性佳。如果不稳定明显，应该对冠状 突、桡骨头骨折的复位固定情况以及外侧韧带结构的修 补情况进行检查。若上述各项情况均令人满意，则应该 考虑行内侧软组织结构的修补，或使用同轴圆心铰链式 外固定支具[4’”J。 4．5同轴圆心铰链外固定支具或肱尺关节临时芽针 如果经过以上各项修复措施，肘关节依然难以获得 稳定的中心性复位，则可以使用同轴圆心铰链式外固定 支具6周，既可稳定肘关节，为骨折愈合、软组织修复提 供稳定的环境，又允许早期活动。如果一时不能获得外 固定支具，可以用2枚克氏针经尺骨鹰嘴穿至肱骨远端， 固定肱尺关节3周后拔除。 5并发症 肘三联征的并发症并不少见。常见并发症包括不稳 定、内固定失效、畸形愈合、不愈合、肘关节僵硬、异位骨 化、感染和尺神经病变等。肘关节残留不稳定的情况更 常见于Regan-Morrey分型I型或Ⅱ型冠状突骨折，主要原 因在于这两型损伤中韧带受创明显，而且骨折块较小，较 难获得稳定的内固定。Ring等口1 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 相关病例，认为不 恰当的保守治疗，手术中不合理的切除桡骨头，未重建肘 关节骨与韧带稳定性等均可能造成残留不稳定。因此， 手术中的稳定试验非常关键。肘三联征中桡骨头和桡骨 颈骨折固定后出现失效较为多见，可能的原因是血供障 碍导致缺血坏死和不愈合。肘关节损伤后发生异位骨化 的概率为5％～50％。Kalicke等[2卅报道显示，27例肘三 联征患者中有6例出现异位骨化，并逐渐出现关节活动 受限。对于异位骨化的治疗，主要有关节粘连松解、口服 吲哚美辛和局部放疗等。 6预后 ’ 早期由于对肘三联征缺乏认识，因此最终预后并不 令人满意。硒ng等I2]回顾性研究11饲肘三联征的治疗 结果，其中7例在石膏固定后发生再脱位}5例进行桡骨 头内固定，4例切除桡骨头，3例进行外侧副韧带修补，均 未进行冠状突骨折固定，结果术后均发生再脱位。随着 对肘三联征认识的逐渐加深，一些学者提出肘三联征的 标准治疗方案，治疗的最终结局因此有所改善。 Rodrigues>Martin等D03系统性回顾既往文献中肘三联征 的治疗效果，发现按标准方案治疗的患者术后肘关节屈 伸弧度为111．4。，前臂旋转互动度为135．5。，Mayo肘关节 功能评分为85．6分，Broberg-Morrey评分为85分，绝大 部分病例获得优秀或良好的结局。Se巧as等D叫按照标准 治疗方案对16例患肘进行治疗，经过康复训练后肘关节 屈曲度为130。，伸直度为18。，前臂旋后73。，旋前85。。 Chemama等¨20也报道相似的治疗结果，术后患者平均屈 伸活动度为18。～127。，前臂旋转活动范围1340，平均 Mayo肘关节功能评分为87分。 国内相关学者也对肘三联征的手术治疗效果进行了 报道。张培训等[91近期报道的一项回顾性临床多中心研 究发现，肘三联征手术后6个月肘关节平均活动范围为 114．5。，前臂平均旋转范围为128。，Broberg-Morrey评分 优良率为78，6％，DASH评分优良率为78．6％，Mayo肘 关节功能评分优良率为71．4％。仲彪等∽一报道5例典型 肘三联征经标准手术方案治疗后的结果，平均随访8．8 个月后患肘的平均屈伸活动度为127。，平均Mayo肘关节 功能评分为87分。 7结语 肘三联征是复杂的肘关节骨折脱位损伤，创伤严重， 预后较差。随着标准手术治疗方案的普及以及对肘关节 生物力学理解的加深，肘三联征的治疗效果有了相当的 进步。尽管目前临床上依然存在一定的功能缺失和手术 失败的病例，但随着生物力学研究和临床研究的不断深 入，在研究学者和临床医师的共同努力下．将有望进一步 改善肘三联征的预后，并降低并发症发生率。 参考文献 1 HotchkissRNFracturesanddislocationsoftheelbow[A]．In：Ro&woodCA， GreenDP，BucholzRW，eds．Rockw00dandGreen’SFracturesinAddtsEM]． 4thed，PNladdpNa：IJppincolt-Ravan，1996：929-1024 2 RirIgD，JupiterJB，Z-lheffarbJ．Posteriordislocationoftheelhowwith fracturesOftheradialheadandeoronoickjBoneJointSurgAm，2aP．，84(4)： 547-551 3 PughDM，McKeeMD．The“terribletriad”ofthedboWoTechHandUp EKcrernSurg，aX)2，6(1)：2I一29 4 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