2011 7 跟名师读经典做临床_跟师路志正教授有感 李福海

第 9 卷第 20 期·总第 124 期 2011 年 10 月·下半月刊 5 跟名师 读经典 做临床※ ——跟师路志正教授有感 李福海 1,2 摘要：跟名师、读经典、做临床是国家中医药管理局为培养全国优秀中医临床人才而提出的学习原则和 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，通过跟随国医大师学习体会， 结合读经典和做临床，通过“治未病”、“运脾胃调升降”以及“方证相对”三方面，对路老的学术思想和临证经验进行了阐述。 关键词：经典；路志正 doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2011.20.003 文章编号：1672-2779（2011）-20-0005-03 自 2009 年，根据国家中医药管理局“优才项目”培 训大纲要求和省中医药管理局意见，跟师路老学习，在 老师的教诲和“点拨”下，中医临证水平和林论水平有 了进一步提高，对老师的学术思想有了进一步体会和认 识，现简要总结如下。 1 上工治未病 妙手起沉疴 路老作为临床大家，可谓是中医界公认的“上工”， 其处方用药无不体现出中医传统文化和修养，蕴含着较深 刻的中医理念，不细心体会，难以理解。尤其是“治未病” 思想，始终贯穿其中。路老常对我们讲，中医提倡治未病， 不是简单的未病先防，还包括既病防传、已病防变，也就 是说，对于病人讲，防止病情深入加重或向其他脏腑延伸 是非常重要的。在《内径》中首先提出“上工不治已病治 未病”的理念，张仲景在《金匮要略》绪中提出“见肝之 病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之， 中工不晓相传，唯治肝也”，明确了既病防传的思想，金 元名医朱丹溪曾提出“若夫救疗于有病之后，不若摄养于 无疾之先”，清代叶天士，提倡“先安未受邪之地”的理 念，是在仲景治未病思想基础上的进一步发展。路老融汇 了历代医家治胃病的理念，并将其运用到临床治病当中。 如有一位肝硬化患者，男性，48 岁，西医诊断丙型肝炎 后肝损伤 15 年。一年前体检时发现脾大、门脉高压，诊 断为肝炎后肝硬化，20d 前出现食道出血。初诊时见其面 色萎黄，晦暗无泽，胸腹部有蜘蛛痣，腹部膨隆，自述疲 乏无力，时有胁肋胀痛，睡眠一般，舌质紫暗，苔中、根 腻，脉弦细滑无力。最近超声提示肝硬化腹水，化验血色 素偏低，白细胞低，血白蛋白低，血糖偏高。路老遂以健 脾柔肝，软坚散结，活血利水治之。处方：五爪龙 30g， 西洋参 10g，橘叶 15g，丹参 18g，八月札 12g，炒白芍 12g，炙鳖甲 18g，虎杖 15g，醋莪术 12g，玉竹 12g，生 谷麦芽各 40g，建曲 15g，水红花子 10g，醋元胡 12g，煅 牡蛎 30g，大黄炭 15g。茶饮：竹节参 10g，青蒿 12g，炒 ※基金项目：国家中医药管理局第二批全国优秀临床研修项目 作者单位：1 河北易县中医院（易县 074200） 2 北京路志正中医研究院（北京 100035） 谷麦芽各 30g，鸡内金 12g，绿萼梅 10g，玉米须 20g， 玫瑰花 10g，生甘草 3g，金钱草 15g。14 剂饮食宜清淡， 忌辛辣肥腻，生活规律，忌恚怒。 二诊时见患者精神明显好转，体重增加，超声提示 腹水已不明显，餐后血糖正常，纳寐可，二便调，舌暗 红，苔薄白，脉细滑。路老看过病人后，在原方基础上 加了一味伏龙肝 60g，用其先煎水，再煎药，另加水蛭 胶囊口服。 三诊时，患者服药近两个月，精神、面色进一步好 转，未再有出血现象，复查各项化验检查指标均改善。 遂再以原方进退调理。并嘱其节饮食，忌恚怒。 肝硬化，病位在肝，中医亦归属于属于“癥积”范畴。 从这一角度说，脾胃是保证人体正气的根本，为气血生化 之源，脾胃建，正气充，则人体不能受邪，脏腑疾病不能 相传，脾胃衰，则正气败，邪气将会进一步深入。尤其肝 和脾之间，关系密切，木土相克，互相影响，肝病最易影 响到脾胃，脾胃一伤，正气不支，肝病就会进一步恶化。 这一病人久患肝病，脾胃受伤，正气已虚，同时并发腹水、 食道胃底静脉曲张破裂出血，已属肝硬化晚期，为本虚标 实之证，症候复杂，治疗颇为棘手，路老抓住了病机的关 键——脾胃，通过健脾胃，调动人体积极因素，再配合柔 肝、活血、利水，散结、软坚诸法。所以在方中用了五爪 龙、西洋参、竹节参、炒谷麦芽、建曲、鸡内金、甘草这 些健脾益气之品，以巩固后天，为方中之主药，实为治本 之举，又以橘叶、八月札、白芍、玫瑰花柔肝疏肝，以丹 参、鳖甲、莪术、虎杖、元胡活血散结，青蒿、金钱草清 肝经之热，水红花子、玉米须利水，绿萼梅、甘草生津为 佐，以防伤阴，全方体现了实脾固本为先，兼以柔肝、活 血散结、利水的标本兼治思想。经过 1 个多月的调理，正 气逐渐恢复，病情得到了缓解。路老又嘱其注意节制饮食， 忌恚怒，继续配合药物治疗，正所谓“慢病缓图”之意， 该病例实为治未病之典范。 我曾在临床上，用老师的思路，治疗一位肝癌患者， 患者因不同意手术和放化疗，在进行一次介入后，边改 服中药治疗，诊时见其面色萎黄，胁下胀满，疲乏无力， 食欲欠佳，大便粘滞，小便黄，舌淡嫩有紫斑，有齿痕， 第 9 卷第 20 期·总第 124 期 2011 年 10 月·下半月刊 6 苔黄腻，脉弦细滑，证属肝郁脾虚，湿毒内蕴，法当以 健脾、疏肝、通络、解毒之法治疗，药用西洋参 12g， 黄芪 30g，山药 15g，生谷麦芽各 30g，柴胡 10g，郁金 12g，莪术 15g，茵陈 30g，八月札 12g，全蝎 9g，薏苡 仁 30g，清半夏 9g，枳实 15g，白芍 15g，甘草 9g。 药后 10d，症状明显改善，以原方进退，服药 1 年， 病情稳定，至今未发，一直坚持服药，而且已正常上班。 2 运脾调升降 阴阳归平衡 升降理论，是中医理论中非常重要的内容，历代医家 对其非常重视，他是天人相应观念重要体现。路老非常重 视天人相应，一年四季变换，在路老处方中都能体现。路 老常说，人是自然界的产物，人的生命规律要符合自然规 律。自然界中，天气下降，地气上升，构成了生命存在的 条件，“地气上为云，天气下为雨”“天地和气，名之曰人”， 这就是自然界的升降规律，人作为自然界的产物，也不能 例外。“非升降，无以生长壮老已，非出入，无以生长化 收藏，是故升降出入，无器不有”。后世医家李东垣、叶 天士都重视升降。路老根据前人的论述，结合自己多年的 临证经验，将其灵活运用到临床当中，如脾升胃降，肝升 肺降，肾升心降等，都有体现，但路老最重视的还是脾胃 升降，因脾胃居中州，是人体气机升降之枢纽，脾胃升降 正常，人体气机升降就能正常，脏腑阴阳就能归于平衡， 这一法则，是路老治病一大特色，如有一位冠心病支架术 后的患者，此人因患急性心肌梗死，做了两个支架，已经 两个月了，仍然感觉胸闷、气短乏力，活动后加重，生气 后也加重，而且该患者平素性情急躁，易怒，一点小事也 不能容忍，有时甚至感觉要“疯了”的感觉，口唇紫绀， 舌质暗滞，苔薄白腻，脉沉细结代。曾经检查发现高血脂、 高尿酸 3 年。看了病人后，路老对我们说“中医看病要用 中医思维，不能完全被西医检查左右”。遂处方：①五爪 龙 30g，西洋参 10g，瓜蒌皮 20g，姜半夏 12g，黄连 10g， 郁金 12g，石菖蒲 12g，炒杏仁 9g，炒薏苡仁 30g，厚朴 12g，藿苏梗各 12g，旋覆花 12g，茯苓 30g，泽泻 15g， 薤白 15g，白芍 20g，甘草 8g，炒枳实 15g，竹沥汁 30g， 生姜一片为引。②茶饮方：竹节参 15g，炒麦冬 10g，小 麦 30g，炒枣仁 30g，夜交藤 15g，姜黄 15g，紫石英（先 煎）30g，桂枝 10g，炙草 6 g，大枣 2 枚。 药后电话随访，患者症状明显减轻，精神较前轻松， 已无明显胸闷气短，遂嘱原方续服，巩固疗效。 这个病人病机的关键，就是气机升降不利而至胸闷 气短，而导致气机不利的原因很多，在这个病人身上， 主要是中焦脾胃。肝气横逆，至脾失健运，气机升降失 常（脾胃为气机升降的枢纽），致湿浊内停，瘀血和痰浊 至胸阳痹阻，心脉运行不利，而成此证。方中包含了瓜 蒌薤白半夏汤、藿朴夏苓汤、菖蒲郁金汤、清心温胆汤、 芍药甘草汤等多层方义，几个方子合在一起，核心思想 是调整气机，化痰降浊、俾痰浊一降，气机升降自如， 诸证自会消除。所以说冠心病的治疗，关键不在活血， 而在气机”，气机顺畅，则血脉得调，所谓气行则血行。 我根据老师的思路，运用升降理论，治疗高血脂、 高血糖、高尿酸、脂肪肝等代谢紊乱病人，临床上取得 了较好疗效。 如有一位中风后遗症患者，血糖居高不下，16 毫摩 尔以上，胰岛素用之每天 40 单位，伴有高血脂、高血压， 诊时其自述头晕乏力，四肢酸懒，口渴口粘，胃脘胀满， 大便溏薄，粘滞不爽，舌体胖，齿痕，苔薄黄腻，脉弦 滑，证属湿浊内蕴，精微不化，我用路老升清降浊方法， 药用：黄芪 30g，藿苏梗各 15g，竹茹 12g，清半夏 9g， 党参 15g，炒苍白术各 15g，茯苓 30g，薏苡仁 30g，黄 连 12g，干姜 9g，黄精 15g，枳实 15g，茵陈 30g，黄芩 15g，沙参 15g，玉竹 15g。 将药物熬成膏剂，服用 1 月后，血糖降至正常，在 坚持服用两个月后，胰岛素已减量，至今坚持服药，病 情稳定。 3 治病遵经典 理论寻根源 路老治病处方，常合经典之意，而不拘泥原方，初学 不解，日久便有体悟。如路老用桂枝汤、乌梅丸、半夏泻 心汤、小柴胡汤、厚朴三物汤、理中汤、黄芪桂枝五物汤、 麻杏石甘汤等，往往根据病情，抓住病机，选其中一、二 味药，所谓取“某方之意”，常能获效，可谓“知常达变”， “圆机活法”。路老常告诫我们，要活学经典，结合临床， 切忌生搬硬套、人云亦云，胶柱鼓瑟，要能钻进去，还能 跳出来。在老师的启发下，今年我又对经典进行了温习， 有了新的体会，如对《伤寒论》101 条“伤寒有柴胡证， 但见一证便是，不必悉具”一文，有了新的理解。我认为， 张仲景写伤寒论最大功绩是将东汉及汉以前临床有效方 剂加以整理和总结，并按六经层次进行归纳，形成了以六 经为纲，以证为目，比较系统的辨证论治体系，可谓千古 一人。其中证指一组症候群，一般以某汤命名，如桂枝汤 证、麻黄汤证、小柴胡汤证等。张仲景命名某一证，往往 列举一组代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 症状，如桂枝汤“瑟瑟恶寒，淅淅发热，淅 淅恶风，鼻鸣干呕者”、麻黄汤“必体痛、呕逆、脉阴阳 俱紧”小柴胡汤“往来寒热、默默不欲饮食、心烦喜呕” 等，都是一些有代表性的表现，并没有分出主次，古人惜 墨如金，且以张仲景治学之严谨，断然不会将一些无关紧 要之症候表现随意列入其中，所以，“一证”，绝非指某单 一症候，而是指以某汤命名的一组症候群。如小柴胡汤证， 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 中共有 21 条之多，仲景该条之意，是指只要有其中一 组症候群，即可应用小柴胡汤。且该句话同样适用于其他 方证的使用。 众所周知，《伤寒论》之方证，统称经方，尽管自宋 朝以后，历代医家对《伤寒论》进行了各种方式的注释， 据统计，《伤寒论》注家有四、五百之多，有“以经注论”， 有以“伊尹汤液经”为源注释，可谓仁者见仁智者见智， 且逐渐形成了一个大的医学流派“经方派”，但不论如何 注释，经方派临床使用仲景方的特点都强调方证相对， 而且方证相对越准确，临床疗效越好，所以说，不论 21 条中那一条，只要方证对应准确，就能取得较好的疗效， 只一点从刘渡舟教授治疗食物中毒，“呕而发热者，小柴 胡汤主之”医案得到证实，我们在临床应用小柴胡汤时， 也深有体会。并不局限于某几个症候，关键是看符合某 条文之症候群。 第 9 卷第 20 期·总第 124 期 2011 年 10 月·下半月刊 7 本人临床曾遇一病人，患感冒近 2 周，反复服用感 冒冲剂等发汗药，汗后热退，旋后又发，如此反复多次， 后体温正常，但疲乏无力，纳差，脘腹胀满难忍，曾服 用吗丁啉，木香顺气丸，沉香化滞丸等中西药物，不见 好转。诊时见其精神差，舌质暗红，苔白腻，脉滑无力。 根据《伤寒论》66 条“发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏 甘草人参汤主之”，此病例属于反复发汗，伤及脾阳，所 谓“脏寒生满病”，于是给其温脾化湿除胀。 处方：清半夏 10g，厚朴 12g，生姜 3 片，党参 15g， 藿苏梗各 15g，白蔻仁 9g，苍白术各 15g，甘草 9g。 服药 7 剂，症状明显好转，再服 7 剂，腹胀消失， 饮食正常。 以上是近年跟师的点滴体会，通过跟师学习，体会 到中医学是一门博大精深的生命科学，具有很深的哲理 性和技术性，如何能够在短时间内学好中医，是一门值 得研究的课题，国家中医药管理局这次推出“读经典， 拜名师，做临床”，确实给我们提供了很好的学习平台， 使我们缩短了中医学习的路程，尤其是跟随路老这样的 大师学习，无论从理论还是到临床，都获益非浅。 （本文校对：张文娟 收稿日期：2011-08-31） 周仲瑛从肝论治乳腺癌经验※ 陈鹰娜 关键词：乳腺癌；乳岩；中医药疗法 doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2011.20.004 文章编号：1672-2779（2011）-20-0007-01 乳腺癌是发生于乳腺小叶和导管上皮的恶性肿瘤，是 妇女中最常见的恶性肿瘤之一，发病率仍在逐年增加。在 中医学文献中有“乳疳”、“乳石痈”、“妒乳”、“石奶”、“翻 花奶”、“奶岩”等之称，现中医临床多采用“乳岩”之名。 结合西医学对肿瘤的认识，周仲瑛教授认为, 本病 多见于女性，多因肝气郁滞、气血不调、痰瘀癌毒凝阻 乳络而致。在临床工作中，从肝郁论治乳腺癌，取得了 良好的效果，总结如下。 1 从肝论治乳腺癌的生理基础 中医对乳腺癌的病因病机早有认识，历代医家认为 情志不畅是其致病的一个重要因素。《妇人大全良方》亦 认为乳岩的发生属“肝脾郁怒，气血亏损”。女性性格特 征：《素问·举痛论》曰“百病生于气也”，《知医必读·论 肝气》曰“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”，故女性 最易受情志影响，致使体内气机失调, 肝失疏泄。女子 以血为本，以气为用，肝脏在调畅全身气机中起着非常 重要的作用。经脉辨证是乳腺癌治疗的一大特点。《外科 大成》提到：“按乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经， 外属足少阳胆经。”所以从经脉辨证来看乳腺癌之成是肝 气郁结，致经络失和，凝结成癌。 2 从肝论治乳腺癌的病理机制 肝乃风木之脏，主疏泻，藏血，疏调气血津液。若 肝气郁结，疏泄失司，气不化津，津聚为痰，血脉不利， 气滞血瘀；或“风木太过，克制脾气，气不运化，积滞 生痰”（《本草纲目》）；或木郁化火，炼液成痰，灼血致 瘀；或火迫血溢，藏血失职，离经妄形，停而为瘀；均 可形成痰瘀合病。症见乳房结块，皮色青紫，形体多肥， 面色晦暗，舌质紫暗或淡暗，有瘀斑，苔厚而白，脉弦 而滑。痰瘀互结，郁久腐化，久则凝聚成毒，从而形成 ※基金项目：国家级名老中医学术经验继承项目 作者单位：江苏省常州市中医医院肿瘤科（常州 213000） 痰瘀毒相互交结，更使病顽缠，或危重，或反复难愈。 周老认为癌毒作为其病理产物，又是一个重要致病因素。 癌毒一旦留结，阻碍经络气机运行，津液不能正常输布 则留结为痰，血液不能正常运行则停留为瘀，癌毒与痰 瘀搏结，则形成肿块，或软、或硬、或坚硬如岩，附于 一处或数处，推之不移，形成癌体。周老指出乳腺癌的 治疗重点在于“调肝清热、益肾助阳”，疏肝之中勿忘清 火，即清郁热、清痰热、清瘀热。临证时要根据肿瘤情 况及兼杂症的不同及气、血、痰、瘀、火、虚等不同辨 证论治。故周老在治疗乳腺癌时着重从肝入手，首辨气 郁，重视肝气的条达，注意其化火、生风及挟痰、挟瘀 的情况，在辨证基础上加用一些疏肝解郁之品，如柴胡、 枳壳、芍药、香附、青皮、陈皮。 3 病证兼顾 分期论治 目前乳腺癌的治疗仍以手术为主，放化疗、内分泌、 中医药为辅的综合治疗手段。在乳腺癌的中医辨证治疗 中, 周师重视辨病，重视以病限证、从病辨证，辨病与 辨证相结合的整体治疗。根据多年的临床经验，在大量 文献研究的基础上，提出了乳腺癌分期治疗的初步理论， 将乳腺癌大致分为癌前、术前、术后、放疗或化疗（中） 后、终末等期。对于癌前病变，乳腺增生及腺瘤患者， 一般正气尚足，治疗以祛邪为主，予疏肝解郁，消肿散 结，降火解毒等。以修复增生明显的细胞，起到防止恶 性癌症发生的作用。术前证属多为肝郁化火，痰瘀互结， 火郁阴伤，治疗以减少肿瘤负荷、缩小肿块为目的，并 尽可能地为患者创造手术条件；术后多为正虚、气阴两 伤、热毒痰瘀互结注重扶助正气，提高机体免疫功能， 减少复发；放疗或化疗（中）后期的肝胃不和，湿热中 阻，肝肾阴虚，治疗侧重于益气养阴，健脾和胃，减轻 不良反应及毒性作用，特别是对肝肾功能的损伤，提高 机体对放化疗的敏感性，增加放化疗的效果；晚期癌症 患者多为热毒痰瘀久郁，肝肾阴伤，全身状况不佳，或