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刘渡舟经方临证指南.doc

刘渡舟经方临证指南

freesharefree
2014-02-13 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《刘渡舟经方临证指南doc》,可适用于自然科学领域

刘渡舟经方临证指南、桂枝汤证()时发热自汗出案李××女岁。患阵发性发热汗出已经一年多每天发作次饮食及大、小便基本正常。曾经按阴虚性发热治疗服药二十多剂无效。脉缓而软:舌质淡苔白。《伤寒论》说:“病人脏无他病时发热自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗则愈宜桂枝汤”。桂枝克白芍克生姜克大枣枚炙甘草克二剂。服药后啜热稀粥得微汗出而愈。【解说】桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫。既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和。本案治疗的要点在于“病人脏无他病”而又年过岁由于天癸已竭而阴气偏弱使得阴阳二气不相谐和所以出现阵发性的发热汗出桂枝汤调和营卫实际上也就是调和阴阳。因为营卫代表了阴阳的二个方面营行脉内即为阴卫行脉外即为阳。所以用桂枝汤调和营卫以达到调和阴阳之目的是本方取得疗效的关键。()风疹案某男岁。患风疹皮肤瘙痒钻心难忍已数月。伴见汗出、恶风等证脉浮缓舌苔白润。此为风邪稽留肌腠营卫失和所致。当用解肌驱风调和营卫之法治疗:桂枝克白芍克生姜克大枣枚炙甘草克三剂服药后喝热稀粥得微汗出痒止疹消皮屑脱落而愈。【解说】风瘙以皮肤瘙痒为主要临床表现因为其发病部位在于皮肤腠理之间一般属于阳证所以《灵枢终始篇》说:“痒者阳也”、本证虽然多见于血热受风但也有不少是由于外感风邪邪气稽留于肌表而营卫失和所引起。识别是否由于外感风邪所引起的一种标志在于伴随恶风或遇风则发属于这类证型的用桂枝汤治疗最为有效。()汗出偏沮案孙××男岁。患左半身经常自汗出而右半身反无汗界限非常分明.无其它咀显不适脉缓而略浮舌苔薄白。用桂枝汤调和营卫阴阳使其相将而不相离则愈。桂枝克白芍克生姜克.大枣枚 炙甘草克三剂。服药后啜热稀粥得微汗出而愈。【解说】凡汗出偏于肢体一侧或左或右浸润不止者都是由于营卫气血有所偏伤阴阳失于和调所引起。这种“汗出偏沮”如果不及时的治疗久而久之卫气不能固护于外营气不能守护于内就有可能导致半身不遂的“偏枯”证。《素问·生气通天论》说:。汗出偏沮使人偏枯”。本病往往由于外感风邪而引起所以用桂枝汤解肌发汗以祛风邪调营卫和气血以顾正气乃是一种正治的方法。不然的话风邪凝滞营卫汗出损伤气血经脉不通筋骨失养那么“偏枯证就随时可能发生。、桂枝加葛根汤证口眼歪斜案张××女岁。在乘长途汽车回家途中靠窗倚睡而受风回家后突然感到左侧面部肌肉拘紧口眼向左侧歪斜。脉浮舌苔白润。风邪客于阳明经络治疗当以祛风通络为主。桂枝克白芍克生姜克大枣枚炙甘草克葛根克白附子克全蝎克。服药二剂汗出邪去而愈。【解说】阳明经脉行于面部经脉受邪所以面肌拘紧口眼歪斜。歪斜见于左侧是风邪客于右侧而被左侧正气所引。如《金匮要略·中风历节病篇》所指出的:络脉空虚贼邪不泻或左或右邪气反缓。正气即急.正气引邪歪僻不遂。用桂枝加葛根汤治疗一方面可以解肌祛风另一方面疏经通络。解除经脉气血的凝滞同时葛根还能升达阳明津液滋津润燥以缓解经脉的拘急。临床上还常用本方来治疗冠心病的腰背疼痛以及高血压动脉硬化所引起的后脑部疼痛等证。又附:项背强痛案张××男岁。有冠心病史平时胸闷头晕而沉。近一月来出现头项强痛甚至及于后背。伴汗出恶风纳呆肢体乏力。舌体胖大而嫩苔白腻脉弦大无力。辨为饮气内据外及太阳经脉。治疗用桂枝加葛根汤又加茯苓克白术克服药六剂后一汗出恶风及头项背强痛皆止。其它症状亦有明显改善。、桂枝加附子汤证房后伤风案王××男岁。患者身材高大体魄雄伟。夏季某日与妻子同房后因觉燥热而置两腿于窗户之上迎风取爽。几天后左腿疼痛左小腿拘挛而屈伸不利。针、药屡治不效。脉弦迟舌苔水滑。桂枝克附子克白芍克生姜克炙甘草克大枣枚木瓜克独活克。服药二剂后痛止腿伸而愈。【解说】房事之后精泄而内虚不知慎护但图凉爽使风邪乘虚而入。《素问·风论》说:入房汗出中风则为内风。脉弦迟而舌苔水滑则阳气内虚。外来之风邪必须从外解而去阳气内虚则必幕顾正虚。选用桂枝加附子汤外解风邪内壮阳气。再加木瓜以利筋骨加独活以散风气。此外本方还常用来治疗老年人因阳气不足而感受寒邪见证以脉沉而汗出恶风为主可以起到温经扶阳正邪兼顾的作用。需要指出的是桂枝加附子汤原本是治疗“漏汗”的《伤寒论》说:太阳病发汗遂漏不止其人恶风小便难四肢微急难以届伸者桂枝加附子汤主之。可见漏汗的产生是由于发汗太过阳气不能固摄津液导致津液外泄。桂枝加附子汤不仅能够温补阳气而且还能通过补阳而达到摄阴止汗的目的。临床上用来治疗顽固性的自汗证也每奏奇效。又附:漏汗案崔××女岁。患自汗证十多年屡经中西医治疗而不愈。患者每日自汗出不止浸湿内衣每日换衣次一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身左半身汗出甚于右半身稍有劳作更甚。伴有恶风肢体屈伸不利。其人体态肥胖但终日感觉体疲乏力。舌质淡嫩苔自而脉缓辨为阳虚漏汗证用桂枝加附子汤服前三剂时有奇特的反应每次服药后约一时左右自觉全身皮里肉外有一种如雪溶化般的感觉。服第四剂药后周身皮肤进而出现针刺般的疼痛感觉.小时后疼感消失顿觉舒适无比。三剂药服尽而十年之自汗已止.用桂枝汤加黄芪、白术各克善后全愈。、桂枝去芍药汤证胸闷案李××女岁。因患心肌炎而住院治疗每当入夜则胸中憋闷难忍气短不足以息必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白脉弦而缓。辨为胸阳不振阴气内阻证。桂技克生姜克大枣枚炙甘草克.服药二剂后证状减轻原方加附子克再服三剂后证状消除。、桂枝去芍药加附子汤证胸痛案王××男岁。多年来胸中发满或疼痛往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽、短气。手足发凉小便清长等证。舌质淡嫩苔白略滑脉沉弦而缓。此乃胸阳不振阳不胜阴阴气窃踞胸中气血运行不利。治疗当以温补心阳以散阴寒为主。桂枝克生姜克大枣枚炙甘草克附子克。连服六剂证情逐渐减轻多年的胸中闷痛从此得以解除。【解说】桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤都是桂枝汤的加减方。这二个方子的共同特点是它们都有振奋胸阳的作用这种作用首先都是通过桂枝汤去芍药而得以实现的。因为桂枝场的组方特点是阳中有阴若去掉芍药酸寒阴柔之性就变为辛温扶阳之剂。如果在此基础上再加上辛温气雄的附子使其补阳的作用就更为突出。胸阔或胸痛是“胸痹”的主要临床表现。其产生的主要病机是在于上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛所以《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》说:“阳微阴弦即胸痹而痛”。因为“胸为阳位似天空”。心肺二脏居其内营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振阴寒内凝阳气不能布达而痹阻心肺之气血不畅。所以胸痹的怖床表现轻者胸中满闷重者就以疼痛为主。、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证产后身痛樊×女。产后半月许忽然身体疼痛脉来沉迟无感冒可言。右学员辨为气血两虚用十全大补汤治疗虽有小效但不彻底。改用桂枝加芍药生姜备一两人参三两新加汤治疗:桂枝克白芍I克生姜克大枣枚炙甘草克党参克服药三剂后疼痛消除。【解说】本方用发汗后。或妇女产后或流产后或行经后血虚而营气不足不能充养肢体而出现的身体疼痛脉沉涩而无力。方中用桂枝汤调补营卫加重白芍剂量以养营血另加人参以补卫虚。本方最妙之处在于加重生姜的剂量借其辛散之力而走于外使全方的益气养血作用达于体表补而不滞专治营卫气血不足所引起的身体疼痛。《金匮要略·血痹虚劳病篇》中的黄芪桂枝五物汤也重用了生姜与本方之义同。、桂枝加桂汤证奔豚病案崔××女岁。患奔豚病自觉有一股气从下往上走窜行至小腹则胀上抵心胸则气短心悸头冒冷汗。少顷气往下行则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖如临死亡每月发作二三次。平时少腹及腰部有酸疼感带下多:面色青黄不泽。舌体胖舌质淡嫩苔白润脉弦数但按之无力。辨为心阳虚弱坐镇无权以致下焦浊阴乘虚上犯。治疗当温补心阳而消阴降冲。桂枝克白芍克生姜克大枣枚炙甘草克黑锡丹克(用药汤送服)。一剂药服尽冲气已止。共进五剂而愈。【解说】奔豚病发作的一般情况是气从少晖上冲胸咽发作时恐怖欲死气复还则止。这在临球上亦比较常见。但发作程度如本案这样严重的并不多见.导致奔豚产生的机理大多是由于心阳不足不能坐镇于上因而下焦阴寒邪气得以上冲。奔豚病的发作特点是凡奔豚气所经过的部位必然使正常的气机运行闭塞而出现憋闷胀满心悸汗出等证。桂枝加桂汤是治疗奔豚病的一个有效方剂《伤寒论》指出:气从少腹上冲心者与桂枝加桂汤更加桂二两也更加桂在于取桂枝强心通阳开结气降冲气用来治疗奔豚病最为合拍。有的医家认为“加桂”应是加肉桂。如果从临床应用的角度来看加桂枝和加肉桂。效果基本相同。、桂枝加龙骨牡蛎汤证遗精案王××男.岁。患有遗精证半年几乎每夜均有发生屡经医治无效形体疲惫不堪。病初之时每因有梦而遗精逐渐发展为无梦而遗。舌质淡嫩不洋脉弦缓无力。辨证属于心肾阴阳不交而精关弛废失禁。桂枝克白芍I克生姜克大枣枝炙甘草克龙骨克牡蛎克。连服五剂后滑精止饮食增进精神渐振从此调治而愈。【解说】《金匮要略·血痹虚劳病篇》说:夫失精家桂枝加龙骨牡蛎汤主之。所谓“失精家”是指有长期遗精、滑精史的人初起时.往往由于欲火内动而又不能随心所愿以致心火内燃下扰肾精逼迫精液外泄所以常常表现为有梦而遗精:久而久之肾元下亏失却固摄功能导致精关弛废不固最终发展为无梦而走泄成为“失精家”。所以失精家的病机关键在于心肾阴阳上下不交治法以调和阴阳交通心肾为主。桂枝汤能和营卫调和脾胃而调和阴阳加龙骨、牡蛎一方面能收敛神气固摄精关另一方面也起到固护心肾精气的作用。、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证神乱案董××男.岁。因精神受到刺激而犯病。心中烦躁不安或胆怯惊怕或悲伤欲哭睡眠不佳伴有幻听、幻视、幻觉三幻症。胸中烦闷难忍。舌苔白厚而腻脉弦滑。辨为肝气郁滞痰浊内阻而上扰心宫。桂枝克生姜克蜀漆克(以常山代替)龙骨克牡蛎克黄连克竹茹克郁金克菖蒲克胆星克大黄克服药二荆大便作泻心胸顿觉舒畅。上方减去大黄又服三剂后突然呕吐痰涎盈碗从此病证大为减轻。最后用涤痰汤与温胆汤交叉治疗而获痊愈。【解说】在《伤寒论》中仲景用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗由于火劫追汗损伤心阳而引起的惊狂卧起不安本案取意于此方而用来治疗由于情志内伤所导致的神志迷乱。二者病因不同证情有别但其病机则基本一致即心神内乱而兼有痰郁。正如清代医家柯韵伯所指出的那样:“不拘病之命名惟求症之切当知其机得其情……宜主某方随手拈来无不括法”。但火劫亡阳的治疗重点在于温通心阳而补其虚所以用甘草、大枣甘温之品以起到辛甘合化为阳的作用而本案则偏重于涤痰清热以开心窍所以加上竹茹、胆星、菖蒲郁金.黄连和大黄同时去掉大枣甘草以防其助湿化痰。这是临床上随证加减灵活论治的一个体现。蜀漆乃常山之苗其功用与常山相似有较强的催吐祛痰作用。用量.一般在克但还要注意水炒先煎以减少其对胃肠的刺激而消除致吐等副作用。如果药店不备蜀漆也可用常山代替。从临床运用来看用蜀漆和大黄黄连泻心汤及远志.菖蒲合用治疗属于痰热.上扰蒙闭清窍所致的精神分裂症效果较好。服药后或吐或泻或吐泻交作。吐则多为痰涎泻则多为胶粘秽物其后都能使精神安定下来。、桂枝加芍药汤证()虚利案王××男岁。因患急性细菌性痢疾未经彻底治疗而转为慢性菌痢。大便下痢挟有红自粘液每日少则三四次多则五六次。来势甚急常常来不及登厕就内污衣裤但又后重下坠大使排而不尽。伴腹中隐隐疼痛肠鸣作响病程逾年曾用真人养脏汤以及芍药汤等治疗皆无效可言。脉沉弦而滑舌质红苔白。再三审证辨为脾胃阴阳失调气血不利之证。桂枝克白芍克生姜克大枣枚炙甘草克。二剂后下利次数减为一、二次腹痛肠呜消失。原方又进二剂诸证皆消。【解说】事案病机要点在于脾胃阴阳失调中焦气血不利。脾胃居中为气机升降之本气血阴阳之所主。脾虚则清气不升胃虚则浊气不降土气不和。则必然导致肝木郁滞疏泄失常。此类病证非寒非热介于虚实之间所以用寒热之法治疗都不能取效。桂枝加芍药汤能够调和脾胃之阴阳利血脉消瘀滞并有平肝缓急之效于调和睥胃中兼能疏泄肝木。()腹痛案张×女岁。每当午后即觉腹中疼痛痛时自觉腹肌向内抽掣拘急。饮食二便基本正常但月经衍期每次行经需天左右经色黑紫挟有血块。脉珐细如按刀刃舌质绛紫苔薄白润。证属脾之气血不和而肝木横逆克犯脾土。治宜平肝缓急调和气血。桂枝克白芍克生姜克大枣枚炙甘草克。连服六剂腹痛止拘急解。转方用当归芍药散而愈。【解说】柯韵伯称桂枝汤为仲景群方之魁乃滋阴和阳调和营卫解肌发汗之总方。而桂枝汤之所以能滋阴和阳调和营卫则首先在于其能调和脾胃之气。众所周知营卫生成于水谷而水谷转输于脾胃所以脾胃之气旺盛则营卫生化之源充足。营卫和调则气血阴阳随之也和。从桂枝汤组方的五味药物来看桂枝、生姜、大枣、炙甘草自古以来都是厨房中常用的调料有健脾开胃促进食欲的作用所以桂枝汤实际上擅能调补脾胃通过调补脾胃然后达到启化源滋营卫益气血和明阳的目的。只有明白这一道理。然后就可以了解本案的治疗方法。重用白芍使其.能和脾阴利血脉又能柔肝缓急以止疼痛临床上凡见有腹满时痛下利舌质偏红苔薄白而脉弦细者多属脾胃气血阴阳失和选用本方治疗每能取效。、桂枝加大黄汤证久利案李××男岁。患慢性利疾多年屡治不愈。大便下痢挟有红白粘液里急后重每日三四次伴投满疼痛拒按。脉弦有力舌质绛苔黄。此证虽然脾胃气血不和但又挟有阳明凝滞之实邪积邪不去则下利不能止。治法当加大黄以通腑气扫除肠中腐秽。桂枝克白芍克生姜克大枣枚炙甘草克大黄克三剂。嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利泻下皆粘腻臭秽之物。而后下利日渐轻缓。【解说】桂枝加大黄汤即桂枝加芍药方再加大黄而成。《伤寒论》说:本太阳病医反下之。因尔腹满时痛者属太阴也桂枝加芍药汤主之。大实痛者桂枝加大黄汤主之”。本案的辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上又见腹稍拒按大便秘结脉按有力舌绛苔黄等实证。、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证气胀案董××女岁。周身皮肤肿胀随按随起而无凹陷。腹部胀满尤为明显。更有奇者肚脐周围出现如栗子大小包块十余个按之软随按而没抬手叉起。腹部皮肤发凉间或嗳气上逆面色黧黑不泽。脉沉无力舌苔白。该证病名为“气分”属寒邪内搏气机所致。桂枝克生姜克大枣枚炙甘草克麻黄克细辛.克附子克川椒克服三剂后腹中气动有声矢气甚频肤胀随之消减脐周之包亦消。但腹中胀满尚未尽愈改方用李东垣寒胀中满分消汤三剂而愈。、黄芪桂枝五物汤证()血痹案一融××男岁。患头晕病史三年之久近来自觉左太阳穴处如虫蚁爬行状左侧肢体麻木不仁。经多方医治无效。脉浮大无力舌苔薄白。生黄芪克桂枝克生姜克白芍克大枣枚六剂。服药后头晕咀显好转太阳穴处虫蚁爬行感消失肢体麻木亦减轻。乃改用黄芪为克另加当归克再进六剂后诸症全部消失。三个月后追访没见反复。()血痹案二李×男岁。一年多前患者开始发现四肢感觉逐渐迟钝慢慢发展为肌肤麻木不仁肢体强直屈伸不利行步不稳头重脚轻如踏棉花伴见腰痛腹部拘紧如有束带。经CT检查发现CC椎管狭窄确诊为脊髓型颈椎病建议用手术治疗。由于患者有所顾虑而转请中医治疗。舌苔白略腻脉来涩迟。辨为气虚血滞“血痹”之证。生黄芪克桂枝克白芍克生姜克大枣枚。上方服二剂后各种症状均有减轻。原方加大剂量改黄芪为克桂枝克加牛膝克又进六剂后患者两腿已能行走不用他人搀扶而来就诊。在上方基础上加木瓜克另开泽泻克白术克以利水湿之邪二方交替服用共约四卜余剂一上述症状全部消退恢复正常工作。半年后来信致谢病情一直没有复发。【解说】“血痹”病是一种以肌肤麻木不仁为主耍临床表现的病证其病机在于营卫不足气血阴阳俱弱由于外受风寒邪气而使阳气痹阻血行不畅所以被称为血痹。该患者的脉象以虚涩微紧或浮夫无力为主。治疗应采用调补营卫益气和血的方法张仲景也黄芪桂枝五物汤为其治疗的主方。该方有三个特点:其一以桂枝汤为主调和营卫并能解肌祛风。其二加黄芪重在益气取意于气行则血行血行则痹通。临床上有时加当归同用目的是为了加强益气活血的作用。由于黄芪甘温补卫气而行于表所以桂枝汤中去炙甘草。其三.桂枝汤中倍用生姜取其外散走表载芪、桂之力而行于外也是临床取效的关键不可忽视。、麻黄汤证太阳伤寒证案刘××男岁。困工作需要自北京赴甘肃省。当时正值隆冬季节不慎冒受风寒而得“太阳伤寒证”。发热.℃严重恶寒周身大小关节无一不痛身无汗咳嗽脉浮紧。麻黄克桂枝克杏仁克炙甘草克一剂。服药后盖被躺火炕上发汗。约小时左右遍身絷然汗出而解。【解说】麻黄汤是《伤寒论》中治疗太阳伤寒证的第一名方。张仲景说:“太阳痫头痛发热身疼腰痛骨节疼痛恶风无汗而喘者麻黄汤主之”。归纳起来可以分为寒热诸痛与无汗而喘三组症候。太阳伤寒证的病机关键在于寒邪外来邪气闭郁营阴不得畅行简称为“卫闭营凝”。因为表闭无汗所以又称之为“表实证”。表实证与表虚证的“卫强营弱”不同。前者以无汗为特点后者以汗自出为特点。由于卫阳被寒邪所闭郁营阴被寒邪所凝滞所以用麻黄汤辛温发汗以散寒目的在于发越闭郁之阳气而使营阴畅行。服药后必须要微微汗出为佳用药时要注意麻黄:桂枝:炙甘草的剂量比例应该是::否则就会影响发汗的效果服用麻黄汤一般都能汗出与服桂枝汤啜粥取汗有别。但应当注意服麻黄汤后也有不汗出的情况。从曹颖甫《经方实验录》中所记载的几则医案中看可以将服麻黄汤后不汗出的情况概括为以下三种:一是表证未解而先用下法导致中气虚弱而无力作汗这种不汗出是由于误治二是久居寒冷之地或平时习惯于寒冷之气轻易不容易受到风寒的侵袭如果一旦受之所感邪气必定比一人要严重如果用药剂量不足就不能发汗这种不汗出是与地域职业有关三是有的患者服药后阳气发动化水为气汗出于无形而不被发觉也好象不汗出。诸如此类情况变化难测所以临证时要细心推求其理就不致于惊慌失措。更需要一提的是由于麻黄汤有较强的发汗作用使用不当又会产生许多变证不少临床医家视之如虎狼畏而不敢用。其原因主要在于:一是临床辨证不明确对于伤寒病与温热病的鉴别心中无数所以一见发热为主的病人多从温热病方面治疗。《伤寒论》指出:“太阳病发热而渴不恶寒者为温病。这里突出地强调了温病“口渴”与不恶寒是诊断的主要依据。如果不出现口渴症候表现仍有恶寒特点还是应该考虑风寒的病情。因此外感初起口渴与不渴是识别寒、温的一个苗头。另一方面原因主要是医家受温病学说影响畏其辛温形成一种偏见.其实只要在准确辨证的前提下用麻黄汤治疗伤寒表实证足唯一最有效的方剂。又附:小儿伤寒案张××男岁。患发热℃他医用辛凉法治疗而反增剧。形寒头痛咳嗽痰白始终无汗病已日脉仍浮紧舌苔白润。按太阳伤寒表实辨证投麻黄汤。炙麻黄克桂枝克杏仁克炙甘草克。药后约半小时即汗出热退一剂服尽而愈。、麻黄加术汤证水肿案高××女岁。患浮肿八年每每园遇寒冷而加剧曾经西医诊断为粘液性水肿多方求治无效。患者全身浮肿以颜面部为甚伴恶寒肢体沉重疼痛无汗胸脘痞满小便不利人便常秘。舌苔白滑脉浮紧。麻黄克桂枝克杏仁克炙甘草克苍术I克三剂。每次服药后均有微汗出。三剂服尽肿消其它各症亦随之而愈。为巩固疗效以苓桂术甘汤善后。【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家身烦疼”的一张方刹具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法:为什么在此却用本方治疗患者全身浮肿但以颜而部为甚张仲景在论治水气病时提出:“诸有水者腰以下肿当利小便腰以上肿当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂所以用来发汗以消肿此其一本案除浮肿外还见有明显的肢体沉重疼痛恶寒无汗舌苔白滑等寒湿在表的症状符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机此其二服用麻黄加术汤后不但能够发散在外的寒邪湿气而且可以宣畅肺气恢复肺的治水功能使其通调水道下输膀胱驱湿邪从小便而出此其三。所以临床审证施治贵在证机相符方证合拍切不可拘泥而失其变通之义。又附:头痛案张××男岁。初春之时因骑自行车过猛汗出而受风。自述左侧风池穴处疼痛剧烈以致夜不成眠。无其它证状但不汗出。舌苔滑腻脉弦紧有力。予麻黄加术汤原方:麻黄克桂枝克杏仁克苍术克炙甘草克。每次服药后皆得微汗出服一剂后疼痛明显减轻二剂服尽头痛已消。【解说】本案辨证关键在于疼痛部位在风池穴处。该穴位于后项属太阳经所主虽然证状不齐备但由于表实无汗所“用麻黄汤治疗。加苍术是因为舌苔滑腻兼有湿象因而用苍术以化湿。、桂枝二麻黄一汤证类疟案刘××女岁。初春感受风寒邪气头痛发热家人自购“平热散”服药后汗出较多随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作上午一次下午二次。脉浮略数舌告薄自而润。究其原因属于发汗太过在表之邪气反而稽留不解当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。桂枝克白芍克生姜克大枣枚麻黄克杏仁克炙甘草克一剂药后得微微汗出而解。【解说】《伤寒论》指出:“服桂枝汤大汗出……若形似疟一日再发者宜桂枝二麻黄‘汤”。这里所说的“形似疟”是指发热恶寒发作的情况而不是真正的疟疾。大凡先发热而后恶寒或发热恶寒同时并存寒热一天发作两次或数次大都属于太阳病变往往是由于表证发汗太过既损伤营卫正气义未能使邪气彻底外解这是辨证时需要注意的。正如营颖甫所说:“少阳病之所以异于太阳者以其有间也。若日再发或二三度发则为无间矣”。无论伤寒或中风只要是表邪稽留日久不解而且证情较轻寒热如疟者都可以用本方治疗。临床上这类病证多见于年幼或年老、以及久病体弱的患者。、桂枝二越婢一汤证类疟案刘××女岁。深秋感受寒凉之气发热恶寒每日发作好几次拖延数月未愈脉浮无力舌质红苔薄白。饮食及大小便基本正常。此种情况属于风寒郁表日久不解寒将化热的轻证。治用桂枝二越婢一汤。麻黄克桂枝克白芍克生姜克大枣枚生石膏克炙甘草克玉竹克服一剂得微汗出而解。【解说】本案患女的临床表现与上案基本相同都是发热恶寒一日之内发作数次的类疟证但不用桂枝二麻黄一汤而反用桂枝二越婢一汤治疗是因为其舌质红反映表邪有入里化热的趋势。张仲景说:“脉微弱者此无阳也不可发汗宜桂枝二越婢一汤历代不少注解伤寒论的医家认为“此无阳也是指亡阳而言而不知本条所说的“无阳”是指邪气欲离于表而言。成无己曾说:“表证罢为无阳。这是因为伤寒脉象一般为浮紧脉象由浮紧而变弱则反映了寒邪将要离开肌表而有人里化热的趋势所以不用单纯辛温的麻桂合方而用辛温之中兼有石膏另加玉竹辛凉清热滋液为治。、葛根汤证口噤案崔××女岁。病口噤难以开合勉强用力可张口厘米左右若再用力则两颊疼痛难忍经北京某医院诊断为颞颌关节炎半月未愈。舌旨黄白相杂脉弦。葛根克生石膏克五竹克丹皮克白芍克钩藤克甘草克。服药剂后口能张开容下两指原方又服三剂口张进食如常人。【解说】口噤不能张病位在阳明经因为足阳明胃的经脉循行面颊部。邪气客于阳明经脉气血不利所以口不能开合自如。从舌苔黄而知经中有热故用药只取葛根汤加减。重川葛根.作为方中的主药它既能疏通阳明经络又能启阳明津液以濡养经脉如陈修园所说:“葛根以清经络之热是发表中寓养阴之意也”。从《金匮要略》中可以看出仲景将葛根是作为止痉的专药。本案用石膏为臣清阳明经中热邪佐以白芍丹皮、钩藤、玉竹而成养阴凉血螅风之剂.所以读仲景书用仲景方如果能深明其用药之法则随证取舍无不合乎法度。又:在《伤寒论》中葛根汤是用来治疗太阳经脉被寒邪所伤经脉气血不利所致的“项背强几儿无汗恶风”等证.它与桂枝加葛根汤所治的项背强几几的主要区别点在于有汗与无汗。又附:头项强痛案。朱××男岁。外感风寒患头项部强直疼痛已天。伴肢节疼痛恶寒无汗口不渴。舌苔白脉数有力治用葛根汤原方:葛根克麻黄克桂枝克生姜克白芍克大枣枚炙甘草克。服药后.始觉后背发热继而布达全身汗出。两剂愈。、葛根加半夏汤证二阳合病案程×女岁。初春感寒后患发热头痛恶风寒呕吐面色红赤。脉浮舌苔白润。证属二阳合病治用葛根加半夏汤。葛根克麻黄克桂枝克生姜克半夏克白芍克大枣枚炙甘草克二剂。服药后汗出热退呕吐止。【解说】本案为太阳与阳明合病。发热恶风寒头痛而脉浮是病在太阳经面色红赤呕吐是病在阳明经。《伤寒论》说:“阳明病面合赤色不可攻之”说明了面色红赤是属于阳明经表的病变。经中有邪就会影响到在里脏腑之气失和所以胃气上逆而呕吐。治疗“合病的一个基本原则是根据邪气偏重于哪一经做到分清主次二经兼顾。本案就是根据这一原则选用葛根汤治疗重点在太阳经同时兼顾阳明。如尤在泾所说:邪盛于外而之内者仍当先治其邪。、小青龙汤证()寒饮咳喘案张××男岁。患气喘病多年每当发作之时自服“百喘朋”能缓解症状。此次犯病发作严重又来求取“百喘朋”。当问及为何不愿服用汤药时才知道原先曾服中药无数但未见效果。经过反复劝说后同意服汤药一试。症见喘咳痰多脉弦舌苔水滑。观其面色黧黑辨为寒饮内伏上射于肺的小青龙汤证。麻黄克桂枝克干姜克细辛克五味子克半夏克白芍克炙甘草克二剂服药后喘咳明显好转转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子又服三剂喘咳得以基本控制。【解说】小青龙汤是张仲景用来治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解心下有水气或膈问有支饮凡属寒饮内伏上射于肺所敛咳喘皆有明显功效。本方合干姜细辛及麻、桂于一体辛烈走窜虽然药力峻猛但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节临床运用则效如桴鼓。(一)辨气色:寒饮为阴邪易伤阳气胸中阳气不温使荣卫行涩不能上华于面患者可见面色黧黑称为“水色”或见两日周围有黑圈环绕称为“水环”或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑称为“水斑。”(二)辨咳喘:或咳重而喘轻或喘重而咳轻或咳喘并重甚则倚息不能平卧每至夜晚加重。(三)辨痰涎:肺寒津冷阳虚津凝成痰为饮其痰涎色白质稀或形如泡沫落地为水.或吐痰为蛋清状触舌觉冷。(四)辨舌象:肺寒气冷水饮凝滞不化故舌苔多见水滑舌质一般变化不大但若阳气受损时则可见舌质淡嫩舌体胖大。(五)辨脉象:寒饮之邪.其脉多见弦象因弦主饮病如果是表寒里饮则脉多为浮弦或见浮紧若病久入深、寒饮内伏其脉则多见沉。(六)辨兼证水饮内停往往随气机运行而变动不居出现许多兼证如水寒阻气则兼噎水寒犯胃则兼呕水寒滞下则兼小便不利水寒流溢四肢则兼肿若外寒不解太阳气郁则兼发热、头痛等症。以上六个辨证环节是正确使用小青龙汤的客观标准但六个环节不必悉具符合其中一两个主证者即可使用小青龙汤。小青龙汤治疗重证寒饮咳喘疗效卓著屡用屡效。但此方辛烈峻猛能伐阴动阳下拔肾根用药必须中病即止不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者当以温药和之”的原则用苓桂剂善后疗效理想。()过服小青龙汤救逆案某男患咳喘痰多不能乎卧.咳吐稀白泡沫状痰面色黧黑脉弦紧舌苔白滑。证属寒饮射肺。投以小青龙汤原方两剂。患者恃方后没有再来复诊。第二年春见其面色苍白不泽身形赢弱自云服药颇有疗效喘息咳痰皆明显好转夜能半卧喜出望外按原方又继续服用第十二剂后发生头晕心悸夜难成眠等证。自冬至节后突然发生鼻衄来势汹涌。不能自止经某医院用电烙法止血。从此自觉神疲乏力所以又来诊治。这是过服小青龙汤发散太过拔动肾根伤阴动血发生的变证。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药.连服数十剂后体力才逐渐得以恢复。【解说】小青龙汤属于辛烈走散作用峻猛的方剂久服有伐阴动阳之弊。但由于患者不明此理持方久服发散太过阳气不密导致少阴肾精不固。待冬至节后天阳启动阴精不能密藏则见伤阴动血。鼻衄不能自止的情况。大、小青龙汤都是在麻黄汤辛温发散的基础上衍化而来其有很强的发散作用。张仲景立大、小青龙二方一方面阐明其证治特点另一方面又指出其救逆之法目的就在于告诚人们要注意服药后的一些不良反映。学者如果能细心体会仲景设苓桂剂既治水饮之邪又御小青龙汤之变则得心应手!庶几近之。、大青龙汤证溢饮案某女岁。患两手臂肿胀沉重疼痛难于抬举经过询问得知冬天用冷水洗农物后自觉寒气刺骨从此便发现手臂肿痛沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮脉来浮弦.舌质红绛苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气以致津液不得流畅.形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗但始终没有用发汗之法所以缠绵而不愈。麻黄克桂枝克生石膏克杏仁克生姜克大枣枚炙甘草克服药一剂得汗出而解。【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式临床以身体疼痛沉重其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第条说:“伤寒脉浮缓身不疼但重乍有轻时无少阴证者大青龙汤发之”。这一条注家见解不一有的注家认为从所描述证状特点来看.这也属于溢饮的范畴。但《金崾要略》偏重于内困指出溢饮病是因于“饮水流行归于四肢:当汗出而不汗出”所致而《伤寒论》则偏重于外因属于寒邪留着于四肢肌肤之间郁闭卫阳使气机不行、津液凝涩所致。二者起因不同但临床表现则基本一致所以都用大青龙汤发越阳郁汗出阳气通利津液流畅则愈。又附:伤寒高热案黄××、男岁。隆冬感受寒气证见高热(.℃)恶寒:头身肢节皆痛无汗心烦口不渴。病已天曾月柴胡注射液服A.P.C及桂枝加葛根汤无效。舌红苔白脉浮紧有力。寒郁化热治当发汗。麻黄克桂枝克杏仁克生石膏克大枣枝生姜克炙甘草克。一剂。初服无汗复服后汗出遍体浸渍衣裤。发热等证随汗出而解。、麻黄杏仁甘草石膏汤证疹伏不透案郑×之子。初舂出麻疹因感染风寒疹出未透而骤回。高热体温.℃气喘鼻煽环口紫钳疹伏不出若隐若现。脉数而滑舌苔黄褐而干。此为疹毒内陷火热犯肺证情险恶急当宣肺清热透疹达邪。麻黄.克杏仁克甘草.克生石膏克羚羊角.克瓜蒌仁克桑叶克浙贝克服药一剂后热退喘平前胸后背透发疹点甚多但仍咳嗽转用桑菊饮加蝉衣贝母竹茹玉竹等药调理而愈。【解说】大凡小儿出麻疹应该以麻疹透尽为顺内伏不出为逆而且在出疹期间一定要慎避风寒。本案患儿因感染风寒而使疹毒内陷伏而不出是临床危重证之一治疗一定要以清热透邪为主麻杏甘膏汤是首选的良方。加羚羊角清肺平肝不但治咳喘又能防热极生风产生惊厥加桑叶疏风宣肺透疹加瓜萎仁、浙贝化疲利肺以助麻杏外透之功。仲景用麻杏甘膏汤治疗肺热阳盛的汗出而喘证。‘对比麻黄汤二方皆可治喘但麻黄汤证之喘是由于寒邪闭表肺气不宜所以是无汗而喘麻杏甘膏汤证之喘是由于热邪客肺肺气壅塞所以是汗出而喘。二者虽有寒热之别但总是离不开肺气闭塞这一特点。闭者当开所以都用麻黄以开之。因寒邪而闭塞者配桂枝辛温以开之因热邪而闭塞者配石膏辛凉以开之。又附:肺热咳嗽案李×男岁。初得伤寒高熟(℃)无汗舌苔白润脉浮数。予麻黄汤原方一剂服药后得汗出发热降至.℃但又出现严重咳嗽呼吸气急有痰汗出舌红苔略黄脉滑数。此为邪气化热闭怖所致急疏麻杏甘膏汤服两剂后热退咳平。、越婢加半夏汤证肺风案王××男岁。患有肺气肿病史五年多病情逐年加重。现证:胸闷气短喘息头晕项背恶风寸脉浮舌质红苔白。辨为“肺风”挟饮之证。麻黄克生姜I克半夏克生石膏克大枣个炙甘草克三剂服药一剂后得微汗出则觉胸中之满顿开而呼吸随之畅利三剂后碘背恶风亦消。又加石膏克服三剂气喘已平。【解说】《素问·风论》说:“风中五脏六腑之输亦为脏腑之风”。说明了脏腑之风是风邪外袭从脏腑所在背部的输穴内传于里。肺的输穴叫“肺俞”位于后背第三胸椎下旁开.寸。风邪从肺俞内传于肺则为肺风。《风论》指出:“肺风之状多汗恶风。色阱然白时咳短气昼日则差暮则甚”。张仲景广《内经》之义指出:“肺中风者口燥而喘身运而重冒而肿胀”。由此可见“肺风”证的临床表现应该有以下四个方面的症状:、多汗恶风、咳喘短气、头晕目眩、肢体肿胀而重。根据这些情况来看本案似属“肺风”之例但仲景并没有提出治疗肺风的方剂。我们发现越婢加半夏汤所治的”肺胀”与肺风的证候近似所以可补肺风治疗之不足。、越婢加术汤证溢饮案吕××男岁。四肢肿胀肌肉酸疼多天西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧画色鲜泽但手臂沉重抬手诊脉亦觉费力。按其手足则下陷成坑而且身有汗但四肢无汗。舌质红皆腻脉浮大。按溢饮证治疗:麻黄克生姜克生石膏克苍术克.大枣枚炙甘草克二剂服药后四肢得微汗出病证明显减轻原力加挂枝、苡米茯苓皮等又服两剂而愈。【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁:就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁以不汗出为主所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表表气得开则郁阳得发越婢汤是治疗水与风合一身悉肿的风水证以身体肿胀汗出为主用石膏配麻黄以清肺热肺热清则治节行通调水道而能运化水湿。因此越婢汤治溢饮取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤本案身多汗而四肢无汗是辨证的者眼点。、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证心悸案宋××男岁。宋君的职是教师常常伏案工作至深夜耗气伤神。忽一日突发心悸严重时心神难定坐立不安。舌质淡苔白.脉缓而弦按之无力。此因过用心神心气虚而神气不敛所致。桂枝克炙廿草克龙骨克牡蛎克三剂。嘱其夜晚减少工作以养心神果然药尽而安。【解说】宋君的病证起于过劳多虑过劳则伤气多虑则伤神所以养生之法务在起居有常劳逸相得。桂枝甘草龙骨牡蛎汤是张仲景用来治疗因误用烧针损伤心阳所引起的烦躁证川桂枝甘草温补心阳龙骨牡蛎安神定志。尤其值得一提的是桂枝、甘草二味药物辛甘合化为阳是张仲景用来治疗各种原因所引起心阳虚损不能固护于上出现心悸、胸闷等证的基本药物临证之时不可不知。、茯苓桂枝白术甘草汤证()水气上冲案陈××女:.岁。患头晕心悸胸中满闷。每到夜晚则气上冲胸诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮目下色青下肢轻度浮肿、小便短少不利口虽渴但不欲饮水强饮则胃中痞闷:问其人便反而秘结不通五六日一次坚如羊屎。舌质淡胖脉滑脉沉滑无力。此证为心脾阳气两虚。脾阳不运则水气内停心阳不振则水气上乖。水气上冲阴来搏阳所以头晕心悸胸闷水气不化津液不能布行则小便不利而大便反秘水气外溢皮肤则为浮肿。治疗当用温通心阳气化津液降冲伐水为主。茯苓克桂枝克白术I克炙甘草克。服药两剂后气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂克泽泻克助阳消阴利水行津又服两剂口渴止小便利而大使下。最后采用脾肾双温之法又合用真武汤使阳回阴消精神振奋。()奔豚证案陆××男岁。因患冠心病心肌梗塞而住院经二个多月治疗病情没有缓解。现证:心胸疼痛心悸气短。每当心痛发作之时自觉气上冲咽喉便觉气息窒塞周身出冷汗恐怖欲死。舌淡苔白.脉弦而结此奔豚发作属于心阳虚衰坐镇无权水气上冲闭塞胸阳。治当通阳下气利水宁心。茯苓克桂枝克白术克炙甘草克龙骨克牡蛎I克三剂药后冲气平息心神得安但脉仍有结象并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复水寒之势尚未平伏。上方加附子克生姜克白芍克又服三剂下肢转温。但心悸胸痛偶发转用茯苓克桂枝克五味子克肉桂克炙甘草克又服六剂后诸症皆平。心电图检’查大致正常。()鼻不闻香臭案吴××女岁。患鼻塞难以呼吸不闻香臭气味每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐否则鼻道堵塞气道不通而被憋醒:患病已年屡治无功。伴见头晕胸闷心悸指端麻木等症敌对质淡嫩六脉沉弱无力。心肺刚气虚弱阴气用事久而生饮。茯苓克桂枝克白术克炙甘草克半夏克厚朴克薤白克。此方连续服用十多剂饮消气通而后鼻能闻知香臭。【解说】李东垣曾指出中气虚弱清气小升可以导致清窍不利的病变所以他采剧佩补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。但是本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱寒饮内生也可以产生鼻塞呼吸不利等证这种情况在临床上并不少见应引起注意。()眩晕案吴×女岁。患头晕目眩严重时坐立不稳。经多方诊治仍无疗效。病人面色苍白舌质淡苔水滑。饮食与二便基本正常。诊为水饮内停上冒清阳治以温化痰饮为法。茯苓克桂枝克白术克泽泻克牛膝克炙甘草克三剂。服药后疗效显著眩晕明显减轻因方药对证嘱其继续服用六剂后证情基本稳定予泽泻汤加味善后。【解说】张仲景用苓桂术甘汤包括二方面的病证。一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满气上冲胸起则头眩脉沉紧”。另一方面是《金匮要路·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮胸胁支满目眩”。这两方面病证都是人体水液代谢失常气不化水水停于内为患所以又称之为“水气病”。这里所说的“水气’的概念应该是既指有形的水饮又包括无形的水寒之气。水指其形寒指其气如影之随形不可分隔所以往往合而发病。水气病的发病机理主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。心属君火上居胸中能行阳令而制阴于下如果心阳不足坐镇无权不能降服下焦阴气则使寒水邪气上泛脾为中土有运化水湿之功如果脾阳虚弱不能运水制水亦容易导致水气内生另外肾主水而司气化与膀胱相表里膀胱为州都之官内藏津液全赖肾阳的气化作用而能出其津液如果肾阳不足气化无权不能主水于下则津液停聚而为水邪。水气病的最大临床特征就是“水气上冲”。由于心阳虚衰、不能坐镇于上在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲.水气上冲虽然与心、脾、肾阳气之虚有关但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴塞为前提。水气上冲的典型表现是:气从脐下或心下部位上冲胸咽如豚之奔突所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的则多与心肾阳虚有关气从心下部位往卜冲逆的则多与心脾阳虚有关。水气上冲既是水气病的病证特点又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位如脐旧心下胸中咽喉以至于头面五官清窍等地则出现胀满、悸动、憋闷或噎豢或咳喘或眩晕等症状。除此之外辨识水气病还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑.或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处皮里肉外出现黑斑)。舌体胖大舌质淡嫩舌苔多呈水滑之象切诊:脉象多见沉弦或沉紧。治疗水气病主要应采用温阳化饮利水降冲的方法选用以茯苓、桂枝为的一类方剂而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。茯苓在本方中有四方面的治疗作用:一是甘淡利水以消阴二是宁心安神以定悸三是行肺治节之令而通利三焦四是补益报告文学土地以防水气上冲。桂枝的治疗作用有三方面:一是补心阳以制水二是通阳以消阴三是下气以降冲。茯苓桂枝相须相使缺一不可。如果有茯苓而无桂枝则不能化气以行津液果有桂枝而无茯苓则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。又附:水气上冲案李××女岁。有冠心病史前来门诊求取中成药。证见心下逆满气上冲胸起则头眩肌肉跳动畏寒肢冷大便反干.数日一次舌暗红而脉沉弱。观其先前所服之药:皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主劝其再服汤药予苓桂术甘汤原方二剂。复诊时面有喜色谓此次服药对证疗效显著如是原方继续服用而大见功效。【解说】活血化瘀方法是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”心阳不足的心脏病.则用苓桂术甘汤乃是“温药和之”的方法两法并存不可偏废。由于本方在临床运用十分泛所以加减方法也比较多比如:兼心神浮越而惊悸恐怖者加龙骨、牡蛎以潜敛之兼痰湿内盛者合二陈汤以化痰兼水冒清阳而眩晕重者加泽泻利水兼虚阳上浮而面热心烦者加白薇以清虚热兼心血不续而脉结代的合生脉饮或肾不纳气而少气喘息的加五味子、紫石英:兼血压偏高加牛膝兼口舌干燥欲饮水而舌反红绛者加太子参、沙参和丹参若阳虚水泛严重者见有畏寒肢冷下肢浮肿大便溏泄等证则必与真武汤合用等等。除此之外还有几种最常用的加减法分别附列于下。附一:苓挂杏苡汤证苓桂术甘汤去白术、甘草加杏仁、苡米名曰苓桂杏苡汤。主治水气兼挟痰湿水湿相因为患证见咳嗽多痰胸满不欲饮食周身酸楚.头重如裹小便不利等。曾治李某年逾八旬生活尚能自理。入冬以来常觉胸满咳嗽吐白痰周身酸懒不欲行动。不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻脉弦缓无力即用苓桂杏苡汤治疗六剂后诸证均明好转转用异功散善后。附二:苓桂芥甘汤证苓桂术甘汤去白术加白芥子疏肝利气名曰苓桂芥甘汤。主治水气兼挟肝气上逆。曾治曹某女岁。胸胁发满入夜为甚头晕目眩心悸气短暖气频作心烦易怒。来月经时。小腹作胀面色黧黑舌苔水滑脉沉弦。用苓梓芥甘汤加香附六剂后胸胁不满暖气不作其余各症也明湿减轻。转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂又加香附、郁金等药调治而获痊愈。附三:苓桂茜红汤证苓桂术甘汤去白术、甘草加茜草、红花名日苓桂茜红汤。主治水气兼挟瘀血阻痹胸中。曾治太原曹××素有冠心痛史近来头晕胸闷疼痛控及后背舌边有瘀斑苔水滑脉弦。乃用苓桂茜红汤诸症平息而安。、茯苓桂枝甘草大枣汤证()奔豚证案郭××男岁。患奔豚证发作时气从少腹往上冲逆至心胸则悸烦不安胸满憋气呼吸不利并见头身汗出每天发作两三次。小便短少不利有排尿不尽之感。舌质淡苔水滑脉沉弦无力。水气下蓄乘心脾阳虚而上冲。茯苓克桂枝克大枣个炙甘草克上方服用两剂则小便畅通奔豚气不再发作。()欲作奔豚证案李××男岁。脐下悸动欲作奔豚。伴小腹及胃脘胀闷不舒心悸。寸脉软关尺之脉俱弦。心脾阳虚水寒之气将欲上冲之证。。茯苓克桂枝克大枣枚炙甘草克肉桂克、茯苓甘草汤证  ()心下悸动陈××男岁。暑夏抗旱挑水浇地酷日之下劳动汗出特别多口中干渴难忍因而俯首水桶暴饮当时甚觉凉爽但不多时则感到心下胃脘部位悸动不安入夜亦不得安寐。经多方诊治不见功效。来诊时令其仰卧床上用手按其心下悸动应手又用手震颇上腹部可清晰地闻到胃中漉漉作响其人小便尚利舌苔水滑脉弦。此证主胃中有水饮。茯苓克桂枝克炙甘草克生姜汁酒杯二剂。先煮前三味药待药成后以姜汁兑药服。服药一剂后自觉热辣气味直抵胃中而胃中响悸动为甚。不多时忽觉腹中疼痛欲作泻利急忙登厕更衣泻出水液甚多随之心下悸动明显减轻。二剂服尽则全安。()头痛案邓××男岁。患有高血压病史。近日来头痛剧烈心悸恶心、欲吐严重时伴见头身汗出湿冷。舌苔白滑脉弦缓无力。胃中水饮上凌瘀阻血脉之象。茯苓克桂枝克生姜克炙甘草克牛膝克红花克茜草克半夏克陈皮克剂。药后血压阻下降头痛止而诸症消退。【解说】茯苓甘草汤是由苓桂术甘汤去白术加生姜而成所以又被称为“苓桂姜甘汤"。张仲景用本方治疗水饮停留于胃中阻碍气机郁遏清阳所致的“厥而心下悸”。生姜有很好的和胃散饮的作用所以常被用来治疗饮气在胃所引起的各种病证。导致水饮停留胃中的原因大致有二:一是胃阳不足不能行散水气而致饮停这是内因二短时间内多饮暴饮使得外来之水聚于胃中而不化这是外因。虽然内外可以相因为病但外来之饮往往是引发疾病的主要来源。为了防止外来之饮的损伤《伤寒论》中曾指出:“渴欲饮水者少少与饮之令胃气和则愈。如若不然因渴而暴饮就会导致胃中停水的病变.所以《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》指出:“凡食少饮多水停心下甚者则悸微者短气”。水饮停于胃中最突出的临床表现就是“心下悸”此外水饮邪气上冒清阳还可出觋头晕头痛胸闷短气等证也应引起临床家的注意。又附:胸闷案李××女岁。自春节后出现胸闷、短气而善太息已个多月夜寐时不时惊惕掌心发热而且湿润‘舌质淡嫩苔滑润。询知素常口渴多饮尤其喜凉饮。据此辩为水饮伤中清阳不利治用茯苓甘草汤原方温化胃中水饮。服药二剂后明显见效胸闷短气及夜卧惊惕已基本消除。、芩桂杏甘汤证()咳喘案某妇岁。咳而微喘面目浮肿小便不利舌质胖嫩苔水滑脉弦。此为有水气。水气犯肺则咳而兼喘肺失治节之权而不能通调水道则小便不利而浮肿。治用通阳下气利水消肿之法。茯苓克桂枝克杏仁克炙甘草克连服五剂小便利而诸证悉平。()喘而心悸案燕×男岁。患肺源性心脏病住唐山市某医院治疗喘咳逆息不能平卧心悸气短面色黧黑大便已数日未解。舌苔白腻但根部发黄脉弦而结。证为痰热内凝腑气不利肺气受阻故而喘咳。但心悸气短面色黧黑脉结则为心虚挟饮此证小虚标实当先清化痰热以利肺然后温阳化饮而治心。栝蒌克(先煎)半夏克黄连克服两剂后大便通畅喘咳减轻已能平卧。转用通阳化饮苓桂剂以治其本。茯苓I克桂枝克杏仁克炙甘草克半夏克五味子克服六剂后喘咳止而心悸宁遂出院治调理以善其后。【解说】苓桂杏甘汤由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。治疗水气上冲迫使肺气不利不能通调水道所致的小便不利面目浮肿以及咳喘等证。以上我们就以苓桂术甘汤为代表方的苓桂剂的证治作了简要的介绍。总的看来苓桂剂作为治疗水气病的主体有二个很明显的特点:一是病变以心脾阳虚为主治疗以茯苓、桂枝为核心二是水气为病涉及范围很厂而与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑也有密切的关系虽然以水气之邪为主但也能兼

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