攀钢密地医院泌尿外科膀胱镜检查记录 嘉峪关市第二人民医院 膀 胱 镜 检 查 记 录 姓名： 性别：①男②女 年龄： 岁 门诊：________ 手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物管取出术， ④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石术，⑥________________； 麻醉方式：利宁凝胶（0.5%丁卡因）、2%利多卡因、其他______； 膀胱镜号：①F19 ②F22.5； 置镜情形：①顺利，②失败，③受阻，部位_____________。 检 查 结 果 膀胱容量：______ml； 残 余 尿：______ml； 膀 胱 尿：①浅黄色，②鲜红色血尿， ③暗红色血尿，④其他_________； 膀 胱 壁：_____________________________ _____________________________ _____________________________ 三 角 区：__________________________________________________________ 膀 胱 颈：__________________________________________________________ 尿 道：__________________________________________________________ 输 尿 管 输尿管开口 输尿管插管 肾盂尿 其他 形状 喷尿色样 大小 置管情形 色样 左 F 右 F 其他操作： 初步诊断：______________________________________________________________ 处理意见：______________________________________________________________ 医师：_________________ 日期：_________________ 嘉峪关市第二人民医院 膀胱镜检查知情同意术 姓名： 性别：①男②女 年龄： 岁 门诊：________ 手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物管取出术， ④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石术，⑥________________； 手术医师：_________________ 麻醉方式：局部浸润麻醉。 术中术后可能出现的并发症及手术风险： 1. 麻醉意外致心率失常、心绞痛、低血压，甚至心跳、呼吸骤停等； 2. 麻醉药物过敏、麻醉药物中毒； 3. 尿道及膀胱损伤； 4. 术中术后可能出现血尿； 5. 术后出现尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛； 6. 术后发热（尿道热）； 7. 术后腰痛； 8. 肾积脓，败血症； 9. 逆行插管失败； 10. D-J管等异物取出失败； 11. 术中术后出现现代医学技术无法预料的意外； 12. 检查中发现膀胱尿道内有结石或新生物，需取石或取活检，将另行加收费用。 患者_____________因病情需要行上述手术（检查），手术医师在手术前已向我们详细讲明有关检查的必要性、手术的风险及术中、书后可能出现的并发症，我们完全理解并知情，经过慎重考虑，我们____________行此手术，并愿意承担手术风险及术中术后可能出现的各种并发症，且承担所发生的治疗费用，特签字为证。 患者或代理人签名：____________与患者关系：__________医师签名：___________ 日期：___________
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