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034胃十二指肠疾病.ppt

034胃十二指肠疾病

fengtingleyunzhi
2014-02-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《034胃十二指肠疾病ppt》,可适用于自然科学领域

第章胃十二指肠疾病GastroduodenalDiseases第章胃十二指肠疾病GastroduodenalDiseases临沂市沂水中心医院普外一科杨鲤光孙思邈《大医精诚》孙思邈《大医精诚》凡大医治病必当安神定志无欲无求先发大慈恻隐之心。誓愿普求含灵之苦…勿避险希、昼夜、饥渴、疲劳。一心赴救无作功夫行迹之心。如此可为苍生大医。希波克拉底宣言希波克拉底宣言医神阿波罗、埃斯克雷比斯及天地诸神作证我愿以自身判断力所及遵守这一誓约。凡教给我医术的人我应像尊敬自己的父母一样尊敬他。作为终身最终的对象及朋友授给我医书的恩师一旦发发生危急情况我一定接济他。 我愿在我的判断力所及的范围内尽我的能力遵守为病人谋利益的道德原则并杜绝一切堕落及害人的行为。我不得将有害的药品给予他人也不指导他人服用有害的药品更不答应他人使用有害药物的请求。 无论到了什么地方也无论需诊治的人是男是女是自由民还是奴婢对他们我一视同仁为他们谋幸福是我唯一的目的。我要检点自己的行为举止不做各种害人的劣行尤其不做诱奸女病人或病人眷属的缺德事。在治病的过程中凡我所见所闻不论与行医业务有否直接关系凡我认为要保密的事项坚决不予泄露。 我遵守以上誓言目的在于让一身阿波罗、埃斯克雷比斯及天地诸神赐给我生命与医术上的无上光荣一旦我违背了自己的誓言请求体内地诸神给我最严厉的惩罚! 奉献诚信自律内容提要内容提要第节解剖生理概要第节胃十二指肠溃疡的外科治疗第节胃肿瘤第节十二指肠憩室第节良性十二指肠淤滞症第节解剖生理概要第节解剖生理概要胃的解剖位置与分区胃的韧带胃的血管胃的淋巴胃的神经胃壁的结构胃的生理十二指肠的解剖和生理胃的解剖位置与分区贲门距门齿cm贲门切迹幽门幽门前静脉是区分胃和十二指肠的解剖标志胃的解剖位置与分区胃的解剖位置与分区胃的韧带胃膈肝胃脾胃胃结肠胃胰韧带(胃胰襞)胃的血管胃左动脉、静脉胃右动脉、静脉胃网膜左动脉、静脉胃网膜右动脉、静脉胃短动脉胃后动脉门脉系统门脉系统胃的淋巴淋巴结分为四群:腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群胃的神经左、右迷走神经左迷走神经在贲门前面分出肝胆支和胃前支(latarjet前神经)右迷走神经在贲门后面分出腹腔支和胃后支(latarjet后神经)latarjet神经距幽门~cm进入胃窦形似鸦爪管理幽门的排空功能胃壁的结构浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜胃的生理胃液分泌主细胞:胃蛋白酶原壁细胞:盐酸和抗贫血因子粘液细胞:碱性因子G细胞:胃泌素胃的运动容纳、研磨、输送十二指肠的解剖生理幽门和十二指肠悬韧带(Treitz韧带)之间的小肠C型小肠中最固定、最粗的部分球部:~cm,十二指肠溃疡的好发部位降部:cm,胆总管和胰管开口于下的乳头水平部:cm,横部末端有肠系膜血管跨越升部:~cm,十二指肠悬韧带是十二指肠和空肠分界的标志生理功能接受胆汁、胰液和胃内食糜第节胃十二指肠溃疡的外科治疗SurgicalTreatmentofGastroduodenalUlcer第节胃十二指肠溃疡的外科治疗SurgicalTreatmentofGastroduodenalUlcer概述十二指肠溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻手术原则与手术方式术后并发症一、概述胃十二指肠溃疡(gastroduodenalulcer)是指胃及十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损溃疡病有急、慢二种类型急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合慢性溃疡病多持续较久非经特殊治疗很难愈合有可能发生各种严重的并发症临床上常见多属此型胃溃疡多见于胃角十二指肠溃疡多见于球部病因和发病机制幽门螺杆菌(helicobacterpyloriHP)胃酸NSAID与胃粘膜屏障损害二、十二指肠溃疡的外科治疗临床表现中青年有周期性发作秋冬冬春好发疼痛有节律进食后~小时发生抗酸药进食后缓解饥饿痛夜间痛手术指征:非单纯性十二指肠溃疡有合并症内科正规治疗无效的顽固性溃疡球后溃疡、穿透性溃疡病程漫长病史长发作频繁胃镜见溃疡大深底部见裸露血管或血凝块钡餐见球部严重变形、龛影大或穿透至肠外既往严重溃疡并发症发作史三、胃溃疡的外科治疗临床表现发病年龄比十二指肠溃疡高~年多见于~岁基础胃酸分泌低mmolL腹痛节律性较十二指肠溃疡差进食后~小时开始痛持续~小时进食不缓解年龄大者溃疡症状不典型疼痛由规律变为不规律持续痛消瘦乏力要警惕恶变可能恶变机会手术指征:经内科系统治疗个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者大出血瘢痕性幽门梗阻溃疡穿孔及穿透至胃壁外X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过cm高位溃疡胃、十二指肠复合溃疡溃疡不能除外恶变或者已经恶变胃溃疡和十二指肠溃疡同时存在称复合性溃疡。占溃疡病患者的左右。先患十二指肠溃疡的患者居多从而导致功能性幽门梗阻可引起排空延缓胃扩张而刺激胃泌素分泌使胃酸分泌增多而幽门功能不良致十二指肠液返流入胃反复刺激胃而形成胃溃疡。此病出血的发生率较高但恶变率较低。胃高位溃疡包括贲门、贲门邻接部、小弯侧贲门下区及胃底部的溃疡系指良性溃疡而言。Csendes指出胃高位溃疡的临床特点是:.患者血型以“O”型为多占胃溃疡患者的%。.胃出血的发生率高占%。.基础胃酸排出量低。.胃排空缓慢。.慢性穿透性溃疡多穿透率%常较巨大。.老年患者多常有家族因素。.常有强烈的溃疡病周期性疼痛症状。四、急性胃十二指肠溃疡穿孔(acuteperforationofgastroduodenalulcers)胃十二指肠溃疡的严重并发症常见的外科急腹症病因和病理分类游离穿孔弥漫性腹膜炎包裹性穿孔邻近脏器和大网膜封闭包盖十二指肠溃疡球部前壁十二指肠后壁溃疡穿入胰腺胃溃疡胃小弯胃窦或其它部位临床表现穿孔多在夜间空腹或饱食后发生骤起上腹部刀割样巨痛很快扩散至全腹部面色苍白出冷汗脉搏细速血压下降伴恶心、呕吐因消化液沿升结肠旁向下流引起右下腹部疼痛和阑尾炎鉴别两阶段:初期是化学性刺激所致之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重体格检查视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样”强直叩诊肝浊音界缩小或消失移动性浊音听诊肠音减弱消失辅助检查WBC、AMY、X线:腹立位平片可见膈下游离气体诊断和鉴别诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断鉴别诊断急性胰腺炎淀粉酶、CT急性胆囊炎Murphy征、B超急性阑尾炎转移性右下腹痛胃癌穿孔胃十二指肠溃疡穿孔胃癌穿孔胰腺炎胆囊炎阑尾炎鉴别诊断治疗非手术治疗观察病情变化手术治疗()穿孔修补术:开腹方式和腹腔镜方式()根治性手术胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术一般情况好穿孔在小时以内水肿轻门诊大厅“闹鬼”门诊大厅“闹鬼”五、胃十二指肠溃疡大出血占上消化道出血的其中~要外科手术治疗病因与病理溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血十二指肠为球部后壁胃溃疡为胃小弯处临床表现呕血便血体格检查休克症状腹部查体:轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等辅助检查血红蛋白诊断呕血、便血急诊胃镜检查小时内阳性率~鉴别诊断胃十二指肠溃疡出血门静脉高压胃癌破裂出血胆道出血贲门粘膜撕裂治疗原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发非手术治疗()补充血容量()用药:血凝酶、正肾冰盐水、抑酸等()放置胃管()急诊纤维胃镜检查与治疗手术治疗()胃大部切除术()溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术()单纯溃疡底部贯穿缝扎手术指征急诊手术治疗胃镜发现动脉性出血或溃疡底部血管裸露短时间出现休克~小时内输血~ml不能维持血压脉搏近期曾有出血或内科治中并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔岁以上伴有血管硬化者六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻(pyloricobstruction)幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕合并痉挛、水肿可以造成幽门梗阻病因和病理胃内容物滞留排空障碍、吸收不良呕吐造成贫血营养障碍脱水低钾低氯性碱中毒等临床表现腹痛反复发作的呕吐呕吐多发生在下午或晚间呕吐物量大~ml隔夜宿食腐臭不含胆汁呕吐后自觉改善经常诱吐体格检查胃形蠕动波振水音诊断特征性呕吐和体征盐水负荷试验X线钡餐检查:排空延迟小时后仍有钡剂残留鉴别诊断痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二指肠球部以下梗阻治疗手术前准备禁食洗胃纠正贫血改善营养状态纠正水电解质紊乱瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证手术方式胃大部切除术迷走神经切断术加胃窦部切除胃空肠吻合七、手术原则与手术方式胃大部切除迷走神经切断好奇心是我们前进的动力、穿孔修补术、胃大部切除术切除远侧胃的~和部分十二指肠球部理论基础切除了胃窦部减少胃酸分泌切除了大部胃体壁细胞数量减少切除溃疡病好发部位外科切除溃疡病灶(一)胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求胃的切除范围输入襻的长短溃疡灶的切除吻合口的大小吻合口和横结肠的关系空肠输入襻与胃大小弯的关系(二)消化道重建方式THEODORBILLROTHChristianAlbertTheodorBillroth(~)维也纳外科医师。现代腹部外科的奠基人。年月日生于德国吕根岛上的贝尔根,年月日卒于维也纳。年任维也纳大学外科教授及该校外科医院院长。年最早完成食管切除术年进行全喉切除术。年切除癌变的幽门在医学界引起极大的轰动。他创造的许多手术方式(如胃大部分切除的比尔罗特氏Ⅰ式、Ⅱ式)至今应用。他工作作风严谨在教学中要求严格。他确信创伤性发热是某些生物产生的化学毒物所致重视术前术后的护理坚持定期测量体温。他也曾长期错误地认为只存在一种球菌它在不同环境中会变成其他球菌或别的细菌并否认J利斯特所发现的消毒药的作用直到年才改变主张并在欧洲大陆倡导应用消毒药。  他一生酷爱音乐与J勃拉姆斯终生保持着亲密的友谊。著有《普通外科病理学》及《外科手册》(与人合著)、《德国外科》(与人合著)等~年发表四卷本《外科临床》记载了他外科实践的经验和成败。他的文集收有论文篇。比尔罗特BillrothIBillrothII胃空肠RouxenY吻合术Y胃迷走神经切断术理论基础阻断了迷走神经对壁细胞的刺激消除了神经性胃酸分泌壁细胞对胃泌素敏感性降低减少了体液性胃酸分泌按迷走神经切断部位不同分四类八、术后并发症(一)胃大部切除术后并发症(二)迷走神经切断术后并发症腹泻胆囊结石等倾倒综合征溃疡复发其他包括:胃小弯缺血坏死下段食道穿孔胃排空障碍吞咽困难第三节胃肿瘤第三节胃肿瘤胃癌临沂市沂水中心医院普外一科杨鲤光胃癌胃癌(carcinomaofstomach)在我国是最常见的恶性肿瘤之一死亡率居恶性肿瘤首位。胃癌多见于男性男女之比约为:。平均死亡年龄为岁。胃癌亚太地区胃癌死亡率()胃癌胃癌一、病因体内因素:种族、性别、年龄、遗传、血型、免疫状态、营养与精神状态体外因素:生活习惯、饮食习惯、职业、居住环境、社会经济状况等。HP感染:胃癌胃癌胃的癌前疾病和癌前病变:癌前疾病:患有这类疾病发生胃癌的机会较多是一个临床概念。慢性胃溃疡()慢性萎缩性胃炎()直径>cm胃息肉()残胃()胃粘膜巨大皱襞症()慢性萎缩性胃炎胃癌胃癌胃粘膜巨大皱襞症胃息肉胃癌胃癌癌前病变:容易发生癌变的粘膜病理组织学变化。胃黏膜上皮异型增生中重度异型增生系明确的胃癌癌前病变是一个病理学概念。胃粘膜轻度异型增生胃粘膜中度异型增生胃癌胃癌二、病理早期胃癌:病变局限于粘膜和粘膜下层不论病变的大小、有无淋巴结转移。特殊类型早期胃癌微小胃癌:癌肿最大直径≤cm。小胃癌:癌肿最大直径cm。早期胃癌胃癌胃癌进展期胃癌:病变深度已超过粘膜下层(至肌层、浆膜层及浆膜外)又称中晚期胃癌。癌肿部位:胃分为胃窦区(A区)胃体区(M区)和贲门胃底区(L)。胃窦区最多见约占半数左右其次为贲门胃底区胃体区较少广泛分布者更少。进展期胃癌胃窦癌贲门胃底癌胃体癌胃癌大体类型:早期胃癌:Ⅰ型(隆起型):癌肿突出周围正常黏膜cm。Ⅱ型(浅表型):癌肿无明显隆起或凹陷。Ⅲ型(凹陷型):癌肿较周围黏膜明显凹陷。胃癌早期胃癌的各种类型胃癌胃癌早期胃癌(胃镜)胃癌胃癌进展期胃癌:BorrmannⅠ型(息肉型):突入胃腔的息肉状或结节状癌肿。BorrmannⅡ型(溃疡型):癌肿呈溃疡状边界隆起周围浸润不明显。BorrmannⅢ型(溃疡浸润型):癌肿中央呈溃疡状周围有浸润边界欠清。BorrmannⅣ型(弥漫浸润型):癌肿沿胃壁弥漫性广泛浸润生长整个胃僵硬呈皮革状(皮革胃)。胃癌胃癌胃癌组织学类型:日本胃癌研究会()普通型:乳头状腺癌、管状腺癌(高、中分化型)、低分化性腺癌(实体型和非实体型癌)、印戒细胞癌和粘液细胞癌特殊型:腺鳞癌、鳞癌、未分化癌和不能分类的癌类癌胃癌普通型胃癌(粘液腺癌)胃癌Lauren分型:肠型:多属分化较高的腺癌(管状腺癌、乳头状腺癌)癌周黏膜有肠化生和萎缩性胃炎预后较好。弥漫型:癌细胞弥漫性生长多为低分化或未分化癌癌周黏膜少有肠化生和萎缩性胃炎预后不良。其他型:不属上述两型者。胃癌肠型胃癌弥漫型胃癌胃癌胃癌WHO():腺癌:乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌鳞状细胞癌腺鳞癌未分化癌类癌胃印戒细胞癌胃腺癌胃癌生长方式:膨胀型:团块状生长周围浸润不明显边界较清楚多见高分化管状腺癌预后较好。浸润型:癌细胞弥漫性浸润生长边界不清多见低分化、未分化或印戒细胞癌预后较差。中间型:介于上两型之间。胃癌膨胀型生长浸润型生长胃癌胃癌扩散与转移:直接浸润淋巴转移血行转移腹膜转移(种植转移)卵巢转移(Krukenberg瘤)胃癌直接浸润胃癌胃癌胃癌直接浸润和腹腔种植胃癌肝转移胃癌胃癌胃的有关淋巴结分组胃癌临床病理分期:目的:指定治疗方案评价治疗效果判断预后。方法:常用临床病理分期(pTNM)T指原发肿瘤(tumor)N为淋巴结(node)M为远处转移(metastasis)字母后∼数字表示程度代表小代表大为无。胃癌胃癌国际抗癌联盟(UICC)TNM分期(年第版):T(原发肿瘤浸润深度):T:无原发肿瘤Tis:原位癌上皮内肿瘤Tl:肿瘤侵及粘膜和(或)粘膜下层(SM)T:肿瘤侵及肌层(MP)或浆膜层(SS)T:肿瘤穿透浆膜(SE)未侵及邻近组织及器官T:肿瘤侵及临近组织和器官原发肿瘤浸润深度胃癌胃癌N(区域淋巴结):N:无淋巴结转移。N:转移的淋巴结数为~个。N:转移的淋巴结数为~个。N:转移的淋巴结数为个以上。M(远处转移):M:无远处转移M:有远处转移胃癌胃癌淋巴结转移示意图胃癌胃癌UICC胃癌TNM分期法()胃癌日本胃癌研究会(JRC)胃癌分期():T(原发肿瘤浸润深度):分期同UICC法。N(区域淋巴结):基于原发肿瘤的部位区域淋巴结分为三站即Nl、N、N。H(肝转移):H无肝转移H有肝转移。P(腹膜转移):P无腹膜转移P有腹膜转移。CY(腹腔脱落细胞):CY未见癌细胞CY找到癌细胞。M(远处转移):M无远处转移M除H、P、CY外的远处转移。胃癌日本胃癌临床病理分期(年)日本胃癌临床病理分期(年)表中Ⅳ期胃癌包括如下几种情况:①N淋巴结有转移②肝有转移(H)③腹膜有转移(P)④腹腔脱落细胞检查阳性(CYl)⑤其他远隔转移(M)包括胃周以外的淋巴结、肺、胸膜、骨髓、骨、脑、脑脊膜、皮肤等。胃癌胃癌胃癌三、临床表现症状:早期:上腹部不适、隐痛、嗳气、食欲减退、轻度贫血等消化性溃疡病或慢性胃炎的非特异性症状。发展:症状加重营养不良、贫血明显、体重减轻。晚期:胃窦癌幽门梗阻→呕吐宿食贲门区癌→进食梗阻癌肿溃破→上消化道出血、穿孔黄疸、消瘦、恶病质等。上腹部不适胃窦癌幽门梗阻上腹部不适恶病质胃癌胃癌体征:早期:多无明显体征、上腹部深压痛可能是唯一值得注意的体征。晚期:上腹部肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊在直肠前凹触到肿块腹水。上腹部肿块左锁骨上淋巴结肿大腹水胃癌胃癌良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别胃癌胃癌四、诊断诊断方法:病史体检针对性检查(X线钡餐、纤维胃镜)主要诊断手段:胃镜、X线钡餐检查。纤维胃镜检查:优点:图像直观可作病理组织学检查,观察范围较大(从食管到十二指肠)。早期胃癌(胃镜下)Ⅱa型(浅表型)Ⅱc型(浅表型)Ⅲ型(凹陷型)胃癌胃癌进展期胃癌(胃镜下)胃癌(隆起型)胃癌(溃疡型)胃癌进展期胃癌(胃镜下)胃癌胃癌X线钡餐检查:优点:对胃的形态、粘膜变化、蠕动情况及排空时间的观察确立诊断痛苦较小。不足:不能取活检不如胃镜直观对早期胃癌诊断较为困难。进展期胃癌X线钡餐:肿块型溃疡型弥漫浸润型胃癌Ⅰ型(隆起型)早期胃癌(X线钡餐)胃癌胃癌早期胃癌(X线钡餐)Ⅱ型(浅表型)Ⅲ型(凹陷型)胃癌进展期胃癌(X线钡餐)局限浸润型溃疡型胃癌胃癌进展期胃癌(X线钡餐)溃疡型弥漫浸润型胃癌胃癌CT检查:了解进展期胃癌胃壁增厚和周围脏器受侵情况淋巴结有无肿大。免疫诊断:目前无特异性强的标志物。CEA、CA、CA可有不同程度增高。胃癌胃癌(CT)胃癌胃癌胃癌(CT)胃窦癌胃窦癌胃窦癌(幽门梗阻)胃癌肝转移胃癌五、治疗依据:临床病理分期肿瘤生物学特性患者全身情况方法:局部治疗:外科手术放疗化疗全身治疗:生物免疫治疗中医中药治疗胃癌胃癌外科治疗:是目前最有效的治疗方法早期胃癌:传统根治术:①充分切除原发癌灶(胃次全切除)②廓清胃周围第一站或第一、第二站淋巴结内镜黏膜病灶切除术:适用:病灶小、无淋巴结转移的早期胃癌腹腔镜部分胃切除术胃癌传统根治术胃癌胃癌早期胃癌内镜粘膜病灶切除术胃癌胃癌早期胃癌内镜粘膜病灶切除术胃癌进展期胃癌:力求施行根治术手术标准:手术切缘无癌肿残留Dn>Nn整块切除受浸润或转移的组织、器官切除范围:胃切除范围:切缘距肿瘤边缘>cm淋巴结清扫范围:Dn>Nn联合脏器切除:为彻底清除转移淋巴结和切除受侵犯的脏器行部分脏器联合切除术。胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌晚期胃癌:原发癌肿或转移灶姑息性切除术(减积手术):目的是减少肿瘤负荷提高非手术治疗效果降低肿瘤出血、穿孔、梗阻并发症。胃空肠吻合术:适用于有幽门梗阻而无法切除肿瘤者目的是解决呕吐、进食。胃癌胃癌化疗:适应症:进展期胃癌根治术后预防复发和转移手术后复发或转移胃癌晚期胃癌方法:口服化疗:适用于早期胃癌、不能耐受全身化疗者全身性化疗:外周静脉给药多用联合化疗区域性化疗:术前或术后经胃左动脉或腹腔动脉给药(介入化疗)术中或术后腹腔内给药化疗。胃癌胃癌放疗:不甚敏感效果多不理想常在术中和术后复发时治疗。生物免疫治疗:非特异性主动免疫增强剂:卡介苗、短小棒状杆菌、香菇多糖等。过继性免疫制剂:淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、细胞毒性T细胞(CTL)白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(IFN)等。胃癌胃癌中药治疗:“扶正”和“驱邪”。预防和治疗胃癌化疗、放疗的副作用如恶心、呕吐、腹胀、食欲下降白细胞、血小板减少和贫血等。胃癌

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