头霉素、氧头孢烯类抗生素的临床应用

PROPER APP LlCATION OF DRUGS 头霉素、氧头孢烯类抗生素的临床应用 张永信 (复旦大学附属华山医院抗生素研究所 上海 200040) B一内酰胺类抗生素除了青霉素类与头孢菌素类外， 还有一大组其他 B一内酰胺类抗生素，包括 B一内酰胺酶 抑制剂(复合剂)、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类和单 环类，其分子结构中均含有 B一内酰胺环。其中头霉素类 与氧头孢烯类的抗菌谱和临床适应证有不少相似之处。 1 头霉素类、氧头孢烯类的抗菌特点 头霉素类(cephamycins)和氧头孢烯类(oxacephems)所 含的品种，其药名中都有“头孢”两字，原因是该两类药分 别具有第二代和第三代头孢菌素类似的分子结构和抗菌 谱，但抗菌作用均较头孢菌素弱。头霉素类对大肠杆菌、流 感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属、肺炎克雷 伯菌、产气杆菌等革兰阴性杆菌，卡他莫拉菌、淋球菌、脑膜 炎球菌等革兰阴性球菌和甲氧西林敏感的葡萄球菌、链球 菌、白喉杆菌等革兰阳性菌均具良好的抗菌作用。氧头孢 烯类对肠杆菌科细菌作用强，对绿脓杆菌、沙雷菌属等其他 革兰阴性菌和葡萄球菌、链球菌等革兰阳性球菌也有一定 作用。 然而，头霉素类与氧头孢烯类对包括脆弱类杆菌在内 的各种厌氧菌均具良好的抗菌活性，后者的作用更优，这恰 恰不同于头孢菌素。 这两类抗生素对细菌产的B一内酰胺酶，包括对部分 超广谱 B一内酰胺酶(ESBLs)很稳定，其稳定性优于大多 头孢菌素，因此可用于产酶菌、耐药菌感染。 2 主要品种的比较 2．1 头霉素类 国内主要应用的品种为头孢西丁(cefoxitin)和头孢美 唑(cef~netazole)。两者相比，头孢美唑除了对脆弱类杆菌 的作用稍次于头孢西丁外，对需氧革兰阳性菌与阴性菌及 其他厌氧菌的作用均优于头孢西丁，且对酶的稳定性也较 头孢西丁强。以相同的剂量给药后，头孢美唑的血药浓度 明显高于头孢西丁(见附 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf )。总体上，头孢美唑似乎较 优，但难以透过血脑屏障。 头孢替坦的消除半衰期较长(3．5h)，血药浓度高。头 孢拉宗对革兰阴性杆菌的作用较强。但这两种品种临床应 上海医药 2004年 第25卷 第1期 用较少。 附表 头孢西丁与头孢美唑的比较 注：“++”表示作用良好，“+++”表示作用强 2．2 氧头孢烯类 拉氧头孢(1atamoxef，moxalactam)对厌氧菌和需氧革兰 阴性菌的抗菌作用与氟氧头孢(flomoxef)相似，但对革兰阳 性菌的作用次于后者。以相同剂量给药后，氟氧头孢的血 药浓度是拉氧头孢的 1．5倍，拉氧头孢在脑脊液中的浓度 可达有效水平。然而，拉氧头孢分子含四氮唑基因，可抑制 维生素 K和凝血酶原合成，引起凝血功能障碍而出血，且 在饮酒后可产生戒硫醒样反应。氟氧头孢并无凝血功能异 常和戒硫醒样反应，故临床上若需使用氧头孢烯类，通常选 用氟氧头孢。 3 临床适应证 头霉素类和氧头孢烯类对需氧菌和厌氧菌具双重抗菌 作用，因此确定其临床适应证主要为混合感染，即有厌氧菌 参与的混合感染。 3．1 厌氧茵与需氧茵的混合感染 主要指腹腔感染、盆腔感染、口腔感染、肺脓疡等混合 感染。其用药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 比以往惯用的包含有甲硝唑、克林霉素 或氯霉素与氟喹酮类或氨基糖苷类的联合用药方案更为安 全。除拉氧头孢外，其余各品种均可安全用于小儿、老人、 孕妇等人群。 3．2 敏感革兰阴性杆菌为主的各种感染 虽然头霉素类对产 ESBLs菌株所致的各种感染(如败 血症、肾盂肾炎、肺炎、脑膜炎等)的疗效一般次于碳青霉 烯类和 B一内酰胺酶抑制剂的复合剂，但仍可作为选用药。 3．3 有厌氧茼感染可能的手术预防用药 19 维普资讯 http://www.cqvip.com 远端小肠、结肠、直肠手术、内脏穿孔后，经阴道子宫切 除等妇产科手术，若发生感染，大多数有厌氧菌特别有脆弱 类杆菌参与，故常规预防用药可选用头霉素类，如头孢西丁 1—2g静滴，其方案比头孢唑啉加甲硝唑，或庆大霉素加克 林霉素更为安全、方便。 (收稿 日期：2003—10—30) 从JNC 7和{2003欧洲高血压指南》 看利尿剂在高血压治疗中的地位 唐树德 (上海g：-医科大学附属瑞金医院、上海市高血压研究所 上海 200025) 2003年5月 14日美国发布了国家高血压预防、诊断、 评价与治疗联合委员会的第 7次 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 (JNC 7)——高血压 预防与治疗的新指南。 JNC 7特别指出了利尿剂在高血压治疗中的地位。指 出利尿剂在高血压治疗中作为首选治疗药物，能预防心脑 血管并发症，降压效果佳，价格便宜。并且，它还有助于延 缓骨质疏松病人的矿物质脱失等优点。另外利尿剂能增加 联合用药的疗效，有益于降低血压。 有的医师对于首选利尿剂治疗高血压提出两点疑问： (1)利尿剂应用可能引发勃起功能障碍，从而影响患 者的生活质量。 (2)糖尿病合并高血压，糖尿病致高血压发生可能病 因是肥胖，糖尿病肾病、胰岛素抵抗、潴钠、血儿茶酚胺 (CA)水平增高、肾素血管紧张(RAS)、心房钠尿肽(ANP)、 合并肾动脉狭窄和动脉粥样硬化、遗传和环境因素等有关。 因而少数学者认为利尿剂在糖尿病合并高血压患者中应用 会引起多尿、血钾降低，而且利尿剂加重胰岛素抵抗、血糖 升高、潴钠等。 在JNC 7强制性适应证中指出利尿剂对心力衰竭、冠 心病高危因素、糖尿病、预防中风复发等均是适合的治疗药 物。 利尿剂对勃起功能的影响是极个别而且是轻微的，临 床上是因为服用利尿剂而引起阳萎者实为罕见，而且高血 压患者大多是中老年患者，目前抗高血压药物中的复方制 剂包括中西药复方制剂，多数含有利尿剂，而影响勃起功能 的极为少见。 高血压治疗中，1999年世界卫生组织／国际高血压协 会 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 有三条原则：(1)小剂量；(2)联合用药；(3)用长效 制剂 。因此，应用利尿剂时用小剂量，是符合以上原则的。 小剂量利尿剂不会引起多尿、血钾降低；而联合用药最好加 用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和／或血管紧张素Ⅱ受 体阻滞剂(ARB)，因它们均有轻微升血钾作用，可弥补因 20 应用利尿剂而致血钾降低之虑。 JNc 7中把吲哒帕胺归属噻嗪类利尿剂，但它同时有 钙拮抗作用，另外还有降低血管对升压物质的反应性和轻 微的排钠利尿作用。对糖、脂代谢无不良影响，已在中国参 加的大型国际临床试验培多普利预防脑卒中再发研究 (PROGRESS)以及 中国脑卒 中后抗 高血压治疗研究 (PATS)试验中证实。 大量循证医学证明吲哒帕胺单独和联合应用均有良好 的降压效果，而且有预防心脑血管并发症作用。 最近 10年来证实利尿剂对血糖、血脂及电解质无明显 不良影响，而且已在SHEP(Systolic Hypertension in the Eld． erly Program)、MRC(Medical Research Council Trial of Treat- ment of hypertension in older adults)、TOMKS(Treatment Of Mild Hypertension Study)、STOP(Swedish Trial in Old Patients with Hypertension)、AI HAT(Antihypertension and Lipid— Lowering treatment to prevent Heart Attack Tria1)、PRO— GRESS、PATS等大型试验中证明。虽然 AIIIHAT试验中用 利尿剂患者糖尿病发生率略有增加，但它与预防 0脑血管 并发症如心肌梗死、脑卒中等相比，显得微不足道，在AL【广 HAT试验中用利尿剂组主要终点(主要是心脏事件)发生 率与钙通道阻滞剂(CCB)、ACEI组相同，无显著性差异，某 些次要终点事件发生率甚至比CCB、ACEI更低。 在著名的多种危险因子干预试验(MRFIT)中，12866 名病人接受随访6—8年、10．5年、16年，发现任何原因的 死亡都随着收缩压升高而增加。按收缩压水平分组，不管 舒张压水平，发现舒张压对病死率完全无影响，同组病人接 受随访12年，发现收缩压>21．3kPa(160mmHg)的一组中， 冠心病病死率最高，而该组病人舒张压仅仅 <9．3kPa(70· minUs)。至于舒张压对病死率影响也是相当主要的，循证 医学也证明了这一点。 研究认为收缩期高血压的病理基础是主动脉硬化、主 动脉不能有效地帮助心脏起缓冲作用，如主动脉柔软又有 上海医药 2004年 第25卷 第1期 维普资讯 http://www.cqvip.com