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王鸿士肝病临证精华 (精校文字版).pdf

王鸿士肝病临证精华 (精校文字版)

*昀囿彤* 2014-02-09 评分 0 浏览量 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《王鸿士肝病临证精华 (精校文字版)pdf》,可适用于自然科学领域,主题内容包含目录目录主编简介内容提要钱序第一章王鸿士生平第二章王鸿士学木思想一、治学特点二、学术特点三、学术思想与成就第三章辩证论治第一节急性黄疸型肝炎【古籍摘符等。

目录目录主编简介内容提要钱序第一章王鸿士生平第二章王鸿士学木思想一、治学特点二、学术特点三、学术思想与成就第三章辩证论治第一节急性黄疸型肝炎【古籍摘要】【辨证论治】湿热并重型湿重热轻型热重湿轻型湿热炽张型【体会】第二节急性无黄疸型肝炎【古籍摘要】【辨证诊治】脾为湿困型(湿重)阴虚血热型气滞血瘀型(湿热并重)肝胃不和型【体会】第三节慢性肝炎【病因病机】【辨证论治】气血两虚型脾肾两虚型肝肾阴虚型肝胃不和型气滞血瘀型脾湿胃热型湿热下注型肝胆湿热型【体会】第四节肝硬化【病因】【病机】【症状】【辨证论治】气血两虚型气虚血滞型肝脂肪变性残留黄疸低热肝炎【预后】第五节肝硬化腹水【病因病机】【分型与治疗】湿热中阻型气滞血瘀型阴虚血热型水气犯肺型脾肾两虚型【体会】清除余邪扶正补虚调整气血失调第六节脂肪肝【病因】【治疗】第七节临床施治体会一、典型病例点评【典型病例】【点评】二、气分药治疗肝炎的体会(一)关于肝主疏泄的生理病理(二)“肝失疏泄”在肝炎发病和治疗中的意义(三)气分药在肝炎治疗中的应用体会三、肝炎注射液启用初步体会【病因病理】【肝炎注射液的方药及其应用】【疗效标准】【疗效总结】【病例举例】、【初步体会】四、例慢性肝炎及早期肝硬化的疗效总结五、例肝硬化并发腹水疗效分析统计第四章诊断要点及医案点评第一节急性肝炎【诊断要点】【医案点评】第二节慢性肝炎【诊断要点】【医案点评】第三节肝硬化【诊断要点】【医案点评】第四节肝硬化腹水【诊断要点】【医案点评】第五节中毒性肝炎【医案点评】第六节婴儿阻塞性黄疸【医案点评】第五章医案实录编后语主编简介王国玮男出身于中医世家自幼随父王鸿士教授学习中医。年毕业于北京中医药大学在北京中医医院儿科从事临床工作余年年在北京中医医院肝病科任主任年任北京中医医院门诊部主任:年起任北京中医医院副院长兼任北京中医医院“治未病”中心主任北京中医药“薪火传承工程”中医名家王鸿士研究室主要负责人。年拜北京市名老中医、儿科专家滕宣光为师。年为继承其父治肝经验调入北京中医医院肝病科任主任研究王氏治肝经验。在治疗慢性乙型肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝病方面积累了丰富的经验探索出了一条发挥中医特色、结合现代医学治疗各类肝病的道路提出“百病从肝治治肝先实脾”的治肝思路。先后在《中医杂志》《中医药学报》《北京中医》等国内知名专业刊物上发表儿科、内科专业论文余篇同时主编了《肾病诊疗》一书。参与编写了《滕宣光幼儿临证验案》《护士临床用药手册》《实用中医消化病学》等医学专著。年平尔热"浓缩煎剂治疗小儿急性外感发热性疾病的临床与研究获得北京市科学技术进步二等奖。撰写中医养生保健方面的科普文章余篇出版了《食物是最好的医药》《上医治未病》等书。在“亚健康中医调理”、“健康管理”中医进社区的尝试等医学管理方面也取得了显著成绩。现兼任中华中医药学会亚健康分会副主任委员、中华中医药学会科普分会委员、北京中医药学会科普专业委员会副主任委员、北京中西医结合会消化病专业委员会委员、北京中医药学会肝病专业委员会委员、北京中西医结合会老年病专业委员会委员、北京中医药发展基金会副秘书长等职。李建男年毕业于北京中医药学院从事中医临床工作多年现为北京中医医院治未病中心传统医疗部主任主任医师。年拜名老中医宋祚民为师擅长治疗脾胃病、咳喘症、失眠、疲劳综合征、小儿遗尿等。在学术上善于总结勤于笔耕近年撰写并发表了医学论文余篇如《悦脾汤临床应用十法》《中医药治疗小儿多动症例临床观察》《小儿遗尿的中医治疗》《针刺放血治疗外感发热例临床观察》等。主编了《十大常见疾病中医调理》、《中医儿科临床禁忌手册》。参与编写《社区医疗》《针灸考试速记》等医学论著余部。内容提要本书介绍了著名中医肝病专家王鸿士一生治疗急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化腹水、脂肪肝、早期肝硬化等的临证经验包括珍贵的医案、辨证、处方、用方加减、用方解析、疗效判定、体会评点等内容实用、资料翔实、病例丰富适于各级中医师、中医药院校师生及相关科研人员阅读参考。钱序《王鸿士肝病临证精华》(以下简称《精华》)出版了我作为小字辈的学生实在不敢为老师辈的《精华》写序但我很愿意为此写两点感言:一、王鸿士教授是京城的一位肝病大师早在世纪年代我经常耳濡目染王老治疗肝病不仅处方字迹清秀排列有序而且常用佛手、香橼、青皮、陈皮以舒气小蓟、白茅根以凉血连翘、败酱草以解毒二至丸以补肾。世纪年代我曾治疗一位东城区委的肝病患者不效即请王老指教王老用吴鞠通的三石汤加马鞭草取甘寒清利而获愈至今难以忘怀。我很羡慕当时经常跟王老临诊的医师如郭士滋、戴梅芳、陈增潭等他们不仅受益匪浅而且经常整理王老的经验。年《中医杂志》社约我组稿为《专题笔谈》编写“乙型肝炎证治”我当即请王老为第一撰稿人随后我便经常按王老的思路治疗乙肝同样也收益良多。我深深感悟到“要多拜师、多拜名师”才是自己成长的必由之路。今天《精华》出版了我一定再次细读并认真领会王老的学术思想和临床经验并用于临床在体验中提高自己的中医本领。二、我到肝病科工作后接触王老更多了日渐发现王老常用生石膏、寒水石等甘寒清气药验之于肝病或热病常获奇效。细究其由才知早在王老就读于孔伯华等人创办的“北京国医学院”前后即随孔老学习诊疗温热病和现代传染病的经验特长。孔伯华先生治病诊脉多见弦象并称诸病多生于郁郁而不舒则不遂肝木条达之性故脉多见弦。且郁未有不病火者火未有不由郁者是以脉弦而多数也。孔伯华先生谓石膏“其泻胃火解肌表生津液除烦渴退热疗狂宣散外感温邪之实热使从毛孔透出其性之凉并不重于其他凉药但其解热之效远较其他凉药过之”。如今拜读王老《医集》不难悟出:王老治肝病善于调气治温病善于清气其学术源于孔老。有记载年晋绥及廊坊一带瘟疫流行疫情猖獗死亡惨重民间流行“今夕聚首言欢明朝人鬼各域”。孔老等人奔赴疫区在救治大量病人中运用石膏自如在获效中对石膏理解至深其后孔老与同仁集体撰写了《八种传染病症治析疑》卷。不言而喻这些宝贵遗产和真实经验对指导我们治疗现代传染病肯定意义巨大而深远。追本溯源务实求真。今后在拜读王老《精华》时我一定认真学好和领悟王老的经验并不断创新和发扬光大以告慰王老:“九泉安息您的遗愿由我们后辈完成您的学术思想和临床经验一定会青春永驻!”中华中医药学会常务理事兼内科肝胆病专业委员会主任委员北京中医药学会副会长第一章王鸿士生平王鸿士(),主任医师河北省武清县人全国名老中医著名肝病和杂病学专家。幼承家技攻歧黄之术岁即随父应诊。王氏一生治学严谨勤奋刻苦学识渊博有较髙的中医理论素养和深厚的临床实践功底业精于内科、外科、妇科、儿科多科疑难杂症尤擅以辨病辨证之法论治内科肝、胆、胃、肠消化系统疾病且颇多独到见解和丰富的临床经验积累。所创治疗肝胆疾病经验方确多显著疗效并且融人所在医院肝病科协定处方和集体智慧之中。王氏不论在患者在医界还是社会当中都是久享盛誉的专家以至于时至今日王氏作古已近年仍然时有患者问询求诊王氏治疗肝炎、治疗肝硬化仍然时有业内人士检索王氏的肝病治疗经验。王氏一生勤奋既重视中医经典精研历代中医古籍、文献又带着问题学从临床实际出发志在不断提高临床疗效解决临床诊断治疗中的难点以求更多更好更有效地解除病人之所病和病人之所苦。王氏推崇张仲景等古代医家、古代先贤的治学精神和学术主张景仰他们的丰功伟绩。王氏还钦佩近代京华名医肖龙友、孔伯华等众多先贤的敬业自强精神钦佩他们曾经为当时的中医命运、前途不遗余力地奔走、奋斗以求中医事业之生存与发展。王氏于年就学于肖龙友、孔伯华共同创办的“北京国医学院”。而实际上此就学之前王氏就已长时期学习肖、孔二老各有所长的治学方法与学术特长。尤其于肖老“不薄今人厚古人”,重视中医经典功底扎实敬业务实的儒医风范深有感慨并激发出深远的影响。王氏修业期满还深得孔老治疗温热病和现代传染病之特长。验之临床效亦卓著是真传也。年又再拜前清御医瞿文楼为师随医侍诊开课听讲刻苦攻读细心揣摩。其师德高业精功底深厚勤奋治学大彻大悟是传承中医事业的高手。王氏一生积极参与中医事业的发展工作。建国初期就顺应政府号召联合中医同仁组织起来积极创办地区的中医联合诊所并主持衙门口中医联合诊所工作。迄至年北京市卫生局牵头组建北京中医医院和北京市中医研究所王氏首批参加了建院、建所工作。自年开始王氏曾任北京市中医研究所副所长、北京中医医院内科副主任、主任医师、北京第二医学院教授、北京市卫生技术干部职称评定委员、中华全国中医学会理事和北京市分会理事、中国红十字会北京分会理事及人民卫生出版社中医图书编辑、中医书籍整理委员会委员、光明中医函授大学顾问、《北京中医》杂志顾问等职。王氏于年加入中国共产党。从医余载以治病救人为己任德能并重屡起沉疴深得广大患者敬重。曾先后多次评为先进工作者出席中央、市、区级群英会获得奖励与表彰。王氏长期从事临床与教学工作积累了很多宝贵而有特色的经验体会述而有作。治学态度严谨而又惜墨如金从不轻率下笔。经认真总结整理发表有关中医治疗肝炎、肝硬化腹水、胃肠病、冠心病、脑血管病等多篇论著分别刊登在《中医杂志》《北京医学》《北京第二医学院学报》《北京市老中医经验选编》《北京市老中医经验选编第二集》《中医原著选读》等书刊。第二章王鸿士学木思想一、治学特点推崇张仲景苦心孤诣“勤求古训博采众方”的治学精神。王氏认为这不仅仅是张仲景个人的治学方法与治学态度问题。张仲景先师不仅身体力行知行合一“勤求”“博采”力作《伤寒杂病论》书中理、法、方、药兼备奠定了我国古代的临床医学基础为中国古代的医学开创了一代又一代的辉煌在中医学术发展史当中也堪称划时代的里程碑。迄至世纪乃至世纪的今天其人其书已历经多年历史仍不失其为治学方法的典范与治学态度的楷模为历代医家所推崇被誉为“众法之宗”“群方之祖”。王氏认为从“勤求”“博采”到《伤寒杂病论》都提示做学问要有严谨执着的治学态度要尊古读经,苦练“望”“闻”“问”“切”基本功功底要扎实要活到老学到老。具体讲“不薄今人厚古人”勤求《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《金匮要略》《温病》以及历代医学名著中的“古训”贵在学有渊源“源”和“流”明晰贵在结合自己的临床实际有的放矢。王氏主张“学不厌精”要不断地提高辨脉、辨证、辨病的诊断能力不断地推敲“遣方”“选药”的“精”“当”之妙。王氏经常劝勉后学。提倡多阅读期刊杂志结合本专业带着问题阅读以求新知以求解惑增长自己之所不能。认为知识和经验是能力的依据需要不断积累做学问是没有止境的。经典著作要精读边缘学科或一般性资料文献可泛览。不妨在一个较长时间内精读一部经典或一部专著。“学而时习之”结合实际勤于思考所谓“学而不思则罔思而不学则殆”确是经验之谈。王氏案头所置书物是王氏最喜爱、最常阅读、最得心应手的书物。如《冯氏锦囊秘录》《临床指南医案》《医宗金鉴》就是王氏最常阅读又常称道的案头读物视之为中医学的诊疗手册、中医学的必备参考书。此外还有出版社的赠书、样书还有杂志社的赠阅书刊以及自己订阅的医学期刊以期连续、完整、更适合自己实际需要。总之于治学、于读书、于实践的执着孜孜不倦体现了一代儒医的学者风范。王氏还推崇金元四大家在学术上各有突破、各有专擅之长。尤其于李东垣和朱丹溪学说。更是情有独钟。师其“人以胃气为本”重脾胃的主张、“阳常有余阴常不足”的学说、重视外来六淫和内生六郁的致病机制。昔人之“外感师仲景内伤法东垣杂病宗丹溪热病取河间”经验在王氏的医学实践中得到再现。王氏的学术主张和医学实践是表里一致的。主张不拘一格可以独自成派主张学术要发展要有交流不能固步自封。临床重视病因病机分析、重视病因治疗。认为大凡是急病、新病多有外来六淫之邪及内生六郁之害或因病生郁或由郁生病多经临床证实。由于浊邪害清正邪不两立是故有邪或邪气不净应当袪邪。袪邪有利于扶正但需谨记“勿虚虚勿实实”之戒。要详察病因、病位、病性、病势稳准适度地选方用药。把握好“大积大聚其可犯也衰其大半则止……”等名训的内涵及其临床意义。王氏强调中医理论要发展学术水平要提高理论和实践要相辅相成。王氏年逾岁以后越发重视古今医药文献关心并钻研中医学术动态和进展。遇到危急、重症、疑难病症或疗效不满意时常去医案、医药文献中找思路、找借鉴、找答案。为了提高疗效节省药源方便医患还致力于有效方剂的筛选致力于注射用中药针剂的研制。其中清肝号、清肝号、养肝号的汤剂和注射用针剂的研制卓有成效。二、学术特点王氏对急性病、热性病或温热病赞同刘河间力主“六气皆从火化”火热是导致多种疾病、病候的重要原因。病机条中有条火热为患病种约占条的一半以上。内生诸郁多从火化确是事实。王氏对内伤、外感、虚热和实热有特殊研究在用药特点上似乎表现为喜用寒凉清热善用泻热养阴而其实际王氏在这方面的特点是在辨病、辨证相结合的基础上是有固定的适应证或适应范围的。对急性活动性肝炎表现为急性热病或温热病者多用金银花、蒲公英、连翘、败酱草等诸药作为主攻药与群药配伍有明显降酶缓解病情功效。对于慢性活动性肝炎或表现为脾肾亏虚者多用党参、太子参、黄芪、茯苓、白术、墨旱莲、女贞子之类调整肝功能改善肝功能双补脾肾。整个治疗过程的清热、利湿、退黄、降酶或健脾补肾“降浊”“降絮”、调整血球蛋白比例均依证立法随证变法“谨守病机”。对于外感热病如果恶寒重发热轻鼻塞、多流清涕关节痛身痛者常以辛温达表之法、用苏叶、羌活、荆芥、白芷诸药。尽管病证风寒外感也多不用麻、桂之辛温而用通宣理肺、苏羌达表汤的方义。认为伤于风寒者辛温解表是正治而麻、桂“猛”苏、羌“缓”而且麻、桂多有禁忌寒邪停留在卫分的时间也很短。说明王氏并非一味的使用寒凉更非寒热错投、偏执一说一法着眼点主要在辨证。医治心身病首重调节情志王氏善以郁证理论辨治强调“郁则痹宣乃通”。五志或七情太过常可郁而化火灼津为痰血随气滞则经脉不畅对此郁证善用理气疏郁之味施用“通法”着眼气血辨证。气为血帅血随气行气机和顺则经脉通畅人不发病。常言“气有余便是火”“气顺火自降”,认为气滞血亦滞。只要郁滞未通还存在疏郁化滞的气分药就在所必用杏仁、枳壳、青皮、陈皮、乌药、香附、厚朴经常被选用。临床余载之所以善用理气、多用理气而未见辛燥香窜、助热伤阴耗气诸多的弊端出现要在善用而非妄用。比如当用疏肝理气药的同时多配伍有白芍、甘草酸甘化阴限制理气药的香燥之弊以疏肝为主柔肝为辅主次分明不失疏肝要义。因郁而有热者可疏郁同时选加牡丹皮、梔子清疏肝胆经之郁热或选加黄连、黄芩清疏胃肠之郁热。因病而郁、虚证和郁证并存、本虚标实者治疗上需标本兼顾。犹如五味异功散之四君子加陈皮、一贯煎之补肾群药加川楝子合理地使用理气药协同群药一举双关把疏郁理气法加理气药的应用提高到了应有的使用地位。或谓理气药有冲墙倒坚之嫌且出自古代医学大家其实此说也不无夸大不实之嫌。王氏的临床实践经验积累证实青皮、枳实煎服与外洗善治内脏下垂之虚证各地同仁也不乏相似的经验体会。再者重庆市中医研究所观察研究还证实枳实青皮注射液有稳定而持久的抗休克效应就是说老药新用法行气破气的青皮、枳实可适用于虚证甚至厥脱之证。当然这种老药新用法是否可广泛推广或类推尚需论证观察。比如孕妇和高血压患者不宜就是说枳实等中药内含成分和功用主治并非已经十分清楚。再则年前王氏就注意到了脾胃虚弱、运化失常患者以其因病生郁而行疏肝健脾之治效果不错单用理气法或单一的行气理气药和方也多行之有效。朱丹溪的推气散一方就是颇有成效的胃脘消胀方。用今天的药理学认识可资证明枳实、青皮等行气药可能具有H受体阻滞药、胃动力药的治疗效应。这些理气药的老药新用和临床上相应疗效都提示王氏的医学实践肯于思考、不墨守陈规。王氏注意到理气法和理气药的应用绝非行气法一法所能概括。因为理气法细分起来还有补气、降气、行气、升降的区分。“气以通为补血以和为补”“气血之性宜动不宜静”。是说气贵宣通血贵和畅气血生化调和是人身赖以生存的物质基础。临床常见气滞而血滞气虚血亦滞因病生郁者有之由郁而生病者亦有之。这提示“气血冲和万病不生一有怫郁诸病生焉故人身诸病多生于郁”的丹溪见解独具匠心慧眼。是故为医者又可不知气化。丹溪认为“病之属郁者十常八九但病因有别”即是指此。近年多学科、多病科广泛的引用“活血化瘀”古法今用大多数取得了好效果不能说这不是《丹溪心法》延伸和进展的好效果。然而观看今天的学者多数重视动物实验重视实验室检查重视血流变,重血不重气重血多重气少不无遗憾之感。尚可令人欣慰的是依靠辨证立法行使理气活血法气血兼顾则疗效较高这是事实。可以断言,从方法学上讲气血应当并重气与血应当获得同等重要地位。理气法与活血法将受到同等重视。气与血二者不可偏废也不可偏执。气血辨证是重要的诊疗思路或者说是重要的思维模式活血化瘀法是重要的治疗大法古往今来广泛的应用于中医、西医的内、外、妇、儿的不同学科、不同领域确实取得了很多满意的或意想不到的好疗效。但是也不乏其盲目扩大应用范围或超常剂量应用以至于同一时间丹参走俏市场上脱销乃至恶性生药浪费或破坏性地药源采挖不可避免地也曾出现有出血倾向的副作用应当引以为戒。王氏还善治胸痹或冠心病心绞痛。强调阳微阴弦本虚标实是本病的病机特点和实质。即脏腑虚损为本主要表现有五脏的气虚、血虚、阴虚或阳虚由此可以派生或导致痰浊瘀阻、肝郁气滞、气滞血瘀等标证。主要表现为心阳不振和心脉瘀阻不通。胸闷、心痛、心悸常为具体的症状表现。治法常以温振心阳、补虚扶正法为主通脉活血、豁痰泄浊法为辅。理气药也常用相应配伍、相应结合。发病时经常以瓜蒌薤白桂枝汤为基本方选加半夏、杏仁、厚朴、枳壳、郁金、丹参等味治疗。要点在顾护心、肾温通心阳。这是对冠心病、心绞痛等证不可缺少的认识。冠心病缓解期则以八珍、二至、生脉、八味等方为基本方。王氏治疗肝硬化腹水有丰富的经验积累。他的诊疗经验可以这样来概括:袪邪扶正是总纲。是补是泻孰轻孰重惟证候之属性是从。药随法下法随证出。不墨守成规不固执己见不盲目地追赶时髦。重视古今医案和众多医药文献。肝硬化腹水的证候以肺、脾、肾虚为本宜补。肝硬化相当中医学的肝之积加之腹水量多总两胁胀病需加软坚散结行水消胀之法标本兼顾补泻兼施。曾治一鲁性小儿肝硬化腹水以臌胀病就诊。其症腹胀大如蛙脐凸尿少很难平卧。常规健脾补肾、行水消胀、随证加减用药效果不满意。加杏仁、麻黄、桑皮、葶苈子等味仿己椒苈黄丸、五苓散方合方加减治之肿胀明显缓解。盖此病人患病较久、而又加重得较急有腹胀膨隆喘咳不得平卧喘憋而有明显的胸水和腹水。本病为脾肺两虚、水湿不利、水气上犯之候故宜上方开降肺气提壶揭盖健脾利水用之获效。其中麻黄、杏仁、桑皮、葶苈子犹提壶揭盖有助腹水消除。后见尿少肿胀明显气虚表现突出给加生黄芪g效不明显加至g则尿多肿胀消。另有活动性慢性肝炎患者胆汁淤积性黄疸一时间病情加重常规辨证疗效不满意。因其面黄少光泽、四末不温给予附桂剂按照阴黄治疗获效。三、学术思想与成就王氏一生以治疗肝病、研究肝病最能反映他的学术思想与成就。王氏治疗肝炎和治疗肝硬化的门诊量最大因为他主要身在肝病科中医中药治疗效果较好经验体会丰富深刻。王氏通过实践证明历代医学文献所记载的经验和理论在临床实践上是具有很强的指导意义的。比如对于急性黄疸型肝炎王氏经临床实践深刻体会到温热病或湿温的特殊表现。湿得热而愈深热因湿而愈炽。在治疗上多习惯以茵陈蒿汤为主方辨证加减效果是比较满意的。该方针对阳黄的发生为郁热在里不得发越此郁积之热与湿邪相合湿热郁积熏蒸发为黄疸。使用茵陈蒿汤以茵陈为君清热利湿退黄栀子清三焦之火佐用大黄清里泄热使用此方之苦寒通泄郁热清利湿邪使该湿热之邪从下而解邪有出路黄疸自除。但是退黄也不宜过用寒凉如用寒凉当以渗泄为主佐以甘草湿方可除热方易解。重伤脾胃多容易产生变证。所以应当多用一些利湿之品如车前子、滑石、猪苓、泽泻等或再另加芳香化浊之味如藿香、草豆蔻、砂仁等即可以使湿热之邪尽快消退又能防止苦寒伤胃而不致腹胀、腹痛、腹泻。对于急性无黄疸型肝炎或肝炎后长期的低热(微发热)同样因为温热蕰结所致。黄疸型肝炎的特点是热胜于湿无黄疸型肝炎及长期发热者特点是湿胜于热。所以后者要渗湿为先渗湿为主而清热为辅。再者因其多兼肝胃不和之证尚需配伍理脾和胃疏肝之品。对于肝炎后血胆红素持续增高且兼见寒湿之象者宜用茵陈附子干姜汤加减治疗有一定疗效。慢性肝炎或肝病病程较长其病状也多较复杂故辨证过程“辨别虚实”很重要辨虚实是一重要环节。要点是需要我们四诊合参全面观察认真分析全过程及其虚实真假属性否则就容易误诊误治。比如慢性肝炎患者也常常出现大便溏泄久久不止的症状似乎多属脾虚证候但是也有不少患者却兼湿热积滞之候而被忽略比如大便微微黏滞污垢而不显著者便后不畅便意较多。原因是过食肥甘油腻或误投滋补之品以胃肠湿热积滞也可以出现大便溏泄所以便溏腹泻证有虚实不可以用健脾益气一法统治之。如果是有湿热积滞就该加用渗湿清热化滞之品。因为脾喜燥恶湿湿性滞腻最易引起便溏或泻。因此湿去则泻止湿减则泻轻有大便溏泄者可应用大黄炭或酒炒大黄泄热导滞是通因通用塞因塞用法的例证。又如四肢倦怠同样是肝病常见症状之一。虽然病程较长但湿热不清脾为湿困则清阳不升浊阴不降脾失健运水谷精微不能化生则虚不受补即使多进滋补也多不易消化吸收不能取汁化赤化生气血。因为脾主四肢肌肉脾为湿困则四肢倦怠乏力要害是湿困脾阳。因此单一的补虚不能消除虚弱倦怠和疲劳不可单纯地按虚证论治惟病人证候的虚实属性是依据。若见有倦怠肢软大便溏泄食谷不化小便清长下肢水肿即属脾湿气弱就该健脾益气。如若脾虚与湿热并存其治当须清补兼施或先攻后补或先补后攻或补虚清热利湿数法同时并用皆需依据病人的具体病情而定要充分注意到或者说不能够离开肝炎患者本虚标实“湿热为病”的病理实质。对于肝病的某些体征、化验检查和诊断应建立在中西医结合辨病辨证相结合的观点上。既尊重临床体征和化验检查重视其客观意义又重视中医的辨病辨证特色紧抓患者的主证特点区别对待具体治疗。比如部分病人出现皮肤瘀点或见有蜘蛛痣多属中医热郁血分热迫血溢或兼有脾虚证候治疗当以清热凉血为主常用药物如小蓟生地黄、茅根、牡丹皮、茜草、白芍等。对于转氨酶升高者根据其临床表现可知肝炎急性期“酶”升高多因湿热内盛而且偏于湿热蕰郁气分故其治疗应当使用清热解毒、渗湿凉血药物如茵陈、败酱草、金钱草、寒水石、龙胆草板蓝根、蒲公英等。若值冬季因于寒气闭塞也容易内热偏盛应当重用清热凉血解毒药物。胆固醇偏高者、在临床多表现为脾气虚、湿浊内盛之证等故其治疗应以健脾袪湿为主。关于肝脾增大多偏癥瘕积聚范围治疗中当配合活血化瘀的药物、如三棱、莪术、桃仁、红花等其他如鳖甲、龟甲等软坚散结药物对肝脾增大、红细胞、白细胞偏低者用之较好生牡蛎散结软坚活血尚能利水马鞭草宜用于脾大善治脾区或左侧胁下痛但不宜多用每剂g为宜多用反而更痛。活血药物在慢性肝炎或肝脾增大者使用较广特别是妇女患者肝功障碍胁痛明显单纯使用滋补肝肾法效果不满意配伍上活血化瘀药物反使肝功恢复胁痛减轻提高了疗效的结果。至于疏肝健脾药物因为“气为血帅”“气行血行”血随气运为达到目的加用理气药可以促进加强活血化瘀通络的功效。肝病善怒易于损伤脾胃。肝病常见肝胃不和食而不化。脘闷腹胀食后加重肝郁脾虚证候。使用疏肝健脾药物特别是理气药不仅能清除胀满健脾益胃而且兼能去热因为理气药能疏郁散火所谓“治火先行气气顺火自降”的说法良有以也。比如青皮入肝胆二经为行气化滞必用之品。若气滞兼有气血两虚法当益气养血为主可少加青皮、木香等疗效较好。如有肝区疼痛兼见体胖、病属气虚兼有气滞除用人参、黄芪补气之外酌加青皮、木香、砂仁等疏气化滞可使补益不滞相辅相成。常用的疏肝理气药物有青皮、陈皮、枳壳、郁金、香附、延胡索、川楝子、大腹皮、槟榔、旋覆花、代赭石、木香、乌药等常用的健胃化湿药物有蕾香、佩兰、炒莱菔子、砂仁、蔻仁、焦三仙、炒谷芽、炒稻芽等。关于肝胃不和急性肝炎和慢性肝炎皆可见有肝胃不和症状但病机不尽相同。前者病处急性过程多见湿热较盛邪阻三焦而肝胃不和故治以清热利湿为主疏肝理气和胃为辅清利药用得多而理气和中药用得少。后者多处慢性过程相对湿热较轻脾虚气滞不运明显因而肝胃不和治以行气化滞疏肝和胃为主清利为辅是故所用清热利湿药少而行气化滞、健脾和中药多。余如病程久暂虚实盛衰治疗难易各自有别自当精心辨治。肝硬化肝功能失代偿出现腹水腹胀病苦病情复杂预后较差。一般治疗较困难。古人通过实践把本病的预后归纳为“唇黑伤肝缺盆平伤心脐突伤脾背平伤肺足心平伤肾”等种绝候是谓不治之证。然而随社会之进步与我们临床工作者的努力虽不能一一治而痊愈而对过去的“不治之证”之治疗确有明显的进展有的变成了可治之证。王氏根据临床体会在我院之所见病例实证较少而虚证较多且多久治不愈和反复发作的患者王氏之治疗多用攻补兼施法。所谓“攻”主要在于利水。从临床症状看本病的最大痛苦在腹水所引起的胀满尿少腹水不改善胀满不得消。因之消除腹水是减轻胀满的关键。但是消除腹水的途径非单纯地使用利水药一途而应当根据具体患者的“腹水”“臌胀”之病机辨证论治。比如水气犯肺型患者实际上是在腹水基础上又发生了胸水主要是水气上犯肺气壅塞不得下降不能通调水道下输膀胱以现小便不利水湿停聚。治疗不仅要利水为法还须用麻黄、杏仁、葶苈子开提肺气并加强利水。腹水消退仅仅是标证的缓解。腹水消退以后的康复和顾本则更为重要。例如有患者腹水消失后脾虚气弱变为主要表现实验室检查血浆蛋白使用仍然偏低故需补气养血健脾渗利之法继续治疗。第三章辩证论治在中医学里并没有肝炎这一病名可是确有很多有关肝炎证候方面的记载和丰富的治疗经验。几千年积淀的这些经验至今仍有很重要的临床实用意义。肝炎是一种传染病、常见病和多发病可分黄疸和无黄疸两种类型并且有急性、迁延性和慢性之分。急性传染性肝炎包括黄疸型和无黄疸型两种前者颇似中医学“黄疸”病中的“阳黄”症而后者多属于“湿热”“肝胃不和”“郁症”等范畴。第一节急性黄疸型肝炎此病与中医学的“黄疸”病极为相似而且也有不少关于它的传染性特点的记载如“湿热相交民多病瘅”“天行疫疠以致发黄俗称黄疸”,都说明这种黄疸病有传染性。【古籍摘要】传染性肝炎并发黄疸包括在中医学的黄疸病内在历代文献中对于黄疸的论述甚多且是多方面的。《黄帝内经》中有“湿热相交民多病疸”的论述。《沈氏尊生》“天行疫疠以致发黄俗称黄疸”由上引证可见古人对黄疸有传染的能力如同疫疠蔓延这一点是肯定的。黄疸的分类虽以《金匮要略》有五疸之分但不外乎阴黄阳黄。《医学心悟》云“湿热之黄为阳黄色如橘赤色湿寒暗而不明阴黄也”。这样看来急性肝炎之黄疸属阳黄因其色光泽鲜如橘皮色尤以巩膜为明显。《伤寒论》:伤寒七八日身黄如橘子色小便不利腹胀满。《伤寒论》又云:阳明无汗心中懊侬身必发黄。《金匮要略》:一身尽发热而黄发热烦满食难用绝……头弦小便难少腹满鼻燥心中热欲呕黄疸腹满小便不利而赤欲吐。《巢氏病源》云:黄疸之病身体面目及爪甲小便尽黄。《备急千金要方》云:肝嗳病移于胆。又云:疸胀者肋下胀口苦太息。从病因而论历代医家都认为“湿热”是导致发生黄疸的原因。《黄帝内经》云:湿热相交民多病疸盖以湿热胶固壅积于胃故曰瘀热在里身必发黄。《金匮要略》云:瘀热以行皮色必黄。《三因极一病原论》认为黄疸是瘀热热由胃中在百脉气冲郁热所致。《医宗金鉴》云“阳明无汗心中懊侬身必发黄”为湿瘀热郁于里也。《丹台玉案》云:黄疸之症皆湿热所成湿气不能发泄则郁蒸而生热热气不能宣畅则固结而生湿湿热而益深热因湿而愈炽二者相助而相成愈久而愈盛者也。以上引证历代文献对阳黄的各方面都十方明确肝炎发黄是由湿热致在胃、在百脉、主里。古人上述“湿热相交”“民病多瘅”“病在百脉”等论述简明地概括了本病发牛的原因、地K、季节和传染性“瘅”和“疸”是同义字意思是说黄疸病多流行于湿热盛的季节和地区“百脉”指血分指明黄疸病是湿热蕴于血分而“湿热”除了与季节、地区有关外还与平素饮食不节(如饮酒过多食物不洁等)七情所伤(如暴怒或久郁等)都有密切关系。其发病机制是湿热蕴久成毒乘虚而人结于肝胆郁于血分胆液被迫外溢浸渍肌肤而发黄湿热阻滞而使脾胃升降失常(指胃肠消化吸收功能紊乱)。于是除了皮肤发黄之外还可见恶心、呕吐、厌油、纳差、腹胀便溏等症。过去曾把黄疸分成黄汗、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸种。后人认为疸虽有五可以不必细分缘其病因多为湿热所致故又把黄疸分成阴黄、阳黄两大类这是根据病因和症状的不同而区分的。王氏认为湿热是形成本病的主要因素阳黄多热重于湿阴黄初起则湿重于热。阳黄所表现的症状多为热象。主要症状为身热、恶心、体倦、不欲饮食、大便灰白、溲黄、一身面目倶黄、色泽鲜明湿盛则面黄晦暗、舌苔白黄厚腻脉滑而数。阴黄症状可表现为寒湿之象四肢沉重、背寒身冷、心下痞、泻痢、小便清长、脉细、目黄、身黄、面色晦暗不泽但是阴黄初起亦为湿热所致。还有由于瘀血引起黄疽者其人小便自利大便反黑。关于阳黄多由于饮食不节劳倦损伤脾胃运化失职致使侵人体内的湿热之邪不得外泄蕴郁熏蒸而发为黄疸。所谓“邪之所凑其气必虚”。正是这个道理。肝主藏血脾主统血热陷血分脾湿郁遏以致胆汁外溢于皮肤发为黄疸湿热犯胃阻碍脾胃升陷则出现恶心、脘闷、腹胀、不思饮食热乘膀胱则溲便淋痛而黄。《丹台玉案》中说黄疸之症皆湿热所成湿气不能发泄则郁蒸而生热热气不能宣畅则固结而生湿湿得热而益深热因湿而愈炽。”清楚地说明了湿热二邪在人体内发展变化和相互影响的关系。湿热之邪侵入人体后如果正气盛邪气弱可不治而愈若邪盛体实湿热之邪经血分人肝迫使胆汁外溢则发为黄疸若邪盛正虚也可以发为急黄如《丹溪心法》中说时行疫疠亦能发黄杀人最急。”相当于急性黄疸肝萎缩如果发现较晚治不得法以致邪陷心包、神识昏迷是为逆传预后多属不良。阴黄:最初亦由湿热所生。过去有人认为是伤寒的兼证或由误下所致或由寒湿之气所致等。如酒疸本来热在心包症见心中懊侬而热不能食时欲吐心移热于小肠则小便黄若患者平素肾气虚弱又以苦寒药下之热邪伤肾则易转为黑疸所以《金匮要略》中说酒疸下之久久黑疸。”中医学对黄疸的病因、病理论述的极为详尽对黄疸的预后也找到了一定的规律。如《金匮要略》中说:“黄疸之病当以十八曰为期治之十日以上瘥反剧为难治。”从临床表现看是很确切的阳黄多在〜周消退阴黄则退之较难而且有可能转变为“肝硬化”。【辨证论治】由于人体的禀赋强弱不一感受外邪的轻重差异急性黄疽型肝炎的症状也比较复杂其治疗很难用一方一药来解

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