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激光治疗良性前列腺增生症的进展.pdf

激光治疗良性前列腺增生症的进展

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2010-01-31 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《激光治疗良性前列腺增生症的进展pdf》,可适用于自然科学领域

医学杂志年月第卷第期ChinJLaserMedSu.June.Vol.No.激光治疗良性前列腺增生症的进展胡岚亭刘东汪清·综述·摘要激光技术以其手术安全、出血少等优点在前列腺疾病的治疗方面获得较广泛的应用笔者就目前临床上常用的几种激光技术的原理、技术特点、并发症、疗效及发展前景等进行综述。关键词激光良性前列腺增生治疗中图分类号:RR.文献标识码:A文章编号:()LaserSurgeryTreatmentofBenignProstaticHyperplasia:aProgressHULantingLIUDongWANGQingDepartmentofUrologyNo.People'sHospitalofXinjiangUrgurAutonomousRegionUlumqiChinaABSTRACTLaserisbeingusedmoreandmoreintheclinictothetreatmentofprostatehyperplasiaforitssafetyandlessbleeding.Theprincipiebasictechniqueseomplicationstherapeuticeffectandperspectiveofseverallasertreatmentswillbediscussedinthisreview.KeywordsLaserBenignprostatichyperplasiaTherapy随着老龄化社会的进程我国老年性疾病之一的男性良性前列腺增生症(benignprostatichyperplasiaBPH)患者Et益增多并呈现高龄化变化。北京大学泌尿外科研究所一组尸检报告显示组织学检查表明前列腺增生发病率~岁为.%岁为%~岁为%岁为.%~岁则高达.%⋯与国外McConnell()在Campbell'sUrology中提出的数据相近该作者依据组织学检查认为岁开始前列腺增生仅%而~岁已达%。传统的经尿道前列腺电切术(transurethralresectionofprostateTURP)已有O多年历史是公认的治疗BPH“金标准”但仍有出血、液体吸收等并发症发生其中术中及术后合并症达.%。因此一些泌尿外科工作者一直希望找到更好的方法来改变这一现状。自从年Sander等首次应用Nd:YAG激光治疗前列腺疾病以来激光技术以其手术安全、出血少等优点在前列腺疾病的治疗方面获得较广泛的应用。近年来随着各种不同波长、高功率激光的出现以及微创概念的引入激光前列腺切除术已日趋完善。至今有五种激光可用于BPH的治疗:钕:钇铝石榴石激光(Nd:YAGlaser)、钬:钇铝石榴石激光(Ho:YAGlaser)、高能磷酸钛氧钾:钇铝石榴石晶体激光(KTP:YAGhighpowerpotassiumtitanylphosphateYAGphotoselectivelaser)、铥激光(thuliumlaser)以及半导体激光。此五种激光技术在国内均有开展其中铥激光技术较新文献报道较少。激光技术在前列腺增生症的应用现状一、钕:钇铝石榴石激光作者单位:新疆维吾尔自治区人民医院泌尿二科(新疆乌鲁木齐)作者简介:胡岚亭(~)男新疆维吾尔自治区克拉玛依人主治医师硕士研究生主要从事泌尿外科肿瘤、结石的诊治。·l·医学杂志年月第l卷第期ChinJLaserMedSurgJuneQl..技术特点该激光是前列腺激光外科中应用历史最长的激光其波长为nm属近红外不可见光因其在水中甚少被吸收故经水传递时能量丢失极少。Nd:YAG激光主要引起细胞变性、凝固、坏死其穿透深度可达ulm以上。该激光的特点是被照射组织表面及周围组织的浅气化深凝固Is,。Nd:YAG激光常见有两种光纤传输:一种是接触式或插入式光导纤维另一种是通过。折射在光纤顶部侧方发出激光的非接触式光导纤维。目前主要有四种治疗方式:()接触式:激光探头直接与前列腺组织接触激光能量的利用率高。局部温度达~%:可立即使组织气化或炭化穿透深度为mm治疗后见效快血管很快封闭出血极少可立即祛除梗阻组织尿流改善迅速。缺点:气化量不大。()非接触式:激光由光纤末端的合金反射盘以。折射形成。锥形光弧照射在前列腺、、、点处深度达lmm可使坏死组织缓慢脱落达到解除机械性梗阻的目的。缺点是可破坏l受体膀胱刺激症状明显而持久。()组织间插入式:为一种特殊形式的接触式激光由德国学者首先应用并报道。探头刺入前列腺组织后以。发散光束形成圆锥形照射野功率为~W每点照射~min可产生直径cm的坏死液化区。其优点是不损伤尿道周围组织、黏膜可保持正常治疗时间短治疗中不需用大量冲洗液冲洗显效时间i周至个月。()斯柯普公司的ADDTM技术(或麦迪·塞姆公司CHRPTM技术):是将Nd:YAG激光与早期低功率绿激光相结合的一种技术。先用Nd:YAG激光侧射前列腺组织使其内部凝固然后用绿激光气化切割前列腺组织。.临床效果Costello等应用Nd:YAG激光治疗BPH例总能量达J平均照射时间.min术后个月排尿症状改善较多术后年最大尿流率(maximumurinaryflowQ)达.ml/s美国泌尿协会症状指数评分(AUAsymptomindexAUASI)记分.。国内丁满棠等J报道Nd:YAG激光经尿道接触式治疗BPH例输出功率为w手术时问min平均min术前国际前列腺症状评分(internationalprostatesymptomscoreIPSS)平均为(.±.)分残余尿量(±)mlQ(.±.)ml/术后随访年以上IPSS平均为(.±.)分残余尿量(±)mlQ(.±.)ml/s。杜成炯等亦得出相似的治疗结果。但是该手术方式存在如下缺点:术后尿路刺激症状明显在凝固坏死组织脱落过程中可能发生尿潴留、出血等症状手术后患者需长时间留置尿管(周)恢复正常排尿的时间也较长其综合治疗效果即IPSS、Q、生活质量评分(qualityoflifescoreQOL)、剩余尿量等指标的改善情况与经尿道前列腺电切术这一金标准相比相差甚远。目前选择做此种手术的患者越来越少。但前列腺体积<ml的BPH患者因该激光器体积小仍可采用此种方法治疗⋯J。··二、绿激光年即有KTP激光应用报告”但限于输出功率过低(w)因此只能以一种Nd:YAG/KTP双频激光机的形式进入市场。随后在应用中发现单用KTP激光即可有效地气化前列腺组织年美国Lase~cope公司推出的高功率(W)KTP激光产品使KTP激光单独应用于BPH治疗成为可能。.技术特点KTP激光是倍频Nd:YAG激光激发介质是磷酸钾氧钛晶体波长为nm由于该激光位于光谱中可见光的绿色区因此临床上又俗称为绿激光。KTP激光最大的特性是易被血红蛋白和黑素吸收(吸收率分别为/cm和/cm)不易被水吸收(吸收率仅为I/cm)。在行经尿道前列腺气化时因腺体组织内富含血管可以被前列腺组织中的血红蛋白选择性吸收而前列腺包膜相对血管少气化效率低故称为“光选择性前列腺气化术”。KTP激光与其他激光相比气化效应较强而凝固效应则相对较弱。KTP激光气化过程中组织穿透深度浅仅为.mill同时激光束在留下的组织上会产生一条很薄的凝固带凝固带的扩展局限在~mm内这种很薄的凝固带进一步限制热能向深层组织扩散进而防止术后组织水肿。KTP激光对组织的这些效果是由Starpulse技术产生峰值功率可达w从而产生非常有效的组织气化效果。KTP激光手术操作的特点是以非接触方式近距离(.mm)照射即用光斑刷照前列腺组织表面使组织逐渐气化直至包膜。如有出血可将光纤头后撤~mm或将激光功率降至w照射即可有效止血。成功手术的技巧是“closerisbetter”(越近越好)“paintbrushingthetissue”(在组织上像粉刷一样)。整个手术操作相对于钬激光要容易得多。.临床效果Malek等报道MayoClinic医学中心采用WKTP激光治疗例BPH患者的年随访结果分别于术后个月⋯和年评估患者的AUA评分、QOL、Q、残余尿量较术前有显著改善改善程度分别在%一%、%~%、%~%以及%~%证实该手术的良好效果和可靠性。Bachmann等报道例BPH患者随访个月的临床效果Q一残余尿量、IPSS和QOL都有明显改善其中Q在出院时、术后、和个月较之术前分别上升%、%、%、%。术中术后没有明显出血血钠水平无异常。术后并发症主要有尿路刺激、血尿、性功能障碍等。缺点是手术无标本可供检查光纤价格较贵等。三、钬激光钬激光前列腺手术分为:钬激光前列腺剜除术(holmiumlaserenucleationoftheprostateHoLEP)和钬激光前列腺切除术(holmiumlaserresectionoftheprostateHoLRP)前者需要前列腺组织粉碎器手术时间稍长后者类似于开放前列腺剜除术利用钬激光优良的气化切割效应将前列腺整块剜除。二者只是方法不同疗效相近一并叙述。中国激光医学杂志年月第l卷第期ChinJLaserMedSurgJuneVolNo..技术特点钬激光是一种波长为nm的固态脉冲激光为不可见光位于光谱的近红外区对人体组织的穿透深度仅为.mm主要的能量集中在表层能瞬间达到高热可产生良好的切割和分离效果其热作用深度为..mm。在组织分离过程中mm的血管也可被凝固。并发挥极好的切割效应。因能量可被水高度吸收在使用钬激光时需强调应尽量与组织直接接触使组织内水分气化而产生切割效应若光纤头不直接接触组织激光能量则会为灌洗液大量吸收产生蒸汽气泡切割效率将明显降低。由于人体的各种组织中含量最高者为水因此钬激光可作用于人体各种组织属于非组织选择性激光。.临床效果Kuntz等报道随机选取例BPH患者(前列腺<g)进行HoLEP与TURP对比的前瞻性研究对患者术前和术后、和个月的各项指标(IPSS评分、QOL、Q、性功能、残余尿量、前列腺体积等)进行评估。结果显示两组疗效均满意远期效果相当。HoIEP除手术时间较长外其平均尿管留置时间、平均住院天数和血红蛋白丢失方面明显优于TURP在排尿症状和残余尿量的改善方面优于TURP围手术期的并发症如尿失禁、性功能障碍、尿道狭窄以及死亡HoIEP和TURP亦无显著差别比TURP或开放性手术更适合治疗较大体积的前列腺。Tan等Wilson等’及Elzayat等。¨也得出相似结果并且术前前列腺最大体积达gll而Brian等报道一组例BPH患者前列腺平均体积.ml(~)ml如此大的体积前列腺如果行TURP则因手术时间长易发生水中毒等并发症而不得不采用开放手术增加患者的痛苦。国内陈军等采用激光能量设定为.J脉冲为Hz总功率W光纤直径I.zm以HoLEP治疗BPH例以TURP治疗BPH例结果显示二者疗效相近HoLEP组术中出血更少冲洗液吸收量少术后康复快。单炽昌等采用频率Hz能晕.J功率W、脉冲持续时间s行HoLEP得剑术前、术后、个月IPSS分别为(.±.)分、(.±.)分、(.±.)分QOL分别为(.±.)分、(.±.)分、(.±.)分Q由(.±.)rolls增力口至(.±.)ml/s、(.±.)ml/s。钬激光前列腺切除术有两个优点:首先钬激光通过即时的清除梗阻组织使之产生一个类似于经尿道气化电切样的空腔其次操作过程中止血效果极佳使操作在相对无血的术野中进行这样术后不必要灌洗。虽然有%的前列腺组织在切除过程中气化剩下的组织量对进行组织学检查是足够的。该手术的特点是逆向切割即在连接包膜腺体间的纤维索上切割由精阜向膀胱颈方向进行最后将切下的前列腺组织块推入膀胱。这一操作方式与人们熟悉的经尿道前列腺电切术方向相反须经过反复实践方能熟练掌握。钬激光剜除前列腺的缺点在于需要术者更好地理解腺体和外科包膜之间的曲线形态而且配套设备(如前列腺组织粉碎器)比较昂贵不利于基层推广。四、铥激光.技术特点铥激光的波长.~.tzm有连续或脉冲两种工作模式。连续模式切割效率较高主要适用于前列腺手术脉冲模式主要适用于输尿管狭窄和尿道狭窄切开等精细的操作。研究表明波长为.m的铥激光被组织中水分吸收的程度最大铥激光波长越靠近峰值其对于组织造成的热损伤范围就越小。铥激光有以下几项技术优势:()波长合适:铥激光的波长范围(.~.I.Lm)涵盖了组织水分对激光的吸收峰因而在理论上其对组织的热损伤程度相对较小J适于在水介质中行切除术用.%盐水冲洗非常安全。()安全性:铥激光只对在光纤前端小于ram范围内的组织进行作用超过该距离范围的组织或器官将受到水介质屏蔽而得到保护。组织损伤将被严格限制在切割部分小于Inm的范围内。()可保留标本:由于气化和凝固前列腺的双重作用切除标本一部分被气化体积小易取出。.临床效果Fried报道狗的前列腺切除实验铥激光每分钟气化前列腺组织(.±.)g组织热凝固区域为~m视野清有良好的止血效果具有气化和凝固前列腺的双重作用。国内夏术阶等报道一组例BPH手术时间平均rain术中无明显出血无输血病例术前术后血Na、K、cl一及HCT改变差异无统计学意义。术后无需膀胱冲洗导尿管留置时间d。术前IPSS分Q.InL/$:术后个月平均Q为.ml/SIPSS平均.分术后个月平均Q为.ml/sIPSS平均.分。随访至术后个月时无新增勃起功能障碍(ED)及逆行射精病例。汪清等采用铥激光治疗系统(德国锐力公司)治疗BPH例孙颖浩等用铥激光治疗BPH例他们的结论均相接近。目前铥激光切除前列腺的缺点是临床缺乏大量的随机对照试验病例对前列腺特异性抗原(prostatespecificantigenPSA)影响及远期效果待进一步观察。五、半导体激光.技术特点与其他激光器不同半导体激光的核心元件是半导体。这类激光器的电光转化效率远比其他激光器高机器本身无多余热量产生无需冷却组件。由于半导体元件寿命长体积小故半导体激光器体积小重量轻不需特殊维护保养故障率低。目前常用的大功率半导体激光器可发射波长为nm的激光前列腺外科常用w的激光器。半导体激光亦具有类似Nd:YAG激光的生物学效应适用于腔内手术时的气化、凝固、切割。与其他激光相比半导体激光缺少突出的个性其光学性能介于绿激光与Nd:YAG激光之间。治疗时在内镜直视下将弥散头直接刺人增生的前列腺组织内直至期望的深度激光在组织内进行··中国激光医学杂志年月第卷第期ChinJLaserMedSurgJuneVlo.。照射使其形成一个最大直径为.cm、长径为.cm的椭圆形凝固坏死区坏死区经吸收和机化可使前列腺发生萎缩从而达到治疗目的。目前应用于半导体激光前列腺切除术的大样本病例文献报道较少但研究已显示其具有取代传统Nd:YAG激光的趋势。.临床效果秦卫军等∞和王禾等报道半导体激光治疗BPH例随访个月IPSS术前(.±.)分降至术后(..)分QOL术前(..)分术后降至(.±.)分Q术前(.±.)ml/s升至(.±.)mL/s。结论和展望激光的性能是有差别的。有些手术激光着重于单一的气化或切割如KTP激光气化术对于钬激光人们着重利用其切割性质而设计了HoLRP和HoLEP而铥激光切割气化均可。光动力疗法(photodynamictherapyPDT)不同于以上介绍的几种激光疗法它利用的是激光的光化学能以往多应用在膀胱癌等恶性肿瘤的诊断和治疗、血管病变的治疗国外有人已将其用在良性前列腺增生的动物实验性治疗上动物研究显示引起前列腺坏死的平均最小的能量密度为J/em但这一结果受照射组织出血影响明显。光敏剂罗他泊芬(锡乙基初紫红素rostaporfintinethyletiopurpufinSnET)E能增强前列腺组织的坏死。为了控制引起坏死的光剂量实时测量软件已在研制中这样就可以做到剂量个体化治疗J效果值得进一步期待。BPH是中老年人的常见病、多发病患者越来越关注由本病所带来的对生活质量的影响临床也一直不断地在探索本病的治疗措施。微创是前进的方向激光治疗前列腺的方法不断在改进和创新。激光治疗前列腺增生的疗效越来越接近TURP而其并发症却远远低于TURP因此从发展趋势来看激光技术发展的空间更加引人注目特别是对高危高龄BPH患者激光技术的治疗将显示其实用的潜力。参考文献吴阶平.吴阶平泌尿外科学M.济南:山东科学技术出版社..MebustWKHohgreweHLCockettATeta.Transurethralprostatectomy:immediateandpostoperativecomplications.CooperativesstudyofparticipatinginstitutionsevaluatingpatientsJ.JUrol:.SanderSBeislandH.LaserinthetreatmentoflocalisedprostaticcarcinomaJ.JUrol:.孙颖浩.激光技术在我国腔内泌尿外科应用的现状J.中华泌尿外科杂志:..KuntzmanRSMalekRS.PotassiumtitanylphosphatelaSeEvaporizationoftheprostate:acomparativefunctionalandpathologicstudyincaninesJ.AduhUrol:··.KuntzmanRSMalekRS.HighpowerpotassiumtitanylphosphatelaservaporizationprostateetomyJ.MayoClinProc:.CostelloAJCroweHRAsingleinstitutionexperienceofreflectinglaserfiberprostatectomyoverfouryearsJ.JUrol:.丁满棠唐涌志林之枫.经尿道接触式激光治疗前列腺增生症的长期疗效J.上海医学:.杜成炯包贻洪宛家辉等.Nd:YAG激光接触式照射前列腺切除术例J.中国激光医学杂志:.SanJose.PhysiciantrainingmanualM.CAUSA:Laserseope..KunntzmanRS.Highpower(watt)potassiumtitanylphosphatelaservaporizationprostatectomyinlivingcaninesandinhumanandcaninecadaversJ.AdultUrol:.WatsonG.ContactlaserprostatectomyJ.WorldJUrol:.MalekRSBarrettDMKuntzmanRSPhotoselectivePOtassium·titanyl··phosphatelaservaporizationofthebenignobstructiveprostateobservationsontermoutcomesJ.Urology:.BachmannARuszatRWylerSeta.Photoselectivevaporizationoftheprostate:thephaseIexperienceafterproceduresJ.EurUrol:.KuntzRMAhyaiSLehrichKeta.Transurethralholmi·umlaserenucleationoftheprostatetJe£transurethralelectrocauteryresectionoftheprostate:arandomizedprospectivetrialinpatientsJ.JUrol:.TanAHGillingPJKennettKMeta.Arandomizedtrialcomparingholmiumlaserenucleationoftheprostatewithtransurethralresectionoftheprostateforthetreatmentofbladderoutletobstructionsecondarytobenignprostatichyperplasiainlarge出nds(tograms)J.JUrol:WilsonLCGillingPJWilliamsAeta.ArandomisedtrialcomparingholmiumlaserenucleationveF$//~transurethralresectioninthetreatmentofprostateslargerthangrams:resultsatyearsJ.EurUrol:.ElzayatEAElhilaliMM.Holmiumlaserenucleationoftheprostate(HoLEP):theendourologicalternativetoopenprostatectomyJ.EurUrol:.ElzayatEHabibEElhilaliM.Holmiumlaserenuclea中国激光医学杂志年月第卷第期ChinJLaserMedSurgJuneVolNo.tionoftheprostateinpatientsonanticoagulanttherapyO"withbleedingdisordersJ.JUrol:.BrianRMatlagASamuelC.Holmiumlaserenucleationoftheprostateforprostatesof>mlJ.BJUInt:.陈军徐祗顺刘玉强等.两种良性前列腺增生症手术安全性和疗效的比较.中国激光医学杂志:..单炽昌周振宇吴开俊.经尿道钬激光剜除术治疗前列腺增生症J.中国激光医学杂志:.MatsuokaKIidaSNakanamiMeta.Holmium:yttriumaluminumgranetlaserforendoscopiclithotripsyJ.JUrol:.FriedNMMurrayKE.Highpowerthuliumfiberlaserablationofurinarytissuesat.mJ.JEndOurol:.ZhouSYNogueraGCastroJeta.VariabledepththermallesionsintherabbitcorneacreatedusinganovelthuliumfiberlaserwithtunablewavelengthJ.InvestOphthalmolVisSci:.FriedNM.HighpowerlaservaporizationofthecanineprostateusingaWthuliumfiberlaserat.LLmJ.LasersSurgMed:.夏术阶张沂南鲁军等.铥激光“剥橘”式切除术治疗良性前列腺增生症J.中华医学杂志:.汪清胡岚亭倪泽称等.铥激光治疗良性前列腺增生的临床观察J.现代泌尿外科杂志:.孙颖浩侯建国许传亮等.铥激光前列腺切除术治疗良性前列腺增生(附例报告)J.中国微创外科杂志:.O秦卫军王禾王福利等.半导体激光治疗前列腺增生症例J.第四军医大学学报:.王禾陈宝琦秦荣良等.半导体激光治疗高龄、高危前列腺增生症一附例报告J.中国激光医学杂志:.LeeLKWhitehurstCChenQeta.InterstitialphotodynamictherapyinthecanineprostateJ.BrJUrol:.SelmanSHAlbrechtDKeckRWeta.StudiesoftinethyletiopurpurinphotodynamictherapyofthecanineprostateJJUrol:.JohanssonAAxelssonJAnderssonEngelsSeta.RealtimelightdosimetrysoftwaretoolsforinterstitialphotodynamictherapyofthehumanprostateJ.MedPhys:.(收稿Et期:)··

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