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妇产科学-第七版.doc

妇产科学-第七版

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2014-01-18 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《妇产科学-第七版doc》,可适用于自然科学领域

第二章女性生殖系统解剖  女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织与邻近器官。骨盆为生殖器官的所在地.且与分娩有密切关系。  第一节骨盆女性骨盆是胎儿阴道娩出时必经的骨性产道。其大小、形状对分娩有直接影响。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅.有利于胎儿娩出。  (一)骨盆的组成  .骨盆的骨骼骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨及耻骨融舍而成骶骨由块骶椎台成尾骨由块尾椎合成。  .骨盆的关节有耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。两耻骨之间有纤维软骨形成耻骨联合位于骨盆的前方。骶髂关节位于骶骨和髂骨之间在骨盆后方。骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处。  、骨盆的韧带骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带。一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带。骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受激素影响韧带较松弛各关节的活动性亦稍有增加有利于分娩时胎儿通过骨产道。  (二)骨盆的分界  以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线(所谓分界线即髂耻线)为界将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。假骨盆又称大骨盆位于骨盆分界线之上为腹腔的一部分其前为腹壁下部两侧为髂骨翼其后为第腰椎。假骨盆与产遭无直接关系。但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小测量假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考(详见骨盆测量)。真骨盆又称小骨盆位于骨盆分界线之下又称骨产道是胎儿娩出的通道。真骨盆有上、下两口即骨盆入口与骨盆出口。两口之间为骨盆腔。骨盆腔的后壁是骶骨与尾骨。两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带前壁为耻骨联合。耻骨联合全长约cm骶骨弯曲的长度约lcm骶岬至骶尖的直线长度约cm。骨盆腔呈前浅后深的形态。坐骨棘位于真骨盆中部可经肛诊或阴道诊触到在分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。骶骨前面凹陷形成骶窝第l骶椎向前凸出形成骶岬为骨盆内测量对角径的重要据点。耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓。  (三)骨盆的类型  根据骨盆形状(按CallweU与Mokw分类)分为种类。  女型骨盆入口呈横椭圆形髂骨翼宽而浅人口横径较前后径稍长耻骨弓较宽两侧坐骨棘间径≥lOcm。最常见为女性正常骨盆。在我国妇女骨盆类型中占%~%。  扁平型骨盆入口前后径短而横径长呈扁椭圆形。耻骨弓宽骶骨失去正常弯度变直向后翘或探弧型故骶骨短而骨盆浅。在我国妇女中较常见.占%一%。  类人猿型骨盆入口呈长椭圆形骨盆入口、中骨盆和骨盆  骨盆的种基本类型及其各部比较出口的横径均缩短.前后径稍长。骶坐切迹较宽两侧壁稍内聚.坐骨棘较突出耻骨弓较窄但骶骨向后倾斜故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨往往有节且较直.故较其他型探。在我国妇女中占.%一%。  .男型骨盆人口略呈三角形.两侧壁内聚坐骨棘突出耻骨弓较窄.骶坐切迹窄呈高弓形骶骨较直而前倾致出口后矢状径较短。因男型骨盆呈漏斗形往往造成难产。较少见在我国妇女中仅占%%。  骨盆的形态、大小除种族差异外其生长发育还受遗传、营养与性激素的影响。上述四种基本类型只是理论上归类.临床多见为馄合型骨盆。  第二节外生殖器  女性外生殖器又称外阴指生殖器官的外露部分位于两股内侧l之间前面为耻骨联合后面以会阴为界。    (一)阴阜  即耻骨联合前面隆起的脂肪垫。青春期该部皮肤开始生长阴毛分布呈尖端向下的三角形。阴毛疏密、粗细、色泽可因人或种族而异。  (二)大阴唇  为邻近两股内侧的一对隆起的皮肤皱襞。起自阴阜止于会阴。两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点。后端在会阴体前相融合形成大阴唇的后连台。大阴唇外侧面与皮肤相同.皮层内有皮脂腺和汗腺青春期长出阴毛其内侧面皮肤湿润似粘膜。大阴唇皮下脂肪层含丰富血管、淋巴管和神经。当局部受伤出血易形成大阴唇血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢遮盖阴道口厦尿道外口。经产妇大阴蜃由于分娩影响向两侧分开绝经后大阴唇呈萎缩状阴毛稀少。    (三)小阴唇  为位于大阴唇内侧的一对薄皱襞。无毛富含神经末梢故敏感。两侧小阴唇前端相互融台再分为两叶包绕阴蒂前叶形成阴蒂包皮后叶与对侧结合形成阴蒂系带。小阴唇后端与大阴唇后端相会台在正中线形成横皱襞称阴唇系带此系带经产妇受分娩影响已不明显。 (四)阴蒂  位于两小阴唇顶端的联合处它与男性阴茎海绵体相似。具有勃起性。它分为三部分前靖为阴蒂头富含神经末梢极敏感中为阴蒂体后部分为两个阴蒂脚附着于各侧的耻骨支上.仅阴蒂头露见其直径cm。  (五)阴道前庭  为两小阴唇之间的裂隙。其前为阴蒂后为阴唇系带。在此区域内前方有尿道外口后方有阴道口阴道口与阴唇系带之间有一浅窝称舟状窝(又称阴道前庭窝)。此窝经产妇受分娩影响不复见。在此裂隙内尚有以下各部:  .前庭球:又称球海绵体位于前庭两侧由有勃起性的静脉丛构成。其前部与阴蒂相接后部与前庭大腺相邻浅层为球海绵体肌覆盖。  .前庭大腺:又称巴多林腺位于大阴唇后部亦为球海绵体肌所覆盖如黄豆大左右各一。腺管细长(锄)向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黄白色牯液起润滑作用。正常情况检查时不能触及此腺。若因感染腺管口闭塞形成前庭大腺脓肿。若仅腺管开口闭塞使分泌物集聚形成前庭大腺囊肿.则两者均能看到或触及。  .尿道口:位于阴蒂头的后下方及前庭前部.为尿道的开口.略呈圆形。其后壁上有一对并列腺体称尿道旁腺或斯基思腺其分泌物有润滑尿道口作用但此腺亦常为细菌潜伏所在。、阴道口及处女膜:阴道口位于尿道口后方、前庭的后部为阴道的开口其大小、形状常不规则。阴道口周缘覆有一层较薄粘膜称处女膜。膜的两面均为鳞状上皮所覆盖其问含结缔组织、血管与神经末梢.有一孔多在中央孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。处女膜多在初次性交时破裂受分娩影响产后仅留有处女膜痕。第三节内生殖器  女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢后二者称子宫附件。  (一)阴道  为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。  .位置和形态位于真骨盆下部中央呈上宽下窄的管道。前壁长cm.与膀胱和尿道相邻后壁长一cm与直肠贴近。上端包围宫颈下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆(阴道穹)。  女性内生殖器置分为前、后、左、右部分其中后穹隆最漏与直肠子宫陷凹紧密相邻为盆腔最低部位临床上可经此处穿刺或引流。  .组织结构阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织膜构成有很多横纹皱襞故有较大伸展性。阴道粘膜呈淡红色由复层鳞状上皮细胞覆盖无腺体。阴道牯膜受性激索影响有周期性变化。幼女及绝经后妇女的阴道粘膜上皮甚薄皱襞少伸展性小容易创伤而感染。阴道肌层由两层平滑肌纤维构成外层纵行内层环行在肌层的外面有一层纤维组织膜含多量弹力纤维及少量平滑肌纤维。阴道壁因富有静脉丛.故局部受损伤易出血或形成血肿。  (二)子宫  子宫为~壁厚、腔小、以肌肉为主的器官。腔内覆盖粘膜弥子宫内膜青春期后受性激素影响发生周期性改变并产生月经性交后子宫为精子到达输卵管的通道孕期为胎儿发育、成长的部位分娩时子宫收缩使胎儿及其附属物娩出。  .形态成年人子宫呈前后略扁的倒置梨形重约g长cm竟~cm厚cm宫腔容量约ml。子宫上部较宽称宫体其上端隆突部分称宫底宫底两侧为宫角与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状称宫颈。宫体与宫颈的比例。婴儿期为:.成年妇女为:。  宫腔:为上宽下窄的三角形。在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部在非孕期长约lena其上端因解剖上较狭窄又称解剖学内口其下端因牯膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜叉称组织学内口。宫颈内腔呈梭形称宫颈管成年妇女长约.cm其下端称宫颈外口宫颈下端伸人阴道内的部分称宫颈阴道部在阴道以上的部分称宫颈阴道上部。未产妇的宫颈外口呈圆形已产妇的宫颈外口受分娩影响形成大小不等的横裂而分为前唇和后唇。  .组织结构官体和宫颈的结构不同。  ()宫体:宫体壁由层组织构成层内层为子宫内膜。圆子宫*状断面子宫各部外层为浆膜层(脏层腹膜)中间层为肌层。  子宫内膜为一层粉红色粘膜组织从青春期开始受卵巢激素影响其表面扔能发生周期性变化称功能层余下L/靠近子宫肌层的内膜无周期性变化称基底层。  子宫肌层厚非孕时厚约.咖。肌层由平滑肌束及弹力纤维所组成。肌束纵横交错如网状大致分层:外层多纵行内层环行中层多各方交织。肌层中含血管子宫收缩时血管被压缩能有效制止产后子宫出血。  子宫浆膜层为覆盖官体底部及前后面的腹膜与肌层紧贴但在子宫前面近子宫峡部处腹膜与子宫壁结合较疏松向前反折以覆盖膀胱形成膀胱子宫陷凹。覆盖此处的腹膜称膀胱子宫返折腹膜与前腹壁腹膜相连续。在子宫后面腹膜沿子宫壁向下至宫颈后方及阴道后穹鞋再折向直肠形成直肠子宫陷凹亦称道格拉斯陷凹并向上与后腹膜相连续。  ()宫颈:主要由结缔组织构成亦含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管粘膜上皮细胞呈单层高柱状粘膜层有许多腺体能分泌碱性粘液形成宫颈管内的粘液栓将宫颈管与外界隔开。宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖表面光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。宫颈牯膜受性激素影响也有周期性变化。  .位置子宫位于盆腔中央膀胱与直肠之间下端接阴道两侧有输卵管和卵巢。子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。  .子宫韧带共有对  ()圆韧带:呈圆索形得名长一cm由结缔组织与平精肌组成。起于子宫双角的前面、输卵管近靖的下方然后向前下方伸展达两便I骨盆壁再穿过腹股沟管终于大阴唇前端。圆韧带肌纤维与子宫肌纤维连接。表面为子宫各韧带(前面观)韧带前叶的腹膜层覆盖。有使官底保持前倾位置的作用。  ()阔韧带:覆盖在于宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达到骨盆壁形成一对双层腹膜皱襞。阔韧带分为前后两叶其上缘游离内/部包围输卵管(伞部无腹膜遮盖)外/部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带卵巢动静脉由此穿过。在输卵管以下、卵巢附着处以上的阀韧带称输卵管系膜其中有结缔组织及中肾管遗迹。卵巢与阔韧带后叶相接处称卵巢系膜。卵巢内倜与官角之间的阀韧带稍增厚称卵巢固有韧带或卵巢韧带。在宫体两侧的阍韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。  ()主韧带:在阔韧带的下部横行于宫颈两懊I和骨盆懂l壁之间为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束又称宫颈横韧带起固定宫颈位置的作用为保持子宫不致向下脱垂的主要结构。  ()宫骶韧带:从宫颈后面的上侧方(相当于组织学内口水平)向两侧绕过直肠到达第、骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织.外有腹膜遮盖短厚有力将宫颈向后向上牵引维持子宫处于前倾位置。  若上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤可导致子宫位置异常.形成不同程度的子宫脱垂。  (三)输卵管  为一对细长而弯曲的管位于子宫阔韧带的上缘内内翻与官角相连通外端游离与卵巢接近。全长约cm。根据输卵管的形态由内向外可分为部分:①间质部:为通人子宫壁内的部分狭窄而短。长cm②峡部:在间质部外侧管腔较窄长cm③壶腹部:在峡部外侧管腔较宽大长cm④伞部:为输卵营的末端开口于腹腔游离端呈漏斗状有许多须状组织。伞的长度不一多为。Ⅲl有“抬卵”作用。输卵管为卵于与精子相遇的场所也是向宫腔运送受精卵的管道。    输卵管壁由层构成:外层为浆膜层为腹膜的一部分亦即阔韧带上缘中层为平滑肌层由内环行、外纵行的两层平滑肌组成常有节奏地收缩能引起输卵管由远端向近端的蠕动内层为粘膜层由单层高柱状上皮组成.上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞种。纤毛细胞的纤毛摆动有助于运送卵子无纤毛细胞有分泌作用(又称分泌细胞)楔形细胞可能为无纤毛细胞的前身未分化细胞亦称游走细胞为上皮的储备细胞其他上皮细胞可能由它产生或补充。输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素影响.有周期性变化。  (四)卵巢  为一对扁椭圆形的性腺.具有生殖和内分泌功能产生和排出卵细胞以及分泌性激素。青春期前卵巢表面光滑青春期开始排卵后表面逐渐凹凸不平成年妇女的卵巢约cm×cm×lcm大重一缸呈灰白色绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢位于输卵管的后下方以卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位称卵巢门卵巢血管与神经即经此处出入卵巢故名。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁以卵巢固有韧带与子宫连接。  卵巢表面无腹膜由单层立方上皮覆盖称生发上皮其内有一层纤维组织称卵巢白膜。再往内为卵巢组织分皮质与髓质。皮质在外层其中有数以万计的原始卵泡(又称始基卵泡)及致密结缔组织髓质在中心无卵泡含疏松结缔组织及丰富血管、神经、淋巴管及少量与卵巢悬韧带相连续、对卵巢运动有作用的平滑肌纤维。  第四节血管、淋巴及神经  (一)动脉  女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。    .卵巢动脉自腹主动脉分出(左侧可来自左肾动脉)。在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔跨过输尿管与髂总动脉下段经骨盆谝斗韧带向内横行再经卵巢系膜进入卵巢门。卵巢动脉并在输卵管系膜进^卵巢门分出若干支供应输卵管其末梢在官角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。  .子宫动脉为馆内动脉前干分支在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行。经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧距宫颈内口水平约cm处横跨输尿管至子宫边缘此后分为上、下两支:上支较粗沿于宫上缘迂曲上行称宫体支至宫角处又分为官底支(分布于宫底部)、卵巢支(与卵巢动脉束梢吻合)及输卵管支(分布于输卵管)下支较细分布于宫颈及阴道上段称宫颈.阴道支。  .阴道动脉为髂内动脉前干分支有许多小分支分布于阴道中下段前后面阴道动脉与子宫动脉阴道支和阴部内动脉分支相吻合因此阴道上段由子宫动脉宫颈.阴道支供应而中段由阴道动脉供应下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。  .阴部内动脉为髂内动脉前干终支经坐骨大孔的梨状肌下孔穿出骨盆腔绕过坐骨棘背面再经坐骨小孔到达会阴及肛门并分出支:①痔下动脉供应直肠下段及肛门部②会阴动脉分布于会阴浅部③阴唇动脉分布于大、小阴唇④阴蒂动脉分布于阴蒂及前庭球。  (二)静脉  盆腔静脉均与同名动脉伴行并在相应器官及其周围形成静脉丛且互相吻合故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛与同名动脉伴行右侧汇人下腔静脉左侧汇人左肾静脉故左能盆腔静脉曲张较多  女性盆部具有丰富的淋巴系统淋巴结一般沿相应的血管排列其数目、大小和位置均不恒定。主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。  .外生殖器淋巴分为深浅两部分。  ()腹股沟浅淋巴结:叉分上、下两组上组沿腹股沟韧带排列收纳外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴下组位于大隐静脉末端周围收纳会阴及下肢的淋巴。其输出管大部分注人腹股沟深淋巴结少部分注入髂外淋巴结。  ()腹股沟深淋巴结:位于股管内、殷静脉内侧收纳阴蒂、股静脉区及腹股沟浅淋巴汇人闭孔、髂内等淋巴结。  .盆腔淋巴分为组:①髂淋巴组由髂内、髂外及髂总淋巴结组成②骶前淋巴组位于骶骨前面③腰淋巴组位于主动脉旁。  阴道下段淋巴引流主要人腹股沟淋巴结。阴道上段淋巴引流基本与宫颈引流相同大部汇人闭孔淋巴结与髂内淋巴结小部人髂外淋巴结并经宫骶韧带入骶前淋巴结。宫体、宫底淋巴与输卵管、卵巢淋巴均汇人腰淋巴结。官体两悝I淋巴沿圆韧带汇入腹股淘浅淋巴结。当内、外生殖器官发生感染或癌瘤时往往沿各该部回流的淋巴管传播导致相应淋巴结肿大。  (四)神经  外生殖器的神经支配外阴部神经主要由阴部神经支配。来自:①骶丛分支②自主神经:由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经分支组成含感觉和运动神经纤维在坐骨结节内侧下方分成支即会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经(又称痔下神经)分布于会阴、阴唇、阴蒂、肛门周围。  内生殖器的神经支配主要由交感神经与副交感神经所支配。交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出下行人盆腔分为两部分:①卵巢神经丛:分布于卵巢和输卵管②骶前神经丛:大部分在宫颈旁形成骨盆神经丛分布于宫体、宫颈、膀胱上部等。骨盆神经丛中有来自第Ⅱ、m、Ⅳ骶神经的副交感神经纤维并含有向心传导的感觉神经纤维。但子宫平滑肌有自律活动完全切除其神经后仍能有节律收缩还能完成分娩活动。临床上可见下半身截瘫的产妇能顺利自然分娩。第五节骨盆底  骨盆底由多层肌肉和筋膜所组成封闭骨盆出口盆腔脏器赖以承载并保持正常位置。若骨盆底结构和功能发生异常可影响盆腔脏器位置与功能。甚至引起分娩障碍而分娩处理不当亦可损伤骨盆底。  骨盆底的前方为耻骨联合下缘后方为尾骨尖.两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部:前部为尿生殖三角.又称屎生殖区有尿道和阴道通过。后部为肛门三角又称旺区有肛管通过。骨盆底有层组织:  (一)外层  即浅层筋膜与肌肉。在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的下面有一层会阴浅筋膜其深面由对肌肉及一括约肌组成浅肌肉层。  .球海绵体肌位于阴道两侧覆盖前庭球及前庭大腺向后与肛门外括约肌互相交叉而混合。此肌收缩时能紧缩阴道又称阴道缩肌。  .坐骨海绵体肌从坐骨结节内侧沿坐骨升支内侧与耻骨降支向上.最终集合于阴蒂海绵体(阴蒂脚处)。  会阴浅横肌白两侧坐骨结节内侧面中线会台于中心腱。  .肛门外括约肌为围绕肛门的环形肌束前端会合于中心腱。(二)中层  由上、下两层坚韧筋膜及一层薄肌肉组成.覆盖于由耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面上称三角韧带。其上有尿道与阴道穿过。在两层筋膜间有一对由两倒坐骨结节至中心腱的会阴深横肌及位于尿道周围的尿道括约肌。  (三)内层  即盆膈。为骨盆底最里面最坚韧层由肛提肌及其内、外面各覆一层箭膜所组成亦为尿道、阴道及直肠贯通。  肛提肌是位于骨盆底的成对扁肌向下向内合成漏斗形。每翻肛提肌由前内向后外由部分组成:①耻尾肌:为舡提肌主要部分位于最内侧肌纤维从耻骨降支内面沿阴道、直肠向后终止于尾骨其中有小部分肌纤维终止于阴道和直肠周围经产妇的此层组织易受损伤而导致膀胱、直肠膨出②髂尾肌:为居中部分从腱弓(即闭孔内肌表面筋膜的增厚部分)后部开始向中间及向后走行与耻尾肌会台再经舡门两侧至尾骨③坐尾肌:为靠外后方的肌束自两侧坐骨棘至尾骨与骶骨。可见肛提肌有加强盆底托力的作用。又因部分肌纤维在阴道及直肠周围密切交织还有加强肛门与阴道括约肌的作用。  会阴:广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织前为耻骨联合下缘后为尾骨尖两佣为趾骨下支、坐骨支、坐骨结节和骶结节韧带。狭义的会阴是指阴道口与肛门之问的软组织厚~cm由外向内逐渐变窄呈楔状表面为皮肤及皮下脂肪内层为会阴中心腱。妊娠期会阴组织变软有利于分娩。分娩时要保护此区以免造成会阴裂伤。  第六节邻近器官  女性生殖器官与骨盆腔其他器官不仅在位置上互相邻接.而且血管、淋巴及神经也相互有密切联系。当某一器官有病变时如刨伤、感染、肿瘤等易累及邻近器官。  (一)尿道  介于耻骨联台和阴道前壁之间长cm直径约cm从膀胱三角尖端开始穿过泌尿生殖膈终止于阴道前庭部的尿道外口。尿道内括约肌为不随意肌尿道外括约肌为随意肌且与会阴深横肌密切联台。由于女性尿道短而直.叉接近阴道.易引起泌屎系统感染。  (二)膀胱  为一囊状肌性器官.排空的膀胱为锥体形。位于耻骨联合之后、子宫之前。其大小、形状可因其盈虚及邻近器官的情况而变化。膀胱充盈时可凸向骨盆腔甚至腹腔。膀胱可分为顶、底、体和颈部分。膀胱各部之间无明显界限。前腹壁下部腹膜覆盖膀胱顶.向后移行达于宫前壁.两者之间形成膀胱子宫陷凹。膀胱底部粘膜形成一三角区称膀胱三角.三角的尖向下为尿道内口.三角底的两侧为输尿管口。两口相距约.cm。此部与宫颈及阴道前壁相邻但正常情况下.其问组织较疏松。由于膀胱充盈可影响子宫及阴道故妇科检查及手术前必须排空膀胱。  膀胱壁由浆膜、肌层及粘膜层构成肌层由平滑肌纤维组成.外层和内层多为纵行中层主要为环行.三层相互交织对排屎起重要作用。(三)输尿管  为一对肌性圆索状长管起自肾盂终于膀胱各长约em粗细不一.最细部分的内径仅mm最粗可达nan。女性输屎管在腹膜后从肾盂开始器腰大肌前面偏中线便I下降(腰段)在骶髂关节处经髂外动脉起点的前方进入骨盆腔(骨盆段)继续下行于嗣韧带基底部向前内方行于宫颈外侧约cm处.在子宫动脉的后方与之交叉叉经阴道侧穹隆顶端绕向前方而入膀胱壁(膀胱段).在壁内斜行.cm.开口于膀胱三角区的外侧角。在施行子宫切除结扎子宫动脉时避免损伤输尿管。  输尿管壁厚约lmm分牯膜、肌层及外膜层由肾、卵巢、髂、子宫及膀胱的血管分支在相应段输屎管周围吻合成丰富的血管丛而进入输尿管壁。  (四)直肠  位于盆腔后部其上端在第骶椎平面与乙状结肠相接向下穿过盆膈。下端与肛管相连。成人从左侧骶髂关节至肛门全长cm。前为子宫及阴道.后为骶骨。直肠上段有腹膜遮盖至直肠中段腹膜折向前上方覆于宫颈及子宫后壁·形成直肠子宫陷凹。直腑下部无腹膜覆盖。肛管长cm在其周围有舡门内外括约肌及肛捉肌而肛门外括约肌为骨盆底浅层肌的一部分。因此.妇科手术及分娩处理时均应注意避免损伤肛管、直肠。  (五)阑尾  阑尾根部连于盲肠的后内侧壁远端游离长~cm通常位于右髂窝内。但其位置、长短、粗细变化颇大.有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位而妊娠期阑尾位置又可随妊娠月份增加而逐渐向上外方移位。因此.妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件应注意鉴别诊断。  第三章女性生殖系统生理  妇女一生各时期都有不同的组织学、解剖学变化及生理特点。女性生殖系统的功能、生理变化与其他系统的功能息息相关且能相互影响。  第一节妇女一生各阶段的生理特点  女性从新生儿到衰老是渐进的生理过程也是下丘脑垂体卵巢轴功能发育、成熟和衰退的过程。妇女一生根据其生理特点可按年龄划分为几个阶段但并无截然界限可因遗传、环境、营养等条件影响而有个体差异。  (一)新生儿期  出生后周内称新生儿期。女性胎儿在母体内受到胎盘及母体性腺所产生的女性澈素影响出生的新生儿常见外阴较丰满乳房略隆起或少许泌乳出生后脱离胎盘循环血中女性激素水平迅速下降可出现少量阴遭流血。这些生理变化短期内均能自然消退。  (二)儿童期  从出生周到岁左右称儿童期。在岁之前儿童体格持续增长和发育但生殖器仍为幼稚型阴道狭长.上皮薄、无皱襞细胞内缺乏糖原阴遭酸度低抗感染力弱容易发生炎症子宫小宫颈较长约占子宫全长的子宫肌层亦很薄:输卵管弯曲且很细卵巢长而窄卵泡虽能大量生长但仅低度发育即萎缩、退化。子宫、输卵管及卵巢均位于腹腔内接近骨盆人口。  在儿童后期。约岁起卵巢内的卵泡受垂体促性腺激索的影响有一定发育并分泌性激素但仍达不到成熟阶段。卵巢形态逐步变为扁卵圆形。女性特征开始呈现皮下脂肪在胸、髋、肩部及耻骨前面堆积子宫、输卵管及卵巢逐渐向骨盆腔内下降乳房开始发育。  (三)青春期  从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期。世界卫生组织(WHO)规定青春期为~岁可供参考。这一时期的生理特点:  全身发育此时期身高迅速增长体型渐达成人女型。  .第一性征由于下丘脑与垂体促性腺激素分泌量增加及作用加强使卵巢发育与性激素分泌逐渐增加内、外生殖器进一步发育。外生殖器从幼稚型变为成人型阴阜隆起大阴唇变肥厚小阴唇变大且有色素沉着阴道长度及宽度增加阴道粘膜变厚并出现皱襞子宫增大尤其宫体明显增大使官体占子宫全长的/输卵管变粗弯曲度减小卵巢增大皮质内有不同发育阶段的卵泡.致使卵巢表面稍呈凹凸不平。  、第二性征:除生殖器官以外还有其他女性特有的征象:音调变高乳房丰满而隆起出现阴毛及腋毛骨盆横径发育大干前后径胸、肩部皮下脂肪增多显现女性特有体态。  月经来潮是青春期开始的一个重要标志。青春早期各激素水平开始有规律性波动直到雌激素水平达到一定高度而下降时引起子宫撤退性出血即月经初潮。由于卵巢功能尚不健全故初潮后月经周期也多无一定规律。  .青春期激素水平的变化青春期开始雌激素水平虽达到一定高度.但尚不足以引起黄体生成激素的高峰故月经周期尚不规律且多为无排卵性。据报道初潮后头年内%~%月经周期为无排卵性。随后卵泡刺激素(FSH)水平上升雌激素水平也上升达成人排卵前高峰水平并持续一定时间出现正反馈作用.诱发IH高峰而有排卵性的月经周期。此时虽已初步具有生育能力但整个生殖系统的功能尚未臻完善。  (四)性成熟期  一般自岁左右开始历时约年性成熟期又称生育期。此期妇女性功能旺盛卵巢功能成熟并分泌性激素已建立规律的周期性排卵。生殖器各部和乳房也均有不同程度的周期性改变。  (五)围绝经期  此期长短不一因人而异。可始于岁历时余年.甚至年。卵巢功能逐渐衰退生殖器官亦开始萎缩向衰退变更。曾称为更年期。于年WHO召开有关绝经研究进展工作会议推荐采用围绝经期之称.包括绝经前后的一段时期又将其分为个阶段:  .绝经前期此期卵巢内卵泡数明显减少且易发生卵泡发育不全.多数妇女在绝经前月经周期不规律常为无排卵性月经。  、绝经自然绝经通常是指女性生命中最后一次月经卵巢内卵泡自然耗竭或剩余的卵泡对垂体促性腺激素丧失反应。据全国协作组资料我国妇女的绝经平均年龄为岁%在岁之间。如岁以前绝经称卵巢功能早衰。  .绝经后期卵巢进一步萎缩其内分泌功能渐消退。生殖器官萎缩。  绝经前期由于卵巢功能逐渐衰退卵巢激素缺乏使围绝经期妇女出现一些血管运动障碍和神经精神障碍的症状。血管运动障碍可表现为潮热和出汗神经精神障碍可表现为情绪不稳定、不安、抑郁或烦躁、失眠和头痛等。  (六)老年期  一般岁后妇女机体逐渐老化进人老年。此期卵巢功能已衰竭主要表现为雌激素水平低落不足以维持女性第二性征。生殖器官进一步萎缩老化。骨代谢失常引起骨质疏松.易发生骨折。第二节月经及月经期的临床表现  月经的定义月经是指随卵巢的周期性变化子宫内膜周期性脱落及出血。是生殖功能成熟的标志之一。  月经初潮月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在岁之间但可能早在ll一岁或迟至一岁。月经初潮的迟早受各种内外因素影响。我国各地区月经初潮年龄相差不大气候影响不像以往报道那样显著但体弱或营养不昆者月经初潮可较迟而体质强壮及营养好者月经初潮可提早。  .月经周期出血的第日为月经周期的开始两次月经第日的间隔时问称一个月经周期一般日为一个周期。周期长短因人而异但每个妇女的月经周期有自己的规律性。  .月经持续时问及出血量正常妇女月经持续时呵差异亦很大.但每个妇女的月经持续日数基本一致。正常月经持续时间为日多数为日。一般月经第日的出血量最多。月经量的多少很难统计临床上常通过每日换月经垫次数粗略估计量的多少。近年有人用放射性铁同位素标记红细胞测定正常妇女月经血量其数值分别为lO一ml及ml个别妇女月经量可超过ml。多数学者认为每月失血量超过ml即为病理状态。  .月经血的特征月经血一般呈暗红色.除血液外还有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固但在正常情况下偶尔亦有些小凝块。月经血内缺乏纤维蛋白及纤维蛋白原主要是由于纤维蛋白的溶解。开始剥落的子宫内膜中含有极多的活化物质混入经血内使经血中的纤溶酶原激活转变为纤溶酶纤维蛋白在纤溶酶的作用下裂解为流动的分解产物。同时内膜组织含有其他活性酶能破坏许多凝血因子(如凝血因子I、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ)也妨碍血液凝固以致月经血变成液体状态排出。  .月经期的症状一般月经期无特殊症状。但由于经期盆腔瘀血及子宫血流量增多.有些妇女可有下腹及腰骶部下坠感个别可有膀胱刺激症状(如尿频)、轻度神经系统不稳定症状(如头痛、失眠、精神忧郁、易于激动)、胃肠功能紊乱(如食欲不振、恶心、呕吐、便秘或腹泻)以及鼻粘膜出血、皮肤痤疮等但一般并不严重.不影响妇女的工作和学习。  第三节卵巢功能及其周期性变化  (一)卵巢功能  卵巢是女性生殖内分泌腺有两种主要功能:一为产生卵子并排卵另一为合成并分泌甾体激素和多肚激素。  (二)卵巢的局期性变化  从青春期开始到绝经前卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期其主要变化如下:  .卵泡的发育及成熟人类卵巢中卵泡的发育始于胚胎时期新生儿出生时卵巢大约有万一万个卵泡。儿童期卵巢的皮质含有大量密集成群的原始卵泡卵巢的髓质已逐渐退化。原始卵泡含有一个卵母细胞.周围有一层梭形或扁平细胞围绕。到青春期以后卵母细胞逐渐减少。生育期大约只有一个卵母细胞发育成熟并经排卵过程排出其余的卵泡发育到一定程度自行退化这个退化过程称卵泡闭镇。根据形态、大小、生长速度和组织学特征。可将卵泡的生长分为以下几个阶段:  ()原始卵泡:是由一个处于减数分裂双线期的初级卵母细胞及在其周围的单层梭形颗粒细胞层环绕组成。  ()窦前卵泡:为初级卵泡与次级卵泡分化阶段。生长中的初级卵母细胞包裹在基膜内称初级卵泡。而充分生长的初级卵母细胞围绕透明带与多层立方颗粒细胞层包裹在基膜内称次级卵泡。  此阶段出现卵泡生长发育所必备的三种特异性受体即卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E)、睾酮(T)受体的形成。卵泡基底膜附近的梭形细胞形成两层卵泡膜即卵泡内膜与卵泡外膜这时的卵泡称生长卵泡。  ()窦状卵泡:在FSH持续影响下产生的功能变化主要有卵泡液形成诱导产生芳香化酶(合成雌激素的关键酶)黄体生成激素、前列腺素(PG)及催乳激素(PRL)受体的产生。  ()成熟卵泡:在卵泡发育的最后阶段大多数窦状卵泡发生退化。此时成熟卵泡体积显著增大直径可达nml卵泡液急骤增加卵泡腔增大.卵泡移行向卵巢表面突出。其结构从外向内依次为:  )卵泡外膜:为致密的卵巢间质组织与卵巢间质无明显界限。  )卵泡内膜:血管丰富细胞呈多边形较颗粒细胞大这种细胞亦从卵巢皮质层间质细胞衍化而来。  )颗粒细胞:无血管存在其营养来自外围的卵泡内膜细胞呈立方形。在颗粒细胞层与卵泡内膜层间有一基底膜。  )卵泡腔:增大腔内充满大量清澈的卵泡液。  )卵丘:突出于卵泡腔卵细胞深藏其中形成卵丘。  )放射冠:直接围绕卵细胞的一层颗粒细胞呈放射状排列而得名。在放射冠与卵细胞之间还有一层很薄的透明膜称透明带。  一般认为正常妇女生育期每个周期中仅有数个卵泡发育成熟。其中只有一个卵泡发生排卵其余同样成熟的卵泡都不排卵而退化。  .排卵卵细胞和它周围的一些细胞一起被排出的过程称排卵。排卵前卵泡进人排卵前状态卵细胞与放射冠漂浮在卵泡液中。泡壁颗粒细胞层和卵泡膜及其外围的卵巢组织变得很薄。卵抱突出于卵巢表面类似一个水疱最后破裂出现排卵。排卵时随卵细胞同时排出的有透明带、放射冠及小部分卵丘内的颗粒细胞。  导致排卵的内分泌调节为排卵前血LH/FSH峰的出现其机制:雌二醇(B)高峰对垂体、下丘脑的正反馈调节作用促性腺激素释放激素作用及孕酮的协同作用所致。在该峰刺激下导致成熟卵泡最终排卵。戒熟卵泡壁破裂相关的因素为血LH/FSH峰的出现促使卵巢壁生成纤溶酶原澈括物激括纤溶酶、结缔组织胶原酶、蛋白溶解酶等使卵泡壁溶解。LH/PH峰出现亦使前列腺素(PG)及组胺增多这两种物质使卵泡壁血管扩张通透性增强易于破裂。在PG及神经作用下卵巢皮质及卵泡外膜层平滑肌钎维收缩促使卵泡破裂及卵细胞释放。  排卵多发生在下次月经来潮前日左右卵子可由两侧卵巢轮流排出也可由一侧卵巢连续排出。卵子排出后经输卵管伞部捡拾、输卵管壁蠕动以及输卵管粘膜纤毛活动等协同作用进入输卵管并循管腔向子宫侧运行。  .黄体形成及退化排卵后卵泡液流出卵泡腔内压下降卵泡壁塌陷形成许多皱襞卵泡壁的卵泡颗粒细胞和内膜细胞向内侵入周围有结缔组织的卵泡外膜包围共同形成黄体。黄体化后形成颗粒黄体细胞及卵泡膜黄体细胞。黄体细胞的直径由原来的一lg~rn增大到pm排卵后~日(相当于月经周期第日左右)黄体体积达最高峰直径约cm外观色黄。   若卵子未受精黄体在排卵后lO日开始退化其机理迄今不详。退化时黄体细胞逐渐萎缩变小周围的结缔组织及成纤维细胞侵入黄体逐渐由结缔组织所代替组织纤维化外观色白称白体。  正常排卵周期黄体功能仅限于日内黄体衰退后月经来潮卵巢中又有新的卵泡发育开始新的周期。在性成熟期除妊娠及哺乳期外卵巢经常不断地重复上述周期变化但在妇女一生中仅有个左右的原始卵泡发育到排卵其余绝大多数卵泡均在发育过程中退化成为闭锁卵泡。闭锁卵泡的组织学特征为卵母细胞退化坏死被吞噬细胞清除颗粒细胞层分解细胞脂肪变性卵泡塌陷最后纤维化。有关卵泡闭锁的机理迄今尚无一致看法。  (三)卵巢分泌的甾体激素  卵巢合成及分泌的性激素主要为雌激素、孕激素和雄激素等甾体激素。  、甾体激素的基率化学结构甾体激素属于类固醇激素。类固醇激素结构的基本化学成分是多氢环戊烷烯菲。多数甾体化合物在环系碳原子的第lO、位上各有一个甲基第位上常有一个羟基。“甾”字就是根据上述结构而得名.  体内合成及分泌的邕傩激素按碳原子数且分成个组:孕激素含个碳原子.为孕烷衍生物t如孕酮雄激素含个碳原子为雄烷衍生物如睾嗣雌激素含个碳原子为雌烷衍生物如雌二醇、雌酮及雌三醇。  、甾体激素的生物合成过程卵巢组织能将含个碳原子的醋酸盐转化为胆固醇也能直接摄取血液循环中的胆固醇作为台成性激素的基础结构。由胆固醇合成的孕烯醇酮被认为是所有甾体激素生物台成的前体物质。孕烯醇酮台成雄烯二酮~雌激素主要为雌二醇与雌酮.雌三醇为其降解产物。雌激素的生物活性以雌二醇最强雌酮次之雌三醇最弱。  雌激素、雄激素及孕激素之间关系密切孕酮是雄烯二酮及睾酮的前身雄烯二酮和睾酮又是雌酮和雌二醇的前身三者基本结构虽极相近但作用却不同。  现已了解排卵前生长卵泡及成熟卵泡内的颗粒细胞亦能产生孕酮但颗粒细胞由于缺乏iTa羟化酶使合成停止于孕酮阶段。由于颗粒细胞层缺乏血管产生孕酮不能直接进入血循环而与颗粒细胞相邻近的卵泡内膜细胞却含有这类酶.当合成的孕酮经过卵泡内膜时在卵泡内膜细胞中经铲羟化酶等作用后使合成过程继续进行最后形成雌二醇。排卵后卵泡内膜血管进人黄体内孕酮能直接进入血循环同时.卵泡内膜细胞转化为卵泡膜黄体细胞成为黄体的组成部分因此.黄体亦能分泌雌激素。排卵前的颗粒细胞虽缺乏a.羟化酶但所吉的芳香化酶却非常丰富能将外周卵泡内膜细胞所产生的雄烯二酮转化为雌酮.再进而转化为雌二醇。因此认为雌激素是由卵泡内膜细胞及颗粒细胞协同产生。  .甾体激素的代谢甾体激素主要在肝脏代谢。对卵巢甾体激素有反应的组织中吉有各种酶如硫酸转移酶、硫酸酶、DP.葡萄糖醛酸转移酶、B.葡萄糖醛酸酶、阻脱氧化酶、芳香化酶等这些酶使甾体激素产生生物活性。而甾体激素的降解产物大部分经肾小球滤过或经肾小管分泌到尿中排出。  .雌、孕激素的周期性变化正常妇女卵巢激素的分泌随卵巢周期而变化。  ()雌激素:在卵泡开始发育时雌激素分泌量很少随着卵泡渐趋成熟雌激素分泌也逐渐增加于排卵前形成一高峰排卵后分泌稍减少约在排卵后日黄体成熟时形成又一高峰但第二高峰较平坦峰的均值低于第一高峰。黄体萎缩时雌激素水平急骤下降.在月经前迭最低水平。  ()孕激素:于排卵后孕激素分泌量开始增加在排卵后~日黄体成熟时分泌量达最高峰以后逐渐下降到月经来潮时回复到排卵前水平。  .雌激素的生理作用  ()促使子宫发育引起肌细胞的增生和肥大使肌层变厚.血运增加并使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对缩官素的敏感性。  ()使子宫内膜增生。  ()使宫颈口松弛宫颈粘液分泌增加质变稀薄易拉成丝状。  ()促进输卵管发育加强输卵管节律性收缩的振幅。  ()使阴道上皮细胞增生和角化使粘膜变厚并增加细胞内糖原含量增强局部的抵抗力使阴唇发育、丰满。  ()使乳腺腺管增生.乳头、乳晕着色。促进其他第二性征的发育。  ()雌激素对卵巢的卵泡发育是必需的从原始卵泡发育到成熟卵泡均起一定的作用有助于卵巢积储胆固醇。  ()雌激素通过对下丘脑的正负反馈调节控制脑垂体促性腺激素的分泌。  ()促进钠与水的潴留在脂肪代谢方面.总胆固醇有下降趋势使}脂蛋白减少。降低胆固醇与磷脂的比例减少胆圃醇在动脉管壁的沉积有利于防止冠状动脉硬化。  ()足够量的雌激素存在时钙盐及磷盐方能在骨质中沉积以维持正常骨质。青春期在雌激素影响下可使骨骺闭合绝经期后由于雌激素缺乏而发生骨质疏松。雌激素与甲状旁腺隶共同作用维持血中钙磷平衡。  .孕激素的生理作用  ()影响子宫平滑肌细胞膜的通透性使细胞内钾离子浓度降低钠离子浓度升高使肌纤维松弛兴奋性降低同时降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性从而减少子宫收缩有利于受精卵在子宫腔内生长发育。  ()使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜为受精卵着床作好准备。  ()使宫颈口闭合粘液减少、变稠拉丝度减少。  ()抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。  ()使阴道上皮细胞脱落加快。  ()在已有雌激素影响的基础上促进乳腺腺泡发育成熟。  ()孕激素通过对下丘脑的负反馈作用影响脑垂体促性腺激素的分泌。  ()孕激素能兴奋下丘脑体温调节中枢使体温升高。正常妇女在排卵前基础体温低排卵后基础体温可升高℃这种基础体温的改变可作为排卵的重要指标。  ()孕激素能促进水与钠的排泄。  孕激素与雌激素的协同和拮抗作用根据上述生理功能显示孕激素在雌激素作用的基础上进一步促使女性生殖器和乳房的发育为妊娠准备条件.可见二者有协同作用另一方面雌澈素和孕激素又有拮抗作用.表现在于宫收缩、输卵管蠕动、宫颈牯液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潴留与排泄等。  .雄激素的生理作用卵巢能分泌少量雄激素睾酮睾酮主要来自肾上腺皮质卵巢也分泌一部分。睾酮不仅是合成雌激素的前体.而且是维持女性正常生殖功能的重要激素。雌激素虽能使生殖器官发育完善及与孕激素可使月经周期的各种特征完整地表现出来但这并不意味雌激素和孕激素能代表全部卵巢功能仍可存在某些特征的贫乏如阴毛稀少。临床验证垂体功能减退患者若单用雌激素治疗往往不生长阴毛和腋毛同时加用少量雄激素则能促进阴毛和腋毛的生长。此外少女在青春期生长迅速也有雄激素的影响。  ()为雌激素拮抗物:在雄激素影响的基础上可减缓子宫及其内膜的生长及增殖抑制阴道上皮的增生和角化促使阴蒂、阴唇和阴阜的发育。但若长期使用可出现男性化的表现。  ()对机体的代谢功能影响:雄激素在外周血中不易测出但作用很强对机体代谢功能有促进蛋白合成的作用.还可使基础代谢率增加并刺激骨髓中红细胞的增生。在性成熟期前促使长骨骨基质生长和钙的保留性成熟后可导致骨骺的关闭使生长停止。它可促进肾远曲小管对№’、a一的重吸收而引起水肿。  .甾体激素的作用机制甾体激素的分子小脂溶性可透过细胞膜进入细胞。进人细胞后经两个步骤影响基因表达而发挥作用。  第一步是激素与胞浆受体结台形成激素一胞浆受休复合物。在靶细胞浆中存在甾体激素受体它们是蛋白质与相应激素结合特点是专一性强、亲和性大.例如子宫组织胞浆的雌二醇受体能与}雌二醇结合而不能与a.雌二醇结合.激素与受体的亲合性大小与激素的作用强度是平行的而且胞浆受体含量也随靶器官功能状态的变化而发生改变。当激素进入细胞内与胞浆受体结合后受体蛋白发生构型变化从而使激素一胞浆受体复合物获得进入核内的能力由胞浆转移至核内。  第二步是与核内受体相互结合形成激素.核受体复合物从而激发DNA的转录过程生成新的mRNA诱导蛋白质合成.引起相应的生物效应。近年来已明确核内受体是特异地对转录起调节作用的蛋白其活性受甾体激素的控制。  (四)卵巢I多肽激素  卵巢除分泌甾体激素外.还分泌  .松弛素:卵巢分泌的松弛素是带并具有减少子宫收缩的作用。在妊娠期主要起松弛骨盆韧带。  .制卵泡素:其化学本质已确定为多肽。制卵泡素主要的生理作用是抑制腺垂体FSH的分泌因此对卵泡的发育产生影响并参与排卵过程。  此外卵巢还分泌性腺分泌紊、抑制素、卵巢的生长因子如表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子等。第四节子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化  卵巢的周期性变化使女性生殖器发生一系列周期性变化尤以子宫内膜的周期性变化最显著。  子宫内膜的周期性变化可从组织学与生物化学两方面来观察。  .子宫内膜的组织学变化于宫内膜在结构上分为基底层和功能层基底层直接与子宫肌层相连此层不受月经周期中激素变化的影响在月经期不发生脱落。功能层靠近宫腔它受卵巢激素的影响呈周期性变化此层月经期坏死脱落。正常一个月经周期以日为例其组织形态的周期性改变可分为期:  ()增生期:在卵巢周期的卵泡期雌激素作用下子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态称增生期。增生期又分早、中、晚期期。  I)增生期早期:在月经周期第~日。内膜的增生与修复在月经期即已开始。此期内膜较薄仅~mm。腺上皮细胞呈立方形或低柱状。间质较致密细胞呈星形。间质中的小动脉较直其壁薄。  )增生期中期:在月经周期第~日。此期特征是间质水肿明显腺体数增多、增长呈弯曲形腺上皮细胞表现增生活跃细胞呈柱状且有分裂相。  )增生期晚期:在月经周期第日。此期内膜增厚至一:roan表面高低不平.略呈波浪形。上皮细胞呈高柱状腺上皮仍继续生长核分裂相增多腺体更长形成弯曲状。间质细胞呈星状并相互结合成网状组织内水肿明显小动脉略呈弯曲状管腔增大。  ()分泌期:黄体形成后在孕激素作用下.使子宫内膜呈分泌反应称分泌期。分泌期也分早、中、晚期期。  )分泌期早期:在月经周期第日。此期内膜腺体更长屈曲更明显。腺上皮细胞的核下开始出现古糖原的小泡间质水肿螺旋小动脉继续增生。  )分泌期中期:在月经周期第日。内膜较前更厚并呈锯齿状。腺体内的分泌上皮细胞顶端胞膜破碎细胞内的糖原溢人腺体称顶浆分泌。此期间质更加水肿、琉松螺旋小动脉增生、卷曲。  )分泌期晚期:在月经周期第日。此期为月经来潮前期。子宫内膜厚达lOtu~并呈海绵状。内膜腺体开口面向宫腔有糖原等分泌物溢出间质更疏松、水肿.表面上皮细胞下的间质分化为肥大的蜕膜样细胞。此期螺旋小动脉迅速增长超出内膜厚度也更弯曲血管管腔也扩张。  ()月经期:在月经周期第日。此时雌、孕激素水平下降使内膜中前列腺素的合成活化。前列腺素能刺激子宫肌层收缩而引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛内膜血流减少。受损缺血的坏死组织面积渐扩大。组织变性、坏死.血管壁通遗性增加.使血管破裂导致内膜底部血肿形成促使组织坏死剥脱。变性、坏死的内膜与血液相混而排出.形成月经血。  必须说明子宫内膜组织学变化是连续的在各期之间存在着相互交叉的关系。近年通过电镜观察子宫内膜的超傲结构.发现在月经周期的任何阶段内膜腺腔中均存在分泌现象。因此也有学者提出“增生期”与“分泌期”的名称不够确切.建议代之以“排卵前期”与“排卵后期”为宜。  子宫内膜的生物化学研究子宫内膜在雌激素的作用下间质细胞能产生一种和蛋白质结合的碳水化合物称酸性粘多糖(AMPS)。雌激素不但能促使AMPS的产生还能使之浓缩及聚合形成问质中的基础物质。AMPs有一定的粘稠性对增生期子宫内膜的成长起支持作用。排卵后孕激素能阻止AMPS的合成促使其降解还能使之去聚合致使间质中的基础物质失去其牯稠性血管通透性增加。使营养物质和代谢产物在细胞和血管之间自由交换内膜更能获得充足营养为受精卵的着床和发育作准备。  在子宫内膜中有一类特殊的细胞颗粒称溶酶体。溶酶体中吉各种水解酶如酸性磷酸酶、阻葡萄糖醛酸酶等能使蛋白质、核酸和牯多糖分解。雌、孕激素能促进这些水解酶的合成。这些水解酶平时保留在溶酶体内由脂蛋白酶与外界隔开故不具活性。排卵后若卵子未受精黄体经一定时间后萎缩此时雌、孕激素水平下降溶酶体膜的通透性增加水解酶进人组织影响子宫内膜的代谢.对组织有破坏作用因而造成内膜的剥脱和出血。  (二)生殖器其他部位的周期性变化  .阴道粘膜的周期性变化在月经周期中随着雌、孕激素的消长.可以引起阴道粘膜周期性改变.这种改变在阴道上段更明显。  排卵前阴道上皮在雌激素的影响下底层细胞增生。逐渐演变为中层与表层细胞使阴道上皮增厚表层细胞出现角化其程度在排卵期最明显。细胞内富有糖原糖原经寄生在阴道内的阴道杆菌分解而成乳酸使阴道内保持一定酸度可以防止致病苗的繁殖。排卵后在孕激素的作用下主要为表层细胞脱落。临床上常借助阴道脱落细胞的变化了解体内雌激素水平和有元排卵。  宫颈粘液的周期性变化在卵巢激素的影响下宫颈腺细胞分泌的粘液其物理、化学性质及其分泌量均有明显的周期性改变。月经净后.体内雌激素水平降低宫颈管分泌的粘液量很少。雌激素可刺激分泌细胞的分泌功能.随着雌激素水平不断提高至排卵期粘液分泌量增加粘液稀薄、透明.拉丝度可达era以上。若将粘液作涂片检查干燥后可见羊齿植物叶状结晶这种结晶在月经周期第日开始出现到排卵期最为清晰而典型。排卵后受孕激素影响.粘液分泌量逐渐减少质地变粘稠而混浊拉丝度差易断裂。涂片检查时结晶逐步模糊.至月经周期第

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