02 休克病人的护理

null外科护理学外科护理学第三章 外科休克病人的护理第三章 外科休克病人的护理丽水学院医学院外科休克病人的护理外科休克病人的护理教学内容 休克概述 失血性休克病人的护理 感染性休克病人的护理外科休克病人的护理外科休克病人的护理教学目标 知识 掌握休克的概念、分类、临床表现、观察 监测和急救；休克病人主要的护理诊 断/护理问题以及相关的护理措施 熟悉休克的病理分期、治疗原则；感染性 休克的临床表现 了解休克的具体病理改变 null技能 根据提供的病例学会评估一位外科的休克病人 素质 培养学生在急救时应树立“抢救生命”是第一原则的理念 感受到基础护理操作技能的水平高低在急救中的重要意义 第一节、休克的概述第一节、休克的概述概念 病因、分类 病理生理 临床表现 观察和监测 治疗原则(急救) 预防 一、概念一、概念 休克是机体在受到各种有害因子作 用后出现的有效循环血量减少、组织灌 注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病 理过程。 休克是一个由多种病因引起的综合 症，是一序贯性事件。 组织灌注不足 MODS/MOF null 典型表现：面色苍白、皮肤湿冷、血 压下降、心率加快、脉搏细速、尿量减少、 烦躁不安或表情淡漠，严重者昏迷等。 晕厥：短暂的心血管系统反射性调节障碍 由于血压突然降低，脑部缺血应起的暂 时性意识丧失。表现面色苍白，心率减慢， 血压下降和意识障碍。如直立性低血压，疲 劳，闷热等。 二、病因、分类二、病因、分类按病因学分类 一、低血容量性休克- hypovolemic shock 创伤性休克-traumatic shock 失血性休克- hemorrhagic shock 二、感染性休克- septic shock 三、心源性休克-cardiogenic shock 四、过敏性休克-anaphylactic shock 五、神经源性休克-neurogenic shock二、病因、分类二、病因、分类按血流动力学分类 低排高阻型休克 低动力型休克，又称冷休克 高排低阻型休克 高动力型休克，又称暖休克 三、病理生理三、病理生理微循环的变化 代谢的变化 内脏器官的继发性损害（一）微循环改变（一）微循环改变 微循环改变在休克发生发展中具有重 要的作用，分为三期： 1.微循环收缩期-休克早期 2.微循环扩张期-休克中期 3.微循环衰竭期-休克后期nullnull• 微循环“只出不进”，回心血量增加 • 组织细胞低灌注，导致缺血性缺氧 • 去除病因，积极复苏，休克可纠正微循环收缩期（休克早期）微血管及毛细血管前括约肌收缩动静脉间短路开放null• 微循环“只进不出”，回心血量减少 • 血液淤滞，血浆外渗，导致淤血性缺氧 • 回心血量降低，心排出量减少，血压下降微循环扩张期（休克中期）毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩动静脉间短路进一步开放null• DIC • 细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭 • 休克不可逆微循环衰竭期（休克晚期）红细胞血小板发生凝集形成微血栓组织细胞缺乏有效关注变性坏死（二）代谢的改变（二）代谢的改变代谢性酸中毒 微循环障碍，无氧代谢，酸性产物增加 微循环障碍，酸性产物不能及时清除 能量代谢障碍 无氧糖酵解、能量缺乏，分解代谢增强 细胞膜功能受损 血管通透性增加，体液分布异常 离子泵功能障碍，血钠降低，血钾升高 细胞器破坏，细胞组织损伤 炎症介质释放 “瀑布样”连锁放大反应（三）内脏器官继发性损害（1）（三）内脏器官继发性损害（1） 肺-最早 肺间质水肿，肺泡萎陷、肺不张，死腔通气增加，通气/灌注比例失调 导致ARDS 临床上表现为 进行性呼吸困难 （三）内脏器官继发性损害（2）（三）内脏器官继发性损害（2） 肾 肾血流减少，肾小球滤过 率下降，肾小管坏死 导致ARF 临床上表现为少尿或无尿（三）内脏器官继发性损害（3）（三）内脏器官继发性损害（3） 心脏-最迟 冠状动脉血流减少，心肌缺氧和酸中毒，心肌损害 微循环血栓，心肌灶性坏死 电解质紊乱，影响心肌功能 （三）内脏器官继发性损害（4）（三）内脏器官继发性损害（4） 脑 脑灌注下降，脑缺氧、CO2潴留、酸中毒，脑水肿 临床上表现为 颅内压增高、 脑疝 （三）内脏器官继发性损害（5）（三）内脏器官继发性损害（5） 胃肠道 胃肠道粘膜缺血、缺氧，糜烂、应激性溃疡，临床上表现为消化道出血 粘膜屏障功能受损， 细菌和毒素移位， 败血症或脓毒血症 （三）内脏器官继发性损害（6）（三）内脏器官继发性损害（6） 肝 肝缺血、缺氧，肝小叶坏死 解毒、代谢功能受损， 内毒素血症四、临床表现四、临床表现1.休克代偿期：精神紧张、兴奋或烦躁不安皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少等。 2.休克抑制期：病人表情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降严重时全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出。尿少甚至无尿。临床表现和休克的程度临床表现和休克的程度五、休克的观察和监测五、休克的观察和监测 （一）一般项目 1.精神意识状态：兴奋、抑制；神清、安静 2.生命体征： （1）T：多偏低，骤然<360C或>400C---不良 （2）P: 早期加快，早于血压的变化 （3）R：频率或节律改变，<8次/分或>30次/ 分---严重 （4）BP：早期脉压下降，若脉压<20mmHg 、 收<90mmHg是休克存在的依据 五、休克的观察和监测五、休克的观察和监测 休克指数=脉率/收缩压 0.5---无休克 意义 >1.0~1.5---有休克 >2.0---严重休克 五、休克的观察和监测五、休克的观察和监测 3.尿量： 是观察简便而有效的一项指标 <25ml/h、比重高---血容量不足或肾血管收缩； >30ml/h---休克改善； 血压正常但尿量少比重低---可能ARF 4.末梢循环：皮肤温度、色泽 五、休克的观察和监测五、休克的观察和监测 （二）特殊项目 1.中心静脉压（CVP） CVP是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反 映全身血容量与右心功能之间的关系 CVP正常值5-10cmH2O 意义：<5cmH2O时，表示血容量不足；>15 cmH2O时，提示心功能不全、静脉血管床过 度收缩、肺循环阻力增高；>20cmH2O时， 表示存在充血性心力衰竭 nullnull五、休克的观察和监测五、休克的观察和监测2.肺毛细血管楔压（PCWP） 应用Swan-Ganz漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得，可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态，同时可测肺动脉压(PAP)，并进行血气分析，包括混合静脉血氧分压(PvO2)和氧饱和度(SvO2) 正常PCWP值为6-15mmHg 意义：<6mmHg时，提示血容量不足；>15 mmHg时，反映左房压力增高。 nullnullnull五、休克的观察和监测五、休克的观察和监测3.心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO可用Swan-Ganz导管测出，正常值为4-6L/min. CI是单位体表面积上的CO，正常值为 2.5-3.5L/(min•m2) 休克时， CO可有不 同程度降低 五、休克的观察和监测五、休克的观察和监测4.动脉血气分析 5.动脉血乳酸盐测定 6.DIC检测 7.胃肠粘膜内pH检测 六、休克的治疗原则（急救）六、休克的治疗原则（急救）（一）紧急救治 （二）补充血容量 （三）积极处理原发病 （四）纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱） （五）血管活性药物的应用 （六）DIC的治疗 （七）皮质类固醇药物的应用 急救急救积极处理原发伤：制动，止血等 保持呼吸道的通畅 采用休克体位，保证回心血量 头和躯干抬高20-300，下肢抬高15-200或 平卧位 及早建立静脉通道并用药维持血压 鼻管或面罩吸氧 保暖、少搬动 补充血容量补充血容量尽快建立静脉通道，必要时二路输液 补充液体： 晶体溶液：平衡盐溶液、生理盐水 胶体溶液：全血或成分血 血浆增量剂：羟乙基淀粉 判断补液量：监测指标 血管活性药物的使用血管活性药物的使用血管收缩剂：α或/和β受体兴奋剂 去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴 酚丁胺 血管扩张剂： α受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明 抗胆碱能药：阿托品、654-2、东莨菪碱 强心药： α和β受体兴奋剂、强心甙，如西地兰 DIC的治疗DIC的治疗 抗凝治疗：肝素，1mg/kg，q6h 抗纤溶药物：氨甲苯酸、氨基已酸 抗血小板粘附和聚集药物： 阿司匹林、低分子右旋糖酐 七、休克的预防七、休克的预防 对于容易发生休克的一些疾病要及时的 采取相应的措施： 1.创伤病人的急救和转运：止痛、止血、保暖、固定伤口、及早输液、 抗休克裤的使用等 2.重视对老幼病弱者的支持 3.预防过敏反应null第二节、失血性休克病人的护理第二节、失血性休克病人的护理低血容量性休克(hypovolemic shock) 各种原因导致短时间内大量出血及体液 丢失，使有效循环量降低而引起的休克。 失血性休克（hemorrhagic shock） 急性大出血引起的休克。 损伤性休克（traumatic shock） 严重创伤或大手术后使血液、血浆同时 丢失而发生的休克。失血性休克概况失血性休克概况外科常见，如大血管破裂；腹部损伤引起的肝、脾破裂；胃、十二指肠出血；门静脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血等。 短时间失血超过全身总血量的20%时，可出现休克。 治疗原则：1.补充血容量。 2.积极处理原发病、止血。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理一、护理评估 1.健康史： 了解引起休克的原因 2.身体状况：症状、体征（局部、全身） 3.辅助检查：实验室相关检查和血流动力 学监测结果 4.心理社会状况：恐惧、紧张、焦虑等， 关注家属心理 注意----情绪休克 null二、护理诊断/护理问题 1.体液不足R/T大量失血、失液 2.组织灌注量改变R/T微循环灌溉不足 3.气体交换功能受损R/T微循环障碍、缺氧、 呼吸型态改变等 4.体温过低R/T组织灌注不足 5.有受伤的危险R/T意识不清、微循环障碍等 6.有感染的危险R/T抵抗力下降、导管 7.焦虑或恐惧R/T担心预后等 8. PC：心输出量减少null三、护理措施 （一）补充血容量的护理 1.建立维持静脉通道：尽快建立、二路以上、 必要时静脉切开。保持 输液的通畅 2.合理补液：遵循原则，最好是根据CVP和BP 的监测进行输液速度的调节P28 3.准确记录24小时出入量 4.严密观察病情变化：q15-30min监测一次神 志、VS、尿量、CVP等中心静脉压和补液的关系中心静脉压和补液的关系null（二）维持正常呼吸功能的护理 1.保持呼吸道通道：深呼吸、有效咳嗽、叩 背、运动、雾化、吸痰等 2.吸氧：鼻导管吸氧，流量 6-8L/min 3.观察监测呼吸功能： 呼吸频率、节律， 血气分析等 4.必要时行气管插管或气管 切开辅助通气 null（三）改善组织灌注的护理 1.取合适的体位：中凹位或平卧位，少搬动。 2.使用抗休克裤。 3.应用血管活性药物的护理 （1）动态监测血压的变化：开始q5-10min， 平稳后改q15-30min （2）严格控制滴数：从低浓度、慢速度开始 （3）严防药物外渗，一旦发生及时处理 （4）停药应逐渐进行，以免导致不良反应 null（五）维持正常体温的护理 1.观察监测T的变化：q4h测一次 2.保暖，但切忌进行直 接的皮肤加温 3.输注库血时，应复温后 再使用 null（四）PC:心输出量减少的护理 观察、监测，遵医嘱用药 （六）预防感染的护理 1.严格无菌操作 2.遵医嘱使用抗生素 3.保持气道通畅，防止肺部感染 4.做好留置导尿管的护理，防止泌尿系感染 5.创面或伤口的护理：观察、整洁干燥、及 时更换辅料 null（七）安全的护理 1.观察神志、情绪的变化 2.适当约束、加强陪护 3.烦躁者妥善固定，注射防止断针 （八）心理护理 1.耐心地做好解释说服工作 2.情绪镇定、行动敏捷 3.与医生口径一致 第三节、感染性休克病人的护理第三节、感染性休克病人的护理 感染性休克是外科多见而治疗较困 难的一类休克。继发于以释放内毒素的 革兰氏阴性杆菌为主的感染，又称为内 毒素性休克。 常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、 大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹 膜炎、脓毒症等全身性感染。一、感染性休克概况一、感染性休克概况病理复杂，不完全清楚。现多认为是SIRS导致的循环障碍、代谢改变和MODS 分型：高阻力型和低阻力型两种 治疗原则： 在休克纠正以前，应着重纠正休克，同 时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗 感染。 抗休克和抗感染二者同时进行 SIRSSIRS T＞38℃ or ＜36℃ Rate of heart＞90times/min R＞20times/min or above, PaCO2＜4.3kPa WBC＞12×109/L or ＜4×109/L, or unadult Leukocyte＞10%临床表现临床表现感染性休克病人的护理感染性休克病人的护理 除与失血性休克相同的问题外，还 会出现: 体温过高R/T感染 做好高热病人的护理（基护），注意 “热者冷降、冷者温降”方法可用：冰水/温 水/酒精进行擦浴/外敷/灌肠 null