7《内经选读》·第七章论治

null《内经选读》·原文导读 《内经选读》·原文导读 北京中医药大学 陈子杰第七章 论治《内经讲义》·原文导读《内经讲义》·原文导读第十章 治病求本学习指南： 1、掌握治未病、治病求本、因人因时制宜的治疗思想。 2、掌握协调阴阳、因势利导、正治反治、标本相移、同病异治、补虚泻实等治则。 3、熟悉药物疗法，了解制方原则与方剂分类方法，了解针灸疗法。null前 言 《史记·扁鹊仓公列传》载： 扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：“君有疾在腠理，不治将深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯谓左右曰：“医之好利也，欲以不疾者为功。”后五日，扁鹊复见，曰：“君有疾在血脉，不治恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰；“君有疾在肠胃间，不治将深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：“疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无柰之何。今在骨髓，臣是以无请也。”后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去。桓侯遂死。使圣人预知微，能使良医得蚤从事，则疾可已，身可活也。null一、疾病可治（7101）今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。刺虽久犹可拔也 污虽久犹可雪也 结虽久犹可解也 闭虽久犹可决也或言久疾不可取者，非其说也。夫善用针者，取其疾也犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也。null一、疾病可治（7102）知用此者，固自然之物，易用之教，逆顺之常也故匠人不能释尺寸而意短长，废绳墨而起平水也 工人不能置规而为圆，去矩而为方null一、疾病可治（7103）夫经络以通，血气以从，复其不足，与众齐同， 养之和之，静以待时，谨守其气，无使倾移， 其形乃彰，生气以长，命曰圣王。 化不可代，时不可违故《大要》曰：无代化，无违时，必养必和，待其来复。null二、治未病（7104、7105、7106）故邪风之至，疾如风雨故善治者治皮毛 其次治肌肤 其次治筋脉 其次治六腑 其次治五脏治五脏者，半死半生也上工救其萌牙，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工。 下工救其已成，救其已败。救其已成者，言不知三部九候之相失，因病而败之也。 是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之謂也。 夫病已成而后葯之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸錐，不亦晚乎！《内经》所论“未病”有三层含义： 其一为未患病的健康状态； 其二为邪伏而未发的状态； 其三为已病时邪气将累及其它。 null三、因时制宜（7107）null四、因地制宜（7108、7109）西北之氣散而寒之，東南之氣收而温之，所謂同病異治也。外感内伤同病異治必同其氣，可使平也 假者反之氣寒氣涼 治以寒涼 行水漬之氣温氣熱 治以温熱 強其内守null醫之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？地勢使然也故聖人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。地理与发病 一、地理环境不同，病邪性质有别，为病不同，其治亦异 二、地理不同，体质特点有异，发病不同，其治亦异 三、饮食结构与习惯不同，病发有异，其治亦异四、因地制宜（7108、7109）null五、神不使（7110、7111、7112）帝曰：形弊血尽而功不立者何？ 岐伯曰：神不使也。 帝曰：何谓神不使？ 岐伯曰：针石，道也。精神不进，志意不治，故病不可愈。今精坏神去，荣卫不可复收。何者？嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈也。 病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。拘于鬼神者，不可与言至德。 恶于针石者，不可与言至巧。 病不许治者，病必不治，治之无功矣。null前 言 《医学心悟·医门八法》载： “ 论病之原，以内伤、外感，四字括之。论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，八字统之。而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补，八法尽之。盖一法之中，八法备焉。八法之中，百法备焉。病变虽多，而法归于一。”nullnull正者正治举例坚者削之（鳖甲煎丸）null正者正治举例急者缓之手足拘急：芍药甘草汤外燥null正者正治举例null正者正治举例适事为故null反者反治举例伏其所主，先其所因：先求病因，治其病本 從少從多，觀其事也：用药多少，依据病情其始則同 其終則異null二、因势利导的治疗法则（7203）因势利导病之始起也，可刺而已 其盛，可待衰而已審其陰陽 以别柔剛 陽病治陰 陰病治陽 定其血氣 各守其鄕正邪交争实null黃帝問曰：病有標本，刺有逆從奈何？岐伯對曰：凡刺之方，必别陰陽，前後相應，逆從得施，標本相移。逆治为病在本而治标，病在标而治本 从治为病在标而治标，病在本而治本标本 一个相对的概念，引申指事物的主要矛盾和次要矛盾善诊者，察色按脉，先别阴阳 治病必求于本先病为本 后病为标刺有逆从标本先后有其在標而求之於標 有其在本而求之於本 有其在本而求之於標 有其在標而求之於本从治逆治有取標而得者 有取本而得者 有逆取而得者 有從取而得者知逆與從 正行無問 知標本者 萬舉萬當 不知標本 是謂妄行null先病而後逆者治其本 先逆而後病者治其本 先寒而後生病者治其本 先病而後生寒者治其本 先熱而後生病者治其本 先病而後泄者治其本 先泄而後生他病者治其本常规 先治其本先熱而後生中滿者治其標 先病而後生中滿者治其標 先中滿而後煩心者治其本 小大不利治其標 小大利治其本 必且調之，乃治其他病例外 先治中满小大不利null有客氣 有固氣人客气为新感之邪气固气为原本体内的邪气客气为致病之标固气为致病之本因加而发病發而有餘，本而標之，先治其本，後治其標 病發而不足，標而本之，先治其標，後治其本邪气盛则实 精气夺则虚謹察間甚，以意調之，間者并行，甚者獨行并行，即标本同治 独行，指单治标或单治本null小结null病之中外何如？从内之外者，调其内； 从外之内者，治其外； 从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外； 从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内； 中外不相及，则治主病。null能毒者以厚药， 不胜毒者以薄药。此之谓也。病在上，取之下； 病在下，取之上； 病在中，傍取之。气反者null《内经》中的治疗方法前 言null一、药物的阴阳分类（7301、7302）A 以药食气味进行划分 陽為氣，陰為味 辛甘發散為陽酸苦涌泄為陰水為陰，火為陽陽為氣，陰為味null历代医家对“壮火”、“少火”含义的不同阐释 A 基于原文 eg 马莳 壮火是气味浓烈、性能峻猛的药食 少火指气味平和、性能和缓的药食 B 拓展发挥 eg 张介宾 壮火是病理之火 少火是生理之火 发挥：李东垣曰：“火之与气，势不两立” 朱丹溪曰：“天非此火不能生物，人非此火不能有生” 一、药物的阴阳分类（7301、7302）null“司岁备物”的药物理论其主病何如？ 司歲備物，則無遺主矣先歲物何也？天地之專精也散也，故質同而異等也司氣者何如？司氣者主歲同，然有餘不足也非司歲物，何謂也？氣味有薄厚 性用有躁靜 治保有多少 力化有淺深正确的采药时间以保证药物的质量null方制君臣，何謂也？主病之謂君 佐君之謂臣 應臣之謂使非上中下三品之謂也上药为君，主养命以应天 中药为臣，养性以应人 下药为佐使，主治病以应地也。所以明善惡之殊貫也方剂的分类法则null帝曰： 氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小，願聞其約，奈何？岐伯曰：氣有高下，病有遠近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也《大要》曰：方剂的分类法则null適其至所，此之謂也奇之不去則偶之，是謂重方。 偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱温涼，反從其病也。方剂的分类法则nullnull谷味酸，先走肝 谷味苦，先走心 谷味甘，先走脾 谷味辛，先走肺 谷味咸，先走肾。五味各走其所喜谷气津液已行，营卫大通， 乃化糟粕，以次传下。辛走气，气病无多食辛； 咸走血，血病无多食咸； 苦走骨，骨病无多食苦； 甘走肉，肉病无多食甘； 酸走筋，筋病无多食酸；五味所禁是谓五禁，无令多食。null風淫於内，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之代表方剂 犀角地黄汤（犀角、生地黄、白芍、牡丹皮） 白虎汤（石膏、知母、甘草、粳米）熱淫於内，治以鹹寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之代表方剂 银翘散 （连翘、银花、薄荷、牛蒡子、桔梗、竹叶、芦根、生甘草、芥穗、淡豆豉） 六气淫胜的用药原则null濕淫於内，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之代表方剂 实脾饮 （厚朴、草果仁、茯苓、白术、木瓜、木香、大腹子、附子、干姜、甘草）火淫於内，治以鹹冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦發之代表方剂 清营汤 （犀角、生地、元参三钱，竹叶心、麦冬、丹参二钱，黄连、银花、连翘）六气淫胜的用药原则null燥淫於内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之代表方剂 杏苏散 （苏叶、杏仁、半夏、橘皮、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、）寒淫於内，治以甘熱，佐以苦辛，以鹹寫之，以辛潤之，以苦堅之代表方剂 四逆汤（附子、干姜、甘草） 回阳救急汤（熟附子、干姜、肉桂、人参、炙甘草、炒白术、 陈皮、 五味子、茯苓、制半夏）六气淫胜的用药原则null五脏所欲、所苦及其用药特点欲既可理解为五脏在一般状况下的欲求亦可理解为脏气所常呈现的病理状态时的治疗補寫苦既可理解为病苦亦可理解为“恶”顺其性为补 逆其性为泻null五脏所欲、所苦及其用药特点五脏所欲null肝苦急，急食甘以緩之①缓肝之急迫； ②甘入脾,脾实不受肝乘,即合“见肝之病,当先实脾”之意； ③脾实则肺金得养而能制肝木。 肝急多因用阳有余或体阴不足所致,所以用甘药不宜偏温,应以性平性凉为妥,常用药如甘草、饴糖、浮小麦、沙参、玉竹等甘平甘润之品。病案举例： 万，脉数左坚，当夏四月，阳气方强，陡然嗔怒，肝阳勃升，络血上涌，虽血得止而咳逆欲呕，眠不得卧，此肝阳左升太过，木失水飘，阴亏则生热，是皆本体阴阳失偏，非客邪实火可清可降之比，……木犯胃土贯膈，即至冲咽入肺，肺衰木反刑金，从《内经》甘缓以制其急。米炒麦冬、糯稻根须、女贞子、茯神、生甘草、南枣肉。《临证指南医案•吐血门》null心苦缓，急食酸以收之 指心气苦于驰缓。心主血脉又藏神，心气驰缓可致心悸、脉结代、失眠、气短、自汗等。所以治疗上不但要益气助阳,也要敛神收气,以免阳气虚脱之变。酸味药有收敛作用,故“心苦缓,急食酸以收之”。常用药如酸枣仁,五味子,乌梅等。 脾苦濕，急食苦以燥之 姚止庵注解：“治湿之法，燥之以苦。盖苦先入心而补火，火能生土，于是土得火而燥，脾得苦而湿去矣。” 如苍术、白术、厚朴、陈皮、半夏、大腹皮等null肺苦氣上逆，急食苦以泄之。腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也 由于苦味性降，故降肺气之上逆需用苦味之品。如杏仁、黄芩、桔梗、紫菀、枳壳、贝母等微苦之品为临床常用等。同时，由于肺合大肠，所以，肺气上逆之病可通过苦味泻下大肠得到治疗，如宣白承气汤等 肾阳、肾气虚，在引起膀胱气化无力的同时，常出现气虚、阳虚不能布散津液所导致的口渴、皮肤干燥之证。辛味发散，属阳，一方面助肾阳肾气，行使能化气行津的功能，且入肺，能通调水道，下输膀胱而补充肾水，故《金匮要略》用五苓散、金匮肾气丸、栝楼瞿麦散等治疗口渴诸证。null有毒無毒，服有約乎？病有久新，方有大小，有毒無毒，固宜常制矣《素问·藏气法时论》云：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充， 气味合而服之，以补精益气”。null黄帝问曰：妇人重身，毒之何如？ 岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。 帝曰：愿闻其故何谓也？ 岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。 null守經隧养生、治病之道贵在保持经脉气血的通畅《灵枢·经脉》云：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”用形哉，因四時多少高下针灸因时制宜 针灸因时制宜凡刺之真，必先治神一方面强调医生在临证时要精神高度集中 一方面重视医患精神配合的重要性null移精祝由通过转移患者的精神、祝说患病之由来治疗疾病的方法。移精，转移病人的精神，改变患者脏气紊乱的状况。 祝由，古代通过符咒和语言祝祷、解说病因以除疾驱邪的方法。以情胜情法五行相克：悲胜怒、恐胜喜、怒胜思、喜胜忧、思胜恐 阴阳相克：怒、喜属阳，悲、恐属阴，第七章 论治 [复习思考] 1.《内经》治疗思想的核心是什么？有哪些治疗法则？ 2.正治反治的区别点是什么？反治方法在临床上有哪些应用？ 3.《内经》因势利导的治则在临床上可以用于哪些情况？ 4.“司岁备物”的涵义是什么？是依据什么理论而定的？ 5.《内经》因时治宜的法则有哪些体现？ 6.针灸治病的要点有哪些方面？ 7.《内经》标本逆从治则对临床有何意义？ 8.《内经》中有哪些心理治疗方法？第七章 论治