上海蒋健教授辨证论治咳嗽的体会

© 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 【医案医话】 辨证论治咳嗽的体会 蒋健 　上海中医药大学附属曙光医院内科 (200021) 　　关键词 :咳嗽 ;中医药疗法 ;辨证论治 ;医案 ;医话 3 基金项目 :上海市申康医院发展中心临床药理学科研共享平台 (项目 编号 :SHDC12007202) ;上海市浦东新区科学技术局新药临床试验研究 平台 (项目编号 :PDPT2005203) 　　咳嗽既是一个症状 ,又是一种“病”。例如 ,不妨可 以将各种现代医学理化检查并无异常发现的长时间咳 嗽理解为就是一种“咳嗽病”。临床上这样的患者并不 少见 ,其咳嗽往往旷日累月 ,久久难愈。咳嗽是中医治 疗的优势病种 ,中药止咳疗效往往胜于西药 ,在很多场 合下甚至只有中药才能取效。 咳嗽病位在肺 ,一要辨外感内伤 ,二要辨证候虚 实。但在临床上往往外感内伤并存 ,虚实互见 ,要截然 区分并不容易。《素问·咳论篇》曰 :“五脏六腑皆令人 咳嗽 ,非独肺也。”明确指出咳嗽的病因病机十分复杂 , 与五脏六腑均有关 ,其治疗不可见咳止咳 ,远非宣肺、 清肺、温肺、敛肺、润肺、补肺以及止咳化痰可以囊括 , 尚关乎疏风清热 ,益气固 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ,调和营卫 ,疏肝理气 ,清肝 平阳 ,燥湿健脾化痰 ,清胃泻火 ,通腑泄热 ,等等。作为 初学 ,因感咳嗽的证治 ,颇能体现中医的整体观念、脏 腑关系以及辨证论治的学术思想 ,兹通过案例复习以 加深体会。 11 陈某某 ,男 ,50 岁 , 2006 年 2 月 17 日就诊。主 诉 :感冒后咳嗽不止 ,已有 1 周 ,痰多、质稀 ,咳引胸痛 , 伴有咽痒咽痛 ,大便不成形 ,舌红 ,苔黄 ,脉细弦。杏苏 散加减 :杏仁 6 克 ,紫苏叶 9 克 ,陈皮 12 克 ,桔梗 6 克 , 茯苓 30 克 ,半夏 6 克 ,枳实 3 克 ,百部 6 克 ,旋复花 9 克 ,大枣 2 枚 ,柴胡 24 克 ,薄荷叶 15 克 ,细辛 3 克 ,五 味子 9 克 ,山豆根 3 克 ,射干 3 克 ,7 剂。2 月 17 日二 诊 :服至第 3 剂咳止 ,咽不痒不痛 ,惟晨起略有痰、质稠 色黄 ,上方加石膏、寒水石各 15 克 ,半枝莲 30 克 ,再予 7 剂收功。 按 :外感咳嗽。取杏苏散宣肺化痰止咳 ,旋复花和 百部代前胡 ,是祛痰降气与润肺止咳同求 ;痰多质稀 , 故加细辛温化痰饮 ;咳嗽 1 周 ,可用五味子敛肺止咳、 并防薄荷叶过于辛散 ,收散并举 ;咳引胸痛 ,以柴胡舒 展胸中大气 ;山豆根、射干利咽止痛 ;重用茯苓 ,意在兼 顾健脾止泻。二诊痰色转黄 ,为向愈之象 ,加清热化痰 之品 ,可收全功。 21朱某某 ,女性 ,31 岁 ,2008 年 1 月 11 日就诊。 主诉 :咳嗽月余 ,通宵咳嗽 ,无法入眠 ,白昼不咳 ,痰不 多 ,舌淡红 ,苔薄白腻 ,脉细弦。苏沈九宝汤加味 :麻黄 12 克 ,桂枝 12 克 ,杏仁 12 克 ,薄荷 6 克 ,紫苏 12 克 ,桑 白皮 12 克 ,陈皮 12 克 ,大腹皮 12 克 ,乌梅 12 克 ,射干 15 克 ,车前草 15 克 ,葛根 15 克 ,侧柏叶 25 克 ,7 剂。1 月 18 日二诊 :服药仅 3 —4 剂 ,夜间不再咳。 按 :长期咳嗽。观苏沈九宝汤之组成 ,温清同用 , 宣肃有度 ,敛散并举 ,表里兼顾 ,堪为治疗咳喘的组方 榜样。盖肺为娇脏 ,呼吸升降之间 ,过与不及皆可致 咳 ,用药不可造次 ,需兼顾方方面面。经月夜咳 ,数剂 而愈 ,可见其功。 31 王某某 ,男 ,53 岁 ,2006 年 7 月 27 日就诊。主 诉 :咳嗽长达 3 月余 ,期间经常反复感冒 ,每周发热数 次 ,昨日发热 ,今恶风 ,咳嗽 ,鼻塞 ,咽痛 ,痰色黄、质稠 , 舌偏红 ,苔黄 ,脉浮数。有长期吸烟史 ,X 线胸片检查 无异常发现。以本院治疗风热感冒的院内制剂“荆银 合剂”为主处方 :荆芥 9 克 ,防风 9 克 ,金银花 27 克 ,连 翘 18 克 ,大青叶 30 克 ,四季青 27 克 ,射干 12 克 ,鱼腥 草 15 克 ,葛根 15 克 ,车前草 15 克 ,侧柏叶 20 克 ,7 剂。 8 月 3 日二诊 :服药 2 剂恶风即除 ,咽痛止 ,咳嗽减去 八成 ,痰亦减少。服药 1 周期间无发热。 按 :此例咳嗽外感与内伤的因素同时存在。长期 吸烟内伤于肺 ,致使易招外感并难愈。咳嗽虽长达 3 个月 ,是由于期间反复感冒 ,有发热恶风 ,鼻塞咽痛等 症为证。如单纯从外感或内伤的角度止咳 ,一则颇难 入手 ,二则恐将事倍功半。不如针对风热病因治疗 ,则 本标皆治。故但以“荆银合剂”疏风清热解毒 ,结果不 治咳而咳自止。 41 赵某某 ,男 ,75 岁 ,2006 年 7 月 27 日就诊。主 诉 :感冒后咳嗽不止 ,痰不多、色白 ,恶风 ,伴有乏力 ,舌 暗红 ,苔少 ,脉缓。玉屏风散合桂枝汤加味 :黄芪 30 克 ,白术 10 克 ,防风 9 克 ,桂枝 9 克 ,白芍 10 克 ,大枣 10 克 ,甘草 6 克 ,车前草 15 克 ,葛根 10 克 ,射干 9 克 ,7 剂。8 月 24 日二诊 :药后诸症均除 ,乏力亦好转。 按 :咳嗽源于卫表不固 ,营卫不和。肺主皮毛 ,年 ·3771·光明中医 2008 年 11 月第 23 卷第 11 期 　　CJ GMCM　November 2008. Vol 23. 11 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 老体虚 ,外邪经腠理犯肺致咳 ,咳虽在肺 ,但恶风表示 营卫不和的病机依然存在。卫表不固、营卫不和是因 , 肺逆咳嗽是果 ,岂可舍本求末 ,但以玉屏风散益气固 表 ,桂枝汤调和营卫治其根本 ,略使射干、葛根、车前草 清热化痰止咳治其标。辨治得当 ,诸症自除。 51 周某某 ,女 ,66 岁 ,2006 年 6 月 2 日就诊。主 诉 :咳嗽 2 月余 ,经抗生素治疗无效故求中医治疗。顷 诊咳嗽 ,以早晚为甚 ,痰量一般 ,鼻涕量多 ,鼻塞 ,咽痒 咽痛 ;舌淡红、苔薄黄腻 ,脉细弦。素有脂肪肝 ,右胁痞 胀隐痛 ,止嗽散合柴胡疏肝散加减 :柴胡 30 克 ,香附 12 克 ,枳壳 10 克 ,白芍 15 克 ,川芎 12 克 ,荆芥 12 克 ,百部 12 克 ,紫菀 12 克 ,桔梗 9 克 ,款冬 12 克 ,白前 10 克 ,杏 仁 9 克 ,甘草 6 克 ,麻黄 6 克 ,防风 9 克 ,鱼腥草 30 克 , 桑白皮 12 克 ,乌梅 15 克 ,7 剂。6 月 9 日二诊 :咳嗽减 七成 ,痰不多而粘 ,难以咯出 ,咽不痒不痛 ,鼻塞流涕明 显改善 ,右胁痞胀隐痛顿失。原方去防风 ,加辛夷 15 克 ,继服 7 剂。 按 :咳嗽与肝气失疏有关。肺主降而肝主升 ,二者 互相协调 ,调畅全身气机 ;肝气失疏可致肺气宣肃失 常 ,或可影响咳嗽。右胁为肝所处 ,痞胀隐痛为肝气失 疏的表现 ,肝气不升则肺气难降 ,故用柴胡疏肝散疏肝 理气 ,通顺气机 ;止嗽散加味肃肺止咳。或许认为本案 脂肪肝与咳嗽同时存在 ,两方合用纯属巧合而已 ,但本 例之所以柴胡重用至 30 克 ,是为了升肝气以降肺气 , 绝非一般疏肝之用。在本人有限的临床经验中 ,凡遇 肝气不升、肺气失肃而致咳嗽者 ,重用柴胡多可应手得 效。 61 张某某 ,男 ,64 岁 ,2006 年 11 月 24 日就诊。主 诉 :素有慢性支气管炎 ,近日咳嗽颇甚 ,伴有口苦 ,口 臭 ,头昏头胀 ,舌红 ,苔黄腻 ,脉软。素有高血压 ,今日 血压 160Π95mmHg。龙胆泻肝汤加味 :龙胆草 12 克 ,山 栀 12 克 ,黄芩 15 克 ,柴胡 10 克 ,泽泻 15 克 ,车前草 15 克 ,当归 12 克 ,白芍 30 克 ,夏枯草 30 克 ,川楝子 12 克 , 石决明 30 克 ,川牛膝 15 克 ,生龙骨 30 克 ,葛根 30 克 , 生牡蛎 30 克 ,地龙 15 克 ,桑寄生 15 克 ,侧柏叶 25 克 , 射干 10 克 ,7 剂。12 月 1 日二诊 :咳嗽止 ,口苦愈 ,但 头晕减而未除。 按 :咳嗽与肝热肝阳犯肺有关。口苦口臭苔黄腻 , 为肝经湿热 ;素有高血压 ,头昏头胀 ,为肝阳上亢。肝 阳夹湿热上行犯肺 ,类似“木火刑金”,清肝热、平肝阳 为主 ,迫使肺气肃降 ,则咳嗽可止。因此 ,本案咳嗽止、 口苦愈、头晕减等症状之间是有一定内在联系的。 71 刘某某 ,女 ,30 岁 ,2006 年 7 月 18 日就诊。主 诉 :外感后咳嗽不甚 ,帷咯痰 2 周余 ,色黄质稠量多 ,咽 喉痛 ,胃脘痞胀 ,时有腹泻 ,舌淡红、苔薄 ,脉细弦。有 慢性咽炎。二陈汤加味 :青陈皮各 12 克 ,半夏 12 克 , 茯苓 20 克 ,白术 15 克 ,枳壳 12 克 ,佛手 10 克 ,麦芽 15 克 ,桑白皮 15 克 ,鱼腥草 30 克 ,金银花 30 克 ,半枝莲 15 克 ,射干 3 克 ,山豆根 3 克 ,7 剂。7 月 25 日二诊 :服 药第 2 日即觉痰少舒服、痰色变白 ;顷诊无痰 ,不咳 ,胃 脘不胀 ,腹不泄 ,咽不痛 ,原方继服 7 剂以资巩固。 按 :咳痰由脾湿引起。“脾为生痰之源 ,肺为贮痰 之器”。二陈汤燥湿化痰以杜生痰之源 ;枳壳、佛手、青 皮行气消痞 ,助脾胃化痰之力 ;其余清热 ,以化肺中已 成之郁痰 ,并解毒利咽。杜“源”清“器”,标本同治 ,而 以理气化痰为主 ,结果肺、脾、胃病均显效。 81 苏某某 ,男性 ,55 岁 , 2007 年 12 月 4 日就诊。 主诉 :上月感冒发热 ,顷诊咳嗽以夜间为主 ,阵阵发作 , 已连续有 20 余日 ,痰粘色白 ,睡眠易醒 ,胃脘嘈杂 ,口 苦 ,胃纳不佳 ,舌淡红 ,苔黄腻 ,脉滑。平胃散、温胆汤 加味 :苍白术各 12 克 ,厚朴 12 克 ,陈皮 12 克 ,甘草 12 克 ,茯苓 12 克 ,半夏 12 克 ,竹茹 6 克 ,枳实 12 克 ,香附 15 克 ,砂仁 3 克 (后) ,款冬 50 克 ,紫菀 50 克 ,羌活 9 克 ,乌梅 12 克 ,车前草 15 克 ,射干 10 克 ,侧柏叶 20 克 , 葛根 15 克 ,大腹皮 12 克 ,桑白皮 12 克 ,杏仁 12 克 ,紫 苏 12 克 ,7 剂。12 月 18 日二诊 :咳减去七八成 ,痰减 少 ,其它诸症均减。 按 :咳嗽与痰湿蕴胃有关。胃脘嘈杂 ,口苦纳呆 , 苔黄腻 ,为痰湿热蕴胃 ;夜咳阵阵 ,痰粘 ,影响睡眠 ,是 胃湿酿成肺痰 ,影响肃降令咳。从某种意义来说 ,也是 “胃不和则卧不安”的表现之一。平胃、温胆燥湿健脾 , 化痰和胃 ;余药肃肺止咳。 91杨某某 ,女性 ,50 岁 ,2008 年 1 月 18 日就诊。 主诉 :咳嗽半月 ,痰多色白 ,伴牙龈肿痛 1 周 ,舌偏红 , 苔黄腻 ,脉细数。清胃散加味 :升麻 10 克 ,黄连 10 克 , 石膏 15 克 ,生地 15 克 ,丹皮 12 克 ,寒水石 15 克 ,款冬 30 克 ,紫菀 30 克 ,柴胡 15 克 ,鱼腥草 30 克 ,蒲公英 30 克 ,7 剂。3 月 7 日二诊 :因其他疾病就诊时 ,诉服用上 药后诸症均除。 按 :咳痰与胃热有关。牙龈肿痛、舌红苔黄 ,胃热 沿阳明经上炎使然 ;途中经肺影响其肃降功能 ,故令咳 嗽痰多。胃热是本 ,用清胃散 ;肺之肃降既失 ,用大剂 量款冬、紫菀下气止咳 ;痰色白表明胃热尚未导致肺 热 ,恐有蕴热可能 ,先用鱼腥草、蒲公英清肺预防 ;肺气 降有赖于肝气升 ,故以柴胡疏肝调畅胸中气机。 101 陈某某 ,男性 ,86 岁 , 2008 年 3 月 18 日就诊。 主诉 :咳嗽、痰多 ,已有 2 —3 月 ,咽痒则咳 ,痰多质粘色 白 ,嗳气音响有力 ,冲劲十足 ,竟类似呃逆 ,口臭 ,便秘 , 练习太极拳 30 余年 ,精神尚佳 ,舌淡红 ,苔黄白腻 ,脉 弦滑。滚痰丸加味 :礞石 12 克 ,生大黄 10 克 (后) ,黄 ·4771· 光明中医 2008 年 11 月第 23 卷第 11 期 　　CJ GMCM　November 2008. Vol 23. 11 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 芩 15 克 ,沉香 6 克 ,木香 6 克 ,寒水石 15 克 ,石膏 15 克 ,4 剂。3 月 21 日二诊 :服药翌日大便通畅量多 ,脘 腹舒坦 ;服药 3 剂即嗳气止 ,不咳 ,痰明显减少。 按 :咳痰由肠腑积热所致。滚痰丸组方最能体现 “肺与大肠相表里”的学术思想。本案咳嗽痰多在上属 肺 ,口臭便秘在下属肠。肠道积滞导致胃失和降 ,竟令 嗳气似呃 ;如此逆气 ,致肺气难以肃降而有痰咳亦在情 理之中。滚痰丸通腑泄热化痰 ,大肠通畅 ,胃气自降 , 肺中痰热无以为继而肺气自肃。虽耄耋之年 ,幸平日 坚持锻炼 ,体质尚可 ,可任用此峻剂 ,但有功而无妨。 作者简介 :蒋健 ,男 ,汉族 ,江苏苏州人 ,生于 1956 年。医学博士 ,主任医 师 ,教授 ,博士研究生导师。主要从事中医内科学的科研及临床工作。 全国中医药高等教育学会临床教育研究会副理事长 ,世界中医药学会 联合会内科肝病专业委员会常务理事 ,世界中医药学会联合会第一届 内科肝病专业委员会常务理事。教育部全科医学教育指导分委会委 员 ,上海市中西医结合肝病专业委员会委员 ,上海市中医药学会中青年 学术研究分会委员 ,上海市中医药学会内科分会常务委员 ,《中国实验 方剂学杂志》《中西医结合肝病杂志》编委《世界医药》特邀编委。 (本文校对 :蔡淦 　收稿日期 :2008 - 03 - 09) 吴茱萸汤临床运用一得 梅和平 　湖北省宜昌市中医院 (443000) 　　关键词 :吴茱萸汤 ;眩晕 ;胃反 ;头痛 　　吴茱萸汤出自《伤寒论》,由吴茱萸、人参、生姜、大 枣组成。功在温肝暖胃 ,降逆止呕。病机特点为肝寒 犯胃 ,主治脾胃虚寒之呕吐或吐利 ,以及厥阴肝逆之头 痛等症。余在临床运用 ,颇收佳效 ,兹举案例三则 ,报 告如下。 例一 :眩晕 (美尼尔病) 周某 ,女 ,50 岁 ,干部。1984 年元月 5 日诊。一周 前因下乡过度劳累引起头晕目眩 ,视物周旋 ,动则呕吐 清涎 ,近三日加重 ,兼头痛 ,巅顶尤如凉水侵袭 ,四末不 温 ,胃脘隐痛 ,肠鸣 ,茶食难入 ,心烦不宁 ,舌苔白滑 ,脉 沉细无力等症。西医诊为“美尼尔病”。中医认为此属 胃虚肝寒 ,浊阴之气上逆而成。法当温中补肝 ,降逆止 呕。处方 :吴茱萸、干姜各 12 克 ,党参 25 克 ,川芎、木 香、桂枝各 10 克 ,大枣四枚 ,3 剂应手而解 ,继原方再 进 3 剂以作巩固 ,诸证尽失。 按 :本案年过七七之年 ,气血乃虚 ,加之工作劳累 , 致厥阴肝寒 ,清阳不展 ,浊阴上逆而发眩晕。用吴茱萸 汤重在温中降逆 ,疏肝燥脾。加川芎入厥阴肝经 ,兼治 头顶痛 ;木香行肠胃之气 ;桂枝以温通阳气 ,如此配方 并理 ,故取效甚捷。 例二 :胃反 (幽门痉挛) 李某 ,男 ,14 岁 ,1987 年 12 月 10 日诊。患者间断 呕吐十天 ,近几天因气候寒冷呕吐加重 ,几乎每食后即 吐 ,早晚为甚 ,自感脘腹胀气 ,吐后觉舒 ,神疲乏力 ,面 色晦暗 ,西医诊为 :“幽门痉挛。”屡用解痉镇吐西药和 健脾理气和胃之剂治疗不效 ,苔白舌淡 ,脉细缓。证乃 脾胃虚寒 ,浊阴上逆之胃反证。治宜温胃健脾 ,降逆止 呕。处方 :吴茱萸 15 克 ,太子参 30 克 ,生姜 20 克 ,大 枣、半夏、干姜、白术各 12 克 ,每日 1 剂 ,服 2 剂后稍见 平复 ,未再呕吐食物 ,尚觉干呕 ,时呕清水 ,续本上方 3 剂 ,其症悉除。 按 :本例因脾胃虚寒 ,运化失常 ,胃气上逆而发幽 门痉挛 ,于是胃中水分不得下输于肠胃 ,而上溢于食管 出现呕吐 ,即反胃症也。《伤寒论》243 条中曰 :“食谷 欲呕 ,属阳明也 ,吴茱萸汤主之。”正是本方加用半夏、 白术、干姜意在补中阳 ,助火力 ,以行运化之职。气平 而脾胃能运 ,自无食后呕吐之患矣。 例三 :头痛 (高血压病) 王某 ,男 ,60 岁 ,农民。1986 年元月 2 日诊。患高 血压病五年。十天前因受寒冷刺激出现头晕头痛 ,头 痛以巅顶为甚 ,痛甚则头皮麻木 ,伴见胃脘胀闷不适 , 温熨则舒 ,时时呕吐涎沫 ,血压 190Π110mmHg ,察其面 色晦暗而体胖 ,舌淡苔白滑润 ,脉缓无力。此系肝胃虚 寒 ,浊阴上逆 ,清窍失养而起。治以散寒止呕 ,温胃降 逆为法。处方 :吴茱萸 15 克 ,生姜、茯苓各 20 克 ,大 枣、炙甘草、炮黑姜各 10 克 ,党参、白术、半夏各 12 克 , 服 3 剂后自觉头晕头痛大减 ,胃开吐止 ,血压 140Π 90mmHg ,原方再服 6 剂而安。 按 :本证系肝胃阴寒 ,阻遏于中而致 ,然又有“脾冷 多涎”“脾虚多涎”之曰 ,在治疗上采用纯阳之剂 ,促进 寒降阳升 ,脾胃得以运化之机 ,故《伤寒论》378 条中 曰 :“干呕吐涎沫 ,头痛者 ,吴茱萸汤主之。”若拘于肝阳 上亢而致血压升高之说 ,是与治疗相左矣。 (本文校对 :宋发银 　收稿日期 :2008 - 03 - 20) ·5771·光明中医 2008 年 11 月第 23 卷第 11 期 　　CJ GMCM　November 2008. Vol 23. 11