《伤寒论》中四逆汤证的研讨

《伤寒论》中四逆汤证的研讨 ——作者：陈瑞春 《伤寒论》是一部以辨证论治为核心的经典著作，它的特点是以六经为纲，详析八纲八 法。其中虽无八纲八法之名，而确有八纲八法之实。四逆汤就是温法之一，兹就其理法方药 等略述于后。 ©中国中医药论坛 -- 中国中医药论坛 1B~ebB 一、主证 wfke4 四逆汤是少阴病寒化证的主方，其主证有四肢厥逆、无热恶寒、神疲困倦、下利清谷， 脉沉微细(舌色淡红或紫而青滞)或无苔而中心淡黑，或舌质娇嫩而胖大等。这都是少阴阳气 虚馁、寒邪直中或由 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 入里所致。阳气不能温煦四末，则阴阳之气不相顺接而四肢厥逆。少 阴病虽有反发热，乃是伤寒的两感证。而本证阳气不支，阴寒内盛，所以只恶寒而不发热。 如果发热的话就不能与四逆证同语。由于阳气不能充养头脑，神志困倦而欲寐，次其人似睡 非睡，呼唤即醒，醒而旋即又睡，并非实热充斥不识人的昏睡。少阴主水火两藏，其病非火 病即水病；水从寒化则为寒证，火从热化则为热证，但其间必因寒入少阴，火败水盛才能导 致为本证，当其火败水盛，水邪趋于肠胃则下利，阳气不运则完谷不化，阳气无力鼓动血脉， 则脉沉而微细；沉为在里，微主气虚，细主血虚，虚人感邪，阳不足与之争，反为邪围，凡 此诸证，皆属少阴阳虚阴盛所致。这种阳虚阴盛的四逆证，采用峻温回阳的四逆汤以救其逆， 自是理所当然。四逆汤是姜、附、草三者组成：附于大辛大热，气味雄厚，通行十二经脉无 处不到；干姜性味辛温，固守中州；伍炙草之甘，以缓姜、附之急而补益中土，药味虽简， 配伍谨严，两用辛温，一走一守，又甘又缓，兵将俱备，何有不败之寇，追溯其源，实即《内 经》“寒者热之”、“治寒以热”的具体运用，故为救逆的首方。@) 二、病机 《伤寒论》用四逆汤者，遍及太阳、阳明、太阴、少阴、厥阴诸篇。有因寒邪直中，有 因表邪人里，有因伤阳气致阴寒甚者。虽然寒邪的来路不一，邪之所伤的深浅有别，而寒者 热之的治法则是一致的。太阳“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里； 后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。徐灵胎说：·此误下之 证，邪在外们引之入阴，故便清谷，阳气不脱而危，虽然表证未除，而救里为急……”说明 表里同病，里证急于表证者应先救里，俟里和而后表解。因为，如果先治可缓的表证，忽视 泄利下脱的危候，宾主倒置则治必有失。须知先表后里的定法中别有治法，所以在后一条又 说“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”。同样是表里同病本 条发热头痛表证可知，然独一里脉，治法则应权宜，虽然只此“脉反沉”，但可知寒邪人里 伤阳之甚；所谓正虚之处便是藏邪之地，邪之所凑其气必虚，此虽表里同病，亦不可拘泥先 表后里的定法，应细觅其治法，方不致误。至于阳明篇“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者， 四逆汤主之”，柯韵伯说：“脉浮为在表，迟为在脏，浮中见迟是浮为表虚，迟为脏寒，未经 妄下而利清谷，是表为热，里真寒矣。”本篇独此一条弃寒就温的治法，个人认为，其童重 在辨证求因，和临证的鉴别，虽未明原因如何，但从条文的前后连贯得知(前条为汗多面渴 的猪苓汤禁例，后条为里虚的胃中虚冷)，本条是先病伏寒，或是苦寒过甚，诛伐无过的缘 故，也是表里同病里寒偏重的变局，如果表热里寒的话，则当温清并用，始得寒热俱除。所 以以上三条只能是四逆汤例证的旁支，而其主题还应从太阴、少阴、厥阴着眼，如自利不渴 者，属太阴当温之，宜服四逆。又如少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤。以及少阴病胸中有 寒实，不当吐而当温之宜四逆汤。厥阴篇的“大汗出，若大下利，热不去内拘急……又下利 厥逆而恶寒，四逆汤主之”；霍乱篇“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆 汤主之”；“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主 1 之”等等，都说明了三阴病中一旦出现四逆证的时候，多是少阴阳气衰败之证。尤在泾说“下 利厥逆而恶寒，则不特无与内守，亦并不为外护矣”。可见少阴病神疲困倦的欲寐，和气血 俱虚的微细之脉并见，而又复加亡阳脱液的下利等症，用四逆汤回阳救逆，驱散阴霾，才能 敷其垂危之急，不然，稍纵即逝，大势告溃，故有人说少阴最多死证，称少阴病为生死关， 其理就在于此。坛 -- 三、变方 四逆汤是回阳救逆的群方之冠，论其变法又是层出不穷，有通脉四逆，通脉四逆加猪胆 汁，白通汤和白通加猪胆汁汤，以及四逆加人参和茯苓四逆汤等诸方。凡诸四逆汤，都有共 同的回阳就逆，而不同者，四逆汤本方属纯阴寒之证，其变法则有阳气浮越、阴盛格阳，乃 至阳虚挟水等，先就其用药增损归纳如表 11—1 以备析别。从表中的方药用量来看，在四逆 汤的基础上，药有八种，方就有六变，今试从有关条文中再略加 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，以窟全豹。少阴病， 下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或咽痛， 或利止脉不出者，通脉四逆汤(方后加人参)主之。又下利清谷，里寒外热，手足汗出面厥者， 通脉四逆汤主之。这两条都属真寒假热、阴盛格阳，除有里寒下利清%+ 表 11-1 四逆汤及其变方用药鉴别表 *本表所列剂量均以宋本《伤寒论》为据，以两为计算单位。L 谷、肢厥脉微等阳虚证外，同时寓有反不恶寒，呕吐面赤的假热，及其或然证(或然证是或 有或无的)，与四逆汤证对比，即阴寒更甚，逼迫阳气向外飞越的严重病情，喻嘉言说：“下 利里寒，种种危殆，其外反热，其面反赤，其身反不恶寒，而手足厥逆，脉微欲绝，阴格阳 于外，不能内返也。”陈修园说：“此里不通于外，而阴寒内拒，外不通于里，而孤阳外越。” 此等危急证候，如不救其一线残阳，势必阴阳离决而死。所以在四逆中倍姜于附，固守中土， 增益温壮之力，使之阳有退舍，阴阳之气相通，故易名通脉四逆汤，而厥阴吐下止，而汗出 肢厥，仍用四逆加猪胆汁涵治疗，尤在泾说“吐下已止，阳气当复，阴邪当解……”此与四 逆汤比较，病势尤有进展，虽未下利清谷，而汗出肢厥特甚，故阳气当复而不复，阴邪当解 而不解，仍陷亡阳之辙，似此阴寒内格之证，在通脉四逆汤中，伍入苦寒的猪胆汁。降浊阴 以反佐，取寒性包裹热药，不为阴霾所格，即《内经》“甚者从之”之理。至于白通汤和白 通加猪胆汁汤，则与此略同，如少阴病下利，白通汤主之。少阴病，下利，脉微者，与白通 汤……干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。此均属少阴阴盛阳衰，寒者热之，自然之理。而干 呕烦者，即为阳越之兆，加猪胆汁之苦寒，佐热药使行复阳之权，避免寒甚于中，热药至格 拒不纳之弊、但茯苓四逆汤出于太阳篇，四逆加人参汤，出自霍乱篇，论其药只茯苓一味之 差，前者是发汗或下之后阳虚停水，为扶阳制水．后者则是利止亡血而厥逆，用四逆救逆回 阳，加人参益气生津，其助阳回厥两者则无二致。|> 四、结语©中国中医药论坛 -- 中国中医药论坛 9} 《伤寒论》之所以论寒病最详，是有深意的。首先，就寒的含义而言，其性寒凝而属阴 2 邪，最喜伤人之阳。 《伤寒论》说：“冬时严寒，万类深藏，君子固密则不伤于寒，触冒 之者，乃名伤寒耳。”又说“中而即病者，名曰伤寒……”及王履认为寒之初客于皮肤，闭 塞毛窍，郁遏阳气而为病云云，这就是随着寒邪伤阳之浅深，人禀阳气之多寡的不同而论治。 所以有阳为人身之主宰，有阳则生，无阳则死之说。四逆证即是人体生命的动力——阳气受 伤，不能充沛于人体，四肢百骸无阳温煦；设四逆汤以救其逆是十分合拍的。前人说“伤寒 法在救阳”实有见地。第二，四逆汤是回阳救逆方的鼻祖，临床上多不越此规范，而诸四逆 汤中只有八味药，尚且三味为反佐药，实际上就是姜、附为主药：那可说四逆汤即是姜、附 的具体运用，显然，不穷求经旨，而畏姜、附如虎者是错误的。但必须正确掌握本方的剂量、 配伍的权变，对于提高疗效是有很大的意义。第三，四逆汤中反佐药的运用，是一个良好的 典范，由此而旁及泻心、陷胸诸法，都是寒温并用，攻补兼施，无不丝丝入扣，用之于临证， 确有立竿见影之效。个人认为读仲景 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf ，既要通其常，还要达其变，要看到其底面，更应注 意其四旁，这样心领神会，才能恰到好处。+)&`: 3