偏头痛循证指南

偏头痛循证指南 ———美国神经病学院质量标准分委会报告 Step hen D. Silberstein 杨杰 　刘鸣译 摘要 :目的 　为促进美国偏头痛患者的规范诊治 ,美国头痛联盟 (USHC) 制定了偏头痛循证指南。方法 　1. USHC 参 照美国卫生决策与研究管理局 (AHCPR)的卫生技术评估方法完成 5 个相关的卫生技术评估 ;2. 基于这 5 个相关技术 评估 ,遵照系统规范的指南制定程序 ,USHC制定出 4 个偏头痛指南。结果 　偏头痛防治的证据均来自 1 级研究 ,偏头 痛诊断技术的证据均来自 2 级或 3 级研究 ,仅对少数缺乏证据又非常必要的措施给出了专家意见 ,他们相应的推荐意 见强度分别为高、中、低。结论 　偏头痛循证指南是多学科合作 ,循证制定指南的产物 ,其中绝大多数推荐意见有据可 依 ,可信度高。 关键词 :偏头痛 指南 循证指南 技术评估 Practice Parameter : Evidence - Based Guidel ines f or Migra ine Headache —Report of the Qual ity Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Stephen D. Silberstein ( A merican A cadem y of Neurology 55116 Wendy Edl und A merica) ABSTRACT :Objective To improve care and outcomes for all migraine suffers ,t he USHC created t hese evidence - based guide2 lines for migraine headache. Methods Firstly , 5 relative Technical reviews were done according to t he Met hods used in t he AHCPR Technical Reviews. Secondly , based on t he results of t he 5 technical reviews , t he 4 treatment guidelines were devel2 oped in direction of t he USHC’S Met hods used in developing clinical guidelines. Results Evidence supporting t he acute treat2 ment and preventive treatment were exclusively Class1 studies , evidence supporting t he diagnostic testing were eit her Class2 or Class3 studies ,only very few expert judgment was given on some compelling issues wit hout evidence. The recommendations t hey supporting were high - qualified , middle - qualified , and poor - qualified respectively. Conclusions This Evidence - Based Guidelines is one of t he first and most extensive cooperative projects available for creating guidelines. The guideline was developed wit h systematical and scientific met hods and stroven to base all of its recommendations on evidence. Keywords : Migrane headache ;guidelines ;evidence - based guidelines ;technical review 1 　引 　言 1 . 1 　流行病学 偏头痛是神经内科常见疾病之一 ,在美国 :约 18 %的女性和 6 %的男性曾有偏头痛发作 ,但多数 未经正规诊治 ,其中有些头痛严重影响了患者的 生活质量[7 ] 。 1 . 2 　临床问题 (1)偏头痛的神经影像学检查 :神经影像学检 查对发现头痛病因有何帮助 ? 神经影像学检查发 现查体正常的非急性头痛患者颅内异常的比率怎 样 ? 病史采集和查体对初筛颅内异常的头痛患者 有何帮助 ? CT 与 MR I 发现非急性头痛患者颅内 异常的相对敏感度如何 ? (2) 偏头痛防治 :发作期 药物治疗对偏头痛有何作用 ? 药物预防对偏头痛 的严重程度和发作频率有何影响 ? 偏头痛防治药 物的安全性、耐受性如何 ? 与安慰剂、非特异性药 物、非药物治疗相比 ,特异性偏头痛防治药物的有 效性、安全性、耐受性如何 ? 上述两方面的问题目 前尚无确切答案 ,需要对既往证据进行评估后给 出结论。 1 . 3 　解决 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 (1) 1998 年 ,在美国卫生决策与研究管理局 (t he Agency for Healt h Care Policy and Research , A HCPR)资助下 ,杜克大学医疗决策与研究中心和 美国神经病学院依据 A HCPR 的卫生技术评估方 法 ,共同完成了偏头痛的 4 个治疗技术评估 ,分别 为 :偏头痛发作期自服药物 8 ,偏头痛发作期肠外 药物 9 ,偏头痛预防药物 10 ,偏头痛的行为/ 物理 治疗 11 。随后 ,美国神经病学院资助完成了含异 丁巴比妥的药物和头痛诊断技术的卫生技术评 估。(2)为向临床医师提供偏头痛循证指南 ,改善 偏头痛患者的预后 ,基于上述 5 个卫生技术评估 结论 ,依据规范的指南制定方法 ,美国神经病学院 组建的头痛联盟完成了指南 ,并标注了指南中各 推荐意见的强度 (参表 1) 。 表 1 　推荐意见强度分级表 级别 标准 A 级 基于多个高质量的、与推荐意见直接相关的、各结论相互一致的临床随机对照试验 (RCT) ; B 级 基于非最佳证据的推荐意见 ,如依据的 RCT 数量少、各结论有些差异、与推荐意见非直接相关 ; C 级 头痛联盟的一致性专家意见。 　　偏头痛循证指南涉及偏头痛诊治中的四个主 要问题 :偏头痛的神经影像学检查 ;偏头痛发作期 药物治疗 ;偏头痛的药物预防 ;偏头痛的非药物防 治。 2 　研究证据分析 偏头痛防治的证据均来自 1 级临床试验 (参 表 2 的试验分级) ;目前尚无 1 级的偏头痛诊断性 试验 ,有关偏头痛诊断技术的证据均来自 2 级或 3 级试验 ;目前尚缺乏不同药物疗效比较、针对个体 患者如何选择合理治疗方案的证据。 表 2 　临床研究分级表 级别 标准 1 级 以独立 3 的、连续的疑诊为偏头痛的患者为对象 ,与金标准对照的大样本 3 3 临床研究。 2 级 以独立的、连续的疑诊为偏头痛的患者为对象 ,与金标准对照的小样本 3 3 临床研究。 3 级 以独立的、非连续的疑诊为偏头痛的患者为对象 ,与金标准对照的临床研究。 4 级 不满足以上任一标准的临床研究 注 : 3 = 独立 = 待评诊断技术及参考诊断技术均不影响患者的纳 入 ; 3 3 = 大样本 = 使判效指标的敏感度、特异度、似然比等可信 区间较窄所需要的样本量 ; 3 3 3 = 小样本 = 不足使判效指标的 敏感度、特异度、似然比等可信区间较窄的样本量。 2 . 1 　偏头痛的神经影象学检查 偏头痛是原发性头痛的一种 ,其诊断不仅要 排除继发性头痛 ,还要判断是否合并其它原发性 头痛 ,如紧张性头痛等。由于在发现继发性头痛 病因中神经影像学检查较其他任何检查都可靠 , 因此原发性偏头痛诊断有困难时 ,可进行神经影 像学检查排除继发性头痛。 2. 1. 1 　神经影像学检查的一般原则 1)颅内异常可能性不大、检查不会影响治疗 方案的头痛患者一般不做神经影像学检查。2) 下 列患者需考虑神经影像学检查 : ①头痛频率短期 内迅速增加 ; ②有共济失调、局部麻木刺痛 ,或其 他局灶性神经系统体征病史 ; ③既往有睡眠中痛 醒史。3)没有上述情况并不意味着没有颅内异常 或不需行神经影像学检查 ,医生应结合具体情况 选择 ,如因担心头痛后果而焦虑抑郁者、医生怀疑 其颅内异常者可行神经影像学检查打消患者及医 生的顾虑。 2. 1. 2 　头痛联盟有关非急性头痛神经影像学检 查的推荐意见 1)有不明原因神经系统异常体征者 ,可行神 经影像学检查排除继发性头痛 (B 级) ;2) 无异常神 经系统体征的偏头痛患者 ,一般不行神经影像学 检查 (B 级) ;3)不典型偏头痛及其它不典型原发性 头痛者可行神经影像学检查排除继发性头痛 ( C 级) ;4)紧张性头痛患者是否行神经影像学检查目 前尚无定论。5) MR I 和 CT 在评价偏头痛和其他 非急性头痛的相对敏感度目前尚无定论 (C 级) 。 2 . 2 　偏头痛发作期药物治疗 2. 2. 1 　概述不同偏头痛患者头痛的发作频率、发 作持续时间及受影响程度不同 ,同一患者各次发 作的情况也可以不同 ,故头痛治疗的强度应与头 痛的严重程度一致 ,即对病人及其发作进行分级 , 以便选择不同的治疗 ( st ratified care , 称分级治 疗) 。不要继续使用无效以及不能耐受的药物 (step care , 称阶梯治疗) 。应对发作期药物无反 应、头痛严重影响生活质量、频繁应用发作期治疗 药物的患者进行预防治疗。 2. 2. 2 　偏头痛的长期治疗目标 降低发作频率、头痛程度及致残性 ;减少耐受 不良、无效或不期望的发作期治疗药物的使用 ;提 高生活质量 ;避免发作期治疗药物的不断升级 ;提 高患者自身应对偏头痛发作的能力 ;减少焦虑和 其它头痛源性精神症状。 2. 2. 3 　偏头痛治疗通则 1)明确诊断 ;2) 对患者进行疾病认识教育 ; 3) 制定适当的治疗目标和调整患者的期望值 ,让病 人积极参于治疗 ;4) 拟订治疗计划 ,进行个体化治 疗 :根据具体患者头痛的发作频率、严重程度、伴 随症状 ,头痛对患者的影响程度 ,患者对具体药物 的反应与耐受情况以及患者的合并症 (心脏病、妊 娠、未控制的高血压) 等选择治疗方案 ; 5) 鼓励患 者寻找和避免诱发因素。 2. 2. 4 　发作期治疗 (1)目标 迅速缓解头痛和防止复发 ;恢复患者正常生 活能力 ;减少备用和应急药物的使用 ;应急药物是 指患者在家就可以方便服用 ,用以缓解其他治疗 无效的头痛 ;增强自我保健 ,降低医药资源消耗 ; 采用成本 - 效果比好的整体治疗方案 ;减少或避 免副作用。 (2)原则 用曲坦类、二氢麦角胺等特异性药物治疗中 重度偏头痛及非特异性药物疗效欠佳的轻中度偏 头痛患者 ;有剧烈恶心、呕吐的头痛患者应采取非 口服给药 ,并加用止吐剂 ;对于其他治疗无效的严 重偏头痛患者 ,应备有应急药物 ;预防药源性头 痛 ;频繁使用麦角胺、阿片类药、曲坦类药及其它 单一成分止痛药 (巴比妥、咖啡因、异辛烯胺) 常被 认为可引起药源性头痛 ,故多数专家建议 :一般只 对每周头痛 ≥2 天的患者进行头痛发作期药物治 疗 ,频繁过量使用发作期药物者建议给予预防治 疗. (3)治疗药物 ①特异性药物 A 曲坦类 (5 - H T1b/ 1d 受体激动剂) :那拉曲 坦、Rizat riptan、舒马坦、佐利曲坦等药安全有效 , 是无禁忌症的中重度偏头痛发作的首选药 (A 级) ; 非特异性药物疗效差、无禁忌症的偏头痛患者可 首选该类药 (C 级) ;伴恶心呕吐的偏头痛患者可鼻 内/ 皮下给予舒马坦 (C 级) 。 B 麦角碱类 :二氢麦角胺 (Dihydroergotimine , DHE)鼻喷剂安全有效 ,首选用于中重度偏头痛发 作的治疗 (A 级) ;DHE 肌注/ 皮下可用于中重度偏 头痛发作 , (DHE + 止吐剂) 静推可用于重度偏头 痛发作的治疗 (B 级) ;DHE 皮下/ 静推/ 肌注/ 经肛 给药可治疗伴恶心呕吐的偏头痛发作 (C 级) ,DHE 皮下/ 肌注/ 经肛给药可用于非特异性药物治疗效 果差的任何偏头痛患者 (C 级) ;麦角胺口服/ 经肛 给药或联用咖啡因可治疗某些中重度偏头痛发作 (B 级) 。 ②非特异性药物 A 止吐药 :口服止吐药是偏头痛治疗的辅助药 物 (C 级) ;胃复安肌注/ 静推可单用于缓解头痛 (B 级) ;甲哌氯丙嗪经肛给药可作为伴恶心呕吐偏头 痛发作的辅助药物 (C 级) ,甲哌氯丙嗪肌注/ 静推/ 经肛给药、氯丙嗪静推均可用于某些中重度偏头 痛发作 (B 级) ;5 - H T3 受体阻断剂单用于偏头痛 发作无效 (B 级) ,但可用于控制偏头痛发作时的恶 心、呕吐症状 (C 级) 。 B 非甾体抗炎药 (NSA IDs) :NSA IDs 或其咖啡 因复合物口服是轻中度偏头痛发作和既往使用有 效的重度偏头痛发作的一线药物 (A 级) ;对乙酰氨 基酚可治疗偏头痛发作 (B 级) ;不宜单用扑热息痛 治疗偏头痛发作 (B 级) ;酮咯酸肌注在医生指导下 可用于偏头痛发作 (C 级) 。 C含异丁巴比妥的止痛剂 :由于成瘾性、撤退 反应及药源性头痛等不良反应 ,临床要限制使用 或遵医嘱使用该类药 (B 级) 。 D 阿片类止痛剂 :肠外阿片类或口服阿片类止 痛剂联用其它药物可治疗无禁忌症的偏头痛发 作 ,如布托啡诺鼻喷剂用于治疗偏头痛发作 (A 级) ;在权衡了强力镇静和药物过度使用的风险 后 ,肠外阿片类药物可作为偏头痛发作的应急药 物 (B 级) ,如布托啡诺作为偏头痛的应急药物 ( C 级) 。由于临床广泛使用布托啡诺 ,必须警惕药物 过量和依赖性等问题。 E 其它药物 :单用异辛烯胺或异辛烯胺联用其 它药物可控制轻中度偏头痛发作 (B 级) ;皮质类固 醇 (地塞米松/ 氢化可的松) 可用于偏头痛持续状 态 (C 级) ;目前利多卡因经鼻给药/ 静推治疗偏头 痛发作的证据不足 (B 级) 。 ③偏头痛发作期治疗药物证据及推荐表 (见 表 3 ,表 4) 。 表 3 　偏头痛发作期治疗药物证据表 药物 证据级别 统计学效能 临床效能 副作用 使用范围 曲坦类药物 : 舒马曲坦 PR A + + + + + + 偶见 需非口服给药的中重度及非阿片类药无效的稍轻的偏头痛患者 曲坦类口服药 : 中重度及非阿片类药无效的稍轻的偏头痛患者 那拉曲坦 A + + + + 罕见 Rizatriptan A + + + + + + 偶见 舒马曲坦 A + + + + + + 偶见 佐利曲坦 A + + + + + + 偶见 舒马曲坦 SC A + + + + + + 常见 麦角类药物 : DHE IV B + + + + + 常见 低复发率的患者 DHE SC/ IM B + + + + + + 偶见 同曲坦类口服药 DHE IV + 止吐剂 B + + + + + + 常见 偏头痛持续状态急救药 DHE PR A + + + + 偶见 同曲坦类口服药及低复发率的患者 麦角胺 B + + + 常见 某些中重度偏头痛发作 麦角胺咖啡因 止吐剂 : 氯丙嗪 IM/ IV C/ B + + + + 轻中度 偏头痛发作的辅助药物 胃复安 IM B + + 偶/ 常见 同上 胃复安 PR/ IV B + + ? / + + 同上 同上 甲哌氯丙嗪 IV/ IM 是急诊一线辅助治疗药物 , PR 也是辅助治疗药物 PR/ IM B + + + + / + + 偶见 IV B + + + + + + 常见 NSAIDS和其它非阿片类 止痛药 : 扑热息痛 B 0 + 罕见 妊娠期偏头痛 酮咯酸 IM B + + + 罕见 急诊用药 口服 NSAIDS : 偶见 轻中度偏头痛发作的一线药物 阿司匹林 A + + + + 二氯胺苯乙 B + + + + 酸钾 氯联苯丙酸 B + + + 异丁苯乙酸 A + + + + 萘普生 B + + + 萘普生钠 A + + + + 止痛药联合应用 : 扑热息痛 ,阿司 A + + + + + + 一线用药 匹林 ,咖啡因 巴比妥类药物 : 异丁巴比妥 , C ? + + + 偶见 偶尔、限制用于中 ASA ,咖啡因 重度头痛发作 异丁巴比妥 , B + + + + + ASA ,咖啡因 ,可待因 阿片类药物 : 布托啡诺 NS A + + + + + + 常见 限量用于中重偏头痛 联合应用口服阿片类药 : 可待因 , A + + + + 偶见 同上 扑热息痛 肠外阿片类药 : B + + + + 常见 限量用于头痛急救治疗 布托啡诺 IM 杜冷丁 IM/ IV 美散痛 IM 其它药物 : 皮质类固醇 : C + + + 罕见 偏头痛持续状态 IV + 止吐剂 地塞米松 氢化可的松 异辛烯胺复合物 B + + + 罕见 轻中度头痛发作 利多卡因 IN B + + ? 常见 待定 注 :分别参考表 1、2、7、8 对证据级别、研究级别、统计学效能、临床效能的解释 ; ? = 不知道 ; PR = Per rectum ,经肛给药 ; SC = Subcuta2 neous ,皮下给药 ; NS = Nasal Spray ,鼻雾剂 ; IN = Intra nasal ,经鼻给药 ; NSAIDS = Nonsteroidal anti - inflamatory drugs ,非甾体抗炎药 ; ASA = Acetylsalicylic acid ,乙酰水杨酸钠 ; 表 4 　偏头痛发作期治疗药物推荐表 1 组 2 组 3 组 4 组 5 组 特异性药物 : 扑热息痛 + 可待因 PO 异丁巴比妥 ,阿司匹林 , + 可待因 PO 扑热息痛 PO 地塞米松 IV 那拉曲坦 PO 异丁巴比妥 ,阿司匹林 ,咖啡因 + 可待因 PO 麦角胺 PO 氯丙嗪 IM 氢化可的松 IV Rizatriptan PO 布托啡诺 IM 麦角胺 + 咖啡因 格拉司琼 IV 舒马曲坦 氯丙嗪 IV 灭吐灵 IM ,PR 利多卡因 IV SC , IN ,PO 佐利曲坦 PO 二氯胺苯乙酸钾 PO 二氢麦角胺 SC 麦角胺 + 咖啡因 + , IM , IV , IN 戊巴比妥 + Bellafoline PO 二氢麦角胺 IV + 止吐剂 氯联苯丙酸 PO 非特异性药物 : 异辛烯胺复合物 扑热息痛 , PO 阿司匹林 , + 酮咯酸 IM 咖啡因 PO 利多卡因 IN 阿司匹林 PO 杜冷丁 IM , IV 布托啡诺 IN 美散痛 IM 异丁苯乙酸 PO 胃复安 IV 萘普生钠 PO 萘普生 PO 甲哌氯丙嗪 IV 甲哌氯丙嗪 IM ,PR 注 :1 组 :至少有 2 个 RCT 证实有效 ;2 组 :至少有 1 个 RCT 证实有效 ;3 组 :各临床研究结论不一致甚至相互矛盾 ;4 组 :已证实无效 ;5 组 : 现有证据不够充分。 2 . 3 　偏头痛的药物预防 2. 3. 1 　目标 降低头痛的发作频率和严重程度、缩短发作 期 ;增强患者对发作期治疗的敏感性 ;改善功能 , 减少致残。 2. 3. 2 　考虑药物预防治疗的指征 (1) 进行发作期治疗后 ,偏头痛仍严重影响生 活质量者 ; (2) 偏头痛发作频繁者 ; (3) 过度使用、 禁忌使用发作期治疗药物者 ,发作期治疗药物无 效者 ; (4) 发作期治疗副反应大者 ; (5) 治疗和预 防的费用问题 ; (6) 患者的选择 ; (7) 罕见类型偏头 痛 :偏瘫型偏头痛、基底型偏头痛、偏头痛性脑梗 死。 2. 3. 3 　原则 (1)选药 :首选确实有效的药物 ;坚持低剂量、 渐增治疗原则 ;每一药物试用 2 至 3 月 ,充分判断 其临床疗效 ;避免干扰用药 (过度使用急性期治疗 药物) ;首选长效制剂。 (2)疗效评价 :利用头痛日记监测患者头痛变 化 ,头痛完全缓解 3～6 月后方可减药或停药。 (3)合并症的用药 :有些合并症 (卒中、心梗、 雷诺氏现象、癫痫、情绪失调、焦虑等) 可能是治疗 的机会 ,同时也可能限制治疗药物的选择 ,选药时 要充分考虑。伴合并症的用药原则如下 :尽量选 用对偏头痛和合并症均有效的药物 ;不选用合并 症的禁忌药物 ;确保合并症的治疗药物不诱发/ 加 剧偏头痛 ;注意药物的相互作用 ;应尽量选用对胎 儿副作用小的药物治疗妊娠或即将妊娠的患者。 (4)偏头痛预防性药物证据及推荐表 (见表 5 , 表 6) 。 表 5 　偏头痛预防性药物证据表 药物 证据级别 统计学效能 临床效能 副作用 分组 抗癫痫药 : 　卡马西平 B + + 0 偶/ 常见 5 　二丙戊酸钠/ 丙戊酸钠 A + + + + + + 偶/ 常见 1 　加巴喷叮 B + + + + 偶/ 常见 2 　妥泰 C ? + + 偶/ 常见 3 抗抑郁药 : 　三环类抗抑郁药 : 　阿咪替林 A + + + + + + 常见 1 　去甲替林 C ? + + + 常见 3a 　普洛替林 C ? + + 常见 3a 　多虑平 , 丙咪嗪 C ? + 常见 3a 选择性 5 - HT 再摄取抑制剂 (SSRI) : 　氨苯氯丙胺 B + + 偶见 2 　氟伏沙明 C ? + 偶见 3a 　Paroxietine C ? + 偶见 3a 　瑟特灵 C ? + 偶见 3a 单胺氧化酶抑制剂 : 　苯乙肼 C ? + + + 常见 3b 　其它抗抑郁药 : C ? + 偶见 3a 　氨苯丙酮 　Mirtazepine 　氯哌三唑酮 β受体阻断剂 : 　氨酰心安 B + + + + 罕/ 偶见 2 　美托心安 B + + + + + 罕/ 偶见 2 　萘羟心安 B + + + + 罕/ 偶见 2 　心得安 A + + + + + 罕/ 偶见 1 　噻吗心安 A + + + + 罕/ 偶见 1 钙通道阻断剂 : 　硫氮唑酮 C ? 0 罕/ 偶见 3a 　尼莫地平 B + + + 罕/ 偶见 2 　异搏定 B + + + 罕/ 偶见 2 NSAIDs : 　阿司匹林 B + + 罕见 2 　苯氧苯丙酸 　氟氧苯丙酸 　甲灭酸 　异丁苯乙酸 C ? + 罕见 3a 　酮苯丙酸 B + + 罕见 2 　萘普生/ 萘普生钠 B + + 罕见 2 5 - HT 受体阻断剂 : 　赛庚啶 C ? + 常见 3a 　二甲麦角新碱 A + + + + + + 常见 4 其它药物 : 　Feverfew B + + + 罕见 2 　镁剂 B + + + 罕见 2 　VitB2 B + + + + + 罕见 2 注 :分别参考表 1、2、7、8 对证据级别、研究级别、统计学效能、临床效能的解释 ;参考表 6 对分组的解释 ; ? = 不知道 ; PR = Per rectum ,经肛 给药 ; SC = Subcutaneous ,皮下给药 ; NS = Nasal Spray ,鼻雾剂 ; IN = Intra nasal ,经鼻给药 ; NSAIDS = 非甾体抗炎药 ; ASA = 乙酰水杨酸钠。 表 6 　偏头痛预防性药物推荐表 1 组 2 组 3 组 4 组 5 组 阿咪替林 β受体阻断剂 : A :抗抑郁药 : 二甲麦角新碱 醋丁酰心安 二丙戊酸钠 氨酰心安 氨苯丙酮 卡马西平 心得安 美托心安 多虑平 盐酸氯丙咪嗪 噻吗心安 萘羟心安 氟伏沙明 氯硝安定 钙通道阻断剂 : 丙咪嗪 盐酸可乐定 尼莫地平或异搏定 Mirtazepine 消炎痛 NSAIDs : 去甲替林 尼卡地平 阿司匹林 Proxetine 心痛定 苯氧苯丙酸 普洛替林 心得静 氟氧苯丙酸 瑟特灵 酮苯丙酸 氯哌三唑酮 甲灭酸 文拉法辛 萘普生 其它抗抑郁药 : 萘普生钠 赛庚啶 氨苯氯丙胺 硫氮唑酮 加巴喷叮 异丁苯乙酸 其它药物 : 妥泰 Feverfew B : (有副作用的药物) 镁剂 苯乙肼 VitB2 注 :1 组 :证据充分 ,高效 ,有轻～中度副作用 ;2 组 :证据不够充分或疗效低于第 1 组 ,有轻～中度副作用 ;3 组 :有效性基于美国神经病学院 成员一致性意见的药物 ;4 组 :证据充分 ,中～高度有效 ,但有明显副作用 ;5 组 :与安慰剂疗效相近的药物。 2 . 4 　非药物防治 2. 4. 1 　非药物防治原则 非药物治疗包括行为治疗和物理治疗。行为 治疗包括放松治疗、生物反馈治疗、认知行为治 疗 ,物理治疗包括针灸、颈部操、运动等治疗。多 数偏头痛患者在进行正规药物治疗前均希望试行 非药物治疗 ,故美国头痛联盟建议以下患者可考 虑非药物防治 : (1) 患者的选择 ; (2) 药物耐受不 良 ; (3) 有药物禁忌者 ; (4) 药物疗效欠佳或无效 者 ; (5)即将妊娠、妊娠以及哺乳期患者 ; (6) 频繁、 过量、长期使用止痛剂者 ; (7) 持续的头痛源性紧 张焦虑者。 2. 4. 2 　非药物防治的推荐意见 行为/ 物理治疗主要用于头痛的预防 ,而非减 轻头痛发作期症状 ,故临床常与药物合用以预防 偏头痛复发。美国头痛联盟建对偏头痛行为/ 物 理治疗建议如下 : (1) 推荐放松治疗、放松治疗加 热/ 电等生物反馈治疗、认知行为治疗等用于预防 偏头痛复发 ,但具体患者选用哪一种方法更好尚 缺乏证据 (A 级) ; (2) 联合药物和认知行为治疗较 单用药物更佳 (B 级) ; (3) 目前催眠、针灸、颌面矫 形、高压氧等物理治疗防治偏头痛的证据不足。 3 　结 　论 偏头痛循证指南是有关偏头痛神经影像学检 查作用、干预措施有效性和安全性的推荐意见 ,绝 大多数推荐意见有据可依 ,令人信服。 美国头痛联盟声明 :偏头痛循证指南是美国 神经病学院的偏头痛诊治系列教育材料之一 ,其 建议是对现有证据进行系统评价后给出的。该指 南不排斥其它合理的干预措施和治疗推荐意见 , 也不排斥其它科学的指南制定方法。具体患者的 治疗应由医患双方根据具体情况与指南建议综合 选择。 表 7 　药物的统计学效能分级表 级别 标准 0 肯定无效或有害 + 药物疗效与安慰剂对比无统计学差异或无临床意义 + + 药物疗效与安慰剂对比既有统计学差异又有临床意 义 + + + 药物疗效与安慰剂对比的统计学和临床差异都非常 显著 表 8 　药物临床疗效分级表 级别 标准 0 无效 :绝大多数患者用药后头痛无明显变化 + 低效 :极少患者用药后头痛改善明显 + + 中效 :部分患者用药后头痛改善明显 + + + 高效 :绝大多数患者用药后头痛改善明显 原文 少年中国说原文俱舍论原文大医精诚原文注音大学原文和译文对照归藏易原文 出处 Step hen SD. 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