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膀胱.pdf

膀胱

自由donggua
2013-12-20 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《膀胱pdf》,可适用于自然科学领域

認識我們的膀胱和尿道膀胱位於我們下腹部的中央是一個儲存尿液的器官上面銜接由腎臟流下來的尿液像水庫一樣到達一個臨界點便會讓大腦發出命令來排尿。排尿的時候膀胱頸以及尿道括約肌均會做協調性的放鬆使得尿液向外排出的時候沒有任何的阻塞而正常的排尿也可以將尿液在一次排尿的動作當中完全排空。如果膀胱無力收縮或是尿道任何一個部位發生了阻塞便會使得排尿成為困難或是無法排空的現象。對於泌尿系統功能的瞭解必須要先認識我們的膀胱和尿道男性有前列腺以及陰莖尿道和女性一樣的都有膀胱頸以及尿道外括約肌。任何神經性或肌肉性的因素使得膀胱產生過動的現象也會導致病人頻尿、急尿甚至產生尿失禁的下尿路症狀。遠離尿失禁膀胱本身是一個中空圓形的肌肉器官。膀胱的形狀呈現圓形是因為當膀胱脹起來時是圓形扁縮時膀胱並不是圓形是因為腹腔裡面的器官向下壓下來前面有恥骨聯合限制它往前膨出所以在沒有脹的時候膀胱會有一些不同的形狀。膀胱的前壁在恥骨聯合的後面它的尖端是往前與臍韌帶相連連到肚臍。膀胱的頂部有腹膜當膀胱脹的時候沒有腹膜蓋住的地方可能會拉開來出現一個比較大的腹膜外區域。膀胱的後壁有膀胱三角區及兩側輸尿管的開口這個地方比較不會有擴張的現象形成一個比較平的這也就是在胚胎時候發育這些管子所在的地方。膀胱頸則在膀胱的前方往下通往尿道(圖)。在漲尿的時候大部份的人都可以在恥骨的後面摸到一個稍微脹的膀胱但是肥胖的人可能會因油脂太多摸不到很老很瘦的病人有時候因為長期慢性的尿滯溜也可以在病人下腹看到一個鼓起來很像腫瘤的膀胱。在進行膀胱攝影的時候可以看到膀胱成為一個圓球形。在排尿的時候整個膀胱肌肉一起收縮使得膀胱形成一個圓形的球狀。等膀胱頸打開、尿道打開尿液就從膀胱出口慢慢的流出來。膀胱圖:膀胱尿道排尿攝影圖可見膀胱在收縮時為一圓球形排尿時整個膀胱肌肉一起收縮而膀胱頸在排尿開始也會反射性的張開(箭號)尿道張開使得尿液慢慢流出來。膀胱的表皮是由移行上皮細胞構成。移行上皮細胞在膀胱表皮有相當多層一般有到七、八層。這些上皮細胞是可以拉開來細胞跟細胞之間有比較緊密的結合使得表皮在膀胱撐開的時候不會破裂。表皮之下有一層比較鬆散的黏膜結締組織結締組織裡面可以腫的很厚所以在手術的時候我們給膀胱夾一夾之後可以發現膀胱壁腫的非常厲害不過結締組織要消腫也非常的快結締組織的外面則是膀胱肌肉層以及漿膜層(圖)。膀胱的肌肉稱為逼尿肌它本是一個具有相當豐富平滑肌的肌肉層及肌肉束的器官。逼尿肌的走向是沒有一定的方向經過仔細的解剖研究並沒有發現它有一定的走向但是在膀胱頸的地方確實可以很清楚的分出三層的肌肉層。有些病人在用力時會很明顯的出現膀胱脫垂。在骨盆底肌肉鬆弛的尿失禁病人膀胱脫垂的形成如果到了一個程度因為脫垂的部份本身會產生能量偷竊的現象使得膀胱在排尿的時候這個部份沒有良好的收縮會使得病人在排尿的時候往尿道口輸出的能量減少有一些膀膀胱結構逼尿肌圖:膀胱鏡下所見的膀胱外表。(A)膀胱上未完全漲尿時可見到黏膜形成的縐褶。(B)膀胱頸在膀胱漲尿時也會拉開而形成一圓形的開口。(C)膀胱的血管分佈在極度漲尿時膀胱的血管會相當明顯的充血。(D)部份病人的膀胱血管會形成類似於血管瘤狀之小血管分佈整個膀胱壁充滿了豐富的血管以及良好的血液循環。胱所收縮的能量會跑到脫垂的部份但是在比較輕微的膀胱脫垂就不會有這種現象(圖)。膀胱的收縮或是放鬆以及尿道的協調性良好與否與神經支配有相當密切的關連。縱然我們可以使用腹壓讓比較漲尿的膀胱增加壓力但是使用腹壓很難將膀胱完全的排空。膀胱要能夠完全的排空還是要靠膀胱本身良好的神經支配與肌肉收縮。膀胱的神經在解剖學上交感神經是從TT以及LL延伸出來的。交感神經出來之後經由神經幹到腰部的內臟神經然後形成下胃神經叢一直到兩側的骨盆神經叢來支配膀胱三角區膀胱頸甚至是輸尿管的下段(圖)。很多病人因為脊髓的病變尤其是脊髓外傷之後導致受傷的地方影響到交感神經核會使得這些交感神經核支配的地方產生去神經而使得這些神經所支配的肌肉失去它的張力。失去張力的結果容易在受傷後一、兩年內就產生膀胱輸尿管尿液逆流或者是因為下段的輸尿管本身蠕動能力不好而提前發生上尿路的水腫。這些病人上尿路的水腫不見得是來自於膀胱病變的續發性變化而是跟這一部份交感神經的失調或是功能的喪失有很密切的關係。這個觀念在我們處理病人的時候要特別的注意對於這一類在交感神經核受傷的病人我們更應該提早或是比較密切的去追蹤他們上尿路的可能病變(圖神經支配圖:具有骨盆底肌肉鬆弛的婦女在進行尿路機能檢查時所做的漏尿壓力測試可以見到在咳嗽或是使用腹壓的時候膀胱底部向下脫垂以及尿液外漏的現象(箭頭)。)。支配膀胱收縮的神經是副交感神經它主要的神經核是來自薦髓的,,節。在這個地方同時有針對我們的尿道外括約肌與骨盆底肌肉的陰部神經核在這個地方。這些副交感神經根出來之後會到副交感神經叢然後進入下胃神經叢在這地方它與交感神經有非常密切的中間神經相連。亦即在這神經叢裡面交感神經與副交感神經之間具有相互協調或是拮抗作用然後支配膀胱很細密的分配到膀胱的各個部份來控制逼尿肌收圖:膀胱的神經支配交感神經由TTLL的交感神經核出來副交感神經主要是由S,,在骨盆腔裡形成骨盆神經叢支配膀胱。圖:膀胱輸尿管尿液逆流的程度第一度逆流指逆流至下段輸尿管第二度逆流尿液逆流至腎盂及腎盞但並沒有明顯尿路擴張的現象第三度逆流則有明顯的輸尿管及腎盂擴張但腎實質並沒有受到影響第四度逆流輸尿管明顯的變粗而且腎臟實質有明顯的變薄及萎縮第五度尿液逆尿則有明顯的輸尿管變形及腎臟萎縮的變化。縮。至於膀胱的感覺神經可以經由交感神經來傳達疼痛、觸覺或者是經由副交感神經來傳遞膀胱的拉扯或是漲尿的感覺。此外尚有一些非交感及非副交感神經支配膀胱的收縮及感覺但其神經傳遞物質尚未確定可能與一氧化氮有關。深層的膀胱三角肌肉是Waldeyer’s鞘(sheath)延伸到膀胱底部的肌肉與逼尿肌相結合。膀胱的向外出口稱為膀胱頸膀胱頸延伸自膀胱三角區的肌肉層表層與輸尿管壁肌肉相連深層則與Waldeyer’s鞘相連這也就是膀胱頸為何會有較明顯三層的肌肉結構跟一般的逼尿肌不太一樣。內層是直形的肌肉中層是環狀的肌肉外層也是直形的肌肉。在男性這些外層的肌肉也會跟前列腺的被膜相連結。在排尿的時候膀胱頸會打開在男性射精的時候膀胱頸會關閉起來因此也有人稱為生殖括約肌(genitalsphincter)在性興奮的時候膀胱頸會關閉防止精液回流到膀胱內而能夠把所有的精液往前面送出去以達到受孕的目標(圖)。女性的尿道大概長約公分是一個管狀肌肉的器官內層有直行的外層有環狀的肌肉。它的肌肉與膀胱逼尿肌相連尿道外面圍繞著一膀胱頸尿道圖:尿道鏡下之膀胱頸外形(A)女性的膀胱頸具有較多的皺褶及血管有時也有息肉會見到(箭號)。(B)正常沒有前列腺阻塞的男性膀胱頸則形成一環狀結構以及輕微的前列腺腺體(箭號)。圈橫紋肌。在女性的尿道基本上平滑肌與膀胱逼尿肌在胚胎剛開始發生的時候是相連下來的。但是橫紋肌則是在尿道周圍所形成的一些肌肉這兩個是分開的部份也就是女性的尿道平滑肌與橫紋肌的神經支配是不一樣的神經。尿道橫紋肌的環狀下方比較薄在外面還有骨盆底肌肉將它包圍著因此在會陰部收縮的時候對尿道可以增加阻力(圖)。在膀胱鏡下我們可以看到年紀比較大的婦女其膀胱頸與尿道的皺褶比年輕的婦女少。皺褶較少的尿道閉鎖性較差病人咳嗽的時候較容易有尿液漏出來。在年輕婦女的尿道較多的黏膜皺褶正好可以提供一個很穩定不漏水的機制使得病人平常在膀膀儲存尿液或是咳嗽的時候尿道都可以維持一個相當好的關閉作用。在具有尿失禁的婦女我們可以注意到在尿道周圍有尿道骨盆韌帶與提肛肌相連結這樣的相連結有助於病人在咳嗽的時候將尿道下的筋膜拉開來可以關閉尿道也就是所謂吊床理論使得婦女在咳嗽的時候不會產生尿失禁。當這些尿道周圍的筋膜或韌帶到提肛肌的連結斷裂或是退化變得薄弱的時候這些對尿道壓迫的功能可能在我們用力的時候就沒有辦法達成而使得尿道無法得到一個外來的壓力因而導致尿失禁。婦女的尿道平滑肌在尿道裡面有直行平滑肌外面有環狀平滑肌及外包的橫紋肌。在橫切面可以看到中間的尿道黏膜內面的平滑肌以及外面的橫紋肌。橫紋肌在靠近陰道腹部部份通常比較不足但是有些人也會圖:尿道鏡下之女性尿道可見到年紀較大的婦女其膀胱頸與尿道的皺褶比年輕婦女少(左圖)年輕的婦女尿道則有較多的黏膜皺褶可以提供穩定不漏水的機制使得尿道維持相當好的關閉作用(右圖)。有一個很好的環狀橫紋肌的結構。但是大部份具有尿失禁的婦女可能由於在產後神經肌肉的受傷導致這一部份肌肉的萎縮或是退化所以常常在檢查的時候會發現它在比較靠近陰道腹部的部份橫紋肌比較不足(圖)。圖:婦女尿道平滑肌與橫紋肌之詳細圖解尿道裡面有直形平滑肌外面有環狀平滑肌及外包的橫紋肌大部份具有尿失禁婦女可能由於產後神經肌肉的受傷導致陰道腹部部份的橫紋肌較為缺損或萎縮。

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