2.第2讲_血液(下)

1 1实诊 实验诊断 Laboratory diagnosis 检验系实验诊断教研室 罗春丽 2 第二讲 临床血液检查（下） 3 思考 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 1.WBC、DC的临床意义 2.红细胞形态改变及临床意义 3.白细胞形态变化及临床意义 4.中性粒细胞核象变化及形态改变临床意义 5.ESR临床意义 4 第二章 临床血液学检查 第一节 概述 第二节 血液一般检查 第三节 血细胞形态检查 第四节 红细胞沉降率检验 5 临床常用--全血细胞计数（血液分析仪） （complete of blood cells,CBC) Ø Red blood count(RBC) Ø Hemoglobin (Hb) Ø Hematocrit (Hct) or packed cell volum(PCV) Ø Red blood indices（MCV、MCH、MCHC、RDW) Ø Reticulocyte Count (Reti) Ø White blood count (WBC) Ø Differential white blood count( DC) Ø Platelet count(PLT) Ø Mean platelets volume（MPV) 6 六、 白细胞计数和白细胞分类计数 P32 Concept White blood count, WBC 测定单位体积外周血中各种白细胞的总数。 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 Ì www.fineprint.com.cn 2 7 Different count， DC 血液涂片wright，在油镜下分类， 求得各种白细胞的比值（百分数） 各种白细胞绝对值（例EO# ）： 即每升血液内某种白细胞所占的数 =WBC×分类计数的百分数 8 WBC： 常用仪器 instrument DC：手工法更可靠 handiwork trustworthy 9 WBC： P75 成人（4-10）×109/L 新生儿（15-20)×109/L 6个月-2岁（11-12）×109/L DC：neutrophilic stab granulocyte, Nst 1-5% Neutrophilic segmented granulocyte, Nsg 50-70% lymphocyte, L 20-40% Monocyte, M 3-8% eosinophil, E 0.5-5% basophil, B 0-1% Reference interval 10 参考值特点： 1. Adult 外周血分类以N为主 2.儿童(children)L较多，4-6岁逐渐下降， 粒细胞逐渐升高 3. 婴幼儿，children M 较成人高 11 clinical significance 1. 粒细胞动力学：用于分析临床意义 骨髓 分裂池(mitotic pool) 原—中 成熟池(maturation pool)晚—杆 贮备池(storage pool)杆—分 外周血 循环：血循环 blood circulation 边缘池：血管壁 vessel wall 12 2.各种白细胞增多或降低 的临床意义 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 ÌÌ www.fineprint.com.cn 3 13 （1）中性粒细胞 Neutrophil N P32 嗜天青颗粒：酸性磷酸酶、髓过氧化物酶等 特殊颗粒：溶菌酶、吞噬素等 功能 吞噬细菌等 14 Physiologcal ↑ 下午比早晨高，激烈运动severity 寒冷，高湿，新生儿(newborn infant)， 月经期(menstrual period) 妊娠(pregnancy)5月以上 15 ①急性感染acute infection： 尤其是化脓性感染，程度与病原体种类， 感染部位，程度，机体反应性有关 ②广泛组织损伤或坏死tissue damage necrosis： 手术，外伤，心梗 ③急性溶血 haemolysis： 胡豆黄 Pathological ↑ 16 ④急性内出血 internal hemorrhage： 消化道出血，脾破裂，宫外孕 ⑤急性中毒 acute poisoning ： 化学，生物毒素，尿毒症 ⑥白血病、骨髓增生性疾病及恶性肿瘤 myeloproliferative diseases ： 白血病 、骨纤、肝癌、胃癌 17 Neutrophil↓ ①感染 ： 病毒：流感，风疹 ，病毒性肝炎 细菌：伤寒 原虫 ②血液病：再障，粒细胞减少症＜1.5×109/L， 粒细胞缺乏症＜0.5×109/L，非白血性白血病 18 Neutrophil↓ ③理化因素：电力辐射，药物 ④单核巨噬系统功能亢进：脾亢 ⑤其它 ：SLE （systemic lupus erythematosus）过敏性休克 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 Ì www.fineprint.com.cn 4 19 （2）嗜酸性粒细胞 Eosinophil，E 颗粒内含 组胺酶-----分解组胺 芳基硫酸酯酶—灭活白三烯 阳离子蛋白-----杀灭寄生虫 功能 抑制过敏反应，杀灭 寄生虫等 20 ①过敏性疾病hypersensitivity disease： 支哮、寻麻疹 ②皮肤病 skin disease：湿疹 ③寄生虫 parasite： E↑ 21 E↑ ④传染病infection disease：一般传染病↓， 猩红热急性期↑ ⑤恶性肿瘤及血液病：淋巴瘤，肺癌，慢粒 ⑥肾上腺皮质减退 22 E↓ ①长期应用肾上腺皮质激素 ②传染病急性期 ③大手术，烧伤等 23 意义不大，B↑ 见于慢粒 骨纤，溶血及脾切除后 （3）嗜碱性粒细胞 Basophil B 颗粒内含组胺、肝素等 24 （4）淋巴细胞(Lymphocyte，L) 主要的免疫细胞 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 Ì www.fineprint.com.cn 5 25 ①病毒、细菌感染 (virus bacterial infection)： 麻疹，风疹，流行性腮腺炎,传单， 病毒性肝炎，百日咳，结核 ②白血病(leukemia)： 淋巴细胞性白血病，恶性淋巴瘤 L↑ P78 26 L↑ ③组织移植后排斥反应 ( tissue transplant reject reaction)：肾移植 ④急性传染病恢复期 ( stage of recovery) ⑤淋巴比例相对增加，绝对值不增加： 再障，粒细胞减少或缺乏症 ( granulocytopenia) 27 L↓ ① 应用肾上皮质腺素 ② 接触放射线 ③ 免疫缺陷性疾病 B细胞缺陷性疾病 (先天性）恶性肿瘤（获得性） 28 （5）单核细胞 Monocyte，M P279 有吞噬作用 29 M↑ ①感染：疟疾，结核 ，亚急性心内膜炎 ②血液病：单核细胞白血病，淋巴瘤等 ③急性传染病或急性感染的恢复期 30 第三节 血细胞形态检查 一、红细胞形态改变及临床意义 二、白细胞形态变化及临床意义 三、中性粒细胞核象变化及临床意义 四、中性粒细胞核象变化及形态改变的临 床意义 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 Ì www.fineprint.com.cn 6 31 一、红细胞形态改变及临床意义 morphologic P34 观察(observe)染色涂片(smear) Ø 大小、 形态、 胞质着色、 结构 size kytoplasm structure Ø 推断贫血病因 deduce cause of a disease 32 ①小细胞低色素多 （缺铁、地贫） ②单纯小红细胞 microcyte megalocyte 巨幼贫 Macrocytic Macrocyte 溶贫 hemolytic anisocytosis 巨幼贫、低色 素性贫血、溶 贫、失贫、等 增生性贫血。 （1）大小异常 33 （2）形态异常 ① 靶型红细胞（target cell） 中央浅染区 扩大，中心部位又有色素沉着，常见于地贫、异常 血红蛋白病， 缺铁IDA、溶贫hemolytic也可见。 34 ② 球形红细胞（spherocyte） 直径< 6um，圆球 形，着色深，中央浅染区消失，>20%有诊断价值。 见于遗传性球型红细胞增多症，自身免疫性溶贫 35 ③ 其它 口型，镰型，泪滴型棘细胞等 棘细胞增多 prickle cell 遗传性口型红 细胞增多症 DIC 36 ③ 其它 椭圆红细胞 遗传性椭圆(形)红细胞性贫血 镰状细胞性贫血 镰型红细胞 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.com.cn 7 37 （3）染色反应异常 hypochromic hyperchromic polychromatic 缺铁、 地贫 铁粒幼 红细胞呈淡灰兰色或紫色，体 积较正常稍大，属于未完全熟 细胞。活体染色即网织红细胞增 多，增生性贫血。 巨幼贫、球 红增多症 38 ① 嗜碱性点彩（basophilic stippling）： wright染色涂片中红细胞质内见大小数量不一的 深兰色颗粒。属未完全成熟的红细胞，正常约 0.01%，增多多见于重金属中毒，如铅中毒。 （4） 结构异常 39 ② Howell-Jolly（染色质小体）：为紫红色圆 形小体，位于成熟或晚幼红细胞胞质中。常见于 溶贫、巨贫、脾切除及红白血病等。 （4） 结构异常 40 ③ Cabot环：红细胞出现一种紫红色 圆形或8字型环状结构，常与Howell- Jolly同时出现，意义同染色质小体。 41 ④ 有核细胞（nucleated erythrocyte） 即幼稚红细胞，均存在于骨髓中。正常外周血除 出身1-2周新生儿外，成人无。有核出现：可见于 增生性贫血，尤其溶贫。也可见于红白血病、髓 外造血等。 42 二、白细胞形态变化及临床意义 morphologic of leucocyte （1）中性粒细胞毒性变(形态异常） P36 （2）异形淋巴细胞（atypical）P37 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 Ì www.fineprint.com.cn 8 43 ①大小不均：胞体增大，细胞大小不均， 见于慢性感染。 （1）中性粒细胞毒性变(形态异常） 44 ②中毒颗粒 （toxic granulation）： N胞质出现较粗大、大小不均、分布不均 深红色或兰色颗粒，较严重化脓性及 大面积烧伤。 ③空泡 （vacuole degeneration ）： N质中出现空泡，大小不一，有时核 上也能见到，严重感染。 45 ④ 杜勒小体 （Dohle bodies) N胞质中毒变化保留的嗜碱性区域。 M可出现。严重化脓性感染。 46 ⑤ 核变性 degeneration of nucleus 包括核固缩，核溶解，核碎裂，见于严重感染， 急性中毒。 以上各种改变可以单独或同时存在于N中， 反映细胞损伤程度，病情程度及预后。 47 （2）异形淋巴细胞（atypical） P37 外周血中出现一种形态变异的不典型的淋巴细胞， 正常不超过2%，增加见传单，病毒性肝炎，流行性出血热、 药物过敏、放疗等 48 附：P37 血小板小，直径仅 2~5μm，呈圆形、椭 圆形或不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 形；胞 质呈淡蓝色或粉红 色，中心有细小的紫 红色颗粒，无细胞核。 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 Ì www.fineprint.com.cn 9 49 正常：外周血 3叶多 杆状＜5%，5叶以上＜3% 异常：核左移 核右移 核象 （1）N核象定义 粒细胞分叶情况，反映 粒细胞成熟度，用于观察病情严重程度， 预后观察。 P36 三、 中性粒细胞核象变化及临床意义 50 （2）核左移 (nuclear shift to left) 外周血中出现杆状及幼稚粒细胞＞5% ，核左移 常伴WBC↑，分为：轻、中、重度左移。 急性感染，急性中毒，急性溶血，白血病和类白血 病等. 51 （3）核右移 （nueclear shift to right) 5叶以上超过3% ，核右移常伴WBC↓。 巨幼贫、造血功能衰退及应用抗代谢药； 炎症恢复期一过性 正常 ； 疾病进行期出现，抵抗力低。 52 五、中性粒细胞核象变化及形态改变的临床意义 N 核象改变 毒性变 感染程度 抵抗力 预后 ↑ 轻度左移 无 轻 强 好 ↑↑中度左移，伴毒性变 重 强 尚可 不增多 或降低，显著右移 伴毒性变 严重 差 差 53 第四节 红细胞沉降率检验 P38 Erythrocyte sedimentation rate，ESR 54 Concept 定义：ESR是红细胞在一定条件下的沉降速度。 正常 红细胞膜 唾液酸 负电 相互排斥 不易 下沉在很多疾病情况下，ESR都可以加快。 影响ESR因素有：血浆(主要的)、红细胞 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 Ì www.fineprint.com.cn 10 55 纤维蛋白原 α、β、γ球蛋白，免疫复合物 ESR加快 胆固醇、甘油三脂 急性期反应物质：α1胰蛋白酶 血浆 C-RP 白蛋白 ESR减慢 卵磷脂 56 RBC数量越多，受到阻力越大， 血沉越慢。 红细胞 RBC形态异常，如球形红细胞增 多症不利于RBC缗钱状聚集， rouleau formation 因此ESR加快不多。 57 collection of sample 1.静脉血 压脉带束臂时间不能＞1min 2. 109mmol/L枸橼酸钠 抗凝剂：血液 1：4 58 魏氏法(westergren) 血沉仪 参考区间 魏氏法：男 0-15mm/h 女 0-20mm/h 59 Clinical significance ESR 检查在临床诊断上有一定价值，但无特异性。 生理性 physiological↑ ESR 高原生活，妊娠（3 月后），老年人，月经期 plateau 病理性 pathological↑ 60 Pathological↑ 1. 炎性疾病(inflammatory disease ) （1）急性细菌性炎症：纤维蛋白原↑，CRP↑ （2）风湿热活动期：白蛋白↓α2、γ球蛋白↑ （3）慢性炎症如TB 活动期：纤维蛋白原↑、球蛋白↑ PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 Ì www.fineprint.com.cn 11 61 2. 组织损伤及坏死;tissue damagenecrosis （1）心肌梗死，发病2-3天加快，持续1-3 周，心绞痛正常 （2）大的手术，一般2-3周内恢复正常 Pathological↑ 62 3. 肿瘤鉴别(identify) 恶性：加快 良性：多正常 4. 高球蛋白血症(hyperglobulinemia) 多发性骨髓瘤，SLE、巨球蛋白血症， 恶性淋巴瘤，类风湿性关节炎。 Pathological↑ 63 5. 贫血症 （Hb＜90g/L） ESR加快并不与红细胞减少完全成正比，如镰形 红细胞性贫血，因异形不易形成聚集，ESR不快 6. 高胆固醇血症(hypercholesterolemia) 多见继发于动脉粥样硬化，糖尿病、肾病综合征。 Pathological↑ 64 ESR↓ 临床意义较小。 红细胞明显增多 如各种原因引起的脱 水、真性红细胞增多症及纤维蛋白原明显 降低等。 65 化验单 姓名 ：程实 性别：男 年龄：30岁 科室：内科 结果 临床诊断：肺炎？ RBC 4.5×1012/L 送检标本：血 Hb 150g/L 送检目的：血常规 WBC 12×109/L DC： N 80% L 14% E 3% M 2% B 1% 送检医师 罗春丽 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医师：吴明 送检日期：2010-8-2 报告日期：2010-8-2 66 思考题 1．中性粒细胞减低见于 A. 急性化脓性感染 B.急性心肌梗死 C. 糖尿病酮症酸中毒 D.宫外孕 E.再生障碍性贫血 E PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 3Ì www.fineprint.com.cn 12 67 2.下列哪种因素可使ESR加快 A.白蛋白增加 B.红细胞呈球型 C.胆固醇增加 D.卵磷脂增加 E.红细胞增加 Ｃ 68 3.病史摘要：患者女性, 2 5岁，因面色苍白、头 晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，近1个月来加重伴 活动后心慌， 无便血、黑便、尿色异常、鼻衄 和齿龈 出血。 既往体健，无胃病史，无药物过敏史。 末次月经半月前（7天/27天），近2年月经量多， 半年来更明显。 69 查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/ 分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤 粘膜无出血点，浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结不大， 巩膜不黄， 口唇苍白，心肺无异常，肝脾不大. 70 实验室检查：Hb 60g/L, RBC 2.8×1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5×109/L, N：70%，L：27%，M：3%，plt 260×109/L R eti: 1.8%, 尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)， 血清铁5μmol/L(9-27μmol/L) 71 (一)诊断： 1.缺铁性贫血 月经过多所致 2.月经过多原因待查 72 (二)诊断依据： 1.月经过多 2.实验室检查：小细胞低色素性贫血 ， 血清铁低 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 Ì www.fineprint.com.cn 13 73 二、鉴别诊断 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血 3.铁幼粒细胞贫血 74 (三）进一步检查 1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 Ì www.fineprint.com.cn