案例分析二课时

幻灯片1 幻灯片1 案例 全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例 分析 急诊科 李浩军 幻灯片2 意识障碍 disturbance of consciousness 新华医院急救科 李浩军 2 幻灯片3 定义 意识障碍(disturbance of consciousness)，包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态 意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等 临床上意识障碍最为重要而具特征性的方面就是正常觉醒水平的丧失。因此通常指前者。 3 幻灯片4 意识障碍的分级及鉴别要点 分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发活动 腱反射 光反射 生命体征 嗜睡 ＋，明显 ＋，呼唤 ＋ ＋ ＋ 稳定 昏睡 ＋，迟钝 ＋，大声呼唤 ＋ ＋ ＋ 稳定 昏迷 浅昏迷 ＋ － 可有 ＋ ＋ 无变化 中昏迷 重刺激可有 － 很少 － 迟钝 轻度变化 深昏迷 － － － － － 显著变化 4 幻灯片5 概述 昏迷是最严重的意识障碍，在医院急救较多见 昏迷患者起病急、病因复杂、病情发展快、危险性大、治疗涉及多学科多专业，病死率高（20%） 昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别。 5 幻灯片6 病例一 患者，男性78岁，因突然倒地，呼吸急促，神志不清10分钟由家人抬送入院。无呕吐、抽搐，无大小便失禁。 既往有“高血压、脑梗死”等住院治疗。有冠心病，否认糖尿病史。 查体：T36℃，血压50/20mmHg，R30次/分，脉搏微弱。神志不清，压眶（±），唇色略发绀，HR120次/分，双侧瞳孔等大等圆，Ø0.2cm，对光反射消失。二肺未闻及干湿罗音。心音正常，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及。四肢肌张力低，对称，强刺激后肢体能在床上活动。膝腱反射消失，双侧病理征（-）。 幻灯片7 病例一 床旁血糖2.3mmol/L ，给予高渗葡萄糖静脉注射，数分钟后意识转清。 幻灯片8 病例二 患者，男性56岁，半小时前因打麻将4小时后突发神志不清，小便失禁入院。既往有高血压史。 查体：神志不清，压眶（+），呼吸急促，BP220/105mmHg，HR92次/分，双侧瞳孔不等大，左侧Ø0.4cm>右侧Ø0.2cm，对光反射消失，左侧肢体见较多自发活动，右侧肢体无活动，双侧病理征（+）。 幻灯片9 病例三 幻灯片10 病例三 患者，女性82岁，1小时前被家人发现昏倒在地，呼之不应，120送入。原有高血压、糖尿病、冠心病史。 查体：神志不清，压眶后无明显肢体活动，呼吸较 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 浅，BP170/95mmHg，HR90次/分，双侧瞳孔等大等圆，Ø0.2cm，对光反射迟钝，四肢活动少，双侧病理征（-）。 幻灯片11 病例三 血化验：常规：WBC11.2x10 9/L ，N72%，Hb102g/L ， 血糖13.5.g/L，血电解质、肝肾功能、DIC全套均正常。 心电图：左心室高电压 幻灯片12 病例三 幻灯片13 病例三 幻灯片14 病例四 患者，女性34岁，无业“被110发现昏迷在家1小时”入院。 1小时前，房东因为发现1周左右时间没有见到其人，报警后110破门而入，发现患者昏迷在床，遂送我院急诊。具体病史不详。 背景：患者为一单身女性，长期租住私人旅店，丈夫在俄罗斯做生意，10天前与房东通过电话。进入房间后，床旁有空的矿泉水瓶和进食水果、方便面等残余的垃圾。未见有可疑药物或相关药瓶。患者平卧在床，处于昏迷状态，全身恶臭。据房东讲述，患者平时身体健康，无任何病史。。 幻灯片15 病例四 查体：昏迷，呼吸10~14次/分，压眶后无明显肢体活动，呼吸较表浅，BP100/50mmHg，HR120次/分，T37.6℃。全身皮肤弹性差，双侧瞳孔等大等圆，Ø0.2cm，对光反射存在，二下肺闻及较多湿罗音。心界不大，未闻及杂音。下腹部膨隆，可扪及巨大包块，表面光滑，边界清楚，下级延续至盆腔。肝脾肋下未及。四肢肌张力正常，双侧病理征（-）。 幻灯片16 案例四 血常规：WBC34.9x10 9/L ，N93%，Hb107g/L ，PLT 232x10 9/L，HCT31.5% 血糖4.6g/L 血电解质：Na137mmol/L, K4.1mmol/L, Cl104mmol/L 肝肾功能:ALT76U/L , AST126U/L BUN12.7mmol/L,Cr472µmmol/L 心梗三联：正常 幻灯片17 病例四 监护生命体征 补液治疗 催醒 抗感染 完善检查 病情告知 幻灯片18 病例四 治疗2小时后意识转为模糊状态，继续治疗2小时后，意识逐渐转为清晰，可间断讲话，但吐词不清。 7小时后完全清晰，自述1周前因网恋原因，口服100粒安定片自杀。 头颅CT阴性，复查各项指标好转。住院10天后痊愈。 幻灯片19 主要教学内容 幻灯片20 昏迷原因 全身性原因 局部原因 幻灯片21 意识障碍发生机制 上行性网状激活系统 Ascending Reticular Activating System 激活大脑皮质 使之维持一定的兴奋性 使机体处于觉醒状态 在此基础上产生意识的内容 广泛大脑皮质 的结构或正常 活动受到破坏 脑干网状结构的上行网状激活系统(ARAS)损害 21 幻灯片22 临床表现 深昏迷 浅昏迷 昏 睡 嗜 睡 幻灯片23 诊断与鉴别诊断 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 幻灯片24 诊断依据（1） 体格检查 一般检查 辅助检查 正 确 诊 断 幻灯片25 诊断依据（2） 一般检查 皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等 全身检查 有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等 幻灯片26 诊断依据（3） 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质 脑脊液检查 根据病史及病情行相关检查 幻灯片27 昏迷的诊断流程 幻灯片28 鉴别诊断（1） 木 僵 常见于精神分裂症患者 闭锁综合征 有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动 幻灯片29 鉴别诊断（2） 晕 厥 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征 精神抑制状态 常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常 幻灯片30 急诊处理 急救 处理 并发症 治疗 昏迷的诊断 治疗流程图 其他治疗 幻灯片31 小结 意识障碍不仅仅见于颅脑疾病，更多的还可见于全身各个系统、脏器的病变。 治疗：首先维持生命体征，然后寻找病因 一时难以明确病因，可诊断性治疗 幻灯片32 晕厥 syncope 幻灯片33 概 念 是一种症状 短暂，自限性，可持续20秒至数分钟 机制：短暂的全脑血流灌注不足 面色苍白、意识丧失和突发性瘫倒为典型表现，多伴有头晕、恶心、出冷汗等先兆症状 幻灯片34 非晕厥! 急性中毒(e.g., 酒精) 癫痫发作 睡眠障碍 机能紊乱 (精神性假性晕厥) 外伤/脑震荡 低血糖 过度换气 幻灯片35 临床鉴别晕厥和癫痫的线索 晕厥 癫痫 发作后定向力障碍 短暂（＜30秒） 常见（2~20分钟） 面色紫绀 罕见 常见 舌咬伤 罕见 常见 肌阵挛 常见（短，无节律性） 非常常见（节律性） 脑电图阳性 - 不常见（但有特异性） 肌酸激酶 - 升高 幻灯片36 病因分类 神经介导性 56% 直立性低血压 2% 心律失常性 20% 器质性心脏病 或心肺疾患 3% 脑血管病 1% 血管迷走性 颈动脉窦高敏 特定情形： 咳嗽 排尿后 等等 药物诱导性 血容量不足 自主神经功能障碍 原发 继发 缓慢型 病窦 房室阻滞 快速型 室速 室上速 长QT综合征 起搏器功能障碍 药物诱发 主动脉狭窄 肥厚性梗阻性 心肌病 肺动脉高压 肺栓塞 急性心梗 心包填塞 主动脉夹层 其他 动脉窃血综合症 TIA 癫痫 不明原因18% 幻灯片37 病例一 患者，男性，56岁。主诉：突发胸闷气促8小时，晕厥一次 患者于入院当日早晨10点半如厕大便时，突然感胸闷气促，伴出冷汗，无明显胸痛，患者呼叫家人时感四肢乏力，有摔倒，伴短暂意识丧失，持续约1分钟无大小便失禁，无双眼上翻，四肢抽搐，无恶心呕吐，无呼吸困难，无腹痛腹泻，无发热，无大汗淋漓，无肩胛区放射痛。 追问病史，2004年有过类似发作史，曾在外院门诊就诊，经治疗后好转（具体不详）。 患者自发病以来，精神可，胃纳可，两便正常，体重无明显减轻。患者平时行走和登高无明显胸闷、气促。 幻灯片38 病例一 否认反复胸闷、胸痛、心悸、咳粉红色泡沫痰、夜间端坐呼吸、活动后气促史。发现血压升高1年，具体不详，未正规服用降压药。 碘过敏。久居出生地，有吸烟嗜好，约20支/天*37年，无饮酒嗜好。患者平时有久坐史。 幻灯片39 病例一 神清、气平，全身皮肤未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无绀，伸舌居中，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、无反跳痛。肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。正常生理反射存在，病理反射未引出。血压：125/70mmHg 幻灯片40 病例一 急诊心电图：ST-T改变。 胸部CT平扫：左下肺胸膜下结节样影，建议复查或进一步检查。 心脏彩超：右房稍大，主动脉瓣钙化，左室舒张功能减退，左室收缩功能正常。 幻灯片41 病例一 心梗三合一正常，D-D二聚体 1.31 mg/L， BNP 1322.00 pg/ml， 白细胞计数 19.6 109/L，中性粒细胞 58.60 %。血气分析：pO2 6.23 kpa，pCO2 4.48 kpa，pH 7.39 ，凝血常规：凝血酶原时间 10.4 s 部分凝血活酶时间 27.5 秒。 幻灯片42 病例一 双下肢静脉超声：右侧下肢股浅静脉、腘静脉、胫后静脉血栓形成，探头加压后管腔不能完全闭合，未见明显血流信号。 肺通气灌注扫描：左肺上叶前段、尖后段；右肺上叶前段、中叶内侧段血流灌注缺失，通气正常（“不匹配”，提示肺栓塞）。 幻灯片43 病例二 患者，男性，26岁，大学生。 因2天前突发晕倒一次，神志不清门诊就诊。 入院二天前无诱因下突然出现晕厥一次，历时约1~2分钟，无胸闷气促，伴出冷汗，无明显胸痛，有摔倒，醒后无头痛，无双眼上翻，四肢抽搐 既往史：体健 幻灯片44 病例二 神清、气平，。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无绀，伸舌居中，颈软，双侧呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛。双下肢无浮肿。正常生理反射存在。血压：120/75mmHg 幻灯片45 病例二 心电图：正常。 请神经内科会诊，脑电图检查：阴性。予以头颅CT预约。 幻灯片46 病例二 患者回家后又有反复晕厥2次，当晚猝死。 尸检证实：扩张性心肌病。 幻灯片47 晕厥患者死亡率 5年死亡率 猝死百分比 心源性晕厥 50.5% 33% 非心源性晕厥 30% 5% 原因不明晕厥 24% 8.5% 幻灯片48 晕厥的诊断流程 病史、查体、立 /卧位血压、ECG 初步评估 非晕厥发作 晕厥 原因明确 原因基本明确 原因不明 确认后请专科医生会诊 神经介导或 体位性低血压 心源性 频繁严重 单次偶发 心脏检查 神经介导检查 + -- + -- 评估结束 相应治疗 相应治疗 相应治疗 相应治疗 再评估 幻灯片49 谁来进行晕厥的治疗? 没有治疗TLOC / 晕厥的单一学科 多学科治疗 ‘单元’ (SMU) 可能有用 ESC 指南提倡 心内 幻灯片50 小 结 病史，体格检查，平卧位和直立位血压，标准心电图 血常规和血生化：必查 神经系统影像学和脑电图：有限 超声心电图：筛选潜在的心脏病 急诊医生需要确定晕厥的原因和危险分层 恶性心律失常，肺动脉栓塞，主动脉夹层，蛛网膜下腔出血，急性冠脉综合征，心肌病等 经过治疗获益最多的疾病：如心动过缓，药物导致的直立性低血压 幻灯片51 癫痫持续状态 幻灯片52 概述 痫性发作（seizure,源于拉丁词sacire,着魔）：由于中枢神经系统（CNS）某一群神经元的异常、过度的同步化放电所导致的一个发作性事件。 表现：根据大脑受累的部位和异常放电扩散的范围，痫性发作可表现为不同程度的运动、感觉、意识、行为、自主神经障碍，或兼而有之。 幻灯片53 概述 定义：癫痫（epilepsy）是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征，是发作性意识丧失的常见原因。 癫痫是一种状态,至少2次以上的无诱因性发作方可诊断。 癫痫是一种临床现象，而不是独立的疾病实体，这是由于癫痫的类型和病因很多。 幻灯片54 癫痫全面性发作临床表现 （大发作） 肢体阵孪 口吐白沫 四肢 强直 屏气 凝视 痫叫 意识丧失 抽搐停止 清醒 昏睡 幻灯片55 癫痫的诊断和鉴别诊断 癫 痫? 病 因 是 否 症状性 特发性 ? 晕 厥 TIA 癔 病 A-S 综 合 征 原 因 不 明 偏 头 痛 中 枢 性 全 身 性 幻灯片56 全面性强直-阵挛发作与晕厥的鉴别要点 特点 痫性发作 晕厥 促发因素 通常无 紧张，屏气，直立性低血压，心源性 预兆症状 无或先兆（如奇怪的气味） 疲劳，恶心，出汗，管状视野 发病时体位 不定 通常直立位 意识丧失持续时间 数分钟 数秒 强直或阵挛持续时间 30~60秒 从不超过15秒 发作时面部表现 发绀，口吐白沫 苍白 发作后定向障碍和昏睡 数分钟到数小时 ＜5分钟 发作后肌肉疼痛 经常 有时 舌咬伤 有时 罕见 尿失禁 有时 有时 头痛 有时 罕见 幻灯片57 癫痫持续状态 癫痫持续状态（status epilepticus，SE）或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发；或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。 临床上更常用的定义是将一种长时间持续的痫性发作并且需要使用抗癫痫药的状况，一般是痫性发作持续5分钟以上。 癫痫频繁发作：连续二次癫痫发作间歇意识清晰。 幻灯片58 癫痫持续状态 属于急症，必须立即治疗。 持续发作会引起心脏、呼吸功能障碍、体温增高和代谢异常，最终导致不可逆的神经损伤。 最常见原因：抗癫痫药撤药或患者的依从性不好、代谢障碍、中枢神经系统感染、中枢神经系统肿瘤、难治性癫痫和脑外伤。 幻灯片59 病例一 患者男20岁，主诉：发热12天，发作性意识障碍、四肢抽搐10天入院。 患者于入院前12天受凉后出现发热（T38℃），自服感冒药，症状略减轻。病后第2天在家休息时感头晕不适，继之意识不清、四肢抽搐、双目上翻，持续3~5分钟后缓解。以后多次反复发作，发作间期意识清楚。头颅CT：阴性。发病第3天以静脉输注安定以及口服本妥英钠抗癫痫治疗，抽搐停止。病后第5天再次抽搐频繁发作，发作间期意识不清，脑电图：额颞区异常，头颅MRI：阴性。病后第9天出现呼吸抑制，即予气管切开，机械辅助通气，同时静脉输注地塞米松10mg/日，病情无改善。患者既往体健。无慢性疾病及传染病史。 幻灯片60 病例一 入院体格检查：T37.5℃，P121次/分，R16次/分，BP150/90mmHg。神志不清，呈浅昏迷状态。双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反应灵敏。颈部略抵抗，Kernig征可疑，Brudzinski征可疑。四肢肌张力略高，刺激后可见自主活动，腱反射减弱（+），双侧Babinski征阴性。感觉、共济运动及其他神经系统检查不合作。双肺呼吸音粗，散在痰鸣音，心率121次/分，率齐。 幻灯片61 病例一 血常规：WBC波动在10.5~18.48x10 9/L ，N62~79%，血电解质、肝肾功能。 心电图：正常 脑电图：中到高度异常，未见明显癫痫波 幻灯片62 病例一 CSF检查(病后22天)：无色透明无血凝块，压力160mmHg，蛋白1.53g/L，糖3.8mmol/L ，WBC1X10*6/L ，CSF生化， 氯化物：114.8mmol/L ，IgG0.07g/L， IgA0.01g/L IgM0.01g/L ，墨汁、抗酸、革兰式染色均阴性。培养（-） 病后31天头颅MRI发现两侧颞叶下部、岛叶皮层及丘脑部异常信号。 幻灯片63 病例特点及分析 病例特点： 中年男性，急性起病，病前上呼吸道感染史 主要症状为中度发热，频繁癫痫发作（神经系统首发症状），一线抗癫痫药物治疗效果不佳，呈难治性SE 主要体征除意识障碍和脑膜刺激征可疑外，无其他阳性发现 病后一周EEG显示额颞区明显异常。病后3周CSF检查蛋白轻度增高，细菌、病毒、结核、真菌等特殊检查阴性。病后4周头颅MRI发现两侧颞叶下部、岛叶皮层及丘脑部异常信号。 幻灯片64 定位分析 患者意识障碍可能与广泛大脑皮质损害或脑干、丘脑网状激活系统异常有关。脑膜刺激征可疑阳性不排除脑膜损害，但脑脊液检查未提示脑膜受累证据。癫痫为强直-阵挛发作和颜面局部发作，提示大脑皮质病变，EEG和影像学发现双侧额叶、颞叶及丘脑病变，提示双侧大脑半球相对局限的额、颞叶皮层及皮层下病变。 幻灯片65 难治性SE 定义：持续癫痫发作对初期的一线药物（地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥等）无效，持续1小时以上。 约占SE的9%~15%。 首要任务是迅速中止发作。 幻灯片66 案例二 患者，女性，26岁 ，主诉：头痛，双下肢乏力5天，间断抽搐伴意识障碍12小时 现病史：患者5天前我院妇产科经椎管内麻醉后行剖宫术，术顺，婴儿足月健康。术后患者出现头痛，主要位于顶枕部，坐立位明显，平卧位稍减轻。之后5天头痛持续存在，但不伴恶心、呕吐、无视物不清，有双下肢乏力。今日清晨休息时突发神志不清四肢抽搐，二眼上翻持续2分钟后缓解。12小时内患者间断抽搐4次，每次发作及持续时间与第一次相似。发作期间神志呈嗜睡状。 幻灯片67 定性分析 患者中年男性，急性起病，病前有上呼吸道感染及发热史，神经系统以癫痫发作、意识障碍为主要症状，提示中枢神经系统急性感染。CSF检查符合病毒感染特点，无细菌、结核、真菌感染证据，提示病毒性感染可能大。EEG及影像学发现额、颞叶皮层及皮层下病变，古首先考虑单纯疱疹病毒脑炎（I型）。 幻灯片68 既往史及个人史 既往史：体健，产前体检均正常，无妊娠高血压病。 家族史：无。 幻灯片69 入院查体： 嗜睡，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，Φ2.5mm，对光反射存在，双侧鼻唇沟对称，伸舌稍右偏。颈软，克氏征、布氏征阴性。四肢肌张力正常，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，左侧腱反射（＋＋＋＋），右侧腱反射（＋＋＋＋），踝阵挛（-），髌阵挛（-），面部、肢体针刺觉对称正常。病理征（-），双侧指鼻，双侧跟膝胫试验不合作。心率70次/分，BP 145/90mmHg 幻灯片70 腰穿 9月2日 9月27日 性状 无色透明 无色透明 压力 300mmH2O↑↑ 280mmH2O ↑↑ 细胞数 WBC 2×106/L RBC 3×106/L WBC 1×106/L RBC 0 蛋白 552.9 mg/L↑ 306.8 mg/L 氯化物 125mmol/L 125mmol/L 糖 4.66mmol/L 3.9mmol/L 幻灯片71 9.3 法安明5000u qd 9.6 呼之可睁眼 9.8 NS 60ml+肝素4000u/静脉泵q12h 9.8 可完成简单指令 9.9 腱反射（++） 9.11 法安明5000u bid 9.14 简单应答 9.20 加华法林2.5mg qd 9.23 停法安明 华法林3.75mg qd 9.28 气急 幻灯片72 幻灯片73 9月10日头颅CEMRV 幻灯片74 SE发病率与危险因素 美国的发病率：126万人次/年 成人的危险因素中最常见的是:抗癫痫药物水平偏低和CNS损伤病史，如卒中、饮酒、代谢性疾病、缺氧、肿瘤、感染等 老年人：50%由急性脑血管病引起 儿童：＜2岁：发热和感染；大龄儿童：低抗癫痫药物和先前存在癫痫 幻灯片75 SE的病死率 美国的死亡率：20% 随时间持续时间增加：持续时间＞1h，32%；＜1h，2.7% 与病因有关，如缺氧性脑病：60%；脑出血：40%；脑肿瘤36%；抗癫痫药物减少：8% 幻灯片76 SE的治疗原则 维持稳定的生命体征和心肺功能支持 中止持续状态的癫痫发作，减少发作对脑部神经元损害 寻找并尽可能根除SE病因或诱因，预防癫痫发作和药物治疗的并发症 防止癫痫及SE复发 幻灯片77 案例分析 争分夺秒，迅速控制抽搐 快速评估气道、呼吸、循环（ABC） 静推地西泮10mg(＜2mg/min) 苯妥英钠20mg/kg, 50mg/min ,静脉点滴 仍控制不住，可使用咪达唑仑或异丙酚 确定和治疗可能存在病因 并发症的治疗 幻灯片78 谢谢 78