临床合理用药系列讲座_1高血压

临床合理用药系列讲座 (1) 　　【编者按】　为进一步推动军队各级各类医疗机构临床合理用药工作 ,本刊特邀请解放军 305 医院主 任药师贡联兵等专家 ,开展临床合理用药系列讲座。这些讲座 ,以临床用药指南和作者多年用药经验为依 据 ,针对临床用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误 ,结合当前国内外药物研究与临床应用新进 展 ,深入浅出地予以介绍 ,以飨读者。 抗高血压药物临床合理应用 100017 　北京　解放军 305 医院　贡联兵 　　关键词 :临床合理用药 ;高血压病　　　中国图书分类号 :R 972 + 14 　　高血压病是以血压升高为主要临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现的综合 征。一旦发病 ,一般须终生服药。因此 ,根据高血压病 患者的个体情况 ,合理选择合适的药物非常重要。 1 　药物研究进展 111 　利尿药 　是使用最早、最常用的降压药物 ,降压 作用显著。对老年人收缩期高血压和肥胖的高血压病 患者降压尤为适用 ,但不适宜痛风、高脂血症及糖尿病 患者。与其他抗高血压药物合用能增加降压效果。按 照其降压作用的强弱 ,分为高效、中效和低效 ,常用高 效代表药为呋塞米 ,中效为氢氯噻嗪 ,低效为螺内酯和 氨苯喋啶。噻嗪类利尿药长期应用易引起低血钾和高 尿酸。 112 　β受体阻断药　既能降低血压 ,又能减慢心率 ,应 用很广泛。常用的β受体阻断药有阿替洛尔 (氨酰心 安) 、美托洛尔(倍他乐克、美多心安) 、比索洛尔 (康忻、 博苏) 。适用于年轻人和心率偏快的高血压病患者 ,对 合并冠心病的高血压病患者尤为适合 ,但对心率慢、心 脏传导阻滞和有哮喘的高血压病患者禁用。 113 　钙拮抗药　其特点是在降压的同时不减少重要 器官的血液供应 ,对血脂、血糖代谢没有影响 ,适用于 原发性轻中度高血压尤其是老年高血压病、合并冠心 病、周围血管病等患者。按照其作用时间长短分为短 效、中效、长效。短效的有硝苯地平 (心痛定) ,中效有 尼群地平 ,长效有氨氯地平 (络活喜) 、拉西地平 (乐西 平) 。通过工艺改进制成的缓释和控释片可使短效的 药物具有长效作用 ,如硝苯地平控释片 (拜新同) 。常 见的不良反应有面红、头痛、心跳加快、脚踝水肿 ,短效 药的不良反应更为显著。 114 　血管紧张素转换酶抑制药　是一类安全有效的 降压药 ,种类最多 ,适应证最广 ,对血脂和血糖的代谢 没有影响 ,对肾脏有保护作用 ,是高血压合并心力衰竭 和糖尿病理想的首选药物。肾功能不全的患者也能应 用 ,只是应从小剂量开始 ,但严重的肾衰竭和患有双侧 肾动脉狭窄的患者及孕妇禁用。常用的血管紧张素转 换酶抑制药(ACEI)分为短效、中效和长效 ,短效的有卡 托普利(开博通) ,中效有马来酸依那普利 (悦宁定、依 苏等) ,长效有培哚普利 (雅施达) 、福辛普利钠 (蒙诺) 、 盐酸贝那普利 (洛丁新) 、咪达普利 (达爽)等。常见的 不良反应为咽痒干咳 ,发生率约 10 % ,因而影响了该类 药物的广泛应用。 115 　α肾上腺素受体阻断药　这类药对妊娠、肾功能 不全、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压 病患者尤为适用。主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 等。常见的不良反应 ,一是直立性低血压 ,尤其老年人 更易发生 ;二是单独服用易致水钠潴留而降低疗效 ,因 此在临床上较少单独使用。 116 　血管紧张素Ⅱ受体阻断药　是在 ACEI 的基础上 开发成功的一类最新的降压药 ,不会引起咽痒干咳的 不良反应 ,被认为是不良反应最少的降压药。作为血 管紧张素Ⅱ受体阻断药 (ARB) ,最早应用的是氯沙坦钾 (科素亚) ,以后开发的有缬沙坦 (代文) 、依贝沙坦等。 ARB 适用于必须应用 ACEI 但不能耐受咳嗽的患者。 其不良反应有血钾升高、血管性水肿。 除了上述 6 类外 ,近年刚刚问世或正在研制一些 新的降压药物 ,如咪唑啉受体激动药、肾素抑制药、内 皮素受体阻断药、T2型钙通道阻滞药、神经肽 Y 抑制 药、52羟色胺受体阻断药、K+ 通道开放药、心钠素、内酞 ·564·人民军医 2008 年第 51 卷第 7 期 (总第 584 期) © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 酶抑制药、降钙素基因相关肽等。 2 　临床合理应用 211 　药物选择 21111　老年高血压病　老年高血压病患者均可选用利 尿药、钙拮抗药、β受体阻断药、ACEI 等抗高血压治疗 , 比如硝苯地平或尼群地平 ,这些药都有效且不昂贵。 21112 　妊娠高血压 　应选择减少母亲危险和保证胎 儿安全的有效药物。如阿替洛尔 ,100 mg ,每天 1 次 ; 但长期使用有引起胎儿生长迟缓的可能。伊拉地平 215 mg ,每天 2 次 ;注意钙拮抗药不能与硫酸镁合用。 ACEI 和 ARB 可能引起胎儿生长迟缓 ,羊水过少 ,或新 生儿肾衰竭 ,亦可能引起胎儿畸形。利尿药可进一步 减少血容量 ,使胎儿缺氧加重 ,除非孕妇存在少尿情 况 ,否则不宜使用。 21113 　高血压合并心力衰竭　长期的高血压 ,特别是 收缩期高血压和合并冠心病的患者 ,易发生心力衰竭。 ACEI 和β受体阻断药能降低慢性心力衰竭的病死率 和心血管事件发生率 ,如果没有禁忌证 ,都应该积极使 用。β受体阻断药可选择美托洛尔、比索洛尔或卡维地 洛。重度心功能不全服用 ACEI 的患者 ,加用醛固酮 拮抗药可进一步改善预后 ;不能耐受 ACEI 的患者可 换用 ARB。钙拮抗药对心力衰竭患者无益 ,如必须使 用应选用长效制剂。 21114　高血压合并糖尿病 　首先考虑使用 ACEI 或 ARB ,二者皆为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一 药物有效时 ,可优先选用 ACEI ,需要联合用药时 ,也应以 其中一种为基础。如果患者不能耐受 ,二者可以互换。 ACEI 和 ARB 对肾脏有独特保护作用 ,且对代谢有益 , 即便出现微量清蛋白尿 ,也可应用 ACEI或 ARB。ACEI 被证明能延缓 1 型糖尿病肾脏并发症的进展 ,ARB 和 ACEI 均能延缓 2型糖尿病发生大量清蛋白尿。合并大 量清蛋白尿或肾功能不全的 2 型糖尿病患者 ,推荐 ARB 作为降血压首选。使用 ARB 或 ACEI的患者 ,应当定期 检查血钾和肾功能。利尿药和β受体阻断药能够延缓 1 型糖尿病患者的肾病进展 ,故也可作为这类患者的治疗 药物 ,但一般不作为单药治疗首选。利尿药和β受体阻 断药宜小剂量使用 ,比如氢氯噻嗪每天不超过 1215～ 2510 mg ,以避免对血脂和血糖的不利影响 ;对糖尿病合 并高尿酸血症或痛风的患者 ,慎用利尿药 ;对于反复低血 糖发作的 1型糖尿病患者 ,慎用β受体阻断药 ,以免其掩 盖低血糖症状 ,除非血压控制不佳 ,或有前列腺肥大 ,一 般不使用β受体阻断药。 21115 　肾性高血压　一般需用 1 种甚至 3 种药物方能 使血压控制达标。首选 ACEI 或 ARB ,常与钙拮抗药、 小剂量利尿药、β受体阻断药联合应用。当血肌酐 > 17618μmol/ L 时 ,推荐用襻利尿药。应逐渐增加用药 品种和剂量 ,避免血压下降过快 ,同时注意观察在血压 下降时肾功能的变化。 21116 　高血压危象　高血压危象包括高血压急症和高 血压亚急症。高血压急症的特点是血压严重升高(180/ 120 mmHg 以上) ,并伴有进行性靶器官功能不全的表 现 ,须立即进行降压治疗。高血压亚急症是血压严重升 高 ,但不伴有靶器官损害。高血压急症患者应进入监护 室 ,持续监测血压和尽快静脉应用降压药 ,1 h 内使平均 动脉血压迅速下降 ,但不得超过 25 % ,在以后 2～6 h 血 压降至 160/ 100～110 mmHg 。如果血压水平可耐受和 临床情况稳定 ,在以后 24～48 h 逐步将血压降到正常水 平。有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益 , 如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。急症常用降压药有硝普 钠(静脉用) 、尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪、肼苯达嗪、拉 贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。 212 　用药原则 21211 　从小剂量开始 　应用任何一种药物时均应从 最低剂量开始 ,以后根据疗效和患者耐受情况酌情增 加剂量。如第 1 种药物无效 ,血压未能达到目标 ,联合 用药优于大剂量单药 ,故通常是加用小剂量的第 2 种 抗高血压药 ,而不是加大第 1 种药物的剂量。 21212 　联合用药　对于合并严重心血管糖尿病、肾病 患者 ,在单一药物治疗难使血压达标情况下 ,联合治疗 应作为首选。目前联合用药最佳组合有利尿药和β受 体阻断药、利尿药和 ACEI 或 ARB、钙拮抗药和β受体 阻断药、钙拮抗药和 ACEI 或 ARB ,钙拮抗药和利尿 药 ;必要时也可用其他组合 ,包括中枢作用药 ,如β2受 体激动药、咪唑啉受体激动药 ,以及 ACEI 与 ARB。 21213 　制剂选择　(1)尽量选用每天服 1 次即可达到 24 h 平稳降压的长效药 ,以提高患者的依从性 ,更平稳 地控制血压、保护靶器官 ,减少心血管病事件的危险 , 如培哚普利、福辛普利钠、盐酸贝那普利、咪达普利等。 (2)选择固定的复方药 ,如以利舍平、硫酸双肼屈嗪、氢 氯噻嗪为主要成分的复方利舍平氨苯喋啶片 (北京降 压 0 号) ,因其效果肯定、服用方便、价格低廉而得到广 泛应用。还有氯沙坦钾、氢氯噻嗪 ,以及厄贝沙坦、氢 氯噻嗪等固定复方制剂 ,既有降压的协同作用 ,又使不 良反应最小化。 (编校 :杨永岐　收稿 :2008202210) ·664· 人民军医 2008 年第 51 卷第 7 期 (总第 584 期) © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net