感热病与病生学相结合的思路与方法

感染性外感热病与病生学相结合的思路与方法（纲要） ――――泛精气神七刚辨证 成都中医药大学附属医院博士生导师 吴康衡教授 发热的概念 体温是生命的火焰，是机体生命活动的动力。 中医：以四诊切肤法为准，重视体表温度的观察。 ―――热之发于肌表者也《东医宝鉴》 ―――发热者阳之胜于阴也（阳胜则热，阴胜则寒） 发热的发生发展和不良转归，均视为阴阳平衡的失调。 发热是阴阳偏颇―――厥逆是阴阳不相顺接 ―――死亡是阴阳离决 西医：以玻柱体温表测定，重在体内温度的检测 ―――体温升高达370C（腋）以上 ―――是机体体温调节过程中“产热”优盈于散热的一种趋势。 中西医结合：重在体表和体内温度关系研究和认识（如肛－指温差超过一度，预示早期休克）。 ―――发热是机体温度变化超越正常温度的上限或下限。 ―――是人类在种系进化过程中，机体对有害动因的一种适应性反应。 表现产热与散热对比关系的失调，处于新的动态平衡之中。 据此： 如以此为启迪，发热病证的治疗可归纳为二途： 1、 除因疗法：通常可阻断病程，缩短病程，促进向愈之机。 2、 调整疗法：旨在因势利导，卑使疾病顺利通过病程。 热病大凡以体温变化为主证。发热是人类及高等动物在种系进化过程中，机体获得的对有害动因（如病原微生物及理化因子）等刺激，所发生的适应性反应的一种调节能力，据此，治疗可概分为二大途径，一为除因疗法，一为调整疗法。 中医治疗学强调整体调整观，所谓“调整疗法”即因势利导之义，一般不急求于缩短病程，但务求减少病证，即夹杂症、并发症、后遗症，降低死亡率，提高治愈率，卑使疾病顺利通过整个病程。当“除因疗法”无确切疗效时尤具有重要意义。中医治疗麻疹不急求于退热而力致向愈之机便是很好的例证。 《伤寒论》与“温病学”均为治疗外感热病的专著。前者倡六经辨证法，后者倡卫气营血与三焦辨证法。一横一纵，形成了治疗外感热病的经纬观，充分体现了调节机体适应性反应的优越性。究其实质，二者均为先期建立在现代病生学基础上的一门学科，故至今仍不失其科学性和先进性。目前，现代医学对循环障碍或血管内弥漫性凝血的认识，及其扩管药物与抗凝药物的应用，较之中医落后数百年乃至二千年。故中医犹蕴藏着许多未明的先进因素，亟待发掘和提高。 当前外感热病趋于“寒温结合”，并推崇以温病卫气营血属脏象中“精气神”泛三宝范围，内涵“七宝”。按现代分类要求，完整的辨证概念应衍化为“卫、气、津、营、血、精、神”等七刚。“气分”津液大耗，其后当用甘寒生津之品，故为“津分”；“血分”乃病人极期之最，精夺神伤，贻后冀求“精神乃治”“故为“精分”、“神分”。临证有感，一为更加切实反应了温病“调整疗法”的独特之妙；二为体现了现代病生学发热过程多相吻合，开创了病生学在临床具体运用的先河。典型发热的病生学过程一般可分为体温上升期、持续期及下降期三个阶段。由于病源，病种及个体差异，加之气象（气温、气压、气流及湿度）影响散热效应，因此临床辨证论治各异，此即调整法着眼点。其中体温的动态平衡，主要通过体温调节中枢控制调节装置及血液循环，保持体内产热（化学效应为主）及体表散热（物理效应为主）相对平衡的结果，其 公式 小学单位换算公式大全免费下载公式下载行测公式大全下载excel公式下载逻辑回归公式下载 ：M±R±C－E＝S，而M为代表产热量（主要增强新陈代谢，及其供血量，如表证颤抖增强骨骼肌运动（以增强代谢产热效应），身痛为“代谢产物”乳酸堆积之故，里证面赤脉洪大），R为辐射散热（主要为皮肤毛细血管舒缩以调节，表证面白，脉浮紧，里证面赤脉洪大），E为蒸发散热（主要调节汗腺分泌及/或呼吸频率，如表证少汗里证大汗和气粗似喘），C代表对流与传导散热（主要为动物原始竖毛反应以减少空气对流而保热，如表证有如鸡皮肤样），以上仅仅数种反应，恰恰构成了中医外感热病辨证的主证。 “＋”代表加热量正值，“—”代表散热量负值。S为体内贮热，正常时S＝0，如S＞0，则产热大于散热而体温升高，如S＜0，则体温下降。但以上均受气象影响，如环境温度升高则影响R，湿度与气压则影响E，气流则影响C与E，故中医治疗外感热病十分强调四季二十四节气的变化。 寒温结合治疗外感热病可概分为二方面，一为直接参与体温调节为主的治疗，如为分、气分及精分的一部分作用；另一为调节受损害的组织以及成分失衡及其功能障碍为主的治疗，如津分、营分、血分、精分的一部分及神分。但临床又常将以上互相结合为治疗，如化斑汤、清瘟败毒饮等方。现代病生学将发热的一般规律分为体温上升期（初期）、体温持续期（极期）及体温下降期（末期）等三期，笔者结合临床实践，按感染性外感热病不同阶段的反应归纳为三期七分野，即：初期（卫分），极期（气分，津分，营分、血分），末期（精分、神分），又将卫分、气分及精分所表现的适应性反应调节能力的个体差异，概分为一般、不及和过之三种情况、而将其它津分、营分、血分及精分（部分）的病理程度分轻、中、重三型，具体如下： 一、体温上升期：病程短，病势向上，体温开始上升，机体反应特点S＞0，增加产热，表现站抖；减少散热则表现面白，恶寒，无汗，脉浮紧等。但由于时气与机体反应性差别可分为一般，过之或不及三种反应，分别调整以治。 1、卫分证（或太阳病，中风病） ①一般：表现发热、微恶寒、脉浮数、宜辛凉透表法（《时病论》）或银翘散、连翘败毒散等。 ②太过：表现面白、恶寒、甚则寒战、身痛、鸡肤起、无汗、脉浮紧。宜辛温发汗竣剂，如麻黄汤、麻杏石膏汤、荆防败毒散等。 ③不及：表现体虚、恶风、自汗、脉浮缓，而体温不仅难以上升甚或反而下降者宜调和营卫、敛汗助热，如桂枝汤、人参败毒散、参苏饮等。 二、体温持续期（极期）：病程长，病人高潮，除体温持续升高外，多可伴系统功能障碍，其特点为产热和散热同时增强S＝0的高平衡状态，主要表现壮热，大汗、面赤、脉洪大；或神昏或发斑，舌质绛等。 1、气分证（或阳明经、腑证） ①一般：表现大热、大汗、大渴、脉洪大，为阳明经证，宜辛寒重剂白虎汤、或葛根芩连汤。如脘腹胀满，手足戢然汗出，便结，为阳明腑证，宜急下泄热，如三承气汤。 ②过之：表现如小儿身壮热，心神惊悸者宜牛黄解毒丸；邪热客于肠胃者宜寒水石散（《普济方》即玉露散加大承气汤）。 ③不及：又分二： 1）表现燥热、面红、烦渴、但脉洪大而虚，重按全无，为血虚白虎证，宜当归补血汤（李东垣）； 2）又有大热、口渴、面赤带白，露筋，但形肥，脉本不实，为气虚白虎证，宜黄芪白术汤（朱丹溪）。 2、津分（为补充的新证）： “热邪，不伤胃津，必耗肾液，耗之未尽则生，尽则死”主证为热盛，烦渴，唇干裂，舌黄燥，尿短浊。 成为温病痊愈与否的关键，所以又有“温病为法，法在救阴”一说，叶天士指出“救阴不在血，而在津与汗”《经纬》“言救阴须用充液之药”，治宜甘寒生津，轻则五汁饮，沃梨浆；中型宜增液汤；重则主以甘寒重剂玉女煎，甚或急下存阴，增液承气汤即泻阳之有余，所以补阴之不足也。 3、营分：具有荣养与经营之义，主证为神昏，舌必绛，尿少，故本证定要在舌色必绛上加以认识，由于伤津劫液之后，血液出现粘、浓、聚及酸血证现象，血流减缓分段，微血管血流量锐减，致使脑、肾缺血，缺氧，故神昏，尿短少，叶天士指出“初传……泄卫透营两和可也”，但有法无方，笔者用桂苓甘露饮去白术加白芍方（改名调营汤）治验，以其具有调整微循环的作用；另用传统的 “清营汤”，该方具有降低血液粘、浓、聚之效，防治血瘀。 两方比较，清营汤：玄参、生地、麦冬重在救阴（救阴不在血，而在津与汗），犀角、丹参凉血散瘀（防耗血动血），银花、连翘、黄连、竹叶（苦寒直折，解毒清心）；调营汤；猪苓、云苓、泽泻重在通阳（通阳不在温，在于利小便），桂枝、白芍两和营卫（防阴阳失顺）石膏、寒水石、滑石辛寒重剂以清大热。总之，对营分的治疗，笔者体会，轻型用清宫汤，中型用清营汤，重型用自拟调营汤，可获良效。 4、血分（或蓄血证）：叶天士“入血犹恐耗血动血”，主证发斑（出血倾向），舌色深绛，多与血管内弥漫性凝血有关，治法“直须凉血散血”，常用犀角地黄汤或抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄），但以上两方，清热解毒功效不齐，可选用解毒活血汤《血证论》主以连翘、甘草、葛根、枳壳、当归尾、赤芍、生地、桃仁、红花、柴胡（可改用青蒿）神昏者可用通窍活血汤（王清任方）；正虚者可用补阳还五汤去黄芪加人参。大体为用，轻证用解毒活血汤，中型用犀角地黄汤，重型用清瘟败毒饮或五味消毒饮合抵当汤（名泄热消毒饮），亦具良效。 三、体温下降期：病情转虚，病势向愈，但病程不定，；临床多样，如余邪未尽（炎症病变修复尚须待以时日），余热不调（机体的体温调节功能处于失调状态或正恢复之中），脏器待复（本脏或伴有多脏器的器质性病变及其功能障碍，有待修复）。总之，产热与散热趋于S＜0的方面恢复之中，以下均为补充的新证。 1、精分：大热病余，热烁真阴，阴竭精夺，所谓“精气夺则虚”“虚则补之” 。正法为“精不足者补之以味”。表现低热，身燥或时汗，颊赤，少寐，唇舌干，质光红、少苔。 ①余热不调： 一般：暮热朝凉，热退无汗治宜青蒿鳖甲汤。 不及：产热有余，散热不及，身热少汗，虚羸少气，气逆欲呕，宜竹叶石膏汤（以大寒之剂，易为精补之方）。 过之：散热有余，产热不足，表现多汗，身凉，或低体温，其中舌质红者气阴两伤，宜生脉散加龙骨、牡蛎；其中脉细肢冷为营卫失和，宜桂枝加龙骨、牡蛎汤。 ②余邪未尽 一般：寒热不调，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，主乌梅丸。 不及：少阴温病，真阴欲竭，面赤，舌光红，手足心热，宜黄连阿胶汤（泻南方之火，补北方之水）。 过之：气血两虚，邪毒不去，身热，多汗宜当归六黄汤。 ③脏器待复 上焦：肺阴伤，咳逆气短，主沙参麦冬汤、养阴清肺汤；心阴伤，心悸脉结，主复脉辈。 中焦：胃阴伤，气逆欲呕，主养胃汤；脾阴伤，懒言欲寐，主六神汤（四君子加准药，扁豆） 下焦：肝（肾）阴伤，烦恼易怒，主一贯煎；肾阴伤，腰膝酸软，尿频数宜左归饮。 2、肾分：（《经纬》）指出“精液劫夺，神机不运” 因为水谷之精气和津液为神的物质基础，正如经云“津液相成神乃自生”又“故神者水谷之精气也”，大热病后必精液大耗，故精分之后应为神分。如何养神？《内经》指出“故养神者，必知形之肥瘦，荣卫气血之盛衰，血气者，人之神，不可不谨养”。可知养神须着重气血。 “望而知之谓之神”，其涵义玄奥，神是人体生命活力的体现及其意志反应，概括了精神的“神”和神经的“神”二方面。精神表现在对外界事物信息的反馈应答能力；神经是反映精神及运动的应答器官，是机体生命活动的指挥中心。 1、精神之“神” ①精神不佳：倦怠、乏力、欲寐、脉细、治宜益气养血，如独参汤、人参归脾丸，人参养荣营丸、人参再造丸、人参大补丸等。 ②精神异常：消渴热中，狐惑不安，热郁气挽，烦燠不寐，辗转不适，其脉微数，口苦，小便数，治宜养心益神，如百合汤、百合知母汤、百合地黄汤、百合鸡子黄汤、百合滑石散等辨证选用。 ③精神错乱：神情恍惚、喜怒无常、语无伦次、行无所旨，为感染后精神病。治宜根据五脏之所藏及五藏之所主，如心藏神主喜、肺藏魄主忧、肝藏魂主怒、脾藏意主思、肾藏志主恐，再运用五行所示，五脏的生克制化（相剩相侮，母子所生）等制约关系，以调整脏气之间的平衡。如喜笑无常者，当治在心，如养心阴，益心气、补心血、泄心火等，也可泻肝火，滋肾水，交通心肾，其它类推以治。 ④肾识障碍：不省人事，或伴惊风，厥逆等证，如出现在极期（是逆传变证）如逆心包或热陷心包，痰迷心窍，湿蒙清阳等证，实证可用清心开窍法，如紫雪丹、神犀丹、至宝丹、安宫牛黄丸等，痰盛用豁痰开窍或芳香开窍法，如涤痰汤，菖蒲郁京汤等。虚证可用玉枢丹、苏合香丸、龙脑散、地黄饮子等。 2、神经之“神” ①筋惕肉瞤或筋脉拘急：宜育阴填精，熄风舒筋，如阿胶鸡子黄汤（《通俗伤寒论》方） ②手足蠕动或虚风内动：宜养阴熄风，如大、小定风珠。 ③手足掣动或项背反张：邪陷厥阴，肝风内动者宜镇肝熄风如羚羊角勾藤饮，镇肝熄风汤（张锡纯）或醒脑散（《普济方》）；如为热极生风，可清诸“分野”之热，佐以祛风，则热退风熄。