中西医结合全面认识深静脉血栓形成的病因病机

中西医结合全面认识深静脉血栓形成的病因病机 www.cnmaiguanyan.com 在周围血管诸多疾病中，深静脉血栓形成 (DeepVeinThrombo5is.DVT)是比较常见的疾病之一。本病多发生在下肢及盆腔静脉，因其后遗症和有发生肺栓塞的危险，对病人的工作及生命都有一定影响和威胁。有资料表明，DVT在西方国家发病率较高，国内DVT发病亦有上升趋势。 我国传统医学认为:深静脉血栓形成属中医学的"脉痹"、"肿胀"、"血瘀"等范畴。深静脉血栓形成，主要病理改变是由于血液凝结于脉，其病有关者，是血、脉、凝、肿和运行不畅，即血与气的关系等，这些思想在我国中医最早医书中，《黄帝内经》中早有体现。如《素问·痹论篇》：“ 以夏遇此者、为脉痹。痹，在于脉则血凝而不流。"《素问·平人气象论》中亦有:"脉涩为痹"。此外 《内经》所提到的"恶血"、留血"亦实用于今日的静脉血栓形成。我国隋代的证候全书，巢元方所撰的 《诸病源候论》对静脉血栓形成的证候亦有记述，如 《诸病源候论·血痹候》有:"血为阴、邪入于血而痹，故为血痹也。"《足檀候)，"病者，自膝己下至躁及趾、俱仲直是也。"《游肿候》亦有:"游肿之候，青、黄、赤、白、无复定色、游走皮肤之间，肉上微光是也"。此描写多似后世医学文献所描述的 "股青肿”，"股白肿"和同时合并浅静脉炎及皮下出血所遗留下的色素沉着。唐·孙思逸所著的《千金急要方》有 "气血瘫滞则痛、脉道阻塞则肿、久瘀而生热"。明·王肯堂在他 《证治准绳》中观察到妇女产后所致的深静脉血栓形成 "腰间肿两腿尤甚、此瘀血滞于经络……，流注四肢或注股内、痛如锥刺或两股肿痛"。明·张景岳在他的《景岳全书》中记载了深静脉血栓形成的病机:"产后瘀血流注……气凝血聚为患也"而且他提出了“血有蓄而结者、宜破之遂之”并提出了用桃仁、红花、苏木、元胡、三棱、载术、五灵脂、大黄、芒硝等药治之。至清代唐容川继承明代医家思想在他的 《血证论》申对深静脉血栓形成的证候及治则，有了更清晰的思路，在证候描述方面如 "瘀血流注，四肢疼痛肿胀"，在治则方面他把消瘀、化瘀、散瘀做为治凝之主要 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，反复提出"宜化去瘀血、消利肿胀"、"有瘀血肿痛者、宜消瘀血”、“瘀血消散、则肿痛自除"。这些提法说明我国传统医学在漫长临床历史治验中，已经逐渐认识了深静脉血栓的临床证候，治则治法，这些宝贵临床经验，对现今医师承古启今，无不是重要财富。 现代医学对深静脉血栓形成疾病的认识，大约始于19世纪中叶，在VirChOw首次提出血液高凝状态、血流滞缓以及血管壁损伤，是致成静脉血栓形成的三大因素，对深静脉血栓形成的病因探讨得到医学界重视。之后，经过近百年临床验证和各种检测方法不断产生，魏尔啸的理论逐渐获得医务界的认同，并不断有所丰富。1958年Palma等开始倡用大隐静脉转流术，治疗镭股静脉血栓形成。20世纪80年代先后开展大网膜移植术和静脉瓣膜移植术，治疗髂股静脉血栓形成和下肢深静脉血栓形成后遗症，其后下腔静脉置网、髂股静脉切开取栓等手术相继开展。在诊断方法方面亦相继出现了阻抗血流图、多普勒超声、容积描记法和静脉造影。其发病情况，综合近10年来有代表性的文献，它是40岁以上病人实行择期手术的常见并发症，发病率达25%一55%;60岁以上患恶性肿瘤或手术时间超过数小时者很多病人由于延误诊断，活着没有得到及时的治疗，即转为慢性病变，造成下肢深静脉功能不全，更给病人带来长期时痛苦，影响生活和工作能力，严重者可以致残。 一、病因病机 (一)中医认为 深静脉血栓形成宝要的病因病机，是由于血液的气化功能失调、营卫稽留于经脉之中，致经脉壅遏不通或因风寒湿邪、损伤经脉而脉痹血凝、阻塞脉道而不通，随生肿痛诸症;正如《素问·调经论》在谈经脉病时所言:"血气不和、百病乃变化而生"。《灵枢·痈疽 》亦有:"营卫稽留于经脉中，则血泣而不行、不行则卫气从之而不通、壅遏不得行……。"《素卧痹论篇》"痹"……在于脉则血凝而不流"。可见早在2一3千年前，我国古代医家已初步认识到的有关现今深静脉血栓形成的病因病机。之后，公元601年，隋·巢元方在他的《诸病源候论》中谈及近似砚今深静脉血栓病的病因病机时也讲到:“皆由血气虚弱、风邪伤之，经络否涩而成也。"7世纪中叶，唐·孙思逊在他的 (备急千金要方》中也认为静脉血栓形成病症的病因 是由"久劳、热气盛、为湿热所析、气结筋中"。 总之，中医学认为:深静脉血栓形成的病因病机，是由于机体受外界风寒湿及外力、手术所伤，或妊娩，久病，久卧伤气，伤阴;或嗜食膏粱厚味，湿热内生，流注血脉，致使气血两伤。气为血之帅 血为气之母;气为阳、血为阴，气伤则血行不畅，阴伤则血虚血，不畅则缓，虚瘀则凝。缓、凝相作于脉中，则脉道阻塞。脉络瘸 塞不通，则肢体疼痛;脉道不通，水湿窒滞，流于皮氏"则肌肤胀肿。 (二)西医认为 深静脉血栓形成患者的主要病因病机是:由于创伤，手术，妊娠，分娩，恶性肿瘤或因其他疾病长期卧床，或人体血液成分、比例、内容等发生变化。在外因内因作用下，为此病的发生创造了机会。1856年，Virchow提出的三大致病因素，即血流缓慢，:静脉壁损伤和高凝状态，至今仍被学者们广泛接受，但是已赋予许多新的认识和内容。 1、血流缓慢 1985年，Kakk盯指出下胰深静脉血流缓慢，可能是洁成血栓形成的首要因素;Wheeler也认为，静脉瘀血是最重要的因素，"因手术或重病卧床，长时间乘车或飞机旅行，或者因其他原因而长时间静坐后，都会引起静脉血栓形成。 Kakker等在手术中检测病人髂静脉的血流量，发现从麻醉开始到手术结束的整个过程中，血流量减少55%:Fearnley等通过手术前后，检测排肠肌静脉丛中的"125I '纤维蛋白原，也得到同样的结果。NiColaid鹤等发现;在病人平卧时，造影剂可在足部静脉窦中潴留10分钟以上。1985年，Kakkar进一步指出了，淤血后可因细胞代谢障碍造和组织胺。如果瘀血的状态持续不能改善或纠正，则终将发生内皮细胞收缩，使其下方的基底裸露，血流中的血小板就会黏附，而引起凝血物质的释放和激活。 2、血管壁损伤 静脉内璧为一层扁平的内皮细胞，内皮细胞的表面，由含糖蛋白（glyCOprOtein)和proteoglyCanS的glVCOCalx所覆盖。JaCqueS发现，在内皮细胞表面的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏合，如巨球蛋白(maCrOglobulin)等;但是它最重要的产物是前列腺素，具有强烈的抗血小板黏附和扩张血管的作用。1981年，ESmon等发现在内皮细胞的表面有蛋白质C存在。Dahlboek等已证IV实，蛋白质C能使IV和VIII因子灭活，以及抑制血小板的第XI因子受体，而能发挥强烈的抗凝集力。此外，内皮细胞还能合成一些基底膜的组成部分，如第IV和第III类的胶原等。因此，完整无损的静脉管壁内产生的凝血酶，是造成静脉血栓的重要因素。凝血酶与血栓形成的关系，存在着两种不同的看法:一种不承认静脉壁损伤的因素，认为局部所产生的凝血酶，即能使血小板集聚和纤维蛋白沉积;另一种则认为先有静脉内膜的损伤，使内皮细胞以下的胶原纤维裸露，然后才发生血小板的黏附。无论如何，近年来的研究己经证实，健康完整的内膜不会被凝血酶所损坏。1982年，ThOmas发现，在未受损伤的静脉段中，只要瓣膜远侧的轴流缓慢，即可促使凝血酶的产生而导致血栓形成。Hamer等通过动物试验证实，在股静脉瓣膜的瓣窝底部，当局部氧分压降低后，即可因缺氧而使内皮细胞损坏。1985年，Cemerota等在实验中发现，实行股骨头换置术时，可于颈静脉和股静脉的内膜，找到一些镜检下的微小裂伤，伴有白细胞浸润，这些裂伤在静脉分支入口和汇合处特别多，他们通过病理切片检查，证实在静脉分支入口和汇合处，管壁的结构最为薄弱。因此认为，由于瘀血使颈静脉和股静脉管腔扩大后，即可在这些结构薄弱的内膜上发生极为微小的裂伤，从而使血小板黏附和纤维蛋白沉积。Stewart等不但在实例中证实了静脉扩张和术后并发血栓形成之间的关系，而且这些病人都在术后，使纤维蛋白沉积后，凝块才开始机化而固定，除已知的一些因素外，近几年来发现了做125I纤维蛋白原摄取试验和静脉造影检查,进行观察和随访。他们的资料说明，在手术过程中静脉显著扩张者，术后很可能发生血栓形成；而术中无明显静脉扩张者则否。他们的结论是:下肢深静脉系统正常的手术病人，血流缓慢不会单独导致血栓形成;瘀血和凝血机制的改变，可在某些特定的病例中 (术中有静脉扩张者)发生静脉血栓;如果三种因素同时存在，即可导致血栓形成。他还指出，静脉管壁内平滑肌对损伤的反应，也是造成内膜破坏的主要原因之一，这是至今尚未引起注意，而能导致静脉血栓的重要因素。 3、血液凝聚功能增强 血小板在静脉血栓形成中占有重要地位，它对胶原纤维有很强的亲和力，当静脉内膜损伤后，血小板聚集而形成的血凝块质地松散，直到因血小板释出凝血因子IV，在形态改变过程中露出血小板第III因子，并激活凝血因子XIII和XI等,能被凝血酶激活的蛋白质C，它具有强烈的抗凝作用，表现为既能使第IV、第VIII和第Va因子灭活，又可增加血液中的溶栓能力。Owen等和Comp等报道，在血浆中蛋白质C仅能被凝血酶原缓慢地激活，但是有一种与内皮细胞相结合的辅助因子 (蛋白质S)，能使蛋白质C加2万倍。蛋白质S是血浆中的一种抗凝物质，同时也是激活蛋白质C的辅助因子。据Pandolfi等报道，血液中缺少蛋白质C，可使静脉血栓形成复发。1980年，Robertson等还发现，血液中的溶栓物质是小血管内膜所产生的，如一些纤维蛋白酶原 (Plasminogen)的激活剂等，它们一直存在于血液中。Hirsh等指出，血细胞和血浆蛋白质的改变，有助于脉血栓的形成，如血小板黏附性增强、血小板计数增加、血浆纤维蛋白原增高、凝血因子增多和抗纤维蛋白溶解酶，尤其是a2-球蛋白和a1-抗胰蛋白酶 (antitrypSin)的含量升高等。但是，上述这些情况的发生，只表明静脉血栓形成的可能性增加，而抗凝血酶的含量减少到50mg/dl以下时，则极易导致血栓形成。凝血酶的作用是多方面的，包括使纤维蛋白原的分子破裂 激活凝血因子VIIIC、IV、XIII和血小板等。因此它在静脉血栓形成的过程中，发挥重要的作用。Stamatakis等报道，手术后数日内，病人体内抗凝血酶III的含量和活力减退，这可能是造成术后血液高凝状态的原因。 4、其他 学者们通过临床观察，发现还有一些因素与血栓形成有关。Hirsh和Kierkegeard报道，年龄与静脉血栓形成有密切的关系，因为下肢深静脉血栓形成的患者，多为中年以上者，老年人的发病率特别高，而儿童则几乎不可能发生本症;与男性相比 绝经期妇女发病率很低，但妊娠或使用雌激素 (eStrogen)时，发病率即明显升高、容易发生静脉血栓者，还包括肥胖，恶性肿瘤等。过去有血栓形成或肺栓塞者，发病率也较高。其他还有脱水，肺部部慢性疾病，充血性心力衰竭等。