泌尿

更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 尿液检查 一、血尿 新鲜尿离心沉渣高倍镜视野红细胞超过3个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时计数超过50万，即称镜下血尿。 出血量超过1ml/L为肉眼血尿，外观呈洗肉水样或血样，有时可见血凝块。 根据不同来源，血尿分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿二类。前者尿红细胞 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为多型性，红细胞大小不等， 形态多样，每个细胞内血红蛋白分布不均匀；后者尿红细胞表现为均一性，大小一致，形态相似，每个细胞内血红蛋白 分布均匀。 二、蛋白质 成人每日尿蛋白持续超过150mg称为蛋白尿，超过3.5g／d 称为大量蛋白尿,为肾脏疾病最常见表现。明确蛋白尿以 前，需除外尿中由于混有血、脓或阴道分泌物等引起的“假性蛋白尿”。 根据蛋白尿的发生机制，可分为下列五类： （一）肾小球性蛋白尿 多是由于肾小球滤过膜屏障损伤所致，若病变仅使电荷屏障受损，则尿中以白蛋白为主，称 为选择性蛋白尿。若分子屏障被破坏时，尿中往往出现较多除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如免疫球蛋白、C3和α 巨球蛋白等，称为非选择性蛋白尿。此类蛋白尿最常见。 （二）肾小管性蛋白尿 这是肾小管对正常滤过蛋白质重吸收障碍所致。主要组成为β2微球蛋白、核糖核酸酶、溶菌 酶等，见于各种肾小管损伤。此类蛋白尿一般不超过2g。 （三）溢出性蛋白尿 血内小分子蛋白，如本-周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当浓度过高时，上述滤液中浓度超 过肾吸收阈值，可从尿中排出。多见于多发性骨髓瘤、血管内溶血性疾病等。 （四）分泌性蛋白尿 主要为尿中 IgA排泄增多。见于肾小管-间质疾病。 （五）组织性蛋白尿 肾组织破坏后，胞质中各种酶和蛋白质释出所致，多为小分子量蛋白质。 三、管型尿 管型是由于蛋白质及其碎片在肾小管内凝固所致，其形成与尿中蛋白质的性质、浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切 关系。管型不一定代表肾小球有病变，正常人尿中偶见透明管型，发热及运动后也可出现少量透明及颗粒管型。若12小 时尿沉渣计数超过5000个透明管型或镜检时发现大量透明管型或出现其他类型管型时，称为管型尿。特别是管型尿与蛋 白尿同时出现时，则临床意义较大。 一般认为，白细胞管型是活动性肾盂肾炎的特征，红细胞管型常见于急性肾小球肾炎，上皮细胞管型主要见于肾病 综合征，在肾衰竭时，可见到宽而短的肾衰管型 肾小球疾病 一、概述 （一）发病机制 目前认为多数人类肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。在慢性进展过程中，也有非免疫性炎症机制 参与。 （二）原发性肾小球疾病的临床及病理分类 原发性肾小球疾病的临床分型分为以下五个类型：①急性肾小球肾炎； ②急进性肾小球肾炎；③慢性肾小球肾炎；④隐匿性肾小球肾炎（无症状性蛋白尿或/和血尿）；⑤肾病综合征。（5个） 原发性肾小球疾病的病理分型仍采用1982年世界卫生组织分类 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：①轻微病变性肾小球肾炎；②局灶性节段性病 变；③弥漫性肾小球肾炎：本型又分为 A.膜性肾病；B.增生性肾炎：包括系膜增生性肾小球肾炎；毛细血管内增生性肾 小球肾炎；系膜毛细血管性肾小球肾炎；致密沉积物性肾小球肾炎；新月体性肾小球肾炎。C.硬化性肾小球肾炎三类； ④未分类的肾小球肾炎。（4个） 微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶 性节段性病变。肾小球疾病的临床与病理类型间存在一定联系，但无肯定的对应关系。一种病理类型可呈多种临床表现， 而同样的临床表现又可对应多种病理类型。肾活检病理检查已成为当代肾脏病学临床诊断、治疗及判断预后的非常重要 的依据。 二、急性肾小球肾炎 （一）病因 感染主要为链球菌，在致病性链球菌中，最常见的致肾炎菌株为β一溶血性链 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 球菌 A组12型。常见的感染部位是上呼吸道（多见于扁桃体炎）及皮肤（多为脓疱疮）。本病主要是由感染所诱发的免疫 反应引起。（二）临床表现 多发于儿童，男性多于女性，通常于前驱感染后1～3周起病。呼吸道感染者潜伏期较皮肤感 染短。起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规及血清 C3异常），重者可发生急性肾衰竭。本病大多有 自愈倾向。典型者具体表现： 1.血尿 几乎所有患者均有肾小球源性血尿，常为疾病首发症状和患者就诊原因，肉眼血尿约占40％，无血凝块。 2.蛋白尿 几乎所有患者有蛋白尿，大都在0.5～3.5g/d之间，仅不到20％的患者蛋白尿>3.5g/d，常为非选择性蛋 白尿。 3.水肿 80％以上患者出现，轻者晨起眼睑肿或伴有下肢水肿，少数严重患者可延及全身，呈可凹陷性。4.高血压 约 80％患者出现一过性高血压，多为轻中度。与水钠潴留有关，利尿后渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高 血压脑病。 5.肾功能异常 起病时大部分患者有尿量减少，少数患者甚至少尿，出现一过性氮质血症，极少数患者出现急性肾衰 竭。 6.其他 全身表现常有乏力、厌食、恶心、头晕等。免疫学检查异常 起病初期血清补体 C3下降，于8周内渐恢复正常， 对提示本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。 （三）诊断和鉴 别诊断 于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压、甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清 C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断为链球菌感染后急性肾炎。若肾小球滤过率进行性 下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时作肾活检，以明确诊断。链球菌感染后急性肾炎应与下列疾病鉴别。 1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 （1）其他病原体感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒感染极期 或感染后3～5天，临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。 （2）系膜毛细血管性肾小球肾炎：又称膜增生性肾小球肾炎，除表现为急性肾炎综合征外，常伴肾病综合征，病变 持续无自愈倾向，50％～70％患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。 （3）系膜增生性肾小球肾炎：部分患者有前驱感染可呈急性肾炎综合征，患者血清 C3正常，病情无自愈倾向。IgA 肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清 IgA升高。2.急进性 肾小球肾炎 起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿，无尿及肾功能急剧恶化为特征。重症 急性肾炎呈现急性。肾衰竭且诊断困难者应及时作肾活检与此鉴别。 3.全身系统性疾病 肾脏受累系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其他系统受累 的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。 （四）治疗 本病治疗以休息及对症处理为主。急性肾衰竭患者应予透析，待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒药 物。 1.一般治疗 急性期必须卧床休息，待肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。低盐饮食（<3g/d），肾功能正常者 不需限制蛋白质入量，出现氮质血症时应限制蛋白，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。 2.治疗感染灶 在起病初应用青霉素或大环内酯类抗生素控制链球菌感染灶，以消除残存抗原的作用，但其效果目前 尚无肯定结论。 3.对症治疗 （1）利尿：控制水钠摄入后仍有水肿，应予利尿剂，常用噻嗪类药（如氢氯噻嗪25mg，每日三次，口服），袢利尿 剂（如呋塞米20～120mg/d）。不宜应用汞利尿剂，渗透性利尿及保钾利尿剂。 （2）降压：利尿剂应用后血压仍无下降可加用降压药如钙通道阻滞剂、血管扩张药等。也可用血管紧张素转换酶抑 制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，但需注意血钾及血肌酐有无升高，血肌酐大于350μmol/L的非透析治疗患者 不宜应用。 4.透析治疗 少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时透析以帮助患者度过急性期。由于本病具有自愈倾向，肾 功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 三、急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎是临床以急进性肾炎综合征（急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿）、肾功能急剧恶化、 早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，病理呈新月体肾炎表现的一组疾病，又称新月体肾炎，毛细血管外增生性肾炎。光 镜下50％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成，早期为细胞性，后期为纤维性。 病因包括：①原发性急进性肾小球肾炎；②继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎；③由原发性肾小球病的基础上 形成广泛新月体，即病理类型转化而来的新月体肾小球肾炎。 原发性急进性肾小球肾炎，简称急进性肾炎。根据免疫病理及患者血清抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）的有无分 为五型；①Ⅰ型又称抗肾小球基膜型肾小球肾炎，由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合激活补体而致病； ②Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。此型患者常有 前驱上呼吸道感染史，提示其致病抗原可能为某些病原体；③Ⅲ型为非免疫复合物型，该型患者50％-80％为原发性小血 管炎肾损害，肾脏可为首发、甚至惟一受累器官或与其他系统损害并存。此型患者血清 ANCA常呈阳性；④Ⅳ型为Ⅰ型 患者血清中 ANCA阳性者；⑤Ⅴ型为Ⅲ型患者 ANCA阴性者。 （一）诊断和鉴别诊断 凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达少尿性急性肾衰竭，应及时进行肾活检。 若病理证实为新月体肾小球肾炎，临床和实验室检查除外系统性疾病，诊断可成立。 原发性急进性肾炎应与下列疾病鉴别： 1.继发性急进性肾炎 肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新 月体肾小球肾炎，依据系统受累的临床表现和实验室特异检查可鉴别诊断。 2.原发性肾小球病 如重症毛细血管增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等，临床上鉴别困难，作肾 活检可明确诊断。 3.引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病 ①急性肾小管坏死：常有明确的肾缺血（如休克、脱水）或肾毒性药物（如 肾毒性抗生素）或肾小管堵塞（如异型输血）等诱因，临床上肾小管损害为主（尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿）；② 急性过敏性间质性肾炎：常有明确的用药史及药物过敏反应（低热、皮疹等）、血和尿嗜酸性粒细胞增加；③梗阻性肾病： 患者常突发或急骤出现无尿，B超等影像学检查可证实尿路梗阻存在。 （二）治疗 RPGN 进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。 1.强化疗法 （1）强化血浆置换疗法：主要适用于Ⅰ型(首选）、Ⅲ型和 Goodpasture综合征。 （2）甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗：主要适用Ⅱ、Ⅲ型。 2.对症治疗 对钠水潴留、高血压及感染等需积极采取相应治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。 3.替代治疗 急性肾衰竭已达透析指征者，应及时透析。 四、慢性肾小球肾炎 （一）临床表现 慢性肾小球肾炎是一组病情迁延、病变缓慢进展、病因多样、病理类型多种的原发性肾小球疾病。 临床特点为病程长，有不同程度的蛋白尿和血尿、水肿、高血压和肾损害，最终发展为慢性肾衰竭。 （二）诊断和鉴别诊断 凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能 损害均应考虑此病。在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床可诊断为慢性肾小球肾炎。 慢性肾小球肾炎主要应与下列疾病鉴别： 1.其他原发性肾小球病 ①隐匿型肾小球肾炎主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减 退；②感染后急性肾炎有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清 C3的动态变 化有助鉴别；疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，亦可资区别。 2.Alport综合征 Alport综合征多在10岁之前起病，有眼（球形晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度 蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。 3.原发性高血压肾损害 呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压肾损害鉴别，后者先有较长期高血压，其后再 出现肾损害，临床上远端肾小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）较肾小球功能损伤早，尿改变轻微（微量至 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型），常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。 4.其他继发性肾小球肾炎 如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查可鉴别。（三） 治疗 慢性肾小球肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而 不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标。因此，一般不宜给糖皮质激素及细胞毒药物。 综合治疗措施如下： 蛋白质及磷摄入的限制 肾功能不全的患者应根据肾功能减退程度控制蛋白质，约为0.5～0.8g/（kg·d），予含必 需氨基酸多的优质动物蛋白，辅以α酮酸或肾衰氨基酸（含8种必需氨基酸及组氨酸）治疗，同时适当增加碳水化合物摄 入。蛋白摄入限制后，磷的摄入也相应减少（<600mg/d）。低蛋白饮食可明显减轻肾小球高滤过及肾小球内高压，延缓肾 小球硬化。 2.控制高血压 高血压可引起肾小球内高压，加重肾脏的高血流动力学，导致肾小球进行性毁损，应积极 予以控制，防止肾功能恶化。治疗原则：①力争把血压控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血压控制在125/75mmHg以下； 尿蛋白<1g/d，血压控制在130/80mmHg以下；②选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物。高血压患者应 限盐（<3g/d）；有钠水潴留容量依赖性高血压者可选用氢氯噻嗪12.5mg～50mg/d，1次或分次口服。 对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，如贝那普利5～20mg，每日1次或血管紧张素受体拮 抗剂，如洛沙坦50～100mg，每日1次。此二类药具有降低血压、减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。但肾功 能不全者要防治高血钾，血肌酐大于350μmol/L的非透析治疗患者不用或慎用。其他降压药包括β受体阻滞利、钙通道阻 滞剂及血管扩张剂。顽固性高血压可选用不同类型降压药联合应用。 3.应用抗血小板药。 五、肾病综合征 （一）诊断标准 包括三个方面： 1.确诊肾病综合征 其依据是：①尿蛋白过3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿：④血脂升高。其中①②两项为 诊断所必需。（三高一低） 2.确认病因 必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征，最好进行肾活检，做出病理诊 断。引起原发性肾病综合征的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病，系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小 球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。 3.判定有无并发症。 （二）继发性肾病综合征的常见病因及主要特点 继发性肾病综合征的原因很多，常见的有： 1.系统性红斑性狼疮性肾炎 多见于青年女性，伴不同程度的多系统受损表现，如发热、皮疹、关节炎、多发性浆膜 炎、脱发及口腔溃疡等。血清免疫学检查可有多种异常，如抗核抗体、抗双链 DNA抗体、抗 Sm及 RNF抗体及其他抗 体的阳性。血补体（总补体及 C3）降低。 2.过敏性紫癜肾炎 好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有非游走性多发性关节肿痛、腹痛及黑粪，多在皮疹出 现后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿，肾脏免疫病理检测见 IgA沉积于系膜区。 3.糖尿病肾病 多见于中老年，除肾病外，常有如高血压、心脏、视网膜病变及血糖增高，早期可发现尿微量白蛋白 排出增加，肾病综合征常见于病程5～10年以上者。 4.淀粉样变性 好发于中老年人，为全身性疾病，是淀粉样物质沉积于全身脏器所引起。 5.多发性骨髓瘤 好发于50～60岁老年人，男性多见。可见贫血、骨痛等多发性骨髓瘤的特征性表现，血清单株球蛋 白增高，蛋白电泳可见到异常M蛋白峰。尿中可测出本一周蛋白。 （三）治疗 1.糖皮质激素 原发性肾病综合征的治疗主要为免疫抑制剂，糖皮质激素目前为止仍是首选药物，通过其抑制免疫和 炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等发挥治疗作用。用药原则为：起始量要足，减撤 药要慢，维持用药要久。起始剂量泼尼松为1mg/（kg·d），持续8～12周，足量有利于诱导疾病缓解。总疗程一般不少于1 年，有的患者需应用更长时间。 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 2.环磷酰胺 最常用的细胞毒药物，有较强的免疫抑制作用。主要副作用为骨髓抑制、中毒性肝损害、脱发、胃肠道副 反应、出血性膀胱炎及性腺抑制。主要用于“激素依赖”及“激素无效”患者，与激素配合治疗。环磷酰胺的累积用量为6～ 8g3.其他治疗 包括：注意休息，饮食中蛋白摄入正常量：1g/（kg·d），以含必需氨基酸的动物蛋白为主。少进富含饱和 脂肪酸的饮食，多进富含不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维素的饮食。适当的利尿消肿，包括利尿剂，血浆蛋白制品及抗 血小板聚集、抗凝、降脂等。 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂等均有减少尿蛋白的报道，可以起到延缓 肾功能恶化的作用，对有高血压的肾病综合征患者亦有治疗效果。 （四）并发症及其防治 1.感染 感染是肾病综合征的常见并发症，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染 部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有 明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时根据具体情况减少或停用激素。 2.血栓、栓塞 并发症由于血液浓缩及高脂血症造成血液黏稠度增加；蛋白丢失及肝代偿合成蛋白增加引起机体凝血、 抗凝和纤溶系统失衡；血小板功能亢进以及利尿剂和糖皮质激素等加重高凝，肾病综合征患者易发生血栓、栓塞并发症。 常见部位为肾静脉血栓，其他肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。3.急性肾 衰竭 肾病综合征可因有效血容量不足，肾血流量下降而诱发肾前性氮质血症；少数患者可因肾间质高度水肿，压迫肾小 管以及大量蛋白管型阻塞肾小管，而发生急性肾衰竭。肾前性氮质血症经扩容利尿后可望恢复，急性肾衰竭达到透析指 征者及时予以透析治疗并强化肾病综合征本身的治疗，如予以激素冲击等。口服碳酸氢钠以碱化尿液，减少管型。对袢 利尿剂仍有反应者应积极应用，以冲刷掉阻塞肾小管的管型。 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱 调整蛋白和脂肪饮食结构外，降脂药可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶 A还原酶 抑制剂或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类药物。中药黄芪可明显促进肝的白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。 IgA肾病 是肾小球源性血尿最常见的原因 （一）定义和诊断 依据 IgA肾病为免疫病理诊断，是一组临床上以血尿为主要表现的原发性肾小球疾病。病理类型 主要为系膜增生性肾小球肾炎，免疫病理以 IgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有 C3沉积， 电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区。 （二）临床表现 1.年轻人常见，80%分布在16～35岁。 2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。 3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。 4.约40%患者可有一过性血 IgA 增高。泌尿男生殖器感染 一、急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎是细菌及其他微生物病原体引起的感染性肾脏疾病。本文指细菌感染所致。 （一）感染途径 1.上行感染 为最常见的感染途径。机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激（月经期、性生活后），或细菌毒力强等都 为原因。女性较男性多见。 2.血行感染 血行感染的肾盂肾炎由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头、肾盂等。 3.直接感染 腰部外伤、肾周围器官炎症，细菌直接侵入肾脏引起炎症。 4.淋巴管感染 盆腔脏器与肾之间有淋巴管交通，升结肠与右肾之间有淋巴管相通，所以盆腔脏器有细菌感染，如阑 尾炎及结肠炎时，均可引起肾盂肾炎。 （二）致病菌 最常见的细菌为革兰阴性杆菌，主要为大肠杆菌，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、铜绿假 单胞菌等；球菌有金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等。 （三）临床表现 1.全身感染中毒的表现 急性起病、高热伴寒战为主要特点，其他症状可轻可重。 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 2.局部表现 主要为泌尿系刺激症状：表现为尿频、尿急和尿痛。肾区或腰轻度疼痛，肾区可有轻压痛或叩击痛，如 有肾周围脓肿则压痛及叩痛明显。 3.尿液变化 尿外观可混浊，可见脓尿或血尿。 （四）实验室检查 1.尿常规检查 离心沉淀后尿沉渣在显微镜下可见大量白细胞或脓细胞（白细胞变性），可成堆或满视野，有时可见白 细胞管型，对鉴别肾盂肾炎或膀胱炎有重要意义。在显微镜下也可见到红细胞增多，有时可有肉眼血尿。尿蛋白定性一 般为（+），也可（++），定量不超过2g/d。 2.尿细菌定性检查 3.尿细菌培养 如细菌为革兰阴性杆菌，细菌数大于100000/ml有诊断意义，小于10000/ml为污染，10000～100000/ml 为可疑。如细菌为球菌，因其繁殖较慢，细菌量在1000～10000/ml即有诊断意义。 4.尿细胞计数 5.尿路感染的定位诊断 6.血常规检查 白细胞总数升高，因感染程度及机体反应不同，白细胞升高程度可从轻度到重度。 （五）诊断 有上述全身及局部的临床表现，尿液检查及尿细菌学检查阳性，可明确诊断。 （六）鉴别诊断 1.全身性感染疾病。 2.慢性肾盂肾炎 需与反复发作尿路感染作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应 的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。 3.肾结核 本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌， 而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶 X线征，部分 患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。 4.尿道综合征 患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿。 （七）治疗 1.用抗生素前先留尿培养标本，当高热寒战严重时应同时采集血培养标本，随后则根据病情轻重，可能感染细菌等， 依经验选用抗生素。 2.抗菌药的选用肾盂肾炎常选用的抗菌药有： （1）氨基苷类：主要用于革兰阴性杆菌。（氨基苷类抗生素有耳毒性和肾毒性。） （2）头孢菌素类：皮试阳性及青霉素过敏者都不能用。第一代头孢菌素，主要用于革兰阳性球菌，头孢唑啉钠，成 人每日2～4g，分2～4次静脉滴注；第三代头孢菌素，主要用于革兰阴性杆菌。 （3）青霉素类。 （4）磺胺类药物。 （5）喹诺酮类。 （6）泰能（亚胺硫霉素一西拉司丁）：为广谱抗生素和肾去氢肽酶抑制剂的复合物，主要用于病菌不明的重症感染， 或对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌感染。 （7）万古霉素：主要用于治疗肠球菌、表皮葡萄球菌及耐药金黄色葡萄球菌感染。 3.对症治疗 a） 碱化尿液：应用碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钾，降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。 b） 解痉止痛：Ca 离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）或盐酸黄酮哌酯（泌尿灵）可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状。 二、慢性肾盂肾炎 （一）诱因（易感因素） 下列情况下易导致慢性肾盂肾炎：①尿路梗阻②泌尿系畸形③机体免疫功能降低：如先天 性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵抗力下降而易发生 细菌感染；④尿道口及其周围炎症。 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 慢性肾盂肾炎是肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症肾盂肾炎。� （二）诊断 慢性肾盂肾炎的诊断不单取决于反复发作的持续时间，如果有上述梗阻、畸形、免疫功能减低等易感因 素，病史超过半年，再加下列中一条，即可诊断：①静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形；②肾外形表面凹凸不平且两肾 大小不等；③肾小管功能持续损害，肾小管浓缩稀释功能减退，夜尿增加，晨起尿比重及尿渗透压降低，肾小管酸化功 能减退，晨起尿 pH值升高。 （三）治疗 慢性肾盂肾炎的治疗分两部分，首先要去除诱因（易感因素），其二是抗生素的应用。抗生素的应用 较急性肾盂肾炎复杂、困难。可以有下列方法：①两种抗生素联合应用，疗程2～4周，若无效或暂时有效而复查中复发， 则②根据药物细菌敏感试验，把敏感的抗生素分成2～4组，各组抗生素轮流应用，每组一疗程，疗程完毕休息3～4天， 再用另一组，轮流应用共2～4个月，复查尿常规及培养，如细菌培养仍阳性，则换用③长期应用低剂量抗生素抑菌疗法， 在上述抗生素中选择一种，每天一次，持续一年，这种方法可抑制细菌繁殖，使其数量不能达到引起炎症，并可使细菌 消失。 三、急性膀胱炎 （一）临床表现 急性膀胱炎主要为局部症状和体征，以尿频、尿急、尿痛，耻骨弓上不适等为主，高热寒战等全身 症状不明显，无肾区叩痛及疼痛，尿常规检查无白细胞管型，尿中无抗体包裹细菌。膀胱冲洗后尿培养细菌量较冲洗前 明显减少。主要致病菌为大肠杆菌。 （二）治疗 3天疗法。 四、无症状细菌尿 （一）临床表现 无症状细菌尿是一种隐匿型尿路感染，即患者有菌尿而无任何尿路感染症状，常在健康人群中进行 筛选时，或因其他慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现。 （二）治疗 1.非妊娠妇女的无症状细菌尿一般不予治疗。 2.学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗。 3.老年人无症状细菌尿可不予治疗，因治疗与否与寿命无关。 4.尿路有复杂情况的患者，不少伴有无症状细菌尿，因常不能根治，故一般不宜给予治疗。 五、前列腺炎 男生殖系统感染中常见有前列腺炎和附睾炎。前列腺炎是指前列腺受到致病菌感染和（或）某些非感染因素刺激而 出现的骨盆区域疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等临床表现。前列腺炎是成年男性的常见疾病，但50岁以下的成年 男性患病率较高。有资料显示前列腺炎病人占泌尿外科门诊病人的8％～25％；尸检中的患病率为24.3％～44％。目前， 前列腺炎的发病机制、病理生理改变尚不十分清楚。最近有许多学者都认为它不是一个单独的疾病，而是前列腺炎综合 征（PS）。这些疾病各有各的病因、临床特点和预后。 根据目前对前列腺炎的基础和临床研究情况，1995年美国国立卫生研究院（NIH）提出新的分类方法，将前列腺炎分 为四型：Ⅰ型，急性菌性前列腺炎；Ⅱ型，慢性细菌性前列腺炎；Ⅲ型，慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征，该型又分 为ⅢA（炎症性.CPPS）和ⅢB-（非炎症性 CPPS）：两种亚型；Ⅳ型，无症状性前列腺炎。以上分类方法较传统的分类方 法（Drach，1978年分类）有很大进步，在临床诊治中有一定的指导意义，但仍有待进一步完善。附睾炎可发生于单侧或 双侧，分急性附睾炎和慢性附睾炎。 （一）急性细菌性前列腺炎 急性细菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如经尿道器械操作。血行感染来源于疖、 痈、扁桃体、龋齿及呼吸道感染灶。也可由急性膀胱炎、急性尿潴留及急性淋菌尿道炎等的感染尿液经前列腺管逆流引 起。致病菌多为革兰阴性杆菌或假单胞菌，也有葡萄球菌、链球菌、淋球菌及衣原体、支原体等。前列腺腺泡有多量白 细胞浸润，组织水肿。大部分病人治疗后炎症可以消退，少数严重者变为前列腺脓肿。 1.临床表现 发病突然，有寒战和高热，尿频、尿急，排尿痛。会阴部坠胀痛。可发生排尿困难或急性尿潴留。临床 上往往伴发急性膀胱炎。2.诊断 有典型的临床表现和急性感染史。直肠指检前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，表面光 滑，形成脓肿则有饱满或波动感。感染蔓延可引起精囊炎、附睾炎、菌血症故禁忌作前列腺按摩或穿刺。常见的并发症 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 有急性尿潴留、附睾炎、直肠或会阴瘘，血行感染可同时发生急性肾盂肾炎。尿沉渣检查白细胞增多，血液和（或）尿 细菌培养阳性。 3.治疗 积极卧床休息，输液，应用抗菌药物及大量饮水，并使用止痛、解痉、退热等药物，以缓解症状。如有急性 尿潴留，避免经尿道导尿引流，应用耻骨上套管穿刺造瘘。 抗菌药物：常选用复方磺胺甲恶唑；喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星；以及头孢菌素、妥布霉素、氨苄西林、红霉 素等。如淋球菌感染可用头孢曲松。如厌氧菌感染则用甲硝唑。一疗程7日。可延长至14日。 4.预后一般良好，少数并发前列腺脓肿，则应经会阴切开引流。 （二）慢性前列腺炎 慢性前列腺炎分为细菌性和非细菌性。 1.慢性细菌性前列腺炎 大多数慢性前列腺炎病人没有急性炎症过程。其致病菌有大肠杆菌。变形杆菌、克雷白菌属、 葡萄球菌或链球菌等，也可由淋球菌感染，主要是经尿道逆行感染所致。组织学上前列腺分为内层与周围层，内层腺管 为顺行性，而周围层腺管呈逆行倒流。射精时，如后尿道有感染，则有致病菌会大量挤向周围层。如排尿不畅，感染的 尿液也可经前列腺管逆流至前列腺组织内形成微结石，使感染更难控制。此外，前列腺腺上皮的类脂质膜是多种抗生素 进入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治疗不理想、难以根治的原因。 （1）临床表现： 1）排尿改变及尿道分泌物、尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流 出，俗称尿道口“滴白”。合并精囊炎时，可有血精。 2）疼痛会阴部、下腹隐痛不适，有时腰骶部、耻骨上、腹股沟区等也有酸胀感。 3）性功能减退可有阳痿、早泄、遗精或射精痛。 4）精神神经症状出现头昏、头胀、乏力、疲惫、失眠、情绪低落、疑虑焦急等。 5）并发症可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。 （2）诊断：慢性细菌性前列腺炎的诊断依据有：①反复的尿路感染发作；②前列腺按摩液中持续有致病菌存在。但 是，临床上常难以明确。 1）直肠指检：前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛。病程长者，前列腺缩小、变硬、不均匀，有小硬结。同时应 用前列腺按摩获取前列腺液送检验。 2）前列腺液检查：前列腺液白细胞>10个/高倍视野，卵磷脂小体减少，可诊断为前列腺炎。分段尿及前列腺液培养 检查：检查前充分饮水，取初尿10ml（VB1），再排尿200ml后取中段尿10ml（VB2）。尔后，作前列腺按摩，收集前列腺 液（EPS），完毕后排尿10ml（VB3），均送细菌培养及菌落计数。菌落计数 VB3>VB110倍可诊断为细菌性前列腺炎。若 VB1及 VB2细菌培养阴性，VB3和前列腺液细菌培养阳性，即可确定诊断。此检查方法即Meares-Stemey的“四杯法”。 3）B超：显示前列腺组织结构界限不清、混乱，可提示前列腺炎。膀胱镜检查可见后尿道、精阜充血、肿胀。 （3） 治疗：治疗效果往往不理想。首选红霉素、复方磺胺甲恶唑、多西环素（强力霉素）等具有较强穿透力的抗菌药物。目 前应用于临床的药物还有喹诺酮类、头孢菌素类等，亦可以联合用药或轮回用药，以防止耐药性。 综合治疗可采用： 1）热水坐浴及理疗（如离子透入）可减轻局部炎症，促进吸收。 2）前列腺按摩，每周1次，以引流炎性分泌物。 3）忌酒及辛辣食物，避免长时间骑、坐，有规律的性生活。 4）中医治疗，应用活血化瘀和清热解毒药物。 2.慢性非细菌性前列腺炎 大多数慢性前列腺炎属此类，对此病的致病原未有统一意见。由其他微生物，如沙眼衣原 体、支原体、滴虫、真菌、病毒等所致。发病可能与性生活无规律、勃起而不射精、性交中断或长途骑车、长时间坐位 工作致盆腔及前列腺充血等有关。过量饮酒及辛辣食物常可加重前列腺炎症状。 （1）临床表现：类似慢性细菌性前列腺炎，所不同是没有反复尿路感染发作。体检与临床表现不一定相符。直肠指 检前列腺稍饱满，质较软，有轻度压痛。前列腺液内白细胞>10个/高倍视野，但多次细菌涂片及培养都找不到细菌。用 特殊的检测方法有时可获得关于衣原体、支原体的佐证。临床上具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 显，而前列腺液检查正常，培养无细菌生长，称为前列腺痛（PD）。 （2）治疗：致病原为衣原体、支原体则可用米诺环素、多西环素及碱性药物。其他可用红霉素、甲硝唑等。α受体 阻滞剂可以解痉、改善症状。此外，每自 1次热水坐浴；每周 1次前列腺按摩以及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素， 往往也可有良好的疗效。肾 结 核 一、病理 泌尿、男性生殖系统结核是全身结核的一部分，多继发于肺结核、骨结核及肠结核。 病理型肾结核：结核杆菌经血循环进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性粟粒状结节。由于临床上无症状， 称为病理型肾结核。如病人免疫状态良好，可全部愈合。只有病变进入肾盂，才会出现临床症状。此期肾结核可以在尿 中查到结核杆菌，因此，不出现症状不代表尿中无结核菌！ 肾结核的早期病变主要是肾皮质内多发性结核结节，是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成的结核性 肉芽组织，中央常为干酪样物质，边缘为纤维组织增生。 一个重要的概念！“肾自截”——少数病人全肾广泛钙化时，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌 的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常， 这种情况称之为“肾自截”。（注意！病灶内仍存有大量活的结核杆菌，仍可作为病源复发，不能因症状不明显而予以忽 视。） 二、临床表现 肾结核多发于20～40岁青壮年人，男多于女，90％为单侧。临床型肾结核的临床表现如下： （一）慢性膀胱刺激症状 约75％～85％的病人有此症状，是肾结核最常见最具特征性的临床表现。最早出现尿频， 随着病情延长，尿频加重，甚至尿急、尿痛。这是由于结核性膀胱炎症所致。当膀胱挛缩时，尿频更甚，每日可达数十 次，甚至呈淋漓状尿失禁。 （二）血尿和脓尿 是肾结核的重要症状，常为终末血尿。主因是结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血 所致。脓尿：是肾结核的常见症状。严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物，显微镜下可见大量脓细胞。 （三）腰痛 肾结核一般无明显腰痛，当结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块或干酪样物质堵塞时，或合并 对侧肾积水时可出现腰部钝痛、胀痛或绞痛。 （四）全身症状 肾结核可无全身症状，晚期病人或合并其他器官的活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、 乏力、食欲减退等症状。双肾结核或一侧肾结核合并对侧严重肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状，如水肿、贫血、恶病 质、恶心、呕吐、少尿或无尿等。 三、诊断1.尿液检查 尿沉淀涂片抗酸染色约50%～70%的病例可找到抗酸杆菌，以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查三次。 尿结核杆菌培养时间较长（4--8周）但可靠，阳性率可达90%，对肾结核的诊断有决定性意义 （一）X线检查 1.尿路平片（KUB） 发现肾形斑块状钙化影者。 2.尿路造影检查 ①静脉尿路造影（IVU）：可了解双肾功能及全尿路形态变化，早期可见肾盏虫蛀样改变，以后肾盏 不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。病变严重者则病肾功能丧失，病肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水等；②逆行 肾盂造影：如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影，以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。 四、治疗 （一）药物治疗 早期肾结核病变较轻而局限，使用有效的抗结核药物治疗多能治愈。严重肾结核需行手术治疗者， 术前及术后均应进行抗结核药物治疗。 常用的抗结核药物：异烟肼0.3g，日一次口服；利福平0.6g，日一次口服；吡嗪酰胺1.0g，日一次口服；乙胺丁醇0.75g， 日一次口服。一般采用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联应用效果较满意。2月后改为异烟肼及利福平持续4～12个月。（二） 手术治疗 1.手术治疗原则 ①无泌尿、男生殖系统以外活动性结核病灶；②手术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物治疗； 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 ③术中尽量保存肾正常组织。 2.手术方法及适应证 ①肾结核病灶清除术，适用于与肾盂不相通的肾结核空洞病灶，抗结核3～6个月无效者，可作 手术清除结核病变组织；②肾部分切除术，适用于与肾盂相通但局限在肾脏的一极的结核病灶，经抗结核3～6个月后， 可作肾部分切除术。由于近年来抗结核药物的疗效明显提高，以上两种手术已很少采用；③肾切除术，一侧肾脏广泛破 坏，对侧肾功能正常者，可切除病肾。双肾结核应先积极抗结核治疗后切除严重的无功能肾。一侧肾已无功能，对侧肾 已严重积水，而肾功能代偿尚好者，可先切除无功能肾，后再设法解除引起肾积水的梗阻病因。 3.肾造瘘术 适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘， 待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。 4.解除输尿管狭窄的手术 输尿管结核导致输尿管较局限的狭窄，肾积水但肾功能代偿好者，在抗结核治疗3～6个月 后，切除狭窄输尿管行对端吻合术；如狭窄邻近膀胱，则行输尿管膀胱吻合术。 5.膀胱扩大术 结核性膀胱挛缩，切除病肾，再经3～6个月抗结核治疗炎症愈合后，无尿道狭窄，肾功能及膀胱三角 区无明显异常者，可行膀胱扩大术。多用乙状结肠行扩大膀胱术，也可以行胃扩大膀胱术，效果较好。如有输尿管口狭 窄，可将输尿管与扩大膀胱再移植。 6.尿道狭窄处理 膀胱挛缩合并尿道狭窄难以恢复者，可选择以下手术治疗：①输尿管皮肤造口术；②直肠膀胱术； ③回肠膀胱术；④可控性尿流改道术。 尿路结石 一、概述 尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一。我国南方发病率明显高于北方。男女之比为3∶1。上尿路结石多于下尿路结 石。 尿石成分及性质 最常见的草酸钙结石呈棕褐色，多为桑椹状，X线片可见显影。其次为磷酸盐结石，呈灰白色或棕 色，表面粗糙，X线片可显影。尿酸结石呈黄褐色，X线片不显影（唯一一个不显影的）。胱氨酸结石为浅黄色，表面光 滑呈蜡样，X线片均匀显影。 二、上尿路结石 （一）临床表现 以疼痛、血尿为主要症状。疼痛性质可轻可重。结石移动时可出现肾绞痛，向下腹、会阴和睾丸放 射，常伴有出汗、恶心、呕吐。输尿管末端结石可出现尿频、尿急和尿痛的膀胱刺激症状。血尿以镜下血尿为主。结石 引起梗阻所致肾积水时可出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭的表现。结石合并感染时可有发热、寒战等全身症状。有时 结石可无任何症状。 （二）诊断和鉴别诊断 1.病史和体检 病人出现腰腹痛和血尿症状应考虑上尿路结石。腹痛应与胆囊炎、胆石症、阑尾炎、卵巢囊肿扭转等 急腹症相鉴别。血尿严重者应与泌尿系感染和结核鉴别。 胆囊炎：右上腹，后背痛。 阑尾炎：麦氏点痛。 卵巢囊肿扭转：活动后，特别是旋转活动后，下腹痛。 2.影像学检查 （1）泌尿系 X线平片：泌尿系平片能发现95%以上的结石包括全尿路平片。大部分结石可显示。结石过小、含钙少 或尿酸结石 X线平片往往不显示。侧位 X片还可与腹腔内钙化点和胆囊结石相鉴别，上尿路结石影位于脊柱前缘之后， 与脊柱影相重叠 B超：能显示结石的特殊声影，能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现 KUB 不能显示的 小结 学校三防设施建设情况幼儿园教研工作小结高血压知识讲座小结防范电信网络诈骗宣传幼儿园师德小结 石和 X线 透光结石（2）排泄性尿路造影：可显示结石具体部位及对肾结构、肾功能的影响程度。还可与肾结核、肾肿瘤钙化相鉴 别。尿酸结石多表现为充盈缺损，应与血块、肾盂肿瘤进行鉴别。 （3）膀胱镜逆行插管造影：在上述检查仍不能确诊时进行检查。 （三）治疗直径＜0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 1.体外冲击波碎石 大多数上尿路结石适用此法，最适宜于<2.5cm的结石。但结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严 重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育龄妇女下段输尿管结石等，或因过于肥胖 不能聚焦，严重骨、关节畸形影响体位者，均不宜使用。重复碎石治疗应间隔7天以上。结石体积过大常需多次碎石。若 碎结石堆积于输尿管内，可形成“石街”，会出现疼痛、感染和肾功能受损等并发症。复杂性上尿路结石需联合其他治疗 方法，如内镜及开放性手术等。 2.双侧上尿路结石治疗 双侧上尿路结石治疗应比较双侧梗阻程度、肾实质厚度、分肾功能及处理结石难易程度决定 治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。原则上首先处理梗阻较重、肾功能易于恢复及较易处理结石的一侧。 （1）双侧输尿管结石：一般先处理梗阻严重侧，条件允许可同时取出双侧结石。 （2）一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。 （3）双侧肾结石：一般先处理易于取出结石的一侧。若肾功能极差、梗阻严重、全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。 待情况改善后再处理结石。 （4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施 行手术。若病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管，如能通过结石，可留置导管引流，或经皮肾造瘘引流尿液，待 病情好转后再进一步处理。 三、膀胱结石 原发性膀胱结石与营养不良低蛋白饮食有关，多发生在贫困地区男孩。膀胱结石往往是梗阻、感染、异物或上尿路 结石排至膀胱所致。 典型症状为排尿中断并伴有尿频、尿急和疼痛的膀胱刺激症状及体位性排尿困难。小儿患者常用手搓拉阴茎或改变 排尿姿势后能缓解和继续排尿。泌尿、男性生殖系统肿瘤 一、肾肿瘤 （一）临床表现 肾癌高发年龄50～60岁。男∶女为2∶1。病变初期可无任何症状，仅经体检发现。常见症状为血尿、 肿块和疼痛。肿瘤穿入肾盏肾盂会出现间歇性无痛性全程肉眼血尿。疼痛常为腰部隐痛或钝痛。血块通过输尿管时可发 生肾绞痛。肾癌可有肾外表现，如肾癌内致热源引起低热，肿瘤压迫血管产生肾素引起高血压，此外还有血沉加快、贫 血、红细胞增多症等。部分患者以转移症状就医，如精索静脉曲张、病理性骨折、咯血、消瘦和贫血等。（二）诊断 肾 癌症状多变，容易误诊。典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期。因此若出现用其他疾病不能解释的全身 症状时应考虑到肾癌的可能。 1.化验检查 除血尿外，尿细胞学检查往往无肿瘤细胞发现。 2.B超 是重要的过筛及诊断手段。可显示患肾低回声实性肿块。囊腔为无回声，错构瘤为强回声。3.X线检查 平片 可见肾外形增大，不规则，偶可见钙化。静脉尿路造影肿瘤较小时可无阳性发现。肿瘤挤压肾盂肾盏时可见肾盂肾盏受 压、拉长变形。病变严重时患肾可不显影，则需作逆行肾盂造影。 CT是诊断肾癌的重要依据，可早期发现肾实质内肿瘤，且有助于鉴别其他肾实质内疾病如肾血管平滑肌瘤、脂肪瘤 和肾囊肿，还可显示肿瘤的大小、位置和浸润程度。在肿瘤较小或难以鉴别时可用血管造影或穿刺活检进行诊断。 MRI 对肾癌诊断的准确性与 CT 相仿。在显示邻近器官有无受侵犯，肾静脉或下腔静脉内有无癌栓优于 CT。（三）治 疗 以根治性肾切除为主。范围包括患肾、肾周筋膜、脂肪囊，同侧肾上腺及肾门淋巴结。癌栓进入腔静脉应取出。孤立 肾可行单纯肿瘤切除术。肾癌放疗与化疗效果欠佳，但必要时亦可联合应用。免疫治疗有一定疗效。肾癌已有转移并非 手术禁忌证。 根治手术治疗后5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60％～90％；未侵犯肾周筋膜者40％～80％；肿瘤超出肾周筋 膜者仅2％～20％。肾癌偶可见到原发肿瘤切除后转移灶自行消退。 肾盂癌 一、病理 多数为移行细胞乳头状肿瘤。中等分化的乳头状细胞癌最常见。因肾盂壁薄，周围淋巴组织丰富，常有 早期淋巴转移。 二、临床表现 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/ 2014 执考交流 QQ 群 30952299 更多考试资源请上：http://ks.iiyi.com/ 查成绩请上http://www.iiyi.com/info/cjcx/