中国痴呆诊疗指南_轻度认知损害诊疗指南解读_时晶

67 ● 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 中国痴呆诊疗指南——轻度认知损害 诊疗指南解读 时晶1，倪敬年1，田金洲1，王永炎2（1．北京中医药大学东直门医院　脑病科，北京　100700；2．中国 中医科学院　临床基础医学研究所，北京　100700） 基金项目：本研究获得国家重大新药创制专项（2011ZX09302-006）、国家“十一•五”科技支撑项目心理疾病防治课 题（2009BA177B09）、高等学校中医学与中药学学科创新引智基地计划（B08006）和教育部阿尔茨海默病防治创新团队 （IRT0810）以及北京中医药大学神经变性病防治创新团队（2011-CXTD-21）等资助 通讯作者：时晶　Email：shijing87@hotmail.com 【摘要】　轻度认知损害是正常衰老与痴呆之间过渡状态，是一个临床综合征，是痴呆二级预防关键 环节。轻度认知损害的病因分类有助于了解疾病的转归，有利于制订针对性的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。本文就2012 年出版的《中国痴呆诊疗指南》之“轻度认知损害诊疗指南”相关内容进行了解读，内容包括了轻度 认知损害的定义、分类、诊断标准和治疗，以期对指南有更好的理解。 【关键词】　轻度认知损害；指南；解读 【Abstract】 Mild cognitive impairment(MCI) is a transient state between normal aging and dementia, a syndrome which can be caused by many diseases, and key object in dementia prevention. Etiological typing is usefull for both prognostic judgement in patients with MCI and choosing treatment. Guidelines for the diagnosis and treatment of mild cognitive impairment at Chinese Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Alzheimer’s disease and other Dementias (CGD) were deciphered in this paper, including definiton, classification, criteria and treatment of MCI. It’sexpected that it would be helpful for understanding the concent in CGD. 【Key words】 Mild cognitive impairment; Guideline; Explanation 由数十位中西医专家组成的中国痴呆临床 实践指南工作组编著的《中国痴呆诊疗指南》[1] （以下简称《指南》）已于2012年8月由人民卫 生出版社出版，该《指南》综合现有临床证据对 常见痴呆类型的临床评估、诊断和管理进行了系 统的论述，并给出了明确的推荐使用意见。在该 《指南》的预防部分，着重地论述了轻度认知损 害（mild cognitive impairment，MCI）的诊断和治 疗。尽管没有肯定的预防方案可供推荐，但对提 高临床医生对MCI的认识将会起到积极的作用。 MCI是目前应用最为广泛的用于描述伴有 认知功能障碍，但损害程度达不到痴呆水平的 诊断术语，指存在主观的、客观的记忆或其他 认知功能损害，但日常生活功能基本保留的个 体[2]，是正常衰老和轻度痴呆之间的过渡状态。 与痴呆一样，MCI是一个临床认知损害综合征， 假定任何一种特定病因的痴呆，如阿尔茨海默 病（Alzheimer’s disease，AD）和血管性痴呆 （vascular dementia，VaD），在符合其特异的痴 呆诊断标准前都将经历各自的MCI阶段。 尽管不同的流行病学研究采用了不完全相同 的MCI诊断标准，结果均提示MCI是发生痴呆的高 危因素。老年人群（年龄大于65岁）MCI的患病 率在3%～19%，发病率为5～58例/1000人•年，向 68 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 痴呆的转化率为11%～33%/2年，但也有报道44% 的MCI人群在1年后的随访时转变为正常[3]。有很 多的因素影响MCI的转归预测，MCI的病因应该是 影响MCI转归的最重要因素。但目前研究最为充 分的是与AD相关的MCI，称为AD所致MCI[4]。 记忆力损害是早期AD最主要的临床表现， 早期的文献将与AD相关的MCI称为遗忘型轻度认 知损害（amnestic MCI，aMCI）[5]。根据Petersen 对aMCI的定义和诊断标准，大约80%的人群在以 后6年随访过程中被诊断为AD，其向AD的年转化 率为10%～15%[6]，是正常老年人的10倍。因此， aMCI是发生AD型痴呆的高危因素。 诊断和治疗MCI是预防痴呆的关键，本文将 就《指南》涉及MCI的部分进行详细地解读，希 望对更好地理解指南内容有所帮助。 1　《指南》编写的方法学概述 资料来源包括已发表的国内外相关指南、 Cochorane Library的系统综述、Medline收录的人体 学研究临床试验报告，中文文献主要来自中国期 刊全文数据库（CNKI）和中国科技期刊数据库。 专家独立填写临床证据摘要表，对研究的发表质 量进行 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 、分级（证据水平从高到低分为Ⅰ、 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级），针对特定的临床问题给出推荐 方案，并标明推荐使用强度（从高到低分别为A、 B、C、D）。首先对临床证据进行评价，根据证 据水平的高低决定是否采信，最后给出分级推荐 使用意见。这是学术界普遍采用的循证临床实践 指南编写方法，可以在一定程度上减少作者对文 献的选择偏倚。标明推荐强度的诊疗方法使读者 更容易取舍，可以根据现实使用环境灵活选用。 2　MCI的定义和分类 MCI最初是作为痴呆的预测因素提出的 [7]， 是正常认知与痴呆的过渡阶段，存在认知损害临 床表现，但达不到公认的痴呆标准，随着疾病的 进展，逐渐会向痴呆转化。MCI是一个临床综合 征，具有病因学上的异质性，很多引起痴呆的病 因都可能成为MCI的潜在病因，不同病因会有认 知损害领域的些许差异，我们根据认知损害的特 征可以将MCI分为不同的类型。 认知损害可以是记忆力损害，也可以是记 忆力以外的损害，如执行功能、注意力、语言能 力。根据是否存在记忆力下降，将MCI分为遗忘 型（aMCI）和非遗忘型（naMCI），可以根据损 害是单区域或多区域进一步细分为单区域型和多 区域型（表1）[6,8]。目前研究最多的是aMCI，AD 是aMCI最主要的原因；其他原因的MCI，因为临 床特征和转归不是很明确，研究较少。 上述MCI分类是根据临床特征进行的分类， 而《指南》接受了美国衰老研究所和美国阿尔茨 海默病协会（NIA-AA）从病因学角度对MCI进行 的分类，这在疾病的命名上得到了充分的体现， 如将AD病因所致的MCI称为AD所致MCI（MCI due to AD）。一方面，不同原因痴呆在MCI阶段 的临床鉴别比较困难；另一方面，随着生物标志 物研究的进步，从生物标志物角度进行病因学分 类成为可能。 新的观点将AD视为疾病连续谱（图1），从 无症状（preclinical AD，临床前AD）到轻度认知 损害（MCI due to AD），再到痴呆（dementia due to AD），一直伴随着AD的病理改变[9]。AD所致 表1　MCI的临床分类 变性性 血管性 精神障碍性 药物性 遗忘型MCI（aMCI） 单区域 阿尔茨海默病 抑郁 多区域 阿尔茨海默病 血管性痴呆 抑郁 非遗忘型MCI（naMCI） 单区域 额颞叶痴呆 多区域 路易体痴呆 血管性痴呆 注：MCI：轻度认知损害 衰老 轻度认知损害 痴呆 认知功能 年 临床前 图1　阿尔茨海默病的疾病连续谱 69 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 MCI是对符合MCI的病例进行病因分类的诊断术 语。随着其他原因MCI的研究不断深入，还会有 其他原因的MCI被命名。 3　MCI的诊断标准 早期的MCI诊断标准是Petersen（1997）[5]提 出，考虑到存在不同MCI亚型，又分别于2001年 和2004年进行了修订[6,8]。轻度认知损害国际工作 组[10]和欧洲阿尔茨海默病组织（EADC）轻度认 知损害工作组[11]均对MCI进行了定义。《指南》 还重点介绍了2011年NIA-AA轻度认知损害临床和 认知症状标准。上述标准具有相似的诊断要素： ①主观的认知主诉；②客观的认知下降；③基本 生活能力正常；④不符合痴呆诊断标准。但是， 不同标准也存在小的差异，如Petersen标准要求认 知功能下降需要他人证实，或者要求在过去1年内 相对于先前的认知功能有下降[11]。Petersen标准在 诊断aMCI时具有很好的敏感性和特异性（Ⅱ类证 据，B级推荐），能很好地预测其向AD所致痴呆 的转化。NIA-AA标准与Petersen标准没有太大的 不同，除了不再要求认知损害主诉一定要有他人 证实，可能对提高诊断敏感性有帮助，是否会降 低诊断的特异性还需要进一步研究。 上述MCI诊断标准均为描述性标准，田金洲 等根据Petersen标准（2004）[8]开发了一个MCI操 作性诊断标准。内容包括：①主诉记忆减退， 并经他人证实；②临床测评证实有轻微的认知 障碍，a M C I的情节记忆损害如延迟故事回忆 （DSR）得分比年龄匹配人群的平均水准至少低 1.5 SD，其他认知领域相对保持完整；非遗忘单 区域型MCI（snmMCI）的执行功能损害如画钟 测验（CDT）得分比年龄匹配人群的平均水准低 1.0 SD以上，或语言功能损害如言语分类流畅性 测验（VCFT）得分比年龄匹配人群的平均水平低 1.0 SD以上；多区域型（mdMCI）至少有2项认知 区域的损害，分别比年龄匹配人群的平均值低1.0 SD，其严重程度未达到痴呆标准；③简易精神状 态检查（MMSE）得分在24～30分之间；④日常 生活活动完好或有非常轻微的损害；⑤临床痴呆 分级量表（CDR）=0.5分，遗忘型CDR量表记忆 项得分至少0.5分[12]。该中文版操作性诊断标准经 中国人群验证同样具有很好的诊断敏感性和特异 性（Ⅱ类证据，B级推荐）。 4　MCI的治疗 MCI的治疗属于痴呆的二级预防范畴。自 1999年，美国食品药品监督管理局（FDA）已将 MCI作为痴呆疗法的新靶点，先后批准了包括多 奈哌齐、维生素E、烟碱和罗格列酮在内的多项 临床试验。MCI的治疗目标是改善症状，更重要 的是延迟或预防认知功能的进一步衰退和发生痴 呆，观察的主要终点是向痴呆的转化率，次要终 点为认知下降。 一项关于维生素E和多奈哌齐治疗MCI的随机 双盲安慰剂对照平行组设计的临床试验招募了769 名记忆型轻度认知损害受试者（aMCI），分别接 受维生素E（1000 IU/d→2000 IU/d）、多奈哌齐 （10 mg/d）和安慰剂治疗，进行36个月的随访， 结果发现维生素E、多奈哌齐治疗组与安慰剂组 AD转化率无差异，但是比较了ApoEε4携带者接受 多奈哌齐治疗在36个月时与安慰剂比较降低了痴 呆转化率，而维生素E组无此改变，但作者认为这 一结果并不能支持ApoE4携带者应用多奈哌齐，因 为统计效能不足以支持上述结论（Ⅰ类证据）[13]。 Raschetti等[14]对胆碱酯酶抑制剂（包括多奈哌齐、 利凡斯的明和加兰他敏）治疗MCI的试验进行了 系统评价，纳入3项公开发表的研究资料和5项未 发表的研究资料，随访时间为24周至3年，结果显 示治疗组2年转化率为13%，3年转化率为25%，与 安慰剂组（2年转化率为18%，3年转化率为28%） 相比无显著性差异（Ⅰ类证据）。 GEM研究[15]是银杏叶提取物预防痴呆的随机 双盲安慰剂对照临床试验，其中包括了482名MCI 受试者，平均随访6.1年，没有发现银杏叶提取物 预防MCI向痴呆的转化（Ⅰ类证据）。 Thal等[16]设计了非甾体抗炎药罗非考昔预防 痴呆的随机双盲安慰剂对照试验，入选了1457名 MCI受试者，分别接受罗非考昔（25 mg/d）和安 慰剂治疗，观察期为4年，结果未发现罗非考昔能 够延迟AD发病（Ⅰ类证据）。 70 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 目前还没有被证明可以预防或延缓MCI个体 向痴呆发展的疗法，同时有Ⅰ类证据显示胆碱酯 酶抑制剂、维生素E、银杏叶制剂和非甾体抗炎 药无实质性作用。《指南》没有推荐任何药物或 非药物疗法用于以MCI为治疗对象的痴呆二级预 防，并没有否认药物治疗潜在的改善认知功能的 作用，采取比较谨慎的态度，主要考虑长期的药 物治疗可能带来不良反应。 MCI研究因为操作性诊断标准的差异，在病 因学上筛选同质人群存在很大困难，这会影响痴 呆转化率等主要结局指标的估计，所以将来MCI 临床试验应提高入组病例的同质性，选择最佳的 治疗时间和可靠的临床指标，以期能够发现适合 于特定人群的痴呆预防方案。 参考文献 [1] 田金洲．中国痴呆诊疗指南[M]．北京：人民卫生出版 社，2012． [2] Dubois B, Feldman HH, Jacova C, et al. 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