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1侵袭性真菌感染治疗及指南的变迁-2013西安-GHM.ppt

1侵袭性真菌感染治疗及指南的变迁-2013西安-GHM

mengshan125
2013-11-24 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《1侵袭性真菌感染治疗及指南的变迁-2013西安-GHMppt》,可适用于人文社科领域

天津市南开大学第一中心医院ICU高红梅天津市南开大学第一中心医院ICU高红梅侵袭性念珠菌感染治疗及指南的变迁GuidelineUnderstanding目录目录*指南简介要点解读临床启示指南变迁ESCMID年念珠菌病诊治指南─非中性粒细胞减少成年患者ESCMID年念珠菌病诊治指南─非中性粒细胞减少成年患者*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,ESCMID*guidelineforthediagnosisandmanagementofCandidadiseases:ESCMID*guidelineforthediagnosisandmanagementofCandidadiseases:DevelopingEuropeanguidelinesinclinicalmicrobiologyandinfectiousdiseases。DiagnosticproceduresNonneutropenicadultpatientspreventionandmanagementofinvasiveinfectionsinneonatesandchildrencausedbyCandidasppAdultswithhaematologicalmalignanciesandafterhaematopoieticstemcelltransplantation(HCT)patientswithHIVinfectionorAIDS指南制定的背景及目的*指南制定的背景及目的侵袭性念珠菌病仍是一项极具挑战性的临床并发症好发于伴一种或多种基础疾病或手术干预的患者。最新的时点患病率研究报道显示:ICU患者中念珠菌血症的发病率为ICU患者接受了抗真菌治疗。念珠菌血症可导致死亡率增加。由于目前临床尚缺乏充分可靠、快速的真菌检测手段多数患者的起始治疗被延迟。抗真菌治疗最佳起始时点的确定仍是一项严峻的挑战。CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,指南制定专家组指南制定专家组学术机构:EFISG──ESCMID(欧洲临床微生物与感染性疾病学会)真菌感染研究组通讯作者:OliverACornely德国科隆大学内科医学博士AndrewJUllmann德国JuliusMaximilians大学内科Ⅱ感染病医学博士指南推荐强度及证据质量级别指南推荐强度及证据质量级别推荐强度(SoR)*证据质量级别(QoE)CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,II级证据补充索引II级证据补充索引为提高证据评估的透明度II级证据增加了以下可靠性定义*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,指南内容指南内容侵袭性念珠菌病感染的治疗预防治疗、经验性治疗、抢先治疗、靶向治疗特殊情况真菌感染的治疗导管相关性血流感染、尿道感染、眼部念珠菌病、念珠菌性脑膜炎、念珠菌性心内膜炎、骨关节念珠菌病*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,循证证据指南推荐抗真菌治疗目录目录*指南简介要点解读临床启示指南变迁抗真菌治疗预防治疗、经验性治疗抢先治疗、靶向治疗特殊情况的治疗*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,抗真菌预防治疗抗真菌预防治疗*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,AntifungalprophylaxisEvidenceAntifungalprophylaxisEvidenceFluconazoleKetoconazoleCaspofunginItraconazoleNystatinAmphotericinBandtheechinocandinshavenotbeensufficientlyevaluatedinthisindication卡泊芬净在预防治疗中的应用卡泊芬净在预防治疗中的应用研究设计:多中心、随机双盲、安慰剂对照研究研究对象:OstroskyZeichnerL,ShohamS,VazquezJ,etalMsg:Amulticenter,randomized,doubleblind,placebocontrolledtrialofcaspofungin(cas)prophylaxisvsplacebofollowedbypreemptivetherapyforinvasivecandidiasis(ic)inhighriskadultsinthecriticalcaresettingPreliminaryresultsIn:SHEAAnnualScientificMeetingDallas,Texas,UnitedStates,AriskscorebasedonICUstayforatleastdays,mechanicalventilation,broadspectrumantibiotics,andcentralvenouscatheter,togetherwithatleastoneof:parenteralnutrition,dialysis,pancreatitis,systemicsteroids,orothersystemicimmunosuppressiveagentscanidentifypatientsathighrisk(>)ofIC,whobenefitfromcaspofunginprophylaxisAntifungalprophylaxisRecommendationsAntifungalprophylaxisRecommendationsFluconazoleprophylaxisagainstinvasivecandidiasisisrecommendedinpatientswhorecentlyunderwentabdominalsurgeryandhadrecurrentgastrointestinalperforationsoranastomoticleakages预防治疗推荐:ICU患者预防治疗推荐:ICU患者*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,经验性治疗(发热驱动的治疗)经验性治疗(发热驱动的治疗)持续发热且具有IFI风险的患者在未获得微生物学诊断证据之前可考虑进行经验性治疗业已证实:早期经验性治疗可显著提高的生存率但目前经验性治疗的最佳启动时机尚未确定经验性治疗药物的选择需综合当地的真菌感染流行病学特征、药物的相互作用等因素*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,经验性治疗(发热驱动的治疗)Evidence经验性治疗(发热驱动的治疗)EvidenceMorrellM,FraserVJ,KollefMHDelayingtheempirictreatmentofcandidabloodstreaminfectionuntilpositivebloodcultureresultsareobtained:apotentialriskfactorforhospitalmortalityAntimicrobAgentsChemother:–SchusterMG,EdwardsJEJr,SobelJDetalEmpiricalfluconazoleversusplaceboforintensivecareunitpatients:arandomizedtrialAnnInternMed:–…*早期经验性抗真菌治疗有效减少念珠菌血症患者死亡率MorrelletalAntimicrobAgChemother:早期经验性抗真菌治疗有效减少念珠菌血症患者死亡率回顾性队列分析例念珠菌血症患者*抗真菌治疗的延迟时间(小时)n=n=n=n=首次真菌培养结果阳性h内接受抗真菌治疗的住院死亡风险较h后开始抗真菌治疗的患者低治疗时间延迟(>h)是患者死亡风险的独立决定因素(AOR,CI,P=)。一项年至年来自BarnesJewish医院根据医疗记录与药房数据库研究显示:氟康唑经验性治疗无效研究显示:氟康唑经验性治疗无效*AnnInternMed():资助氟康唑经验性治疗成功率及天死亡率与安慰剂相当氟康唑经验性治疗成功率及天死亡率与安慰剂相当AnnInternMed():*RR(CI):(),P=RR(CI):(),P=抢先治疗(诊断驱动的治疗)抢先治疗(诊断驱动的治疗)针对微生物学诊断念珠菌阳性但未确诊为IFI的患者血清及血浆的(,)β葡聚糖检测(G试验)是抢先治疗依据之一由于其不是特异性针对念珠菌的目前尚不能可靠地确诊侵袭性念珠菌病因此只能作为患者临床特征诊断的一部分呼吸道分泌物中分离出念珠菌决不是启动治疗的依据而只是念珠菌在某一部位定植的证据抢先治疗的药物选择应依据检测到的真菌种类而定。*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,侵袭性念珠菌病及念珠菌血症的经验性治疗及抢先治疗推荐侵袭性念珠菌病及念珠菌血症的经验性治疗及抢先治疗推荐*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,强烈推荐棘白菌素类用于念珠菌血症的靶向治疗强烈推荐棘白菌素类用于念珠菌血症的靶向治疗*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,靶向治疗靶向治疗每例念珠菌血症患者即使是血培养监测无症状的患者都需进行靶向治疗两性霉素B是一个非常强效的抗念珠菌药物但其显著的毒性作用限制了其的临床使用与两性霉素B、脂质体两性霉素B相比卡泊芬净具有强效低毒的优势备受推崇棘白菌素类药物抗真菌活性广获得性耐药很少见且无明显的药物相互作用目前尚无充分证据的研究评价棘白菌素对近平滑念珠菌的非劣效性。*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,靶向治疗的疗程、减至口服治疗以及念珠菌血症的诊断靶向治疗的疗程、减至口服治疗以及念珠菌血症的诊断*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,抗真菌治疗特殊情况的治疗念珠菌血症导管管理念珠菌血症导管管理念珠菌血症中强烈推荐移除静脉导管。当无法移除静脉导管则优选两性霉素B含脂制剂或一种棘白菌素类药物。*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,尿路念珠菌感染尿路念珠菌感染念珠菌尿常见于住院患者尤其是留置导尿管者。念珠菌尿判定范围很广可治可不治。棘白菌素类无法达到高尿液浓度因此很少作为泌尿系统感染用药。但已有一些卡泊芬净成功治疗的病例。*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,念珠菌脑膜炎念珠菌脑膜炎棘白菌素类药物的低渗透性限制了其在中枢神经系统感染中的使用。*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,念珠菌心内膜炎、骨关节念珠菌病中卡泊芬净的推荐念珠菌心内膜炎、骨关节念珠菌病中卡泊芬净的推荐*CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,骨关节念珠菌病念珠菌心内膜炎目录目录*指南简介要点解读临床启示指南变迁非粒缺成人患者侵袭性念珠菌感染指南变迁:ESCMIDvsIDSAguidelineCornelyetalClinMicrobInfectDOI:CID:(February)ee非粒缺成人患者侵袭性念珠菌感染指南EFISGESCMIDguidelines非粒缺成人患者侵袭性念珠菌感染指南EFISGESCMIDguidelines血培养酵母菌阳性(AII)或经验治疗(CIIu)开始抗真菌治疗Stronglyrecommended:棘白菌素(AI)Moderatelyrecommended:LAMBor伏立康唑(BI)Marginallyrecommended:氟康唑orABLC(CI)Notrecommeded(D):AMB伊曲康唑泊沙康唑联合治疗CornelyetalClinMicrobInfectDOI:uuncontrolledtrials全球念珠菌体外药敏监测数据()PfallerMA,JCM,,():–中国ICU侵袭性念珠菌病病原学及药敏试验研究ChinaSCAN工作组研究目的:了解我国ICU患者中侵袭性念珠菌感染的流行病学特征并了解真菌的体外药物敏感性总负责:东南大学附属中大医院ICU主任邱海波教授全国家医院个ICU病房共同参加共收集例患者的株菌研究时间:年月至年月研究内容:ICU侵袭性念珠菌感染的多中心观察性研究具体实施:分离自各中心确诊的侵袭性念珠菌感染患者的菌株送到北大医院中心实验室统一进行念珠菌菌种鉴定和药物敏感性检测研究目的与设计研究方法对来自全国不同医院危重病房的念珠菌血症患者血培养阳性的念珠菌菌株进行鉴定采用显色培养基(Chromagar)和酵母菌鉴定试剂盒(APICAUX试剂盒)方法进行鉴定确定菌种必要时进行rDNA测序按照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)的微量液基稀释法抗真菌药物敏感性试验MA方案测定念珠菌菌株的体外药物敏感性分别测定对氟康唑(FLC)、伊曲康唑(ITC)、伏立康唑(VRC)、两性霉素B(AMB)和卡泊芬净(CAS)等药物的敏感性研究方法结果不同念珠菌菌种分布(n=)(n=)结果不同地区菌株分布结果药敏试验(MIC)FLC耐药菌株株()、中介株()主要表现在对光滑()、希木龙()、近平滑等非白念的敏感性较低白念菌株的敏感比例为(),非白念为()个菌株中株()同时对ITC耐药株()对VRC和ITC都耐药。结果药敏试验结果药敏试验VRC耐药株()、中介株()对VRC耐药的株同时都对FLC耐药未发现VRC单独耐药的菌株耐药菌株为:近平滑株、白念株、光滑株、希木龙株VRC对光滑的敏感性相对其他菌种较低敏感菌株占()未发现AmB耐药的菌株所有测定的念珠菌株均对CAS敏感。结果药敏试验不同念珠菌种对氟康唑的敏感性不同念珠菌种对伏立康唑的敏感性中国ICU危重患者的念珠菌血症主要由白念珠菌引起其次为近平滑念珠菌、热带念珠菌以及光滑念珠菌有少部分由希木龙念珠菌、季也蒙念珠菌、克柔念珠菌所致国内首次发现由Candidapelliculosa、Candidanivariensis和Candidaernobii等少见念珠菌所引起的念珠菌血症。绝大多数病原性念珠菌对于常见抗真菌药物具有良好的敏感性耐药菌株主要表现在光滑念珠菌对氟康唑耐药所占比例很小。但氟康唑的敏感性相对较低为要注意是否有耐药上升的趋势需要在今后的研究和监测中继续关注。结论问题ICU患者念珠菌感染菌种与不同危险因素关系?菌种变迁的原因?新分离菌种的致病性确定药敏结果与临床联系对应耐药株的临床及预后?耐药发生与治疗用药有无关联?深入探讨耐药机制问题目录目录*指南简介要点解读临床启示指南变迁临床启示临床启示卡泊芬净可作为腹腔内念珠菌病、侵袭性念珠菌病及念珠菌血症的预防治疗念珠菌血症的起始靶向治疗强烈推荐棘白菌素类(如卡泊芬净)念珠菌血症的治疗疗程为念珠菌血症结束后至少天直至以每天一次的血培养结果为阴性为止念珠菌血症患者强烈推荐拔除内置导管。如果导管无法拔除脂质体两性霉素B或棘白菌素优于唑类药物。念珠菌心内膜炎、骨关节念珠菌病推荐卡泊芬净治疗CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etaldoi:,CaseReport一般资料患者男性岁。病史主因“寒战高热天”入院。天前在泌尿外行B超引导下左侧经皮肾镜钬激光碎石留置DJ管。Case入院时(年月日)神志清呼吸促急性病容。T℃P:次分R:次分BP:mmHg,两肺呼吸音粗双肾区叩击痛()。血Rt:WBC×L,N,HbgL,Plt×LN。生化:CrumolL,RSmmolL,ALTIUL↑ASTIUL↑。BGA:PH,PCOmmHg,POmmHg,HCOmmolL,BEmmolL,SO。Case泌尿B超描述:右肾形态大小正常左肾体增大集合系统扩张积液腔内透声不佳可见中等回声团块。提示:左肾积水左肾盂内充满中强回声团(血块?)右肾集合系统轻度分离双侧输尿管上段扩张泌尿B超泌尿B超(术前)左肾多发结石左肾旁囊肿右肾多发小结石泌尿B超(术前)心脏B超(术前)左房增大左室壁增厚主动脉硬化主动脉瓣二尖反流(轻度)升主动脉增宽左室顺应性减低心脏B超(术前)Case入院诊断Case入院诊断泌尿系感染?双肾积水感染性休克急性肾功能不全代谢性酸中毒肝损害左肾结石经皮肾镜钬激光碎石术后双肾结石QuestionQuestion感染源(where)病原菌?(what?)怎么治?(how)治疗whereOrwhat?T:℃℃WBC×L,N,HbgL,Plt×LN。连续留取血、痰、尿培养反复影像学检查液体复苏抗生素:亚胺培南(d)T:℃℃血Rt:WBC×L,N,HbgLPlt×LPCTngml,Gtest<pgdl(d)血培养回报:阴沟肠杆菌(双份),亚胺培南敏感治疗whereOrwhat?治疗wherewhatHowAm(d)T:℃℃血Rt:WBC×L,N,HbgLB超引导下行左侧肾盂穿刺引流术引出血性液体查引流液培养。抗生素:亚胺培南Pm突发抽搐呼吸浅慢心率降至次min无尿心肺复苏,气管插管机械通气血管活性药持续血液净化治疗抗生素:亚胺培南替考拉宁治疗wherewhatHow治疗wherewhatHow(d)T:℃℃引流液培养:阴沟肠杆菌,血培养:阴沟肠杆菌(双份)机械通气持续血液净化治疗抗生素:亚胺培南替考拉宁(d)T℃,寒战,血Rt:WBC×LHbgLPlt×LN。留取血尿左肾引流液培养。机械通气持续血液净化治疗抗生素:亚胺培南替考拉宁卡泊酚净治疗wherewhatHow治疗wherewhatHow(d)T:℃℃脱机,拔除气管插管血培养(双份):白色念珠菌引流液培养:白色念珠菌尿培养:白色念珠菌GTest>pgml间断血液净化治疗抗生素:亚胺培南替考拉宁卡泊酚净(d)T℃尿量>ml,停止血液净化治疗抗生素:亚胺培南卡泊酚净治疗wherewhatHow治疗wherewhatHow(d)T℃血培养引流液培养:无微生物生长。抗生素:卡泊酚净(d)拔除肾盂引流管尖端培养无细菌生长抗生素:停用卡泊酚净,伏立康唑口服Xd治疗wherewhatHow泌尿B超泌尿B超双肾体稍大右肾多发囊肿右肾轻度扩张左肾轻度积水伴多发结石腹部B超腹部B超胰腺回声欠均脾大泌尿B超泌尿B超左肾多发结石伴积水右肾多发囊肿泌尿B超泌尿B超左肾结石伴积水右肾多发囊肿腹部CT()腹部CT()左肾多发结石左侧肾盂、肾盏及输尿管上段壁增厚伴轻度积水考虑炎性右肾多发囊肿转归出院血Rt:HbgL、WBC×L、Pt×L。生化:CrumolL、ALTIUL、ASTIUL转归抗生素应用及体温变化抗生素应用及体温变化伏立康唑科赛斯他格式泰能侵袭性真菌感染(InvasivefungalinfectionIFI)侵袭性真菌感染(InvasivefungalinfectionIFI)IFI定义:真菌侵入人体组织、血液并在其中生长繁殖因致组织脏器损害和功能障碍及炎症反应的病理和病理生理过程,是院内感染常见的类型之一CaseQuestionCaseQuestion首次感染时间?术前术中真菌感染来源培养第一二次不易检出继发感染?持续发热引流管临床实践有待解决的问题临床实践有待解决的问题引进或探索更加敏感、特异的诊断方法建立危险度分级标准实施预防和治疗设计临床试验提供循证医学证据遵循指南和原则不断完善与补充标准剂量、足够疗程耐药问题个体化治疗Thankyouforyourkindattention

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