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1高血压脑出血的治疗-蒋小杰.ppt

1高血压脑出血的治疗-蒋小杰

zjajjxj
2013-11-08 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《1高血压脑出血的治疗-蒋小杰ppt》,可适用于自然科学领域

高血压脑出血的治疗安吉县人民医院蒋小杰各位同事,我们先看一幅照片,这是一个常见的脑出血的CT面对这样一个病人我们怎么办手术?保守?还是放弃?现在脑出血的发病率越来越高越来越年青化……在讲解治疗以前我们先学习三个基础第一个当然是解剖。一个好的外科医生手术到什么部位,脑中一定会有这个部位的三维立体结构做不到这一点你的手术很大程度上就是在冒险!转到dbody第二个要理解的是压力容积曲线我们试着想像一个没有打气的轮胎……………这就是颅内压力容积曲线图:第三个我们要理解的是锐性切割和钝性分离对组织器官损伤的大小如果暴露相同的面积锐性分离损伤<钝性分离损伤上面我们讲了与脑出血外科治疗密切相关的三个基础知识……高血压脑出血的病理生理等会再说,高血压脑出血的诊断也不成问题,除非你CT也看不懂下面我们还是回到CT图像基底节区出血:占全部脑出血的%,又称内囊区出血。()壳核出血:典型三偏征、失语等。()丘脑出血:典型三偏征、失语、特征性眼征、意识障碍、情感智能障碍等。()尾状核头出血:脑膜剌激征、头痛、呕吐、中枢面舌瘫等。脑桥出血占脑出血%左右小量出血(轻型):意识清楚面、展神经交叉瘫双眼向病灶对侧凝视出血量大于ml即为大出血病情极其危重。表现为迅速昏迷、双侧瞳孔针尖大、呼吸改变、眼球浮动、四肢瘫,呕吐咖啡样物、中枢高热和去大脑强直等。脑叶出血多由非动脉硬化因素引起主要有头痛、呕吐、脑膜剌激征及脑叶的局灶症状表现。部分患者有抽搐。脑室出血轻者表现为头痛、呕吐及脑膜剌激征重者表现为昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球浮动、四肢瘫或去脑强直。小脑出血主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、平衡障碍多无明显肢体瘫痪。大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。用图片回顾一下常见的出血部位病理生理变化止血机制凝血途径激活血肿机械填塞血肿扩大与小时内CT检查相比的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大水肿小时血肿周围水肿增加体积天达到高峰(倍)持续至天早期血肿扩大minminmin超早期dhhhh脑出血前血肿扩大及血肿周围水肿如何阻止血肿扩大:与小时内CT检查相比的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大如何阻止脑水肿的加重:小时后血肿周围水肿增加体积,天达到高峰(倍)持续至天医生急需要解决的有个问题只有阻止了上述两个问题………试想一下如果出血时正好有一根引流管在在附近,情况会怎样显然,如果能够做到极早的清除血肿并止血,自然是解决上术两个问题的最好办法,问题是手术本身也有一定伤害这就引出了我们的手术指征问题可喜的是中风手术的创伤一直在往微创的方向发展,从最初的大骨瓣手术到现在的锁孔手术从原先手术必须输血到现在常规不用输血手术的创伤已降低到了最小程度我们目前的锁孔一般只在颞部皮肤作一长CM直切口,骨孔直径一般不大于CM,而脑部切口已小至CM基底节出血锁孔手术皮肤切口我现在大多数情况下用这种切口基底节区出血脑内切口高血压小脑出血手术切口小脑出血手术入路手术后手术前小脑出血术前小脑出血术后天前患者脑出血术前脑出血术后术后第天今天早上查房时手机拍的目前高血压脑出血手术指征大致如下:出血后保留一定意识及神经功能小脑出血>ML,大脑出血>ML高血压脑出血的手术时间问题:………………抽搐和抗癫痫药物应用周内抽搐的发生率:~动态脑电图:出现癫痫样放电预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生但是抽搐与预后差和死亡率增高无相关性EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确无癫痫发作者应用抗癫痫药(大部分为苯妥英钠)天死亡和残疾率增加抽搐和抗癫痫药物应用推荐不建议预防性应用抗癫痫药物抽搐的患者应该应用抗癫痫药物精神抑郁超过脑损伤程度的患者精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物血压的监测和处理自发性脑内出血血压升高时的治疗建议(美国)①如果收缩压>mmHg或平均动脉压>mmHg,要考虑持续静脉给药积极降低血压血压的监测频率为每分钟一次。②如果收缩压>mmHg或平均动脉压>mmHg并有疑似颅内压升高的证据要考虑监测颅内压用间断或持续的静脉给药降低血压以保证脑灌注压>mmHg。血压的监测和处理③如果收缩压>mmHg或平均动脉压>mmHg并且没有疑似颅内压升高的证据要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(参考目标值:平均动脉压mmHg或血压为mmHg)每隔分钟给病人做一次临床复查。静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔这在欧洲并没有普遍使用或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。最后必要时应用硝普钠但是除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外还会降低脑灌注压。血压的监测和处理可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物药物治疗:以下药物联合或单独使用。甘露醇~ml快速静脉滴注每~小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。甘油果糖~ml,静点每日~次。速尿:~mg静脉注射应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。颅内压的治疗对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者需要进行持续的有创颅内压监测但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在~mmHg。颅内压的治疗血糖控制及全身营养的供给

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