急救医学分册一失血性休克

本资料由四川卫校招生网整理发布，欢迎加入四川卫校 QQ 群：219585954 1 失血性休克 【 病史采集 】 有无外伤和各种疾病引起的大出血，如门静脉高压症食道静脉曲张破裂出血、胃十二指肠溃 疡大出血、支气管扩张大咯血、肝癌自发性溃破等。 【 检 查 】 1. 一般检查： （1）生命体征：T、P、R、Bp； （2）神志改变：烦躁、淡漠或昏迷； （3）皮肤变化：苍白、湿冷或厥冷； （4）尿量减少。 2. 辅助检查：血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞压积均下降；尿常规：尿比重增高。 【 诊 断 】 1. 轻度休克：失血量达总血量 20%左右，病人神志清楚，诉口渴，皮肤苍白，出现体位性 低血压，收缩压可正常或稍高，但脉压变小，脉搏快而有力。 2. 中度休克：失血量达总血量 30%左右，病人神志淡漠或烦燥不安，口渴明显，皮肤苍白， 皮肤温度降低，体表静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，脉细速（大于 120 次/分），血压下降， 脉压变小，低于 2.66kPa（20mmHg）,尿量减少。 3. 重度休克：失血量达总血量 40%以上，病人反应迟钝，甚至昏迷。皮肤呈青灰色，出现 瘀血，皮肤冰冷，呼吸急促，心音低钝，脉细速或摸不清，血压可测不到，毛细血管充盈时间异 常迟缓，少尿或无尿。后期可并发 MSOF。 【 治疗原则 】 1. 补充血容量：这是治疗的关键。如在休克发生后４小时内处理，抢救的成功率大大增加。 中度以上休克的病人应马上输血，如未能输血时，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐； 输血输液速度应根据失血情况、中心静脉压、血液浓缩情况以及心肺功能等来决定。 2. 止血：在补充血容量的同时，尽快施行止血措施，如一般表浅伤口出血可局部加压包扎； 四肢动脉出血可上止血带临时止血；门静脉高压症食管曲张静脉破裂大出血可先用三腔二囊管压 迫止血等。待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但在难以用暂时止血措施控制出血时（如 肝脾破裂），应在快速输血输液的同时，尽早施行手术止血，决不能因病人血压过低，情况不好 而犹豫不决，以致失去抢救时机。 3. 一般治疗：镇静、止痛、保暖，骨折固定，全身应用止痛药物。 【 疗效 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 】 同感染性休克。 （ 王先明 ） 过敏性休克 【 病史采集 】 1. 有注射易过敏药物（如青霉素、链霉素、ＴＡＴ等）病史； 2. 有喉头阻塞感、胸闷、气喘、头晕、心悸等过敏现象。 【 检 查 】 1. 病人面色苍白，出冷汗，四肢冰冷； 2. 血压急剧下降，甚至不能测出；脉细弱甚至不能触及； 3. 常伴有全身荨麻疹。 【 诊 断 】 根据使用了易过敏药物后立即出现的休克表现，诊断一般不难。 【 治疗原则 】 1. 立即皮下或肌肉注射肾上腺素 1mg，严重者可用肌肉注射量的２/３稀释于 50％葡萄糖溶 液 40ml 静脉注射；首剂不见效果时可隔 10～15 分钟重复注射。 2. 抗过敏药物使用：氢化考的松 200～300mg 静脉滴注；或地塞米松 10～20mg 静滴；异丙 嗪 25～50mg 肌注；10％葡萄糖酸钙 10～20ml 静脉缓慢注射。 本资料由四川卫校招生网整理发布，欢迎加入四川卫校 QQ 群：219585954 2 3. 呼吸困难或喉头水肿时，可给氧或作气管切开。 4. 维持血压：血压下降明显时，应给予升压药，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即 要补充血容量；必要时可用洋地黄类药物加强心肌收缩力。 【 疗效标准 】 同感染性休克。 （ 王先明 ） 第七节 呼吸衰竭 【 病史采集 】 1. 病因包括任何能损害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因为COPD等。 2. 呼吸困难、紫绀、伴肺性脑病时出现神经精神症状；原发病的改变。 3. PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。 【 体格检查 】 1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面容、紫绀、杵状指（趾）。 2. 专科检查：呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。 【 实验室检查 】 1. 血、小便、大便常规，电解质、肝肾功能、血气分析。 2. 器械检查:胸部X线正、侧位片，必要时断层、CT、心电图、超声波。 【 诊断和鉴别诊断 】 根据患者有基础病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的临床表现,结合有关体征、血气分析即可 确诊。 1. 患有损害呼吸功能的疾病。 2. 呼吸困难。可出现潮式、间歇或抽泣样呼吸;呼吸浅快或不规则;点头或提肩呼吸。 3. 口唇、指甲出现紫绀,贫血者可不明显或不出现。 4. 精神神经症状。急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等,•慢性缺氧多 有智力或定向功能障碍。二氧化碳潴留在抑制之前出现失眠、烦躁、躁动等兴奋症状,进一步加 重出现“肺性脑病”,表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。严重者可出现 腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。 5. 血液循环系统,因长期缺氧、肺动脉高压,发生右心衰竭,出现颈静脉充盈,肝、脾肿大及 下肢浮肿等。二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、多汗、血压升高、洪脉,还可出现 眼结合膜充血、搏动性头痛等。 6. 严重呼衰影响肝、肾功能,能引起消化道溃疡、糜烂及出血。 7. 血气分析:PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。 【 治疗原则 】 1. 院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。 （1）畅通气道： 1） 痰或异物阻塞者：病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物。 2） 急性喉水肿：紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。 3） 张力性气胸：立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。 4） 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入、氨茶碱0.125～0.25及地塞米松5～1 0mg稀释后缓慢静注。 （2）氧疗及维持通气：鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静脉注射呼吸兴奋剂。 （3）建立静脉通道维持循环及应用应急药物。 （4）迅速安全转运病人回医院。 2. 院内: （1）建立通畅的气道: 1） 用多孔导管通过口腔、鼻腔、•咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘稠者予雾 化吸入，必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。 2） 扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化吸入;静脉滴 本资料由四川卫校招生网整理发布，欢迎加入四川卫校 QQ 群：219585954 3 注氨茶碱每日限量1.25g;必要时给予糖皮质激素。 3） 上述处理无效,•则作气管插管或气管切开,以建立人工气道。 （2）氧疗: 1） 单纯缺氧可吸入较高浓度氧(35～50%)或高浓度氧(＞50%),吸氧浓度＞60%•至100% 仍不能纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO2＞8.0kPa,•并结合病情调低吸氧浓度,•以防止氧中 毒。 2） 缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗原则(指慢性阻塞性肺病)为低浓度(〈35%)持续吸氧。 严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。 （3）增加通气量改善二氧化碳潴留: 1） 呼吸兴奋剂:对低通气以中枢抑制为主者,呼吸兴奋剂疗效较好,其它情况应慎重。 用法为尼可刹米0.375～0.75g静推,随即以3～3.75g加入500ml液体中静滴,4～12小时无效或有 严重副反应时停用。 2） 机械通气:经处理一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者,予机械通气。主要判 断指标包括: ① 有肺性脑病的表现； ② 无自主排痰能力； ③ 呼吸频率＞30～40/分或＜6～8/分； ④ 潮气量＜200～250ml； ⑤ PaO2＜4.66～6kPa(35～45mmHg)、PaCO2＞9.3～10.6kPa(70～80mmHg)需参考缓解 期的水平),若呈进行性升高更有意义； ⑥ 严重失代偿性呼吸性酸中毒,pH＜7.20～7.25。建立人工气道可采用面罩、气管内 插管和气管切开三种方法。通气方式可选择连续强制通气方式(CMV)、间歇强制通气方式(IMV) 或压力支持通气(PSV)。 （4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱: 1） 严重酸中毒pH＜7.25,•在设法改善通气的同时,给以碱性药物,碳酸氢钠一般先给 予计算量的1/3～1/2,•然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。 2） 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快和补充减性药物过量,并给予 氯化钾。 （5）抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液或呼吸道分泌物培养及药敏结果, 选用有效抗生素治疗。 （6）治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服,同时注意纠正电解质紊 乱。在控制感染及利尿治疗后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀释后静脉注射。 （7）防治消化道出血:口服硫糖铝。 （8）出现休克时应针对病因采取相应的措施。 （9）加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,•以及多 种维生素和微量元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂。