距骨骨折脱位

null距骨骨折与脱位距骨骨折与脱位 合肥市第一人民医院创伤骨科 李业奎概述概述 距骨位于胫骨、腓骨远端与跟骨和舟骨之间，它是参与并形成踝关节、距下关节和距跟舟关节的一块较大的跗骨，并通过它的近侧关节面，才使足与小腿连结在一起，它的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面约75 ％为软骨所覆盖，亦无肌肉起止附着点，故有“骨性半月板”之称。该骨构成了足纵弓的顶部，又是足的运动枢纽。因此，当距骨一旦发生损伤，不但这种枢纽结构遭到破坏，并常可累及周围相关骨与关节及软组织，这样则可直接影响到足部功能的正常发挥，且距骨又缺乏完善的滋养动脉进入，因而伤后常易出现缺血性坏死。如处理不当，对整个损伤肢体的功能造成不良的后果。距骨上、下面观距骨上、下面观距骨在足纵弓结构中地位及其力学特点距骨在足纵弓结构中地位及其力学特点距骨因位于足纵弓的顶部，由上向下传递所有重力，当力量经过踝关节并传至距骨滑车水平时，则分前、后两组并朝三个方向分布到弓形穹窿的支柱： ① 经过距骨头和内纵弓的前拱壁（即舟骨、楔骨和第一、第二、第三跖骨），分布到前内侧支柱，它在行走中可发生结构上的一些变化，并被认为是足的动力部分； ② 经过距骨颈、跟骨载距突和外侧弓的前拱壁（即骰骨和第四、第五跖骨）分布到前外侧支柱，其结构相对比较稳定，是足弓的负重部分； ③ 经过距骨体、距下关节和跟骨体（即内、外侧弓共同的后拱壁），分布到后支柱。 而前内侧支柱、前外侧支柱与后支柱，三者的受力分配比例是1 : 2 : 3 。 null正常人足弓的维持是由骨、韧带（尤其是足底韧带）和肌肉（尤其小腿部肌肉）三种要素相互拮抗与平衡来实现。如果作为足弓支架的足骨一旦发生结构性改变，则这种平衡就被打破，而必然影响足弓形态改变，甚或导致足弓塌陷。对此，在临床上除常见的跟骨压缩骨折所导致的足弓后拱壁压缩而变短 ，或跗骨多发骨折与脱位的处理不当所致的前拱壁塌陷 ，均可导致的扁平足外，而作为足纵弓顶点的距舟关节，如因各种原因（发育、创伤与缺血坏死）所致的距骨头颈短缩或舟骨压缩、碎裂变薄, 则弓顶亦必然塌陷而酿成扁平足畸形的不良后果。距骨的血液供应 距骨的血液供应 骨外血供 距骨的血供来自胫前动脉、胫后动脉和腓动脉的一些分支，其中，跗骨窦动脉和跗骨管动脉两大分支起着更大的作用。 跗骨窦动脉：不恒定地起自足背动脉、外踝支、跗外侧动脉或腓动脉穿支。动脉直径l～ 2mm，发少数分支到距骨头。动脉经跗骨窦至跗骨管，与跗骨管动脉吻合，分支到距骨体。在跗骨窦中有小动脉吻合网，由跗外动脉、腓动脉穿支及外踝支组成。 跗骨管动脉：约在踝关节内下方2cm 处（足底内、外侧动脉分支的近侧1cm 处），恒定地起自胫后动脉，前行通过趾长屈肌和踇长屈肌健鞘之间，进人跗骨管，动脉在管内更贴近距骨，发出分支进入距骨体内，供应距骨体内侧部。 null 距骨内血供的分布情况 距骨头：其血供：① 由胫前动脉或足背动脉的分支，从距骨颈上面进入距骨头的内上半；② 由跗骨窦动脉或跗外侧动脉（腓动脉穿支），从距骨颈的外下方进入距骨头的外下半。 距骨体：其血供：① 跗骨管动脉供应距骨体的中1 / 3 ；② 三角支供应体的内1 / 4 或1 / 3 ；③ 跗骨窦动脉的分支供应距骨体的外下；④ 足背动脉的分支供应滑车的前上面的中部；⑤ 胫后动脉跟外侧支和腓动脉跟内侧支供应后结节。 nullnull 小结： 距骨体内有各种吻合支，因此血液供应比较丰富。 供应距骨体的血管主要从距骨颈的后侧进入距骨体，因此距骨颈骨折，除非它向后侧延伸到距骨体，将不会干扰距骨体的血液供应。 三角韧带的内侧有供应距骨体的重要血管。如果手术没有损伤距骨的血液供应，除非距骨完全脱位或有向后侧的突出，距骨的存活一般能够保证。距骨头骨折 距骨头骨折 临床特点 比较少见，仅占距骨骨折的5 ％左右。 损伤机制：轴向负荷造成的距骨头压缩和胫骨前穹窿的背侧压缩骨折。 不能维持距舟关节的距骨头骨折，常常伴有跟骰和距下关节的损伤（三关节复合体不稳定）。null 治疗 移位的距骨头骨折采用前内侧入路，经胫前肌腱内侧进行切开复位和内固定。 据报道，距骨头部节段性缺血坏死的发生率为10%，如出现退行性关节病变，可考虑距舟关节融合术。如需单纯的距舟关节融合术，必须小心避免足部内侧柱的短缩。Adelaar采用三面均为皮质骨的骨块内嵌植骨，用来避免足内侧柱的短缩和后足内翻。 距骨颈骨折距骨颈骨折约占距骨骨折的50 ％。它属于典型的关节内损伤，此种损伤常易导致距骨体的缺血坏死，因而，长期以来被认为是踝关节的严重损伤疾病之一。 Coltart在1952年回顾了第二次世界大战中发现的228例距骨骨折，其中106例为距骨颈骨折。他报道距下关节脱位导致的缺血性坏死发生率为35%，踝关节和距下关节脱位所致的缺血性坏死发生率达95%。 Hawkins在1970年发表了具有划时代意义的文章，对距骨颈骨折进行了分类，该分类简单明了，为治疗提供了较大帮助，对预测缺血性坏死的发生和治疗效果成功的可能性具有指导作用。 尽管对缺血性坏死的发生率存在争议，但距骨颈骨折治疗的满意度与骨折和距下关节脱位的解剖复位密切相关。HAWKINS分型HAWKINS分型I型，距骨颈无移位骨折 II型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节半脱位或脱位 III型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节或胫距关节脱位 IV型距骨颈移位骨折，合并距下、胫距及距舟关节脱位nullMoseley 指出：当踝关节强力背伸时，胫骨的前缘犹如铁凿而直接撞击于距骨颈上，从而导致了距骨颈骨折，当然有时胫骨前缘也会出现相应损伤。所以本病骨折线常位于冠状面。HAWKINSⅠ型HAWKINSⅠ型当距骨颈发生骨折后，如暴力随即消失，则形成距骨颈无移位骨折 。HAWKINSⅡ型HAWKINSⅡ型此时若致伤暴力仍未缓解，而致距跟骨间韧带及距下关节后方韧带相继断裂，则以三角韧带为轴旋转，导致距骨体从其相应的跟骨上关节出现半脱位，这样就形成了“距下关节半脱位” （即距下关节的后一半脱位）, 但距上关节关系正常 。HAWKINSⅢ型HAWKINSⅢ型如致伤暴力仍在继续进行，而胫骨远端则推动距骨体后移，致踝后关节囊破裂及踝之深层韧带亦出现严重损害，距骨体被推移至跟骨结节上方，继而后移的胫骨下端随即弹回，其结果则导致距上与距下关节均失常，形成了距骨体完全性脱位 。null治疗 治疗 距骨表层大部分被关节软骨所覆盖，因此，几乎所有的距骨骨折都会累及关节面，对距骨骨折进行准确复位和重建关节面是基本要求。 距骨颈骨折的X片检查包括了踝关节的正、侧位，足的正、斜位，以及Canale 位（患足内翻15°，足踝尽量跖屈，X 线向头侧倾斜75°，此位置可较好地显露距骨颈部）。 nullI型骨折 应经过CT扫描确定没有移位。膝下石膏固定8～12周。 II型、III型、IV型骨折 原则上应切开复位，闭合复位很难达到解剖复位。 手术时机 III型、IV型骨折应急诊手术，因移位的距骨体对皮肤和神经血管造成压迫，其次，在理论上，供应距骨血供的唯一残存血管——三角动脉，可能扭转或闭塞，必须急诊复位才能恢复血供。 手术入路 前内侧入路可较好的显露骨折，并且容易延伸以便做内踝截骨，但内固定操作不利；前外侧入路有助于帮助复位，为内固定螺钉提供空间；后外侧入路可将内固定打入距骨头，固定的最佳部位是距骨头外侧。nullnullnull距骨颈骨折后距骨体缺血坏死距骨颈骨折后距骨体缺血坏死Hawkins征：伤后6 ～8周，去石膏拍摄踝关节正位片，沿距骨穹窿的软骨下吸收薄线提示血管化，可以排除缺血性坏死的诊断。 缺血坏死后引起疼痛，距骨体切除不能有效缓解症状，通常采用Blair踝关节融合术。Blair踝关节融合Blair踝关节融合足有相对正常的外观，下肢不短缩，足和残留踝关节有更加符合力学的关系。 保留了距下关节，仍可发挥屈伸和内外翻的功能。距骨体骨折距骨体骨折距骨体和距骨颈骨折在不伴有骨折移位或有移位无脱位的情况下，缺血坏死的发生率相似，但距骨体骨折后出现的创伤后距下关节炎的发病率较高。 据报道，无移位的距骨体骨折缺血坏死的发生率在25%，而在伴有骨折移位时，发生率为50%。 有移位的骨折应该采用切开复位内固定，通常需要内踝截骨以增加显露范围。 Vallier等对大量的手术治疗距骨体骨折的病例做了回顾性研究，88%的病例发生了缺血性骨坏死或创伤性关节炎，而粉碎性和开放性骨折的预后则更差，所有的开放性骨折和发生缺血性坏死的患者都出现了距骨体的塌陷。Sneppen分型Sneppen分型Ⅰ型 骨软骨或经软骨的骨折 Ⅱ型 冠状－矢状位或水平位的非粉碎性剪力骨折 Ⅲ型 后结节骨折 Ⅳ型 外侧突骨折 Ⅴ型 粉碎性骨折治疗治疗对伴有明显移位的距骨体粉碎性骨折的治疗很困难，长期效果几乎都很差，后期的距骨切除效果通常很差，会出现负重时疼痛、踝关节不稳及缺乏耐力。 距骨切除后的跟胫融合效果优于单纯距骨切除，踝关节稳定，跗骨间的代偿使患者有弹性步态，但患肢短缩使出现跛行。 Blair踝关节融合术优于前两者。null距骨骨突骨折距骨骨突骨折和距骨的副骨、三角骨等鉴别。 无明显移位，未累及关节面的重要部分，只需保守治疗。 明显移位的较大骨块给予复位固定。 未愈合的较小骨块如引起症状可予切除。null 谢 谢 ！