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高血压的诊断和治疗进展.pdf

高血压的诊断和治疗进展

紫晶2003
2013-10-30 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《高血压的诊断和治疗进展pdf》,可适用于人文社科领域

青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展高血压的诊断和治疗进展青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智个人主页:【杏林村】http:cgzcom电子信箱:Caogvcom或bzpublicsdcninfonet电话:办()或,转青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展概况高血压(Hypertension)是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症分为原发性高血压(PrimaryHypertension高血压病)和继发性高血压(SecondaryHypertension)在高血压患者中前者占以上后者不足。原发性高血压的病因不明目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素(包括血压调节异常、RAS异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等)使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病的罪魁祸首。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展我国高血压的患病率年年年我国是高血压大国据年的调查结果推算目前高血压患者已达一亿五千万以上。高血压的患病率城市高于农村北方高于南方高原大于平原青年期男性略大于女性中年后女性稍高于男性。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展青岛地区农村居民原发性高血压患病率年调查结果男性女性~~~~~标准化患病率共调查名其中男名女名。患病率随年龄增长而增长<岁的女性患病率显著低于男性(P<)。中华心血管病杂志():青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展高血压的诊断和分期有关原发性高血压的诊断与分期年来国际上已有多次修订国内自年第一版高等医学统编内科教材推荐采用年WHO标准以来一致采用这个标准。最新的全国高等医药院校统编教材第五版已经采用年WHO及ISH(世界高血压联盟)关于高血压的诊断标准。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展年WHO及ISH关于成年人高血压的诊断标准注:当收缩压和舒张压分属于不同分级时以较高的级别作为标准。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展心血管病的危险因素青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展WHO决定治疗的危险度分级注:年内发生主要心血管病事件的危险性为:低危组<中危组高危组极高危组≥。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展靶器官损害及与高血压有关的临床状况青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展高血压的急重症恶性高血压•中、重度高血压可发展为恶性高血压。•发病急骤多见于中、青年。•血压显著升高舒张压持续≥mmHg•头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿。•蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。•进展迅速可死于脑卒中、心力衰竭及肾功能衰竭。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展高血压的急重症高血压危象和高血压脑病•高血压危象:血压明显升高表现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等重者可出现心绞痛、急性左心衰竭(肺水肿)或高血压脑病。发作一般历时短暂控制血压后可迅速好转但易复发。•高血压脑病:高血压病人发生急性脑循环障碍引起脑水肿和颅内压升高产生的临床征象。临床表现为头痛、神志改变、烦躁、意识模糊严重可出现抽搐、昏迷。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展老年高血压的特点•≥岁的高血压即为老年高血压。•以上为单纯收缩期高血压。•部分有中年时的高血压延续而来属混合性高血压。•常有不同程度的靶器官损害如:脑卒中、心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。•易造成血压波动及体位性低血压尤其服用降压药物时。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展高血压危险性和抗高血压治疗必要性•长期血压升高mmHg脑卒中发生率增加升高mmHg增加。•脉压>mmHg者脑卒中的相对危险性是脉压<mmHg的者的倍•血压越低脑卒中危险性越小。不存在脑卒中危险性升高的阈值。•在血压正常范围内血压水平亦与脑卒中的危险性呈正相关。其相关程度同高血压者无区别。•在已发生脑卒中的患者中血压水平与再次卒中的发生也呈连续的正相关。高血压与脑卒中青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展高血压危险性和抗高血压治疗必要性•血压水平与脑卒中相对危险性的关系在男性与女性之间无差别。•在脑卒中患者中脑出血占脑血栓形成占脑栓塞占蛛网膜下腔出血占。高血压脑出血>岁患者为多见发病率约国内病死率为。脑出血的部位发生于大脑半球发生于小脑和脑干常见于大脑中动脉系统。•脑血栓的发病高峰在岁左右发生于大脑中动脉大脑前动脉基底动脉椎动脉大脑后动脉其它部位。•抗高血压治疗可使脑卒中病死率下降。高血压与脑卒中青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展高血压危险性和抗高血压治疗必要性高血压与左室肥厚左室肥厚(LVH)是持续性高血压常见并发症其发生率。LVH导致心室壁僵硬加速冠状动脉粥样硬化的进展引起和加重心肌缺血发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常(LVH患者患者发生发作性室性心动过速)、舒张功能不全、猝死、充血性心力衰竭等。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展高血压危险性和抗高血压治疗必要性•尸检发现岁高血压患者冠状动脉的硬化程度与非高血压患者岁相当。•高血压患者较血压正常者冠心病的病死率()高出倍且与血压升高的程度成正相关。•的男性和女性冠心病患者合并高血压透壁性心肌梗塞患者有原发性高血压史。•抗高血压治疗可使冠心病的病死率降低。高血压与冠心病青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展高血压危险性和抗高血压治疗必要性高血压理想治疗试验与心脑血管病高血压理想治疗(HypertensionOptimaltreatment,HOT)结果表明降压治疗平均血压达到mmHg主要心脑血管事件包括致命或非致命的心肌梗塞、所有致命或非致命的脑卒中及所有其他心血管病的死亡危险性降低最明显。对于心肌梗塞的危险性减少无明确的最低舒张压收缩压降至mmHg心肌梗塞的危险性下降最明显。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展高血压危险性和抗高血压治疗必要性•高血压心力衰竭可分为急性和慢性但以慢性者居多。•慢性心力衰竭表现为舒张功能不全和或收缩功能不全单纯舒张功能不全占。•在美国高血压已是心力衰竭的主要病因心力衰竭患者中有高血压。•高血压并充血性心力衰竭者平均生存时间:男年女年年生存率:男女。•积极控制高血压可使高血压性充血性心力衰竭的发生率降低。高血压与心力衰竭青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展高血压危险性和抗高血压治疗必要性•血压正常偏高(mmHg)者发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压(mmHg)的个体高出两倍。•高血压级(≥mmHg)的病人发生终末肾功能衰竭的危险性较正常血压个体高出倍。高血压与肾脏青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展我国城乡居民十大死亡原因(新华社)城市农村心脑合计恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸疾病损伤及重度内分泌免疫消化系病泌尿生殖病精神病神经系病新生儿病肺结核青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展动态血压检测的应用•动态血压监测(ABPM)可每隔、或分钟自动测量血压一次客观反应实际血压水平。•正常人的动态血压曲线呈双峰一谷(勺型)即夜间血压最低清晨起床后迅速上升am及pm各有一高峰继之缓慢下降。明显靶器官损害、严重高血压及继发性高血压者昼夜节律可消失。•动态血压检测目前尚无统一的正常值标准。参考的正常上限标准如下:小时平均血压白昼均值<mmHg夜间<mmHg。夜间血压均值比白昼降低>如降低<可认为昼夜节律消失。•可用于“白大衣高血压”的诊断。•评价抗高血压药物疗效。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展原发性高血压人降压治疗的目标•将血压降至mmHg以下。•对于中青年患者(<岁)高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者治疗应使血压降至mmHg以下。目前认为原发性高血压是一综合征包括高血压靶器官损害(尤其心、脑、肾及血管)血脂、血糖代谢异常胰岛素抵抗等因此其治疗在有效地控制血压的同时也要注意逆转靶器官损害以减少并发症降低病死率。由于血压与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系因此有效控制血压非常重要。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展高血压的治疗程序(正常高值、Ⅰ级和Ⅱ级患者)注:TOD为靶器官损害。ACD为伴发的临床情况包括心血管病和肾脏疾病。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展高血压药物治疗的用药原则•对轻、中度高血压任何药物开始治疗时应从小剂量开始以减少副作用。•尽量应用每日一次作用持续小时的长效药物。•合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用一般情况下宁可联合应用非同类的第二各药物而不增加第一药物的剂量。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展选择抗高血压药物应注意的问题:•病人存在的心血管危险因素。•有无靶器官损害、冠心病、脑卒中、肾脏病、糖尿病等。•有无其他伴随疾病影响某种抗高血压药物的使用。•注意联合用药的相互作用避免使用影响降压效果的药物。•药物降低心血管危险的循证医学证据。•患者长期治疗的经济承担能力。本着个体化的用药原则为病人选择适宜的药物药物选择应考虑如下因素:青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展各类抗高血压药的临床应用目前WHO和ISH推荐的抗高血压药有种即利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATⅡRA)和α受体阻断剂。其它抗高血压药由于副作用较多目前已较少应用尤其不宜长期服用如利血平(reserpine)、肼苯达嗪(hydralazine)、中枢性抗高血压药等。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展WHO、ISH抗高血压药物选择的建议:青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展抗高血压药的临床应用利尿剂•年氯塞嗪(chlorothiazide)问世多年来以氢氯噻嗪(双氢克尿塞,hydrochlorothiazide)为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一不论单用或与其他抗高血压药物联用都有明确的疗效。•新型利尿剂吲达帕胺(寿比山,indapmide)的上市使利尿剂在原发性高血压的治疗地位又有新的提高它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用主要表现为血管扩张作用(该药具有钙拮抗作用)降压有效率在左右且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用目前已在临床广泛应用。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展抗高血压药的临床应用利尿剂的疗效•单药治疗:按一般推荐剂量各类抗高血压药物的降压幅度大体相似与安慰剂对比通常单药治疗可进一步降低收缩压mmHg及舒张压mmHg。•联合用药治疗:现有类抗高血压药物任何种或几种联用血压下降幅度大于任何一种药物单用。HOT试验证明联合用药十分有效。联合药物充分增加降压效应约比单药治疗大倍即血压/mmHg患者若联合用药可使收缩压下降mmHg舒张压下降mmHg。•与利尿剂联用较好的组合是:利尿剂+β受体阻断剂利尿剂+ACEI或ATⅡRA利尿剂+钙拮抗剂。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展抗高血压药的临床应用利尿剂的副作用•“心脏毒性”kaplan等认为氢氯噻嗪不能减少心肌梗塞发生率美国多项危险因子干预试验发现原发性高血压人伴心电图异常者用利尿剂后猝死增加。•低钾血症大约减少血钾mmol/L有些病人可维持血钾在正常范围但有的病人血钾可降至小于mmolL。•糖代谢异常研究证明氢氯噻嗪可使空腹血糖增加糖耐量下降并增加原发性高血压人的胰岛素抵抗。•脂代谢异常氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱主要是影响脂肪酶的活性使甘油三酯分解代谢减少甘油三酯升高也可引起轻度胆固醇增加。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展抗高血压药的临床应用利尿剂应用注意事项•噻嗪类利尿剂治疗高血压特别适用于轻中度原发性高血压人老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。•有糖耐量降低或糖尿病伴有高尿酸血症或有痛风者及血肌酐大于μmol/l者不宜应用氢氯噻嗪。•在高血压急症时用短效利尿剂如速尿。长期治疗宜用吲达帕胺(indapmide)。氢氯噻嗪与钙拮抗剂或ACEI合用可用小量每日mg/日。螺内酯(安体舒通spironolactone)常用于高血压合并心力衰竭的病人氨苯蝶啶(triamterene)利尿作用较弱很少单独使用。•其副作用与剂量相关因此剂量宜小。•病人不可过度限钠也不可高钠摄入中度限钠每天克即可。•适量补钾每天克或合并使用保钾利尿剂。服用吲达帕胺的病人一般不需要补钾。鼓励多吃富含钾的食物及水果如芹菜香蕉桔汁等。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展抗高血压药的临床应用常用利尿剂基本情况汇总表()青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展抗高血压药的临床应用常用利尿剂基本情况汇总表()青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展抗高血压药的临床应用β受体阻断剂β受体阻断剂降压安全、有效价格便宜。单用一般能使收缩压下降~mmHg,可与利尿剂、钙拮抗剂及α受体阻滞剂联合应用。但有心力衰竭的患者常用剂量的β受体阻断剂应禁用国外有报道用很小剂量对某些心力衰竭病人有效。国内尚少充分资料。对于有支气管肺部阻塞性疾患及周围血管病的病人β受体阻断剂亦应避免。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展抗高血压药的临床应用β受体阻断剂作用机制β受体阻断剂治疗原发性高血压的作用机制仍未完全明了可能涉及中枢神经系统抑制交感神经活性、肾素血管紧张素系统血浆容量血管扩张前列环素钙、心钠素及压力感受器的重新调整等。无内源性拟交感活性(ISA即在阻断β受体的同时具有部分β受体激动作用)的降压效应是由于降低心脏排血量而不是降低周围血管阻力具有血管扩张作用的β受体阻断剂(即在阻断β受体的同时具有一定的α受体阻断作用)如卡维洛尔降压作用则好于传统的β受体阻断剂具有中高度ISA的制剂如扎莫特罗(Xamoterol)降低心排血量的作用则较弱。非选择性β受体阻断剂阻滞β受体导致周围血管阻力升高(不能对抗α受体的血管收缩作用)在降血压作用上较β选择性阻断剂的效果差。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展抗高血压药的临床应用β受体阻断剂的作用过程既往认为β受体阻断剂生效时间较慢需几周或几月但近年用小时动态血压监测证明如口服普萘洛尔在分钟内即有明显血压下降。大多数制剂的充分作用在天之内即出现而在停药后(短期治疗)大约周左右血压恢复到基线水平青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展抗高血压药的临床应用β受体阻断剂的选择•血浆肾素活性(PRA)增高的病人应用β受体阻断剂的效果最好随年龄增长血浆肾素活性下降对老年高血压患者β受体阻断剂的效果较差。•血压取决于心排血量、血容量及周围血管阻力。因此有中高度ISA的β受体阻断剂对心排血量下降较小其降血压效果亦较差。从理论上降压效应以无ISA的高度β选择性受体阻断剂最有效比索洛尔(康可博苏)就符合这个特点。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展常用的β受体阻断剂青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展抗高血压药的临床应用β受体阻断剂的联合用药在控制安静情况下血压方面β受体阻断剂的降压效应与利尿剂、钙拮抗剂、α受体阻滞剂及ACEI同样有效但控制运动情况下的血压优于其他制剂。据某些报导β受体阻断剂与ACEI联用其效应不很满意可能由于这两类药物在降血压机制上有共同之处即作用于肾素血管紧张素系统的同一水平。通常β受体阻断剂与二氢吡啶类钙拮抗剂联用可以增加降压效应而且可以减少彼此的副作用。有急症!青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展抗高血压药的临床应用β受体阻断剂的副作用•常见副作用疲劳的发生率约在非选择性β受体阻断剂中更为常见。肢体寒冷的发生率为在寒冷季节尤其易恶化但这种反应在有ISA的β受体阻断剂较少见。在心功能不全及心脏传导系统功能障碍的患者可引起或加重心力衰竭和传导阻滞。•不常见的副作用各种β受体阻断剂都可能在哮喘患者发生支气管痉挛但选择性越差可能性也越大。也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。•少见的副作用肌肉痉挛及血浆CPK水平增高、皮疹、过敏、细微肌肉颤动应用β受体阻滞剂也可发生首剂综合征和停药综合征。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展钙拮抗剂的临床应用前言前几年关于钙拮抗剂的争论已基本平息其引起胃肠出血、癌症和自杀的发生率增加没有充分证据但短效制剂硝苯地平(每日大于mg时)引起心肌梗塞病死率增加应引起临床的重视。目前钙拮抗剂在原发性高血压及其它心脑肾血管病变防治中仍具有重要地位它包括一大族化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道与结合位点各异的药物。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展钙拮抗剂的临床应用药理作用•对血管作用:新的第二代二氢吡啶类有高度血管选择性舒张血管平滑肌扩张冠状动脉并改善侧枝循环保护血管内皮细胞结构和功能完整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生的作用。•对心脏作用:以非二氢吡啶类地尔硫卓和维拉帕米最为明显具有负性肌力、负性频率和负性传导作用对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用。•对血流动力学影响:用药前血压越高则降压幅度越大。二氢吡啶类尤其短效硝苯地平反射性引起交感神经兴奋最明显长效制剂则较轻。非双氢吡啶类由于抑制窦房结自律性及房室结传导而减慢心率。还可抑制血小板聚集增加肾血流。亲脂性的二氢吡啶类尼莫地平、尼卡地平在未明显降压时即可改善脑血流。•对代谢效应:对钾无影响但严重高血压大剂量应用硝苯地平可发生低血钾长期应用可增加肾排钠对血脂无明显影响。偶有报道维拉帕米、地尔硫卓及硝苯地平在剂量较大或糖耐量下降的患者升高血糖。作用于血管平滑肌及心肌组织中细胞膜上特异L型钙通道选择性阻滞Ca内流。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展钙拮抗剂的分类•Ia类二氢吡啶类包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等地平类药物•Ib类苯噻氮唑类包括地尔硫卓克伦地平、二氯呋利•Ic类苯烷胺类维拉帕米、加洛帕米、噻帕米。Ib及Ic类亦称非二氢吡啶类等。按国际药理学联合会分类选择性作用于L型钙通道的钙拮抗剂多数药物的结合部位在分子结构的α亚单位根据α单位上不同的结合位点分为三个亚类:青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展钙拮抗剂的临床应用常用的钙拮抗剂青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展钙拮抗剂的临床应用常用钙拮抗剂的特点•硝苯地平:主要作用是血管扩张特别是周围血管及冠状动脉对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。最常见的副作用因血管扩张引起头痛、脸面潮红及心悸。因对肾小管作用有抗钠利尿作用。踝部水肿并非体液贮留而是局部微循环的效应。主要适应症是高血压和心绞痛。不宜治疗心律失常。•维拉帕米:虽然也是血管扩张剂但对房室传导心率及心脏收缩力均有抑制作用。头痛、脸面潮红的副作用较二氢吡啶类少见常引起便秘因钙内流被阻滞肠道平滑肌高度松弛的结果。房室传导阻滞及负性肌力作用亦为可能的副作用特别在房室传导障碍及心力衰竭病人。维拉帕米主要用于室上性心动过速亦有效治疗心绞痛、高血压及肥厚型心肌病。•地尔硫卓:其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕米之间主要用于治疗心绞痛也用于治疗室上性心动过速和控制慢性房颤的心室率。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展钙拮抗剂在原发性高血压治疗中的适应症:•适用于各种类型的原发性高血压人•尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病•老年原发性高血压•高血压合并糖耐量异常者最好与ACEI合用•原发性高血压合并肾脏损害。•妊娠期高血压(仍有争议)试验证明以钙拮抗剂为主长期治疗加利尿剂、ACEI或β受体阻断剂达到最佳控制血压可降低心脏、血管并发症和死亡率。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展钙拮抗剂的临床应用新的二氢吡啶类钙拮抗剂新的钙拮抗剂大多属于二氢吡啶类也有少数新的苯烷胺类或苯噻氮唑类制剂。近年出现的二氢吡啶类新药达余种同时还有缓释及控释硝苯地平、维拉帕米及地尔硫卓等。氨氯地平血管选择性Ca阻滞剂治疗剂量对心脏收缩力及房室传导作用无影响。其特点是:①作用时间长血浆半衰期小时,每天一次用药即可。②极少出现快速血管扩张的反射性心动过速③耐受性好。④生物利用度高剂量间血浓度峰值波动少血压波动少。主要用于治疗高血压和慢性稳定型心绞痛。可与β受体阻断剂及或利尿剂合用。对心力衰竭病人降低血浆去甲肾上腺素水平可用于心力衰竭的治疗。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展钙拮抗剂的临床应用新的二氢吡啶类钙拮抗剂控释硝苯地平为硝苯地平的控释剂型口服利用度小时血浆浓度升高小时达最大血药浓度。其特点:①口服降压可维持小时每日一次用药即可②起效快降压平稳较小血压波动③不容易引起反射性心动过速长期用药不增加血浆去甲肾上腺素水平④明显改善高血压患者的生活质量。主要用于治疗高血压和心绞痛。长期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程减少新生粥样硬化病灶的出现。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展钙拮抗剂的临床应用新的二氢吡啶类钙拮抗剂•非洛地平对血管也有高度选择性的钙拮抗剂对冠脉、脑血管及外周血管均有扩张作用作用强度与硝苯地平相似。缓释剂型可每天服用一次主要用于治疗轻、中度高血压亦可用于重症原发性高血压。其效果已在高血压理想治疗国际性研究HOT试验中被证实。•拉西地平高度血管选择性二氢吡啶类钙拮抗剂特点是高脂溶性能透过细胞膜内脂质缓慢释放至周围的受体群扩张周围血管及冠状动脉温和降压无心肌抑制作用。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展钙拮抗剂的临床应用新的二氢吡啶类钙拮抗剂•尼卡地平对冠脉及外周血管都有较强的扩张作用对冠脉血流增加对心脏抑制作用较弱。适于治疗高血压合并冠心病静脉制剂可用于高血压急症及术后高血压数分钟之内即可起效。•尼索地平血管选择性比硝苯地平强倍扩张血管作用强倍对心脏及传导系统无作用对冠脉的扩张比外周更强且增加侧支循环可有效治疗慢性稳定型心绞痛及高血压。对心肌晕厥、冬眠心肌有保护作用。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展钙拮抗剂的临床应用新的二氢吡啶类钙拮抗剂•伊拉地平:血管选择性为二氢吡啶中对钙通道结合部位亲合力最强的对钙通道亲合力强弱顺序依次为伊拉地平、尼索地平、尼伐地平。•尼伐地平:该药与受体结合牢固血浆半衰期与药物半衰期之间差距大在血药浓度降得很低时钙通道阻滞作用仍持续每日一次作用持续可达小时。•尼莫地平:亲脂性比硝苯地平大穿过血脑屏障选择作用强对蛛网膜下腔出血、改善神经损伤有益。可用于缓解脑血管痉挛、保护脑细胞。特别适用于高血压合并脑血管疾病的患者。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI能安全有效地降低血压目前种类较多。其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。主要副作用为干咳发生率~偶有致命性血管性水肿。青岛大学医学院附属心血管病医院曹广智THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY高血压的诊断和治疗进展血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在高血压的应用作用机理•抑制循环中RAS•抑制组织中的RAS

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新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

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