腹内疝影像诊断

nullnull山西大医院 消化科 null腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙 。 其发病率低(约0.2%~0.9%)，为小肠梗阻一少见病因（约5.8%）。然而，腹内疝易并发肠绞窄或缺血，致死率高（>75%），因此早期诊断和手术治疗至关重要，但由于缺乏特异性症状及体征，且多与性别和年龄无关，其术前诊断困难。 2null十二指肠旁疝（53%） 盲肠周围疝（13%） Winslow孔疝（8%） 经肠系膜疝（8%） 乙状结肠周围疝（6%） 吻合口后方疝（5%） 经网膜疝（少见） 膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等 3null4null腹内疝又可分为先天性和后天性两类： 先天性：是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常等先天性因素所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。（包括十二指肠旁疝、Winslow孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等 。） 是指后天因素如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的异常孔隙，肠管可经此疝入。（包括部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。） 5null可按有无疝囊分为真疝和假疝 。 脏器疝至另一个腹膜囊隐窝，具有疝囊而称真疝。 先天性腹内假疝指肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的内疝，而后天性腹内疝均为假疝。 6nullnull 此型为最常见类型，约占全部内疝的53%。 与其他类型内疝不同，十二指肠旁疝的发生有性别倾向，男性发病率约为女性的3倍。 包括左侧及右侧两种亚型，其中前者常见（约占3/4），二者临床表现相似，均为先天性疝，有疝囊，但胚胎学发育病理基础却不同 。 71.十二指肠旁疝null为小肠肠袢经Landzert’s陷窝（十二指肠旁隐窝）向后下疝至十二指肠升段的左侧，可达左侧结肠系膜深面。 Landzert’s陷窝位于十二指肠升段的左后方，前界为覆盖走行于陷窝左侧的肠系膜下静脉及左结肠动脉升支的腹膜皱襞，认为其形成与发育中降结肠系膜的先天性缺损有关。 8nullnull10null11null12null临床上常表现为慢性食后腹痛、恶心，症状可追溯至儿时。 十二指肠旁疝易自行缓解，症状间断发作。 13null消化道造影检查中，表现为左上腹十二指肠升段左侧的小肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十二指肠空肠曲向下移位，压迫胃后壁使其呈锯齿状。14null 图1a。41岁的男子主诉中腹疼痛和恶心。 常规的腹部平片显示左上腹团块（﹡）压缩胃（△）和横结肠（△△）。15nullb.小肠造影显示左上腹空肠肠管形成的局限的卵形团块（﹡）紧邻十二指肠的第四部分（△）。C.小肠延迟造影显示钡淤滞（△△）。 手术中发现左侧十二指肠旁疝。16nullCT可更清楚显示疝入肠袢的位置，可位于Treitz韧带左侧、胃与胰腺之间，或胰腺后方，或横结肠及左侧肾上腺之间； 肠系膜血管的改变包括供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口处拉伸、纠集、扩张充血，肠系膜下静脉及左结肠动脉升支位于疝囊颈前界并可向左侧移位。 17null图2： 37岁的男子出现剧烈的腹痛和呕吐 a.增强CT扫描显示扩张的空肠袢聚集（﹡）取代先前的十二指肠后壁（△）。 b.增强CT扫描更低层面证实空肠肠管扩张并可见气液平面（ △ ）。 c. 增强CT扫描十二指肠空肠交界处显示通过十二指肠旁隐窝的肠系膜血管 （↖）异常走形。 左侧十二指肠旁疝在手术中发现。18null图3:59岁的女人出现中上腹疼痛急性发作。 a.增强CT扫描显示上腹部的空肠肠管聚集（﹡）,胰体向前移位（△） 。 b.增强CT扫描显示小肠袢疝（﹡）伸向降结肠系膜。 c.增强CT扫描显示肠系膜异位（△），脂肪和血管紧靠疝环。 左侧十二指肠旁疝在手术中发现。19null20null21null  图5. 55岁女性间断发作的剑突下疼痛3个月，逐渐加重。 （a）上腹部增强CT扫描显示近段空肠（J）形成的囊状包块。这个病例没有显示肠系膜下静脉。 （b）以上层面往下30mm,CT显示在没有受压变形的胰腺（P）与胃（S）之间，马蹄形坍塌的空肠肠管（△）和扩张的肠系膜血管（↙）。CT检查后7小时进行了剖腹手术，发现疝囊内存活的空肠肠襻。 22null图6.CT显示肠袢插入胃和胰腺之间,胃壁后团块效应，肠壁增厚，肠系膜血管充血。23null24null25null为小肠肠袢经Waldeyer’s陷窝（十二指肠结肠系膜隐窝）疝至十二指肠水平部下方，可达右侧结肠系膜深面。 该陷窝位于十二指肠水平部下方、肠系膜上动脉后方，为空肠系膜起始部的缺损，认为与胚胎发育中中肠旋转异常有关，见于小于1%的人群。 26null27null临床表现与左侧十二指肠旁疝相似，可表现为慢性食后痛。 消化道造影显示位于十二指肠降段后下方的由小肠肠管聚集而成的较大且固定的卵圆形团块。 28null图1。63岁的男性中上腹部疼痛，恶心，加重2天。 小肠造影显示在右中腹部空肠肠袢卵球形聚集（﹡）。 右侧十二指肠旁疝在手术中发现。29null右中腹部一簇小肠肠袢被膜性结构包绕所形成的团块，可见肠梗阻表现 。 血管的改变包括肠系膜血管充血，肠系膜上动、静脉的空肠支环绕至主干的右后方，以供应疝入的空肠，还可见肠系膜上动脉、右结肠静脉位于疝囊颈的前界，且受推压向前移位。 还可发现其他发育异常如肠系膜上静脉位于腹侧或左侧，或无十二指肠水平段，从而有利于此型疝诊断。 30null 图2：57岁男子出现剧烈的腹痛和呕吐。 a.上腹部增强CT扫描显示右侧十二指肠旁疝的存在：膨胀的含气液平的小肠袢，突出在十二指肠第二部分后方。 b.增强CT扫描显示通过位于十二指肠第二部分旁侧韦氏窝突出的肠袢（△）。 c.增强CT扫描显示主要的肠系膜血管的位置，尤其是位于疝囊颈前缘的肠系膜上动脉（↙）。 （﹡）表示小肠袢 。31null32 图3：32岁男性，临床症状提示小肠梗阻。 A.腹部增强CT扫描提示大的右侧十二指肠旁疝，表现为右中腹部小肠袢（﹡）聚集和包裹。 B.CT增强扫描显示肠系膜上动脉（→）位于疝（﹡）前方，并且被其压迫。 右侧十二指肠旁疝手术证实。 null图4.31岁男性突发腹部弥漫性疼痛。 （a）上腹部增强CT扫描显示囊性包块，内见充满液体的肠襻（S），主要是空肠和近段回肠肠襻。 （b）下方30mm CT显示肠襻穿过Waldeyer 隐窝 （W）形成疝囊。疝囊位于肠系膜上动脉（箭头）的后方，十二指肠水平部的下方（D）。I =回肠肠襻。 （c）下腹部CT显示疝囊内的肠襻推移肠系膜上动脉（△），使其前移。肠系膜内见扩张和聚集的血管（↑）。左中腹见扩张的回肠襻（I）。 于 CT检查后2小时进行了剖腹手术，术中发现从Treitz 韧带下70cm开始，350cm长的绞窄小肠肠襻。因为复位后的小肠呈紫色，所以没有行切除术，而做了空肠造瘘术 。33nullTakeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-1015简图（冠状观）显示了外科手术发现Waldeyer隐窝（淡灰色区域）直径约10cm。 34null为小肠或其他脏器经Winslow孔疝入网膜囊内，为先天性，约占全部内疝的8%。 Winslow孔（网膜孔）为一正常解剖结构，位于小网膜游离缘后方，上界为肝尾叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带及其内走行的胆总管、肝固有动脉及肝门静脉，后界为腹膜覆盖的下腔静脉，网膜囊借此孔与腹膜腔其余部分相通。352.Winslow孔(网膜孔)疝null疝内容物只包含小肠的Winslow孔疝约占2/3 ，剩余1/3尚可包括盲肠和升结肠，偶有胆囊、横结肠及网膜疝入。 null36nullnull38null临床多为中年患者，典型表现为突发的严重、进展性腹痛及肠梗阻体征，也可因疝内容物压迫胃而产生相应症状，偶见因疝内容物压迫胆总管导致的黄疸或胆囊扩张。 症状发作前常有腹内压增高，如分娩、排便等。 平片典型表现为上腹胃后内方有聚集的局限性含气肠袢，伴小肠梗阻。 39null门腔静脉间隙、胃与胰之间多发充气的肠袢，管腔内可见气液平面，朝向Winslow孔的肠袢逐渐变尖呈“鸟嘴征”，且肠系膜血管拉直、进入网膜孔内，胃受压向前移位。 如果胃结肠韧带或肝胃韧带存在缺损，疝入网膜囊内的肠管可再次疝入腹膜腔，此时易致肠绞窄、缺血。因盲肠及胆囊可疝入，所以必须确定二者的位置，以防漏诊。4040nullWinslow孔疝的影像学表现常与左侧十二指肠旁疝相似，二者之间重要的鉴别点为后者有包绕疝入肠管的膜性结构，而前者则无； 此外前者疝入点相对较高，且位于脊柱的右侧，前方有肝门，而后者疝入点相对较低，且位于脊柱的左侧，前方有肠系膜下静脉及升结肠动脉左支，而横结肠受压向下移位更多见于左侧十二指肠旁疝。 41null图1.  45岁男性，急性上腹痛18小时。 a. 腹部平片显示上腹正中肝胃之间含气小肠袢（→）。Takeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-1015Figure 1.  Foramen of Winslow hernia in a 45-year-old man with acute epigastric pain of 18 hours duration. 42nullTakeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-1015©2005 by Radiological Society of North Americab.长的肠管灌肠后显示小肠梗阻（SBO）出现在右肝曲（↙）。43nullc. 上腹部CT增强扫描显示在小网膜囊聚集的扩张的小肠袢（ ）。肝十二指肠韧带（H）的门静脉和下腔静脉（I）之间有拉伸和融合的肠系膜血管（）。44null©2005 by Radiological Society of North Americad.胰头部水平CT扫描显示拥挤的肠系膜血管来自十二指肠升部（D）和胰头（P）之间的肠系膜上静脉（  ）。  =小肠袢。 CT检查后31小时行剖腹手术，发现胃结肠韧带和横结肠系膜之间的粘连。距屈氏韧带200cm处，约50cm回肠疝入小网膜囊。疝入的肠段仅表现充血性改变，无坏疽。45null图2：45岁的男人中腹疼痛急性发作伴恶心。 a.CT增强扫描显示下腔静脉（黑箭头）和门静脉主干（白色箭头）之间的门腔间隙膨胀，已由肠系膜脂肪和血管充填。 b.增强CT扫描显示通过Winslow孔的含气–液平（箭头）的异位肠袢突起。46null c.腹部平片显示上中腹部小肠肠袢（箭头）聚集，胃部侧向移位（S）。 47null48图3. Winslow孔疝null约占全部内疝的13%，可为先天性或后天性 。 盲肠周围的腹膜皱襞形成四个不同的隐窝，分别为位于升结肠内侧回肠上方的回盲上隐窝，回盲部下方的回盲下隐窝，盲肠后下方的盲肠后隐窝，以及位于盲肠外侧的结肠旁沟，肠管可向以上4个隐窝疝入。 493.盲肠周围疝null图1.示意图显示盲肠旁疝的部位。 1，回盲上隐窝；2，回盲下隐窝；3，盲肠后隐窝；4，结肠旁沟。 50nullnull52null临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛，易与肠炎性疾病、阑尾病变或其他原因导致的肠梗阻相混淆，临床诊断难。 腹部平片示小肠梗阻及位于盲肠后外方扩张的回肠袢，消化道造影示回肠位置异常，斜位及侧位显示回肠固定在盲肠的后外方。 CT表现为盲肠及升结肠后外方的一簇固定扩张的小肠肠袢，可占据右结肠旁沟，可见肠梗阻征象，盲肠受压向前内方移位。 53null54图1.A:钡灌肠正位片显示逆行充盈的回肠末端肠袢（）通过回盲部缺陷到达盲肠后（C） 。 B:小肠袢；盲肠nullTakeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-1015©2005 by Radiological Society of North America55图2. 84岁男性患者持续48小时的右下腹的疝气痛和呕吐。其54岁时曾进行过阑尾切除术。 （a）中腹部的CT增强扫描显示右侧结肠旁沟侧方和升结肠（A）后方的小肠堆集包绕（△），其内可见肠系膜血管扩张拉长（↖）。nullTakeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-1015©2005 by Radiological Society of North America56（b）下腹部CT扫描显示盲肠后隐窝（△）处肠管塌陷呈鸟嘴征（↙）。升结肠（A）向前移位。nullTakeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-1015©2005 by Radiological Society of North America57(c)手术所见的示意图 （冠状面）显示距Treitz韧带120cm，约230cm的空肠和回肠（→）经盲肠后隐窝（▲）疝出发生坏疽。坏疽肠管被手术切除。 A=升结肠 nullTakeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-1015©2005 by Radiological Society of North America58图3.86岁男性持续10天的下腹疼痛和呕吐。其56岁时曾进行过阑尾切除术。（a）下腹部的增强造影CT扫描显示小肠袢扩张（S）及积液（↗）并堆积，升结肠（A）向前移位，在右侧结肠旁沟内可见腹水（△）。nullTakeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-1015©2005 by Radiological Society of North America59（b）盆腔CT扫描显示近端肠管扩张（△），远端肠管塌陷（↙）。nullTakeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-1015©2005 by Radiological Society of North America60(c)手术所见的示意图 （冠状面）显示距回盲瓣30cm的回肠（I），有约20cm经结肠旁沟上5cm的缺口（→）疝出发生绞窄，有10cm的绞窄回肠因发生坏疽被手术切除。 null约占全部内疝的6% 分为三种类型即乙状结肠间疝、经乙状结肠系膜疝和乙状结肠系膜内疝。 其中第一型最常见，是指肠管（多为回肠）疝至由相邻两段乙状结肠及其系膜之间所形成的乙状结肠间隐窝内，为先天性，有疝囊，常可自行复位。 61null62null63null图1。41岁的女性报告渐进性的轻微的腹部不适和腹泻。小肠影像显示扩张的小肠袢（箭头）被包裹在乙状结肠肠袢（箭）。乙状结肠间疝手术证实。 图2。67岁的女性出现轻微的发烧和左腹疼痛。增强CT扫描显示包裹的充满液体的显着的扩张的肠袢（星号）突向左下腹，通过乙状结肠间隐窝伴有脂肪及肠系膜血管（箭头）。乙状结肠间疝手术证实。64nullFigure 2  Intramesosigmoid hernia in a 79-year-old man with acute lower abdominal pain of 3 hours duration. ©2005 by Radiological Society of North America62图2.79岁男性急性的下腹部疼痛3小时 图2.79岁男性急性的下腹部疼痛3小时。经鼻胃管保守治疗4天后的CT扫描。 （a，b）盆腔增强造影CT显示小肠肠管多处扩张（S）。作为肠系膜下缘标志的肠系膜下静脉扩张（↙）。空肠肠管嵌顿的囊性团块（△）位于左侧腰大肌的前侧。CT扫描4天后行剖腹术。null©2005 by Radiological Society of North America64（c）手术表现的示意图（冠状面）显示距Treitz韧带230cm的空肠（J）有约20cm经乙状结肠系膜左侧的缺损（箭头）疝出。缺损直径3cm，位于乙状结肠系膜左侧的前层。 null乙状结肠周围疝。S:乙状结肠67null为肠管经小肠系膜或结肠系膜缺孔的疝出，为后天性，无疝囊，约占全部内疝的8%。 在儿童，经肠系膜疝为腹内疝的最常见类型，约占35%，多起因于靠近Treitz韧带或回盲部的小肠系膜局部先天性缺损，直径通常在2-5cm 。 先天性肠系膜缺损的可能病因：（a）背侧肠系膜的部分退化；（b）乏血区的扩大导致裂孔形成；（c）回盲部肠系膜在胎儿期快速的延长。 68null成人中大多数的肠系膜缺损可能是由于手术、创伤或感染导致。 近年来随原位肝移植及胃分流术等伴有Roux-en-Y吻合术式的广泛应用，经肠系膜疝发病率增加，在某一研究中已超过十二指肠旁疝。69null临床多表现为肠梗阻症状和体征，包括脐周痛、腹绞痛、恶心、腹胀，因残胃分泌少且Roux肠袢可接受梗阻上方的分泌物，呕吐较少见。 症状发生较其他类型内疝迅速，经肠系膜疝多数发生于术后1个月之后，而不同于术后第一个月内最常见并发症的肠粘连。 70null腹部平片可显示肠梗阻。 CT表现为疝入的肠袢紧邻腹壁，无网膜脂肪被覆，聚集成簇，位于结肠外侧，致邻近结肠向中央移位（如横结肠向背侧和/或尾侧移位，升、降结肠向内侧移位） 。 输入及输出段肠管在疝口处受压、拥挤、可呈“鸟嘴征”改变；并可见肠梗阻征象，近段肠管扩张，远端肠管萎陷； 71null肠系膜血管改变包括肠系膜动、静脉主干向右侧移位，系膜血管向疝口纠集、充血、拉伸、移位。 疝入的肠袢可发生扭转，形成闭袢性肠梗阻，易致肠缺血，出现相应表现。 此型疝与肠管自粘连带下方脱出形成的闭袢性肠梗阻鉴别困难。 72null73null7474图1: 37岁男腹部疼痛进行性加重24小时。 下腹部增强CT扫描显示经肠系膜疝。被包裹的充满液体和显着扩张的 肠袢（箭头）通过肠系膜（星号）缺陷向左腹部突出，其中包含腹腔液。 手术中发现经肠系膜疝引起的小肠动脉急性缺血。null©2005 by Radiological Society of North America75图2. 36岁女性下腹痛持续10天。给予了20天的保守治疗，包括经鼻胃管或肠管 减压、静脉输液和抗生素，SBO仍然进展。 （a）增强CT扫描显示中腹部小肠肠管积液扩张（S），血管汇聚并拉长（ ）。null©2005 by Radiological Society of North America76（b）盆腔CT扫描显示疝孔处的血管拥挤汇集（↗）。nullTakeyama N et al. Radiographics 2005;25:997-1015©2005 by Radiological Society of North America77（c）经肠管行肠道造影显示SBO（↙）。null©2005 by Radiological Society of North America78（d）手术所见的示意图（冠状面）显示距回盲瓣5cm的回肠（→←）有大约180cm发生绞窄，是经肠系膜上的缺损（▲）导致的疝。术中将坏疽的回肠段予以切除。null©2005 by Radiological Society of North America79（e）术中图片显示疝孔，呈卵圆形，直径4cm。 null©2005 by Radiological Society of North America80图3.12岁女孩弥漫性腹疼36小时后突发绞疼。腹部检查发现中腹部严重膨隆并且敏感。实验室检查发现血红蛋白8.4g/dL。（a）中腹部非强化CT扫描显示弥漫性的肠系膜积液并模糊不清（↗），小肠肠管轻度扩张。由于红细胞进入管腔内，腔内的积液衰减增加（△）。CT检查12小时后进行了手术。null©2005 by Radiological Society of North America81（b）术中图片显示疝孔（↖），直径3cm。距回盲瓣100cm处的小肠约有260cm经肠系膜缺损疝出并旋转360°，230cm的肠管发生坏疽并被切除。 膀胱上疝和盆腔疝膀胱上疝和盆腔疝 膀胱上疝，虽然罕见，是大多数盆腔疝的原因。约60的膀胱上疝病例已报告。脱出的肠管可以保持在骨盆内或伸出骨盆。 通过阔韧带疝在老年患者中经常可以观察到的，最经常涉及回肠段。 直肠周围隐窝疝 CT是目前用于检测这些特定的疝的最佳成像技术。nullFigure 2.  Drawing (superior view) shows the locations of internal hernias, pouches, and fossae of the pelvic cavity in a female patient. ©2005 by Radiological Society of North America83H =膀胱上疝，I =通过阔韧带， 1 =膀胱子宫陷凹， 2 = Douglas（子宫直肠）陷凹， 3 =直肠窝。 null84null85Figure 1.  Drawing (coronal view) shows the anatomy of the broad ligament (B) and various defects. null图1.65岁的女性下腹部疼痛和轻度发热。骨盆CT增强扫描显示通过左侧阔韧带的小肠肠管突出。被包裹的肠袢管壁的增厚和低密度及Douglas腔积液提示肠壁缺血。注意左侧阔韧带前移位（△）。86null©2005 by Radiological Society of North America87图2.51岁女性，G2P2，急性下腹痛24小时。无重大病史。 （a）盆腔增强CT显示扩张的小肠（S）和子宫（U）直肠（R）间 含气液平（↖）的扩张的小肠袢，可见嵌顿的肠袢狭窄，因为子宫 周围脂肪层。C形肠袢结构提示闭袢梗阻。null©2005 by Radiological Society of North America88（b）上图下10mm层面CT显示直肠（R）乙状结肠（S） 被压迫向背侧，子宫（U）被压迫向腹侧。扩张的肠管（↖）。null©2005 by Radiological Society of North America89（c）钡灌肠造影显示SBO（△）。11天后进行手术。null©2005 by Radiological Society of North America90（d）腹腔镜手术图片显示远端回肠（I）通过左阔韧带（↙）缺损从前方疝至后方。null是指肠管向后疝入手术吻合口后方的间隙，约占全部内疝的5%，为后天性，无疝囊。 此型疝同样多发生于Roux-en-Y吻合术后，近年来其发病率增加。 临床表现与术式有关。若为结肠后术式，症状可有腹痛、恶心，呕吐较少见，体格检查中，有时可触及左上腹包块。若为结肠前术式，多表现为持续上腹痛及触痛，不含胆汁的呕吐，淀粉酶升高。因此型疝疝口较大，较少发生肠绞窄。91null消化道造影及CT可显示胃肠吻合口左后方异常聚集的肠袢，多伴有一定程度的扩张及积气、积液。 92null93null94文献检索文献检索鸣谢鸣谢 这个幻灯片是改编自网上不知名作者的同名幻灯片，并引用奈特消化图谱和奈特解剖图谱，大部分内容来自两篇综述： Didier Mathieu,Internal Abdominal Herniations,AJR,2004,183:397-404. Nobuyuki Takeyama,CT of Internal Hernias, RadioGraphics,2005,25:997-1015. 特向该3位作者致敬！null95