围手术期的液体治疗

围术期液体治疗 液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。 输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而 千变万化。液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供， 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。上世纪 70 年代以 前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略。在随后的三十多年中，有 关液体治疗的新观点和 新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争 论。但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。 1. 体液、电解质生理 1.1 正常体液分布 人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。一般成年男性身体含水量约 占体重的 60％，女性为 50％。婴儿体内含水量较多，约占体重的 70～80％。体内水分可分 为细胞内液和细胞外液。细胞外液又可分为血浆和组织间液。其中组织间液中可与血浆交换 的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。 1.2 电解质 对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。在生理情 况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。在细胞外液中， 最主要的阳离子是 Na+，最主要的阴离子是 C1-，二者的生理浓度分别是(135～145)mmol／L 和(96～106)mmol／L。它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总 渗透压(280-320mOsm／L)的(77～90)％；而细胞内液中最主要的阳离子是 K+，最主要的阴 离子是 HPO42-和蛋白质；Ca+和 Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中，体液 中 的浓度很低。但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收 缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。 体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体 液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用(osmosis)、扩散或弥散(diffusion)、主 动转运(active transport)和过滤(filtration)。 2．输液时的血浆容量扩张(PVE)动力学 理论上，静脉输液后，一部分液体滞留于血管内成为有效循环血容量，而另一部分则 将进入组织间隙甚至细胞内。不同成分的液体静脉输入后，其在机体各个生理腔隙之间的分 配也各不相同，甚至差别甚大。而在临床液体治疗过程中，我们常常感兴趣的是静脉输入的 液体有多少能够留在血管内，成为补充机体所需的有效循环血容量。液体在机体内各生理腔 隙之间的分配决定于 Starling 平衡：即 Q=kA[(Pc-Pi)+σ(Iii-IIc)](Q：液体转移量；k：毛细血 管滤过系数：A： 毛细血管横截面积：Pc：毛细血管静水压；Pi：组织间隙静水压；巧： 反应系数；IIi：组织间隙胶体渗透压：IIc：毛细血管胶体渗透压)。由于白蛋白不能向水和 电解质一样自由通过毛细血管(其反射系数为 1.0)，再加上毛细血管总横截面积很大，因此， 尽管白蛋白在生理情况下提供的渗透压在血浆总渗透压中所占的比例很小(不到 0.5％)，但 它在维持体液平衡方面起着非常显著的作用。同时，Starling 平衡还可以很好的解释在大量 输入晶体液后组织水肿发生的原因：系大 量的晶体液使 nc 明显降低所致。 2.1 血浆容量扩张(PVE)的静态动力学 下面的公式可以用来预计静脉输液后血浆容量扩张的静态效应：PVE=输入容量×(PV ／VD)(PV：血浆容量；VD：液体的分布容积)。对一个体重为 70 公斤的人来说，其体液容 积按体重的 60％计算，约为 42,000ml，而血浆容量大约是 3000 毫升。静脉输入不含电解质 的溶液时(如 5％的葡萄糖溶液)，它的分布容积就是体液容积(体重的 60％，约 42,000m1)。 因此，静脉输入 500 毫升 5％葡萄糖溶液后其扩容效应为：500×3000／42000=36(m1)；对 于电解质溶液来说(如乳酸林格液或生理盐水)，其分布容积等于细胞外液(体重的 20％)。因 此，其 500ml 静脉输入后扩容效应为 500×3000／14000=107(m1)；而对于胶体溶液(白蛋白、 右旋糖、羟乙基淀粉)来说，在毛细血管通透性正常的情况下，它优先扩张血浆容量，每一 克血管内白蛋白能保持水分 14～15 毫升，因此 500 毫升 5％的白蛋白(25 克)大约可以扩张 血浆容量 375 毫升。 2.2 血浆容量扩张(PVE)的动态动力学 用上述静态动力学模型和著名的 Starling 定律研究液体在不同生理腔隙之间的分配时， 存在很大的缺陷：它们都是以假定体内存在固定的液体间隙为基础的。而事实上，液体进入 机体后，它随时都在血管、组织间隙和细胞内外不停迁移。为此，Stahle 于 1997 年提出了 类似于药代动力学模型的一级和二级(one-and-two-of-fluid-space，VOFS)数学模型来研究静 脉输液后血浆容量的扩张效应，以探索静脉输液后扩容的峰效应、清除速率等。但是，二者 的不同之处在于，药物进入体内后有固定而明确的结合部位(如白蛋白、受体等)。因此， 药 物进入体内的分布容量是固定的，其目标容量也是固定的。在采用数学模型来研究静脉输液 容量扩张效应时另一个要解决的问题是示踪剂，因为静脉输液并没有输入一种新的可测定的 物质。Christer 和 RobertG 等以健康自愿者为对象评价了 3 种内源性示踪剂(血液水浓度、血 浆白蛋白浓度、总血红蛋白)，对单次剂量的 6％右旋糖酐 70、乳酸林格液(LRS)、7.5％盐 水的示踪效果，认为血红蛋白浓度简单可靠、重复性好。为了分析高渗、低渗液体的容量扩 张动力学，Drobin 等在 2002 年提出了液体的三级动力学模型(有关模型的复杂数学推导与 计算不是本文所涉及的内容)。 输液动力学分析最终有助于弄清动态液体输入和出血、创伤、麻醉、手术对液体需要 量之间的关系。比如，在清醒自愿者的轻度失血后，输入的晶体液与血容量正常者相比，有 更大比例保留于血管床内；在异氟烷深麻醉下，给绵羊输入晶体液时血浆丢失的速度与清醒 状态下相同，但液体的丢失主要是在异氟烷作用下积聚于组织间隙而不是形成尿液排出体 外。 3．围术期液体需要量 对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性 液体治疗需要量。 3.1 维持性液体治疗 指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。 隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的 25％用于隐性失水的散失， 每 1kcal 能量消耗可引起 0.5m1 水分丢失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：①以体重 为单位计算方式：0～10 kg 为 100 kcal／kg／d；11~20kg 为 50 kcal／kg／d；20kg 以上为 20kcal／kg／d：②以体表面积单位计算 1800~2000 kcal／m2／d。因此，体重为 60kg 的病 人每日能量消耗大致为：10×100+10×50+40×20=2300(kcal／d)。那么，该病人的隐性失水 量为 2300×0.5=1150(ml／d)。 显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每 100 kcal 能量的消 耗约可引起 65m1 水份丢失。因此，体重为 60kg 的病人每日显性失水估计为：0.65× 2300=1495(m1)。 此外，机体每消耗 1kcal 的能量，还可经生化反应产生 0.15m1 内生水，即 0.15× 2300=345(m1)。故每日维持性液体需要量总量为：1150+1495-345=2300(m1)，即相当于 1ml ／kcal／d。 3.2 补偿性液体治疗 补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。 它包括：①术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为 1～10kg 按 4ml／kg／h，11～20kg 按 2ml ／kg／h，21kg 以上按 1ml／kg／h。体重 60kg 的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10 ×2+40×1=100(ml／h)。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：②麻醉和 手术丢失量：小手术丢失量为 4ml／kg／h，中等手术为 6ml／kg／h，大手术为 8mi／kg／h： ③额外丢失量，主要为手术中出血量。 3.3. 围手术期液体量的估算 根据上面的叙述，体重为 60kg 的病人，经术前 8 小时禁食禁饮，接受 3 小时中等大小 的手术，其围术期输液量大致计算如下： (2300×8／24)+(100×8)+(6×60×3)+出血量=2647+出血量(m1) 值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中， 还应根据具体情况(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等)和监测 结果作出判断。而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或 成分血)和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，这样才能 维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。 4.液体种类 4.1 晶体液 溶质分子或离子的直径小于 1nm，或当光束透过时不产生反射现象的液体称为晶体液， 如生理盐水、乳酸林格液等。等张晶体液是临床液体治疗最常用的液体，它的主要功能是恢 复细胞外液容量和维持电解质平衡。 不同的晶体液其成分不同，但最值得麻醉医师关注的是 Na+、乳酸和 C1-。生理盐水中 C1 -的浓度要高于生理浓度，大量输入会引起剂量相关的高氯性代谢性酸中毒，因此，临床 上很少以生理盐水作为主要的液体治疗措施。但是，在机体存在代谢性碱中毒倾向的情况下， 如高位肠梗阻、胃肠吻合口瘘、频繁呕吐等，则可适量给予生理盐水。在大多数情况下，机 体脱水总是伴随着酸性代谢产物的堆积。作为二碳化合物的前体，乳酸在肝脏代谢后可以产 生 HCO3-，对于纠正酸 血症是很有益的。反之，过量的乳酸也可能形成碱血症，而且，大 量的乳酸必然会增加肝脏的负担，对于肝肾功能不良的病人应予注意。正常的血脑屏障对 Na +离子不通透，血浆 Na+的微小变化可以引起脑微循环和血浆之间很大的渗透压梯度。比 如，血浆 Na+浓度变化 5mmol／L，将引起血浆渗透浓度相应变化 10mOsm／Kg，相当于 186mmHg。其最直接的后果就是引起脑组织水分和颅内压(ICP)的改变。动物试验证明，通 过血浆置换法使麻醉兔的血浆 Na+降低 6.5mmol／L，就可引起脑皮质含水量的明显增加和 ICP 上升。血脑屏障这种增强血浆 Na+变化对脑组织含水量和 ICP 影响的特点，是我们在使 用高张或低张晶体液治疗时不应忽略的问题。 如前所述，根据 Starling 定律，等张晶体液静脉输注后，保留于血管内的比例很小，约 为 20％左右(不含电解质的晶体液更低，不到 10％)，因此，要依靠晶体液来维持有效循环 血容量，需要量将十分巨大。而且，由于静脉输入的液体大部分移出血管，将会造成严重的 组织水肿。此外，血浆胶体渗透压因稀释而降低，会进一步增加血管内液体向外迁移，更加 减少对有效循环血容量的补充和加重组织水肿。 4.2. 胶体液 胶体液是指溶质分子直径大于 1nm，或能使透过的光束出现反射现象的液体。按照来 源的不同，临床应用的胶体可分为天然胶体和人工胶体。 4.2.1 天然胶体 天然胶体主要是指白蛋白，在很长时间内它被认为是对病人最有益的液体，作为评价 其它液体的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，作为一线容量扩充剂，降低组织水肿和肺水肿。白蛋白是血浆中产生胶 体渗透压的主要物质。白蛋白产生的胶体渗透压(约 24mmHg)虽然占血浆总渗透压的比例很 小，但它在维持有效循环血容量方面起着不可或缺的作用。其常用浓度有 5％、20％、25％ 三种，其中 5％的是等渗的，其余两种为高渗液。但是，白蛋白毕竟是从血浆中分离出来的， 虽然加工时经过了加热、过滤、灭菌处理，可是仍然不能确保不发生血源性传染病的可能； 而且，它的过敏反应发生率较高，价格昂贵，其临床应用受到很大限制：此外，在一些病理 情况下(如 ARDS)，血管内皮功能损害，白蛋白可渗漏到组织中去，随之水也从血管内转移 到组织液，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡，使病情更加恶化。因此，目前 临床上白蛋白溶液并不是液体治疗的常用措施，它主要适合于低纠正低蛋白血症、没有其它 胶体溶液可供选择以及其它胶体溶液已经用至最大量的情况。 4.2.2 人工合成胶体 理论上讲，理想的人工胶体应具备以下条件：①扩容效能强，接近天然胶体；②平均 分子量／平均分子数(MW／MN)接近¨③过敏或类过敏反应轻或无；④不干扰交叉配血， 不影响异体血输入：⑤无毒性：⑥无蓄积：⑦性质稳定、价格便宜；⑧具有携氧功能。目前 临床上常用的合成胶体有三种，即右旋糖苷类、明胶和羟乙基淀粉(HES)，它们均未能完全 满足上述理想条件。 右旋糖苷是多相分散的糖聚合物，系蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄 糖聚合物，经处理精制而得。临床应用者有 6％右旋糖苷 70 和 10％的右旋糖苷 40 两种。其 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别，但是它能明显减少 VW 因子和损害血小板功， 引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重，因此，右旋糖苷已有逐渐退出临 床使用的趋势。临床上使用的明胶有三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀酰明胶，他们都含 有不同浓度的电解质。 明胶的扩容维持时间短，而且它是动物源性的，存在过敏和动物源 性传染病的可能，因此，最近几年其临床应用也逐渐减少。 羟乙基淀粉是由玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品。其结构和糖原相似， 过敏发生率远低于右旋糖酐，且无生物制品的传染病威胁，治疗费用相对较低，日益受到临 床欢迎。羟乙基淀粉的生物学特点取决于平均分子量、取代级(氯醛糖位点被羟乙基团取代 的比例)和取代基(羟乙基团取代 C2 位和 C6 位的比例)。一般而言，HE S 的扩容强度主要决 定于体内分子量大小，体内停留时间则主要由 HE S 的羟乙基化程度(以平均克分子取代级 M s 表示)决定。低分子量 HE S 扩容强度小，而高取代级 HE S 因体内停留时间过长可能会发 生 凝血机制受损和体内蓄积。从羟乙基淀粉不断完善发展的过程来看，为达到有效性和安 全性的统一，目前正从高分子、高替代度品种逐步向中分子量、中低取代度品种发展。羟乙 基淀粉输入体内后，由血清。淀粉酶不断降解，平均分子量(Mw)不断下降，当其中一些颗 粒的分子量小于 70000D(肾阈值)时，很快经肾小球滤过排出。 对羟乙基淀粉关注的另一方面是稀释剂选择，美国使用的 HES 一般溶解在生理盐水中， 当大剂量使用时，可能发生高氯血症性酸中毒和血液低凝状态。而据报道以平衡盐液为溶剂 的羟乙基淀粉(Hextend)的副作用发生率低，而且由于后者含有一定数量的钙离子，它对凝 血功能的影响也小。 4.3 晶体液和胶体液的争论 有关晶体液和胶体液之间的争论已经超过 30 年，目前争论双方的基本点集中于以下方 面：晶体液的支持者强调晶体液价格低廉、扩容有效(如果量足够的话)、能更好的保护肾功 能、在万一过量时能很快的在组织和血管之间重分布：而胶体液可降低肾小球滤过率、干扰 凝血功能、如果万一过量的话可造成长时间的静水压性肺水肿：而胶体液的支持者则认为胶 体液扩容效果好、能维持较长时间的血管内容量：而晶体液则需要给于很大的容量才能获得 足够的血容量扩张，这往往导致组织、器官水肿。事实上，有研究结果显示：晶体液静脉输 注后立刻就可以发挥扩容峰效应，这在紧急情况下的循环支持无疑是有优势的；而胶体静脉 输注后 5min 发挥扩容峰效应，持续时间可达数小时，因此，使水分保留于血管内、稳定循 环功能是其优势。临床上根据病情需要来合理选择晶体液和胶体液的使用比例和使用秩序， 可能才是最好的办法。 5.小容量复苏 针对大量液体治疗过程常出现的组织、器官水肿问题，近年来，小容量高张体一高胶 渗混合液(hypertonic-hyperoncotic so1ution，HHS)作为一种新的液体治疗方法引起了许多研 究者的兴趣。它的组成多为 7.5％氯化钠+10％羟乙基淀粉或 7.5％氯化钠+10％右旋糖苷， 研究认为它能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并 改善组织和器官的氧供。其临床用量较小，仅需 3~4m1kg，故称为“小容量复苏”(small vo1ume resuscitation)。在 HHS 中，7.5％氯化钠的作用是迅速捉高血浆渗透压，在血浆、组织间隙 和细胞内液之间形成渗透压梯度，以使水分向血管内聚集，而高浓度的胶体则提高血浆胶体 渗透压，使向血管内聚集的水分得以较长时间停留在血管内，以维持有效循环，同时防止或 逆转组织肺水肿。但是，由于这种方法可引起血浆渗透压和 Na+、CI-浓度的剧烈变化，它对 血管内皮、血细胞、血脑屏障、脑组织含水量和颅内压等的影响，以及其临床应用的安全性 问题，值得进一步研究。 6.复苏终点 术前禁食、外伤、手术创伤、麻醉引起的体液丧失和重分布以及创面和术野蒸发，常 使围术期病人处于低血容量状态。因此，在进行液体治疗时，人们首先关心的问题是容量复 苏是否足够。但同样不容忽视的问题是液体过剩的问题。据研究者估计，美国每年大约有 8000-74000 例术后肺水肿发生，这不但严重增加了医疗支出负担，而且，增加了并发症的 发生率和死亡率。没有灵敏、简单、客观、有效的指征来确切表示容量复苏足够，是目前临 床上液体治疗的重大缺陷。因此，研究者们一直在探索依据什么来进行有效的液体治疗，即 所谓的目标导向(goal-directed)液体治疗。 6.1 血乳酸 在血容量不足的情况下，胃肠、皮肤、粘膜等相对次要的组织血流不足，通过无氧代 谢而产生酸性代谢产物。血清乳酸浓度增高是氧债形成、氧供需失衡的间接反应。其与低血 容量性休克、乳酸中毒和危重病人死亡的相关性也已为学者们所公认。研究表明：血清乳酸 浓度恢复正常化的时间长短对病人最终是否存活是很重要的，在 24 小时内血清乳酸浓度恢 复正常者，生存率为 100％；24～48 小时为 78％：>48 小时仅为 14％。 6.2 胃粘膜 pH 值(pHi) 血容量不足时最先受到影响是胃肠粘膜，而在复苏后血液灌注最后恢复正常的也是胃 肠粘膜。因此，胃粘膜内 pH 值(pHi)可以作为全身组织灌注是否有效恢复的监测指标。前瞻 性随机研究表明，以 pHi 复苏到>7.30 作为终点和在 24 小时内达到这一终点均能明显降低 危重病人的死亡率。但是，尽管持续 PHi 降低与死亡率有关，可作为死亡的早期提示指标， 但它不是特异性的。持续 PHi 降低的病人中大约有 70％通过传统治疗最终也能够恢复。或 许 pHi 与连续血乳酸监测联合使用时，其诊断价值更高。 6.3 混合静脉血氧饱和度(SvO2) SvO2 反应的是全身氧摄取情况，在理论上它可以提示氧债的偿还是否完全。对于大多 数病人，可以以 SvO270％作为复苏终点。但是，如果存在组织细胞利用氧的功能障碍，其 作为复苏终点的意义就不存在了。 6.4 心排出量 将经食道超声多普勒探头置于胸主动脉处，通过探测心脏收缩期主动脉内血流速度获 得时间—血流速度波形曲线， 曲线下面积即代表心脏的每搏量。时间-血流速度波形基底 部的宽度可以表示单个每搏量通过胸主动脉的时间(flowtime)，将 flowtime 按照心率用 Bazett's 方程(Bazett's equation)校正后得到的数值称为 FTc(corrected flow time)。有研究表明， 在大手术或危重病人的液体治疗过程中，以超常心排出量(CI 达到 4.5Lmin-1.m-2)或 TFc 0.4s 作为复苏终点，是比较可靠的监测指标，可以缩短病人住院时日、改善预后、降低并发症发 生率和死亡率。 6.5 氧供应(DO2) DO2 的计算公式如下：DO2=CO×动脉血氧含量×10(ml／L)。它可同时反应心排出量(CO) 和动脉血氧和情况。如前所述，需要进行液体治疗的病人，多数伴有氧债形成。在经过液体 治疗，组织灌流恢复后应当给机体以超常氧供，以利机体偿还氧债。对高危手术病人的研究 结果显示，存活者的平均 CO 和 DO2比死亡者要高。目前比较一致的看法是 DO2 大于或等 于 600与生存(存活)率显著相关(大致相当于心脏指数3.0L.min-1.m-2，血红蛋白浓度 140g／L， 氧饱和度 98％)。在实际的应用过程中，以下几个方面应子注意：①用晶体液或胶体液 扩 容一方面可增加 CO，另一方面也会使血红蛋白(HB)下降，两者对 DO2 的影响恰好相反：② 输血可增加 HB 浓度(增强携氧能力)，但也可因为血液粘滞性增强而降低 CO，二者 DO2的 影响也正好相反；③儿茶酚胺类药物常作为维持目标 DO2 的手段，但要注意它可能会影响 组织灌注，引起心动过速，增加心肌缺血的危险性。因此，在采取手段维持目标 DO2 时， 一定要考虑其综合效应。在某些情况下，如病人体质虚弱、心功能不良等，采用其它复苏终 点，如乳酸或胃黏膜内 PH 值，也许比一味增加 DO2 更为合适，应根据实际情况选择。 7.小结 有关液体治疗的理论研究取得了很大的进展，在静脉输液的时机、种类选择、疗效评 价、监测指标等多方面都达成了广泛的共识。但我们所面临的具体情况是千变万化的，在实 际工作中绝不能生搬硬套，而应根据临床情况和监测结果，随时修正液体治疗的策略，以提 高生存率、降低并发症发生率和死亡率为治疗最终目标。 输 血 （孙宁珍） 临床上一项重要的抢救和治疗措施。正常人的血量相对恒定，约占体重的 7～8%， 如果健康人一次失血不起过全血量的 10%，所失的血浆和无机盐可以在 1～2小时内， 由组织液渗入血管内而得到补充；血浆蛋白也可以一天内得到恢复。但红细胞和血红蛋 白恢复较慢，一般需 3～4周。如果一次失血起过全血量的 15%时，机体的代偿机能将 不足以维持血压的正常水平，可引起机体活动障碍，此时就需要输血。输血原则上应输 同型血，并作交叉配血试验，无红细胞凝集现象方可进行。输血的途径一般采用静脉输 血。抢救重症低血压时，较少量的动脉输血能迅速使血压升高。骨髓内输血仅用于垂危 小儿。 输血的治疗作用除了用以补给血量，维持血容量，提高血压以抗休克和防止出血性 休克的措施外，还可供给具有带氧能力的红细胞以纠正因红细胞减少或其带氧能力降低 所导致的急性缺氧症；补充各种凝血因子以纠正某些病人血液凝固障碍。因此根据病人 因不同，输血治疗的具体目的不同而可采取不同种类的输血方式。如急性大失血，引起 血压下降时，则应输全血。严重贫血者由于红细胞数量不足，而总血量不一定少，故最 好输以浓缩的红细胞悬液；患大面积烧伤的病人，主要是血浆减少，最好输以血浆或血 浆代用品；对某些出血性疾病的患者，则可输入浓缩的血小板悬液或含有凝血因子的血 浆以增强凝血能力促进止血。 小儿患者的输血指征与液体治疗 四川大学华西医院 邓硕曾 宋海波 刘进 红细胞（RBC）能增加贫血病人的携氧能力和氧供（DO2），但健康病人都有很好的生理储 备和代偿适应机制，只要氧的摄取不受氧含量或氧运输的限制，用 RBC 增加 DO2 的作用可 能小。然而，重症患儿因疾病（如脓毒败血症或受器官功能衰竭）和个体差异，这些适应机 制就会受到损害，这时 RBC 输血就能增加他们氧的运输和 DO2。 但输血有一定风险，小儿患者是否也应制定合理的输血指征，值得关注（1）。同时小儿的液 体治疗也很重要，输多少和输什么？也是当前没有解决的问题。 一、 输血的风险 近年来，虽然乙肝（HBV）、丙肝（HCV）和艾滋病（HIV）病毒经输血传播已很少见，但 细菌污染，巨细胞病毒（CMV）以及目前仍不能检测的病毒（如 TTV,HHV-8 和 HGV 等） 对小儿也存在一定风险。 值得注意的是有不少严重非感染性输血并发症，他们包括输血相关性急性肺损伤（TRALI）， 急性呼吸窘迫综合征（ARDS），循环容量负荷过重（1：100 病人），低血压，脓毒症病人肠 道缺血，新生儿坏死性结肠炎，急性溶血（1：25000RBC 单位），过敏反应（1：20000RBC 单位），荨麻疹（1：1400RBC 单位），移植物抗宿主病，输血差错（1：12000 单位），急性 非溶血性发热（1：100RBC 单位），红细胞同种免疫（有 8%受血者发生，尤其是小女孩）， 输血后紫癜，同种免疫性血小板减少症，白细胞增多症，高钾血症，低钙血症及其他等等（2）。 RBC 输血可导致受血者免疫功能抑制。衰老的 RBC 含有更多的促炎性介质：细胞因子，补 体激活因子，氧自由基，组胺，溶解性磷脂酰胆碱物质及其他生物活性物质，他们能启动、 维持和加剧炎症反应过程，诱发全身炎症反应综合征（SIRS），脓毒性综合征，院内感染和 多器官功能衰竭（MODS），升高死亡率。SIRS 是 MODS 的危险因素和前奏，其发生率分 别为 82%和 18%，给有 SIRS 的患儿输用 RBC，他们对 MODS 的敏感性比成人更高（3）。 储存时间长的 RBC 中，ATP 下降，输注后存活率也低，也必然会发生更多溶血，游离的血 红蛋白（Hb）与一氧化氮（NO）结合，会引起血管收缩。储存的 RBC 会使细胞膜的变形 能力下降，损害微循环血流和细胞氧的利用，从而增加新生儿坏死性结肠炎的危险。衰老的 RBC，2，3-DPG 下降，Hb 与氧的亲和力增加，尽管 RBC 增加了 DO2，但组织氧的利用却 受到阻碍。因此陈旧 RBC 的用处受到质疑。 二、 患儿的输血指征 1、国外的研究进展 过去一般认为患儿的输血指征应比成人高 1~2g/dl，才能保证小儿氧的运输和 DO2，因而在 小儿 ICU 的调查发现，RBC 输血阈值的差别很大，从 Hb7.0g/dl 到 13.0g/dl 不等。2007 年 Lacroix 等(4)发表了 PICU 唯一的多中心、随机、对照研究，作者将住院头 7 天 Hb<9.5g/dl 且病情稳定的危重患儿 637 例，随机分为限制性输血组（Hb<7.0g/dl）和开放性输血组 （Hb<9.5g/dl）两组，限制组的输血靶值为 8.5~9.5g/dl，开放组的 Hb 靶值为 11~12 g/dl。他 们均应用去白细胞的 RBC 血。 结果限制组有 54%（174 例 ）未输用 RBC，而开放组仅 2%（7 例）未输（p<0.0001）,限制 组比开放组减少输血达 44%。限制组有 38 例发生 MODS，而开放组有 39 例，两组发生率 均为 12%（38/319 比 39/307），限制组的绝对危险性减少 0.4%（95%CI 为-4.6~5.4）。两组均 各有 14 例在 28 天内死亡，但其他不良事件和转归均无明显差异，如院内感染（65 比 79 例）， ICU 停留时间（9.5±7.9 比 9.9±7.4 天）。 因此可以认为，在儿科病人中限制性输血与开放性输血的安全性相同，在稳定的重症患儿中 的输血阈值为 Hb7.0g/dl 是可行的（5）。使用去白细胞的 RBC，患儿发生 SIRS 和 MODS 的危 险较低，尤其是使用储存时间较短的 RBC 血（6）。 2、国内的临床实践 作者从 2006~2007 年在成都心血管病医院，开展了限制性输血的临床研究，将心脏手术的输 血指征定为 Hb<8g/dl。结果与经验性输血相比，人均 RBC 血用量从 2005 年的 489ml 降至 2007 年的 252ml，人均血浆用量由 641ml 降到 230ml，使不输血比率由 2005 年 3%上升至 2007 年的 57%，即有一半的心脏手术病人不再有同种血的暴露，而死亡率由 4.9%下降至 2.4%，严重感染率由 4.17%降至 2.60%。两年的实践表明，体外循环心脏手术病人 15Kg 以 上者一般不需要预充 RBC，10Kg 患儿一般只需要预充 RBC100ml，5Kg 的患儿需要预充 RBC200ml，而术后都很少需要额外输血。这说明将输血指征限制在 Hb<8g/dl 与经验性输血 相比，更加安全有效。 三、 小儿每日液体维持量 小儿围术期液体治疗十分重要，也同样存在争议。液体治疗的目的，主要是维持个体 24h 正常细胞内、外所需的液体量和电解质。首先我们要了解小儿不同年龄段体液的组成，小儿 越小，体液的负荷越大（表 1） 表 1 小儿不同年龄段体液组成（7） 足月儿（%） 6 月婴儿（%） 2~4 岁（%） 总体液量 TBW 80 80 70 细胞内液 ICF 35 40 40 细胞外液 ECF 45 40 30 组织间液 IFV 4.5 25 血浆溶液 PV 5.5 5 全血容量 Blood 85 ml/kg 80ml/kg 80 ml/kg 1957 年 Holliday and Segar（8）提出了小儿每小时液体维持量的“4-2-1”规则，沿用至今，同时 还规定了钾和钙离子的每天需要量分别为 3mmol/kg 和 2mmol/kg，但使用此规则时临床上要 警惕发生低钠血症（表 2）。 表 2 小儿每小时液体量（4-2-1）规则及每日维持量 体重 每小时液体需要量 每日液体需要量 <10kg 4ml/kg 100 ml/kg 10~20kg 40ml+2ml/kg 1000ml+ 50 ml/kg >20kg 60ml+1ml/kg 1500ml+25 ml/kg 举例 15kg=（4×10）+（2×5）=50ml/h 每小时需要量 15kg =（100×10）+（50×5）=1250ml/d 每日需要量 四、 小儿术中液体管理 1、 术中液体的容量 术中液体治疗的目的是提供基础需要量，补偿术前禁食的缺失量和术野丢失量。1986年Berry （9）根据患儿年龄和手术创伤大小简化了输液指南（表 3） 表 3 按年龄和手术创伤严重度的平衡盐输液指南 第一小时 ≤3 岁 25ml/kg ≥4 岁 15ml/kg 第一小时后 1）每小时基础维持量 4ml/kg/h 2)轻度创伤 4ml/kg/h+6 ml/kg/h 3)中度创伤 4ml/kg/h+8 ml/kg/h 4）重度创伤 4ml/kg/h+10 ml/kg/h Berry 认为，上述指南第一个小时的输液量太大，是因为按传统的建议，患儿从午夜开始即 禁食禁饮约 6-8h，细胞外液的丢失量较多之故。如果小儿的禁食时间较短或术前已接受输 液治疗，那第一小时的输液量就应减少，所以指南的建议应根据临床情况而定，不能生搬硬 套。 由于“第三间隙”的丢失量变异很大，在补液时亦应考虑在内，小手术为 1ml/kg/h，大的腹部 手术可达 50ml/kg/h（如早产儿坏死性结肠炎）。患儿越小，细胞外液丢失的比例相对越大， 因为新生儿细胞外液占体重 45%，1 岁占 30%，而成人占 20%。第三间隙的丢失应当用晶体 液（生理盐水或乳酸林格氏液）补充，乳酸林格液可能是大手术如脊柱融合或肾移植术最好 的晶体液（10）。 2、术中液体的选择 研究表明，5%葡萄糖（D5）和 2.5%（D2.5）都会使术后早期出现高血糖血症。比较单纯乳 酸林格氏液（LR）和 1%葡萄糖的 LR 液（LRD1）以及 LR 与 D5 各半(LR1/2D2.5)三种液体， 结果显示前两种液体患儿血糖和血浆钠均在正常范围。因此多数手术中 4~5 岁小儿应常规给 予无糖等张液。婴幼儿应避免使用 D5，但可用含 D2 的 LR 液，既可使血糖维持在可接受水 平，又可防止脂肪代谢（11）。 小儿肝脏对乳酸的代谢较差。1979 年推出第三代电解质晶体液勃脉力 A，即醋酸林格氏液， 它不含乳酸，含有醋酸根和葡萄糖酸根，是碳酸氢盐的前体物质。醋酸的代谢速率为乳酸的 2 倍，可在肝外的肾脏、肌肉等各种细胞内代谢，能有效防止乳酸血症，可代替 LR 用于小 儿心脏手术和肝脏移植术病人。 近年来往往低估了高血糖的风险，尤其是新生儿，因为术前长时间禁食，发生低血糖的风险 较低（ASAⅠ~Ⅱ级患儿仅占 1~2%），它提示大多数患儿围术期没有必要给糖，也无需监测 血糖。相反，高血糖可引起渗透性利尿，脱水和电解质紊乱，甚至会增加低氧性脑缺血或脊 髓损伤的风险。在婴儿深低温停循环心脏手术中，高血糖会合并术后神经损害，故也应避免。 五、 术后液体治疗 多数儿科病人术后 3h 一般开始进水，但早期口服液体可能发生恶心呕吐，因而进来主张小 儿门诊手术术后不要饮水，术中可多给一些晶体液（LR），以减少麻醉后呕吐发生率（12）。 低钠血症是术后最常见的电解质紊乱，严重的低钠血症（<120~125mmol/L）可致短暂或永 久性脑损伤。多数患儿术后低钠是因为输注低张液体，使机体排水能力受损，其他原因还有 肾上腺功能不全和抗利尿激素（ADH）分泌增加等。低血容量、应激反应、疼痛或硬脑膜 牵拉常使术后 ADH 增加，ADH 分泌和低张液体均可就加重低钠血症。严重低钠血症加速 脑水肿，使意识丧失，失去定向和呕吐，甚至发生抽搐。这时应输注高渗盐水使血清钠升至 125 mmol/L。对血容量正常或过剩的患儿可应用利尿剂。 有一例四岁患儿，因急性阑尾炎行急症阑尾切除术，麻醉和手术经过顺利。但由于患儿入院 前后和手术中均只输用 5%葡萄糖（D5），未输 LR 或生理盐水，致使患儿术后昏迷，出现 严重低钠血症而死亡。 六、 结论 1、重症患儿输用 RBC 血仍存在较大风险。在稳定的重症患儿中，限制性输血（Hb<7.0g/dl） 与开放性输血（Hb<9.5 g/dl）同样安全。 2、输用去白细胞可以减少 SIRS 风险。 3、围术期液体治疗的容量和成分应根据患儿情况和手术类型确定，每小时液体维持量一般 按“4~2~1”规则，术中输液成分应接近细胞外液，应补充禁食的缺失，脱水和手术创伤丢失 量。 4、4~5 岁以上的患儿应常规输用无糖等张液体，婴幼儿可输注低糖（<2%）等张溶液，避 免高血糖症。 5、手术后和术后早期应避免低张液体，预防术后低钠血症。 参考文献 1、Lacerdiere C,Gauvin F,Hebert PC,et al.Survey of transfusion practices in peadiatric intensive care units. 11 th Annual Peaditric Critical Care Colloquium ,Chicago,1998 2、Guidelines for red blood cell and plasma transifusions for adults and children. 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Peadiatric Anesth 1998;8:1~4eles E and Van der Linden P. s and the Society of Cardiovasuclar Anesthesilogists clinical practice guidline. 补液和出血的快速计算方法 施行这种急剧快速大出血的紧急抢救，只要不违反处理原则，扩充血容量往往无章法可言， 只能有什么输什么，走一步，看一步地去做，关键之最在于：及时填补血容量，不致血管床 内空虚无血。同时辅以血管收缩药，多巴胺与间羟胺完全可以合用，因可以收缩肾脏血管、 减少尿血流灌注而导致尿量减少，所以用量需适宜，同时密切注意尿量。 补充液当然以血及血液制品为上策，晶体液以平衡盐液为主，林格液也可以，但是含氯量较 前者稍高；胶体液因输入量有限制，最多只能 1500ml。这些液体都具有暂时性扩充血容量 效应，虽为时仅 1-3小时，作为辅助扩容液还是非常有价值的，可以赢得宝贵的输血液抢救 的时间，所以是必须要的措施。——总之，在急剧迅速大出血期间，补充大量液体时，要围 绕一个总的目的：尽可能保持血管床有内容物，维护血液渗透压及携氧功能，其间需密切监 测不致引起急性肺水肿！这是大原则。 （葡萄糖盐水不是不可以输，盐水也有扩充血容量效应，但葡萄糖则是白费）。 不是输血后血压反而下降的问题，血压下降是在出血在继续的情况下，输血量和速度跟不上 失血量和速度，是循环系统代偿性效果一时失衡的结果，非常有可能转变到心室纤颤、心跳 骤停的恶性后果。幸亏有继续补充血液的条件，再配合多巴胺、间羟胺及付肾素的支撑作用， 病人得到即刻的转机，渡过了鬼门关。 本例尽管因血源不够及时，但在液体及缩血管药支撑下，维持低血压 4小时，最后输入了 4000ml血，提升了血压，出现了尿量，取得满意的效果。 1.正常成年人的【总血容量】，可以粗略计算为：每公斤体重含血 70ml。 例如一例体格称好的病人，体重 60 KG，总血容量约为 60乘 70 = 4200 ml。 2.输血的判定，需要根据病人失血前的 “全身体质好坏”，以及 “心肺功能状态” 而定， 原则是因人而异，因地制宜，需要 密切的动态观察，实时的正确估计，机动灵活的输注， 有理有据的操作！！ 无刻板从事可言。 3.举例说明： 一个 65 KG 的正常人，总血容量为 4550ml，一旦遇到急性失血时，大致可以做如下的动态 考虑： 失血量 估计达到 总血容量的 10% （约为 455 ml）时，机体通过自身代偿，完全可以不输 血，血压可以无大变化。 （义务献血的量，也以此量为高限，一次献血量不能超过 400 ml，为安全计，大多数仅抽 血 250 ml左右，相当于 5% 的总血容量）。 失血量 估计达到 总血容量的 15% （约为 682.5 ml）时，通过输入 3 倍失血量的平衡盐 液或林格液和胶体液（共 2048ml），一般也可以不输血，机体可以代偿，血压不会出现很 大波动。 失血量 估计超过总血容量的 20% （约为 910 ml）时，血压急速下降，在输入 3倍量的晶 体液和胶体液（共 2730ml）的同时，必须补充一部分全血或血液制品，以保证血容量，以 及 血液携氧功能 失血量 估计超过总血容量的 25% （约为 1137.5 ml）时，收缩血压急降至 80mmHg以下， 除输注 3倍量的晶胶体液以外，必须输血和血液制品，同时利用适量 血管活性药 以维持 血压接近正常。【在快速输注晶胶体液的基础上，才予使用血管活性药，这个输液用药次序 不能颠倒！！】 （注：失血量的实时估计，仍然是一个悬而未决的难题，上面的举例，仅为提供思考而已 【急性失血病人的成分输血】 关于术中输液量的计算方法，各种资料差别很大，不知各位专家能否帮我具体分析一下，比 如有这样一个病例：某患者，男性，50 岁，ASA 一级，在腰硬联合麻醉下行“人工股骨头置 换术”，术前禁食水 10 小时，手术历时 2 小时，术中出血量 800ml,尿量 300ml,对这例病人， 术中输液量应如何估算？晶胶体比例如何掌握？谢谢。 术中补液参考如下： １．补偿性扩容 诱导前予以５－７毫升／公斤 ２．生理量 可按照４－２－１法则计算 即比如你说的５０ＫＧ的患者 即４＊１０＋２＊１０＋１＊３０＝９０毫升／小时 ３．累计量＝生理量＊禁食时间＋术前额外丢失＋第三间隙量 ４．失血量 如你所说例子就可如下： １．补偿性扩容 ６＊５０＝３００毫升 ２.生理量 ９０＊１０＋９０＊２＝１０８０ 毫升 ３.失血 ８００＊３＝２４００毫升 ４．三间隙量（小手术按２－３毫升／公斤．小时，中手术４－６毫升／公斤．小时，大 手术７－１０毫升／公斤．小时） 此例可取 ５＊５０＊２＝５００毫升 所以加起来就是３００＋１０８０＋２４００＋５００＋尿量３００＝４５８０毫升，我 所说的补晶体液，如输入了贺斯，血则按１：１减少晶体液的输入 临床上可能并不会输这么多的液体就可维持相对平稳的循环，所以自己做到心中有数就不 怕，具体可根据患者的情况灵活掌握．此例失血８００占全身的２３％左右，输入贺斯就足 以，可不必输血． 以上如有不对或不足的地方，欢迎大家指正！ 1。对正常成人的术中输液量，上帖小不点先生已经详述，可以参照。 2。所算出的输液量可能是一天的总输入量，具体在术中输液时，用量需要酌减。正常成人 对于液体量在一定范围内的稍偏多或偏少，完全可以自行调节的。但是对于小儿，年龄越 小，则越需要所谓“斤斤计较”，尽量不能偏多或偏少。 3。掌握的原则是：术中充分利用监测措施：血压、脉率、尿量（每小时）；中心静脉压； 皮肤粘膜干燥度....等等的观察。 4。术中输液量问题对于下列病人是一个难题：术前严重脱水、大量失血、血容量不足、严 重感染、败血症、颅内压增高、肾功能不全等的病例，是比较难于掌握恰当的。掌握的主 要原则是：根据术中血流动力学、中心静脉压、肾血流等参数，在持续监测下来慎重细致 地掌握；事先计算出来的量只能作为参考，可能也是过于教条些了。 小儿术中如果没有异常失血失液，输液的法则是 2－4－6 ml/kg/h，是指术中不显性失液（皮 肤蒸发、呼吸排水气、创口暴露蒸发失液）的补充。 浅表部位小手术用 2ml/kg/h； 中等手术（包括短时间、小切口、胸腹腔小手术）用 4ml/kg/h； 胸腹腔大手术用 6ml/kg/h。 如果存在其它因素，如术前脱水、高烧、体温过低，可在上述基础上酌情增减。 有人用体表面积计算术中输液量，需要体重、身高参数，身高参数一般不易得到。 ４－２－１法则是适用于人的计算方法，不论是成人还是