碩騰期刊09

碩騰 技術期刊 2 0 1 3 . 0 8 09 辛苦忙碌的醫師們，空閒一下， 喝杯茶與咖啡，一起來溫故知新吧! 犬隻皮膚病的原因釐清與治療完確，特 別需要醫師的耐心與細心，“皮膚疾病 的治療皆需花上相當長的時間，因此最 重要的是向飼主說明並得到飼主的理 解… ” 本期刊藉由病例分享的方式，提 供醫師們臨床上皮膚病診治的參考。 內分泌疾病併發之 細菌性皮膚疾病 病例提供：西脇和代、岸川直幹（YOU 動物醫院） 重點評論：小方宗次（麻布大學附設動物醫院） 碩 騰 技 術 期 刊 2 0 1 3 . 0 809 2 3 病例概要 病例為6歲大、已節育的巴哥犬。體重 7.8kg。 2年前曾因毛囊蟲症（demodicosis）發病接受治療。到院 1 個月前因毛囊蟲症導 致皮膚症狀復發，併發疑似細菌性皮膚炎。 臨床表現 到院時，雖然一般狀態表現良好，但有腹脹、多喝多尿的情形。觀察到頭頂部位皮 膚鈣化與痂皮附著、鼻梁過度角化、下腹脫毛與面皰、四肢及肛門周圍毛髮稀疏。沒有 觀察到皮膚搔癢（圖 1~3）。 實施血液檢查、X 光檢查、尿液檢查、皮膚的沾抹片（Stamp smear）檢查、皮膚 搔刮測試、真菌培養。 Convenia® Clinical Case Report　 考量配合度的皮膚科診療 Nishiwaki Kazuyo 出生於靜岡縣。2001 年畢業於酪農學園大學。畢業後於YOU動物醫院任職 至今。目標是成為通才，目前正與超音波檢查奮鬥中。 總是用心聆聽飼主的心聲。最喜歡甜點！嗜好是兜風、做麵包。 Kishikawa Naomoto 1991年畢業於北里大學。1997 年於靜岡縣御殿場市開設 YOU 動物醫院。 師承永岡勝好老師，每天在獸醫師的道路上自我精進。除了整形外科，也 加入內視鏡外科研究會學習腹腔鏡外科。最近的研究主題為提高椎間盤突 出手術的治癒率。嗜好是衝浪旅行。 2 3檢驗結果（表 1） • X光檢查…胸部（無異常）、腹部（肝 臟腫大） • 尿液檢查…pH6.5、尿液比重為 1.006， 偏低 • 皮膚 Stamp smear 檢查…金黃色葡萄 球菌、嗜中性球（neutrophil）、脂漏 性芽孢菌（Malassezia） • 皮膚搔刮測試…陰性 • 真菌培養…陰性 CBC 項目 單位（）為狗的標準範圍 測定結果 WBC / μ l (6,000~17,000) 34,400 Lym / μ l (1,000~4,800) 340 Mon / μ l (150~1,350) 1,860 Eos / μ l 0 RBC X 103/ μ l (550萬~850萬) 669 HCT % (37~55) 47.24 HGB g/dl (12.0~18.0) 16.6 MCV fl (60~77) 71 MCH pg 24.9 MCHC g/dl (32~36) 35.2 PLT X 103/ μ l（30 萬~ 80 萬） 553 生 化 檢 查 項目 單位（）為狗的標準範圍 測定結果 BUN mg/dl (8~30) 5 以下 Cre mg/dl (0.5~2.0) 0.5 GPT IU/I (10~80) 960 GOT IU/I (10~50) 126 Glu mg/dl (80~135) 134 T-Cho mg/dl (81~200) 254 ALP IU/I (10~80) 1,869 T-Bil mg/dl (0.2~0.4) 0.2 以下 TP g/dl (5.5~8.0) 5.2 Alb g/dl (2.0~3.0) 2.3 項目 單位（）為狗的標準範圍 測定結果 Ca mg/dl (8.0~11.0) 10.4 IP mg/dl (3.0~7.0) 3.9 Na mmol/l (137~150) 141 K mmol/l (3.4~5.2) 5.3 Cl mmol/l (102~117) 119 ACTH 試驗 皮質醇（cortisol） pre/post 0.5 以下 T4 μ g/dl (1.1~4.0) 1.1 曾於其他醫院以頭孢子素（cepha） 類 抗 生 素、 數 種 藥 劑 與 氯 啶 （chlorhexidine）洗髮精進行治療， 但情況並未改善。有多喝多尿的情形。 飼主提出之主訴 表 1 碩 騰 技 術 期 刊 2 0 1 3 . 0 809 4 5診斷 綜合對病例的問診、皮膚狀態觀察及上述檢查結果，我們懷疑病例因腎上腺激素分 泌異常併發細菌性皮膚疾病，開始進行治療。 治療與經過 使用新喹諾酮類（ n e w q u i n o l o n e）抗菌劑（ 2 0 m g / k g b i d）、 ketoconazo le， 15 mg/kg b id、 i vermect in，400 μg/kg 三天一次、 prednisolone，0.16 mg/kg sid，針對肝臟使用去氧熊膽酸（ursodeoxycholic acid）與甘草甜素（glycyrrhizin）。2 週後，雖然頭頂部位的鈣化症狀減輕，但於腋 窩與小腿內側、肛門周圍的皮膚發現紅腫的潰瘍狀病變。持續再進行 2 週同樣的治療後 發現，雖然發紅狀況有所減緩，但在腫脹部位有難看的色素沉澱（圖 4），且相同部位 的潰瘍病變會反覆復發又舒緩。我們認為這樣的狀況應屬於難治性的細菌性皮膚炎，因 此以治療用來鑑別診斷，改為注射抗菌劑 Conven ia ®。從此時開始，停止使用 ketoconazole、將 ivermectin 減量為 1 次∕週，因腎上腺皮質機能低下，持續給予 prednisolone 錠。 注射 Convenia® 2 週後，小腿與肛門周圍的潰瘍狀病變獲得舒緩。但是，到目前為 止的治療中，紅腫的潰瘍依然持續復發，因此繼續注射 Convenia®。4 週後病變進一步 縮小，改以每 2 週一次、共計給予 6 次投藥後，確認皮膚病變完全消失即停藥。此後也 仍然每 2 週檢診一次，並沒有發現皮膚病變復發。肛門周圍雖仍留有粟粒性病變，但並 未擴散，頭頂部位也觀察到毛髮生長（圖 5）。 圖 5　注射 6 次 Convenia®、停藥 1 個月後 　　　（距離初次投藥約 114 日後）， 　　　頭頂部位的毛髮生長 圖 1　頭頂部位鈣化、痂皮附著（治療前的外觀） 4 5 總結 此次的病例疑似患有腎上腺皮質機能異常、併發難治性細菌性皮膚炎，內服抗菌劑 也無法完全治癒、不停反覆復發的病變，選擇注射 Convenia® 後，經歷了非常良好的復 原過程。過去使用的抗菌劑無法發揮效果的原因與原發疾病間的關聯，目前尚不明確。 雖然需要 4 週才可減輕病變、長期使用 12 週才能完全消失，但並未觀察到腹瀉、 嘔吐或食慾不振等副作用。此外，由於本病例病狀為併發症，需使用多種藥劑，因此就 算只減少一項投藥藥劑數，都具有減輕飼主的投藥壓力、提升醫囑遵從性與配合度的優 點。今後，將特別留意此次未落實的藥敏試驗及長期投藥下的副作用、抗藥性菌出現的 可能性，盡力做到更適合的使用。 圖 4　黑色色素沉澱的潰瘍 　　　（注射 2 週後） 圖 5　注射 6 次 Convenia®、 停藥 1 個月後（距離初 次投藥約 114 日後）， 肛門周圍與小腿的潰瘍 狀病變消失 圖 2　小腿內側的潰瘍 　　　（注射前） 圖 3　肛門周圍的潰瘍 　　　（注射前） 圖 5　注射 6 次 Convenia®、 停藥 1 個月後（距離初 次投藥約 114 日後）， 小腿內側的潰瘍狀病變 幾乎全消退 碩 騰 技 術 期 刊 2 0 1 3 . 0 809 6 7 1. 內分泌疾病病犬常見的皮膚症狀 內分泌疾病可能引起各種皮膚症狀。患有腎上腺皮質機能亢進的病犬，除了 體幹部位脫毛與面皰外，也可能出現鈣質沉積。此外，腎上腺皮質機能亢進除了 容易引起對稱性脫毛外，有時亦會出現斑狀脫毛，某些犬種也可能產生色素沉 澱。內分泌疾病導致的皮膚症狀往往不伴隨有搔癢。 此病例的臨床表現乍看之下可能為腎上腺皮質機能亢進，作者應是從 ACTH 刺激試驗的結果推測為腎上腺皮質機能低下，並給予治療。內分泌疾病由於激素 動態相當複雜、症狀多樣，要做到臨床確診十分困難。 2. 以內分泌疾病為基礎之細菌性皮膚疾病的治療 病犬本身患有內分泌疾病時，因皮膚屏障功能降低，可能引發皮膚表面細菌 及真菌的二次感染，引發並非原發疾病症狀的搔癢等皮膚問題。這次的病例也受 到內分泌疾病的影響，使皮膚抵抗力降低、引起細菌感染，不過因及時進行抗菌 劑治療，獲得良好的效果。針對內分泌疾病的病例，務必考量細菌所引起的二次 感染的因應對策。 3. 建議治療重點 不只是內分泌問題，皮膚疾病的治療皆需花上相當長的時間，因此最重要的 是向飼主說明並得到飼主的理解。舉例而言，在診察時使用數位相機拍攝患部並 提供給飼主，讓飼主實際感受到病情恢復狀況，會是個相當有效的方法。在皮膚 科診療上，與飼主建立良好的溝通關係是非常重要的。 患有內分泌疾病的病犬皮膚症狀的治療 小方宗次（麻布大學附設動物醫院） 重 點 評 論   6 7皮膚病診斷—初診 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 皮膚病診斷—複診流程 詳細問診 病史 理學檢查 診斷檢驗法： 皮膚搔刮 膠帶採樣/抹片檢查 細胞學檢測 伍氏燈檢查 毛髮檢查 微生物培養 皮膚生檢 初期的治療 策略 1. 2. 3. 4. 前次處方追蹤 問診與治療反 應評估 理學檢查 診斷檢驗法： 需要下，重複初診 時所使用的方法 其他檢驗（例如:微 生物培養與敏感性 試驗、過敏檢測） 新治療策略 重複前次的 治療 1. 2. 3. 4.