现 场 签 证 表
工程名称: 标段: 编号:
施工部位
日期
致: (发包人全称)
根据 (指令人姓名) 年 月 日的口头指令或你方 (或监理人) 年 月 日
的书面通知,我方要求完成此项工作应支付款金额为(大写) 元,(小写) 元;
请予核准。
附;1.签证事由及原因;
2.附图及算式:
承包人(章)
承包人代表
日 期
复核意见: 复核意见:
你方提出的此项签证申请申请经复核: 此项签证按承包人中标的计工日单价
不同意此项签证,具体意见见附件. 算,金额(大写) 元,(小写) 元
同意此项签证,签证金额的计算,由造价 此项签证因无计日工单价,金额为(大写)
工程师复核, 元,(小写), 元
监理工程师 造价工程师
日 期 日 期
审核意见:
不同意此项签证.
同意此项签证,价款与本期进度款同期支付.
发包人(章)
发包人代表
日 期
注:1.在选择栏中的” “内作标识”∨”
2.本表一式四份,由承包人在收到发包人(监理人)的口头或书面通知后填写,发包人\监理人、造价咨询人承包人各一份。
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