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成都市医保政策.doc

成都市医保政策

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2013-10-20 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《成都市医保政策doc》,可适用于人文社科领域

成都市大病医疗互助补充保险办法成都市大病医疗互助补充保险办法》实施细则成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理办法成都市城镇职工基本医疗保险办法成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则成都市城镇居民基本医疗保险暂行办法成都市城镇居民基本医疗保险试行办法成都市城镇居民基本医疗保险实施细则关于对城乡基本医疗保险肾移植困难人员实施住院医疗救助的通知成都市职工门诊补充医疗保险实施办法城镇职工VS城镇居民成都市住院补充医疗保险办法一成都市住院补充医疗保险办法二成都市住院补充医疗保险办法三成都市劳动和社会保障局关于住院补充医疗保险有关问题的通知成都有慢性病医保政策吗二级以上定点医院成都市大病医疗互助补充保险办法第一条(目的依据)为减轻参保人员的医疗负担根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔〕号)和医疗保险政策的有关规定结合成都市实际制定本办法。第二条(参保范围)本市行政区域内的下列单位和人员(含退休人员)应当参加大病医疗互助补充保险:(一)以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工(二)有雇工的个体工商户及其雇工(三)以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。本市行政区域内的下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险:(一)以住院统筹方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的人员(二)参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员(三)未参加成都市基本医疗保险但在本办法实施前按规定参加《成都市住院补充医疗保险办法三》(成办发〔〕号)且连续不间断缴费的人员。第三条(基本原则)大病医疗互助补充保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。第四条(部门职责)市劳动保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作区(市)县劳动保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。市和区(市)县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。第五条(统筹模式)大病医疗互助补充保险资金实行市级统筹统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法。第六条(缴费标准)参加大病医疗互助补充保险按下列标准和方式缴纳保险费:(一)以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的单位按基本医疗保险缴费基数的缴纳保险费由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。(二)有雇工的个体工商户按基本医疗保险缴费基数的缴纳保险费由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。(三)以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员按照基本医疗保险缴费基数的缴纳保险费由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。(四)以住院统筹方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的人员以上一年度成都市职工平均工资的为缴费基数缴费费率为由个人按年度缴纳。(五)参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员以上一年度成都市职工平均工资的为缴费基数缴费费率为由个人按年度缴纳。(六)未参加成都市基本医疗保险但在本办法实施前已参加《成都市住院补充医疗保险办法三》(成办发〔〕号)的人员以上一年度成都市职工平均工资的为缴费基数缴费费率为由个人按年度缴纳。(七)已达到法定退休年龄办理退休手续后不缴纳基本医疗保险费且继续享受统帐结合基本医疗保险待遇的退休人员不再缴纳大病医疗互助补充保险费。符合《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(市政府令第号)规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联资助参保。第七条(支付范围)大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用:(一)符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用(二)基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。第八条(支付标准)参加大病医疗互助补充保险人员发生的符合本办法第七条第一款规定的医疗费用按下列标准支付:城镇职工参保人员的支付标准为:〔一次性住院费用总额(除单价在元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-基本医疗保险统筹基金支付额〕×城乡居民参保人员的支付标准为:〔一次性住院费用总额(除单价在元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×未参加成都市基本医疗保险参保人员的支付标准为:〔一次性住院费用总额(除单价在元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用)-全自费-按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×。使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在元及以上的个人首先自付部分按纳入支付。第九条(最高支付限额)一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过万元。第十条(待遇起始时间)按本办法第二条第一款参保的人员其大病医疗互助补充保险待遇与基本医疗保险住院待遇享受时间一致其中第二条第一款中的个体参保人员连续缴费满个月不满个月突发重大疾病经本人申报、医疗保险经办机构核实其大病医疗互助补充保险待遇按本办法规定支付。按本办法第二条第二款第(一)、(二)项参保的人员初次参保并足额缴费起个月以后所发生的住院医疗费用予以享受大病医疗互助补充保险待遇中断个月以后再缴费视为初次参保。按本办法第二条第二款第(三)项参保的人员在《成都市住院补充医疗保险办法三》(成办发〔〕号)到期后的个月以内参保初次享受大病医疗互助补充保险待遇无等待期限。第十一条(结算管理)参保人员的大病医疗互助补充保险费用与基本医疗保险费用由定点医疗机构同时结算定点医疗机构垫付的大病医疗互助补充保险费用与医疗保险经办机构办理结算未能在定点医疗机构结算的由住院人员先垫支出院后凭相关资料到医疗保险经办机构办理结算。医疗保险经办机构可以委托具有资质的商业保险公司办理结算业务。受委托办理结算业务的商业保险公司应与医疗保险经办机构签订服务协议确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括:服务对象、服务范围、服务内容、服务规范有关费用结算办法及违约责任等。第十二条(资金管理)大病医疗互助补充保险资金由医疗保险经办部门负责管理。劳动保障部门、财政部门、审计部门对大病医疗互助补充保险资金实行监督管理。第十三条(政策调整)本办法实施过程中大病医疗互助补充保险资金的缴费标准、支付范围和待遇标准由市劳动保障部门根据经济社会发展水平资金收支结余情况医疗费用增长幅度以及基本医疗保险结算支付办法发生变化等因素适时调整。第十四条(新老政策衔接)本办法实施之日起原《成都市住院补充医疗保险办法一》(成办发〔〕号)、《成都市住院补充医疗保险办法二》(成办发〔〕号)、《成都市住院补充医疗保险办法三》(成办发〔〕号)停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受报销次序为:基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险报销之和不能超过一次性住院费用总额。原补充医疗保险结余资金全部并入大病医疗互助补充保险资金。第十五条(实施细则)市劳动保障局应根据本办法的规定制定实施细则报市政府备案。第十六条(术语解释)本办法中下列用语的含义:(一)本办法所称“统账结合”是指单位和职工(雇主和雇工)分别按照和的费率个体参保人员按照的费率缴纳基本医疗保险费并建立个人账户。(二)本办法所称“住院统筹”是指个体参保人员选择按上一年度成都市职工平均工资的为缴费基数按照的费率缴纳基本医疗保险费不建立个人账户。(三)本办法所称“符合基本医疗保险报销范围”是指参保人员发生的医疗费用中符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准。(四)本办法所称“个人自付”是指参保人员符合基本医疗保险报销范围在基本医疗统筹基金按规定的比例支付后个人负担部分和按比例首先由个人支付的部分。(五)本办法所称“全自费”是指参保人员发生的医疗费用中不符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准的个人需全部负担部分。第十七条(施行日期)本办法自年月日起施行。成都市大病医疗互助补充保险办法》实施细则第一条为保证《成都市大病医疗互助补充保险办法》(以下简称《办法》)的顺利实施根据《办法》第十五条的规定制定本实施细则。第二条《办法》第二条第一款第(一)、(二)项规定的参保范围的用人单位和参保人员应在基本医疗保险关系所在地的社会保险经办机构办理大病医疗互助补充保险参保业务缴纳大病医疗互助补充保险费。用人单位缴纳基本医疗保险费时一并缴纳大病医疗互助补充保险费由具有资格的商业银行代扣缴纳。社会保险经办机构通过用人单位提供的基本医疗保险银行代扣账户按月统一征收。用人单位应在规定时间内将应缴纳的大病医疗互助补充保险费足额存入基本医疗保险的银行代扣账户。第三条《办法》第二条第一款规定的以统账结合方式参加本市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员应在基本医疗保险关系所在地的社会保险经办机构办理大病医疗互助补充保险参保手续缴纳大病医疗互助补充保险费。个体参保人员缴纳基本医疗保险费时一并缴纳大病医疗互助补充保险费应按规定与社会保险经办机构签订银行按月代扣缴纳协议通过具有资格的商业银行按时足额向社会保险经办机构缴纳大病医疗互助补充保险费。第四条《办法》第二条第二款规定的参保人员可自愿到相应的医疗保险经办机构按照下列规定办理大病医疗互助补充保险参保业务缴纳大病医疗互助补充保险费:(一)以住院统筹方式参加本市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员由个人凭身份证(户口簿)和社保卡到基本医疗保险关系所在地的医疗保险经办机构办理相关手续(二)参加本市城乡居民基本医疗保险的人员由个人凭身份证(户口簿)和社保卡(医疗证)到基本医疗保险关系所在地的医疗保险经办机构办理相关手续(三)未参加本市基本医疗保险但在《办法》实施前按规定参加《成都市住院补充医疗保险办法三》(成办发〔〕号)且连续不间断缴费或者一次性缴纳若干年费用的人员在原保险有效期满后个月内由个人凭身份证(户口簿)到市医疗保险经办机构办理相关手续超过个月不再纳入大病医疗互助补充保险的参保范围。以上人员(新生儿和大学生除外)年的缴费时间为月日至月日缴纳年月日至月日的费用待遇有效期为年的月日至月日。年以后每年缴费时间与城乡居民基本医疗保险缴费时间一致。参加本市城乡居民基本医疗保险的新生儿和大学生应在每年缴纳基本医疗保险费的同时缴纳大病医疗互助补充保险费待遇有效期同基本医疗保险待遇有效期一致。第五条终止或解除劳动关系的参保职工在个月内按照统账结合方式接续基本医疗保险关系的同时应当接续大病医疗互助补充保险关系。第六条用人单位、有雇工的个体工商户和个人欠缴大病医疗互助补充保险费的单位参保人员、雇工和个人暂停享受大病医疗互助补充保险待遇。欠费个月以内补足的连续享受大病医疗互助补充保险待遇欠费超过个月的视为中断。个体参保人员的大病医疗互助补充保险欠费超过个月视为中断欠费期间的保险费不能补缴。第七条按照《办法》第六条第四款、第五款、第六款参保的个体人员在基本医疗保险待遇中断期间发生的医疗费用在大病医疗互助补充保险待遇有效期内按照《办法》规定予以报销。第八条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算大病医疗互助补充保险费实行按医院级别和属地相结合的结算方式。三级定点医疗机构由市级医疗保险经办机构结算其余的定点医疗机构由所在地的区(市)县医疗保险经办机构结算个人垫支的医疗费用由大病医疗互助补充保险参保关系所在地的医疗保险经办机构结算。第九条医疗保险经办机构以银行转账的方式支付结算的医疗费用。第十条定点医疗机构应当按月向医疗保险经办机构申请结算大病医疗互助补充保险费用。第十一条定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算大病医疗互助补充保险费用时须提供《成都市大病医疗互助补充保险费用申报汇总表》和《成都市大病医疗互助补充保险费用支付结算表》。第十二条基本医疗保险关系在本市的参保人员因特殊原因未在定点医疗机构办理结算的大病医疗互助补充保险费用应在出院后(审核期满后)个月内特殊情况不超过个月持下列资料到大病医疗互助补充保险关系所在地的医疗保险经办机构办理报销手续逾期不予办理:(一)财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据(二)患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告(三)住院期间的病历首页、入院记录复印件(四)出院病情证明或死亡证明(五)社会保险卡(六)参保人员和代理人身份证(七)医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号(八)《门诊特殊疾病申请表》(已办理了门诊特殊疾病的参保人员须提供)(九)《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》(已办理了家庭病床的参保人员须提供)。基本医疗保险费用已在定点医疗机构办理结算的个人除提供上述资料的复印件外还须提供《基本医疗保险统筹基金支付结算表》。第十三条基本医疗保险关系未在本市的参保人员报销大病医疗互助补充保险费用应在出院后个月内特殊情况不超过个月持下列资料到大病医疗互助补充保险关系所在地的医疗保险经办机构办理报销手续逾期不予办理:(一)财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据复印件(二)患者或者家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告复印件(三)住院期间的病历首页、入院记录复印件(四)出院病情证明或死亡证明复印件(五)参保人和代理人身份证(六)医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号(七)参保关系所在地的医疗保险经办机构提供的《基本医疗保险统筹基金支付结算表》(须加盖当地医疗保险经办机构公章)或相关基本医疗保险报销证明(须加盖当地医疗保险经办机构公章)。第十四条一个自然年度内基本医疗保险统筹基金累计支付已达到最高支付限额之后的医疗费用由个人全额垫付。参保人员应在出院后个月内特殊情况不超过个月持下列资料到大病医疗互助补充保险关系所在地的医疗保险经办机构办理报销手续逾期不予办理:(一)财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据(二)患者或者家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告(三)住院期间的病历首页、入院记录复印件(四)出院病情证明或死亡证明(五)参保人和代理人身份证(六)医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号(七)《门诊特殊疾病审核申请表》(已办理了门诊特殊疾病的参保人员须提供)(八)《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》(已办理了家庭病床的参保人员须提供)。第十五条参保人员发生的下列医疗费用大病医疗互助补充保险资金不予支付:(一)符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费未达到基本医疗保险起付标准的费用(二)符合基本医疗保险报销范围的一个审核期内的门诊特殊疾病、家庭病床以及门诊抢救无效死亡未达到基本医疗保险起付标准的费用(三)参保人员未按规定办理异地就医手续或在本市非定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用(急、抢救住院医疗费用除外)(四)基本医疗保险参保关系未在本市的参保人员发生的门诊特殊疾病、家庭病床的费用。第十六条本实施细则自年月日起执行有效期年。第十七条本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法第一条(目的依据)为进一步完善城乡医疗保障体系扩大医疗保险制度受益面切实满足人民群众的基本医疗需求根据省劳动保障厅、省财政厅《关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》(川劳社发〔〕号)省卫生厅《关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》(川卫办发〔〕号)有关规定结合成都市实际制定成都市城乡基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)暂行办法。第二条(基本原则)按照广覆盖、保基本、可持续的原则形成基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用的机制建立城乡基本医疗保险门诊统筹制度。第三条(适用对象)(一)成都市城镇职工基本医疗保险参保人员(二)成都市城乡居民基本医疗保险参保人员。第四条(资金渠道)(一)城镇职工基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付(二)城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。城乡居民基本医疗保险参保人员不再享受门诊定额补助。第五条(城镇职工基本医疗保险门诊统筹待遇和结算)城镇职工基本医疗保险将病情常见、费用较高、治疗周期长的多发病、慢性病、常见病、重特大疾病等大类疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围具体病种、报销标准按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》(成劳社办〔〕号)执行。城镇职工基本医疗保险门诊费用在定点医疗机构实时结算。应由个人承担的部分先由个人账户支付个人账户不足支付的由参保人员现金支付。第六条(城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇和结算)(一)支付范围。城乡居民基本医疗保险参保人员在基层卫生服务机构发生的下列门诊医疗费用:诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿。符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品。(二)服务机构。城乡居民基本医疗保险参保人员应按户籍所在地或居住地在全市定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院(含公立和民营)范围内选择一家作为门诊统筹定点医疗机构一年内不得变更。(三)支付标准。参保人员在选定的门诊定点医疗机构发生的符合本条第一款、第二款规定的费用统筹基金按%的比例支付一个自然年度内统筹基金为个人支付的门诊医疗费累计不超过元。(四)结算管理。定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院应按门诊统筹的管理要求建立门诊医疗费用实时结算报销系统。参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算应由个人负担的部分属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。在定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院信息化水平不能满足门诊统筹管理需要前医疗保险经办机构与社区卫生服务中心和乡镇卫生院按总额控制、定额包干、人头付费相结合的方式进行费用结算。医疗保险经办机构可按协议规定向社区卫生服务中心和乡镇卫生院预拨一定比例的周转金。第七条(定点医疗机构管理)劳动保障和卫生部门根据门诊就医特点建立对开展门诊统筹业务的定点医疗机构管理考核机制。医疗保险经办机构与开展门诊统筹业务的定点医疗机构签订门诊服务管理协议。第八条(个人违规责任)参保人员或其他人员有下列行为之一的由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用由劳动保障部门按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚构成犯罪的依法追究刑事责任:(一)将本人的社会保险卡借给他人冒名办理门诊统筹的(二)伪造或冒用他人社会保险卡办理门诊统筹的(三)隐瞒、编造病史伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证虚报或冒领基本医疗保险待遇的(四)其他骗取基本医疗保险基金的行为。第九条(定点医疗机构违规责任)定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中套取的费用由劳动保障部门责令整改按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚情节严重的由劳动保障部门取消其定点医疗机构资格并在新闻媒体上予以曝光构成犯罪的依法追究刑事责任:(一)未按规定查验身份证明、社会保险卡导致他人冒名办理门诊统筹的(二)经核实《门诊病历》上无记载或记载与发生的医疗费用不符的或确属过度用药、诊疗的(三)采取虚记费用、串换药品或诊疗项目伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的(四)其他违反基本医疗保险规定造成基本医疗保险基金损失的。第十条(劳动保障部门和经办机构违规责任)劳动保障部门和医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守造成基本医疗保险基金损失的依法给予行政处分构成犯罪的依法追究刑事责任。第十一条(部门职责)市劳动保障部门负责全市城乡基本医疗保险门诊统筹工作医疗保险经办机构负责门诊统筹医疗费用结算。市财政部门负责城乡基本医疗保险门诊统筹基金的监督管理。市卫生部门负责加强社区卫生服务机构和乡镇卫生院信息系统建设强化对社区卫生服务机构和乡镇卫生院的监督与管理工作建立以服务质量和服务数量为核心的考核激励机制。市级食品药品监管、审计、监察、物价、信息等相关部门要按照各自职责协调配合共同做好门诊统筹的相关工作。第十二条(政策调整)城乡基本医疗保险门诊统筹支付范围和标准以及服务机构由市劳动保障部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。第十三条(解释机关)本办法具体实施中的问题由市劳动保障局负责解释。第十四条(施行时间)本办法自年月日起施行。成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法第一条为保障参保人员基本医疗规范本市基本医疗保险门诊特殊疾病管理根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)的规定制定本办法。第二条门诊特殊疾病指患病后需长期治疗在病情稳定的情况下治疗可以在门诊进行且医疗费用较高的疾病。按病种分为下列三类具体认定标准依照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》(见附件):第一类:精神疾病:阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。第二类:、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、肾病综合症、器官移植术后的抗排斥治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮、血友病(限学生儿童)第三类:、慢性活动性肝炎、肝硬化、甲状腺功能亢进或低下、类风湿关节炎、高血压、肺结核、心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)、糖尿病、帕金森氏症、脑血管意外后遗症、精神疾病:焦虑症、强迫症第三条门诊特殊疾病内申请的病种不得超过种。初次申请门诊特殊疾病须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理办法。 定医疗机构:医疗保险经办机构在基本医疗保险定点医疗机构范围内选择符合条件的作为门诊特殊疾病定点医疗机构。参保人员申请门诊特殊疾病应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其定点医疗机构。定病种:明确申请门诊特殊疾病的病种。参保人员申请门诊特殊疾病的病种应符合本办法规定的病种和本办法《附件》规定的标准及范围一个审核期科医院(限本专科)的检查报告和个月内疾病诊断证明。  定诊疗项目和药品范围:定点医疗机构应根据病情提出治疗方案确定所需药品名称(与药品目录一致)、用法和用量、诊疗项目(含物价编码及检查、治疗次数等)。纳入基本医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病诊疗项目和药品必须符合《附件》的规定。第四条定点医疗机构在受理参保人员的门诊特殊疾病申请后应按要求填写《门诊特殊疾病申请表》经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每个月办理一次审核符合第一类病种的门诊特殊疾病每个月办理一次审核。参保人员申请门诊特殊疾病在定点医疗机构刷卡办理定点医疗机构不具备刷卡条件的由参保人员持相关资料到医疗保险经办机构办理。第五条门诊特殊疾病实行按医疗机构级别和属地相结合的管理方式。三级定点医疗机构由市医保局审核及医疗费结算其余的定点医疗机构按属地原则由所在区(市)县医疗保险经办机构审核及医疗费结算未刷卡办理门诊特殊疾病的个人到参保关系所在医疗保险经办机构办理审核及医疗费结算。医疗保险管理信息系统全面升级前,暂按原管理方式进行门诊特殊疾病的审核及医疗费结算。第六条城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准按下列标准计算:(一)一级医院元二级医院元三级医院元定点社区卫生服务机构(含定点乡镇卫生院)元(二)第一类病种和年满周岁以上的参保人员不计起付标准(三)一个自然年度内第二类病种计算一次起付标准第三类病种计算两次起付标准不再逐次降低。未到审核期结束时间提前结算的起付标准按医疗机构级别另行计算,不受本条第(三)款规定的限制。第七条城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准按下列标准计算:(一)一级医院元二级医院元三级医院元定点社区卫生服务机构元,定点乡镇卫生院元(二)第一类病种不计起付标准(三)一个自然年度内第二、三类病种计算两次起付标准不再逐次降低。未到审核期结束时间提前结算的起付标准按医疗机构级别另行计算不受本条第(三)款规定的限制。第八条符合本办法规定的门诊特殊疾病医疗费按基本医疗保险统筹基金支付一次性住院医疗费标准结算其支付比例、支付标准和统筹基金年度最高支付限额分别按照《办法》和《暂行办法》的规定执行。起付标准和支付比例按核准的审核期开始时间计算年度最高支付限额按审核期结束时间计算。结算跨年度门诊特殊疾病医疗费基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、报销范围等发生变化时以核准的审核期开始时的标准执行。第九条刷卡办理门诊特殊疾病的参保人员须向定点医疗机构缴纳预付金预付金额由定点医疗机构根据病情确定。门诊特殊疾病医疗费中属于参保人员个人负担的部分由定点医疗机构与参保人员结算属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。未刷卡办理的单位参保人员由单位经办人与医疗保险经办机构结算个体参保人员由个人与医疗保险经办机构结算。审核期结束时应及时办理结算。第十条统筹基金支付的门诊特殊疾病医疗费用由医疗保险经办机构以银行转账的方式支付。第十一条定点医疗机构与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费时须提供以下资料:(一)清算申请单(须加盖定点医疗机构公章)(二)《成都市基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖定点医疗机构公章)(三)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》(须加盖定点医疗机构公章)(四)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票(限定点零售药店)(五)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告。第十二条在本市范围内未刷卡办理门诊特殊疾病的参保人员与医疗保险经办机构结算时须提供以下资料:(一)《门诊特殊疾病申请表》(须加盖定点医疗机构公章)(二)《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》(须加盖定点医疗机构公章)(三)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》(四)《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章)(五)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票(限定点零售药店)(六)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告(七)审核期内参保人员如有住院须提供住院费用明细清单(八)患者和代办人身份证原件及复印件(九)社会保险卡或参保凭证(十)参保人员在医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。第十三条办理了异地安置手续的参保人员与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费时须提供以下资料:(一)二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院(限本专科)的检查报告和个月内的疾病诊断证明(二)《门诊特殊疾病申请表》(三)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》(四)《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章)(五)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据(六)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告(七)审核期内参保人员如有住院须提供住院费用明细清单(八)安置地卫生、医疗保险(社会保险)经办机构出具的医疗机构等级及定点证明(九)患者和代办人身份证原件及复印件(十)社会保险卡或参保凭证(十一)参保人员在医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。第十四条审核期内参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案应由申请时所核准的定点医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》报医疗保险经办机构审核。刷卡办理的由定点医疗机构向医疗保险经办机构提出更改申请未刷卡办理的由参保人员个人到医疗保险经办机构提出更改申请。更改时间由医疗保险经办机构确定。第十五条参保人员就医时定点医疗机构应根据《处方管理办法》规定严格按照门诊特殊疾病核准方案开具处方处方用量最长不得超过日。核准同意在门诊特殊疾病使用的药品必须单独开具处方处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。对某些病情稳定的疾病或参保人员因探亲、出差等特殊情况由医师注明理由和参保人员提供相关证明经医疗保险经办机构同意后可适当延长处方用量。第十六条参保人员在本市定点医疗机构范围内办理门诊特殊疾病的审核期内因所核准的定点医疗机构条件限制需到上级或专科医院作特殊检查应由主治医生提出意见医疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认。符合规定的外检费并入本次门诊特殊疾病医疗费进行结算。第十七条参保人员在本市定点医疗机构范围内办理门诊特殊疾病的审核期内因定点医疗机构暂无所核准的药品经定点医疗机构同意后凭其医疗保险业务管理部门鉴章的处方到定点零售药店购药所发生的药品费并入本次门诊特殊疾病医疗费进行结算。第十八条审核期内参保人员需住院治疗的该审核期内的门诊特殊疾病医疗费用由个人全额垫付待审核期满后到医疗保险经办机构办理结算。住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用如确因病情需要产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复。第十九条以下费用基本医疗保险统筹基金不予支付:(一)不在审核期内发生的门诊特殊疾病医疗费用(二)不在所审核的门诊特殊疾病定点医疗机构发生的医疗费用(三)超出核准的诊疗项目和药品范围以及审核量或处方剂量的门诊特殊疾病医疗费用(四)审核期满后超过个月(特殊情况超过个月)未到医疗保险经办机构申请结算的门诊特殊疾病医疗费用。第二十条医疗保险经办机构应对已享受门诊特殊疾病医疗保险待遇的参保人员病情的相关情况进行核查定点医疗机构和参保人员应予配合并按要求提供相关资料对不符合本办法规定的停止支付待遇。第二十一条定点医疗机构和参保人员应如实申报门诊特殊疾病定点医疗机构须严格查验申报人员的身份合理用药、合理检查和治疗。对参保人员、定点医疗机构违反基本医疗保险政策的行为按《办法》和《暂行办法》的相关规定进行处理。第二十二条本办法从年月日起施行成都市劳动和社会保障局《关于印发成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》(成劳社办〔〕号)同时废止。过去本市有关规定与本办法不一致的以本办法为准。施行过程中的有关问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。附件:《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》附件:成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围一、门诊特殊疾病基本原则申办门诊特殊疾病参保人员需提交相应的病史资料只有符合认定标准的方可办理。门诊特殊疾病支付标准应符合以下原则:(一)审核期内使用中医疗法和物理治疗基本医疗保险支付两种治疗的费用(二)审核期内使用药理作用相同的药物基本医疗保险支付一种药品的费用使用同种通用名的药物基本医疗保险按同类药品较低价格纳入统筹基金支付范围(三)审核期内同一部位所做的特殊影像学检查基本医疗保险支付其中一种检查的费用。二、门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围门诊特殊疾病办理除需遵循以上原则外具体认定标准和诊疗范围还应符合以下条件:(一)恶性肿瘤、认定标准()有关病史资料()病理组织学和(或)细胞学检查的确认报告()影象学检查(如B超、CT、MRI、X片等)的阳性结果()恶性肿瘤病人经治疗生存年以上需继续进行治疗者应重新进行上述检查。具备上述第()条加第()条或第()条者可认定。、诊疗范围()肿瘤的放疗、化疗()必须的支持治疗()放化疗后副反应的治疗()放化疗期间及放化疗后的必须相关检查。(二)慢性肾功能不全、认定标准()相关的病史资料()相关实验室检查符合慢性肾功能不全的临床诊断标准()临床表现符合慢性肾功能不全的症状:少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水盐代谢障碍等。、诊疗范围()透析治疗()慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗()除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗()治疗期间及治疗后的相关检查。(三)肾病综合症、认定标准()相关的病史资料()有如下临床表现:①大量蛋白尿(每日大于g㎡体表面积)②低蛋白血症(血浆白蛋白<gL)③水肿。、诊疗范围()引发肾病综合症的原发疾病的治疗及对症治疗()肾病综合症的免疫治疗和并发症的治疗()激素及免疫抑制剂治疗副反应的治疗()治疗期间及治疗后的相关检查。(四)器官移植术后的抗排斥治疗、认定标准()相关病史资料()二级甲等以上医院进行器官移植手术的诊断证明书或出院证明书。、诊疗范围()抗排斥治疗药物()抗排斥治疗期间并发症的治疗()抗排斥治疗期间的相关检查()针对病因的治疗。(五)慢性白血病、认定标准()相关病史资料()相关血液学检查骨髓检查报告符合白血病的诊断标准()二级甲等以上医院出具的白血病诊断证明书或出院证明书。、诊疗范围()白血病的化学治疗()化疗期间必须的支持治疗及并发症的治疗()化疗后副反应的治疗()治疗期间及治疗后的相关检查。(六)再生障碍性贫血、认定标准()相关病史资料()相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准:①全血细胞减少网织红细胞绝对值减少②骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低③除外其他引起全血细胞减少的疾病。、诊疗范围()药物治疗(包括雄激素免疫制剂造血细胞因子等)()对症治疗(包括成分输血、止血及控制感染等)()治疗期间及治疗后的相关检查。(七)骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化)、认定标准()相关病史资料()相关血液学检查、骨髓检查报告符合骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病的诊断标准()二级甲等以上医院的诊断证明书。、诊疗范围()药物治疗(包括激素治疗造血因子及化学治疗、放射性核素治疗)()对症治疗(包括成分输血及控制感染等)()治疗期间及治疗后的相关检查。(八)系统性红斑狼疮、认定标准()相关病史资料()血尿常规及肾功能检查结果符合系统性红斑狼疮改变()相关的免疫学检查及狼疮细胞检查结果呈阳性。、诊疗范围()糖皮质激素()免疫抑制剂()对症治疗药物()治疗期间及治疗后的相关检查。()并发症的治疗。(九)慢性活动性肝炎、肝硬化、认定标准()相关病史资料()病毒标志物检查呈阳性及肝功能试验呈阳性()晚期肝硬化病人有门静脉高压、梗阻所产生的侧支循环形成如脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血以及因肝功能损害引起白浆蛋白降低、水肿、腹水、黄疸等()相关影像学检查(B超、CT、腹腔镜等)结果符合肝硬化的改变。、诊疗范围()抗病毒药物及保肝药物治疗()危急重症的治疗()治疗期间及治疗后的相关检查。(十)类风湿关节炎、认定标准()相关病史资料①晨僵至少一小时(≥周)②个或个以上的关节肿(≥周)③腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥周)④对称性关节肿(≥周)⑤皮下结节⑥手X光片改变⑦类风湿因子阳性。确诊类风湿关节炎需具备条或条以上标准。、诊疗范围()抗风湿性药物治疗:如非甾体抗炎药金制剂免疫抑制剂肾上腺皮质激素等。()物理治疗()并发症的治疗()治疗期间及治疗后的相关检查。(十一)甲状腺功能亢进和低下、认定标准()相关病史资料()甲状腺功能检查如T、T、TSH、甲状腺摄I率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变()具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征。、诊疗范围()抗甲状腺药物及甲状腺激素治疗()放射性碘治疗及辅助药物治疗()治疗期间及治疗后的相关检查。(十二)糖尿病、认定标准()相关病史资料()空腹静脉血浆葡萄糖≥mmolL或静脉全血毛细血管全血葡萄糖≥mmolL非同日检测次以上()如有可疑应进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)小时血糖≥mmolL。、诊疗范围()口服降糖药和胰岛素治疗()糖尿病并发症的治疗()治疗期间及治疗后的相关检查。(十三)高血压病、认定标准()相关病史资料()符合WHO高血压临床诊断标准中的Ⅰ级高血压中的高危和极高危Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者()具有两年以上相关病史记载血压测量治疗记录(小时动态血压监测即血压Holter)。、诊疗范围()抗高血压药物治疗()高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗()治疗期间及治疗后的相关检查。(十四)心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)、认定标准()相关病史资料()具有与该心脏病相关的原发疾病的病史及相应的临床表现及体症()相关的影象检查及化验结果(如心电图、彩色多普勒、X片、血液化验等)符合各心脏病之诊断。、诊疗范围()抗心力衰竭和心律失常的治疗()与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗()治疗期间及治疗后的相关检查。(十五)肺结核、认定标准()相关病史资料()影像学检查及痰结核菌检查符合肺结核病的诊断标准()其他必要的检查如纤支镜检查、血清学检查等。、诊疗范围()抗结核药物治疗()并发症及治疗期间副反应的治疗()治疗期间及治疗后的相关检查。(十六)帕金森氏症、认定标准()相关病史资料()具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状()头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。、诊疗范围()抗震颤麻痹的药物治疗及相关的对症治疗和并发症的治疗()治疗期间及治疗后的相关检查。(十七)脑血管意外后遗症、认定标准()相关病史资料()有急性脑血管病史并经CT或MRI证实()临床表现有如下症状:①肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下②语言障碍吐字不清或智力障碍③其它相关病史的临床表现如:高血压、高脂血症、糖尿病、风心病等。、诊疗范围()脑血管疾病原发疾病的药物治疗(如降压、抗凝、降脂改善脑功能缺损等)()后遗症及并发症的对症治疗()治疗期间及治疗后的相关检查。(十八)精神类疾病(包括阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症)、认定标准()相关病史资料()符合《CCMD中国精神障碍分类与诊断标准》()病期至少持续三个月以上()应持有精神病专科医院(或二级甲等以上综合医院精神病专科)副主任医师(含副主任医师)以上签署的精神疾病诊断证明书(或出院证明书)。、诊疗范围()抗精神类疾病的相关荮物治疗()抗精神药治疗过程中出现的并发症及副反应的治疗()治疗期间的相关检查。(十九)血友病、认定标准()相关病史资料()相关的血液及骨髓检查符合血友病的诊断标准。、诊疗范围()药物治疗()对症治疗(包括局部止血疗法、替代疗法等)()治疗期间及治疗后的相关检查。成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理办法第一条为保障参保人员的基本医疗规范本市基本医疗保险家庭病床管理根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)的规定制定本办法。第二条本市城镇职工基本医疗保险的参保人员具有入院指征且符合以下条件可申请办理家庭病床:(一)脑中风丧失行动能力的(二)骨折牵引固定需卧床的(三)长期卧床不起或岁以上老人患慢性病需要连续治疗到医院就诊确有困难的(四)恶性肿瘤晚期且行动困难的。第三条家庭病床实行定医疗机构、定审核期和结算时间、定月度支付限额的“三定”管理办法。定医疗机构:参保人员应在本市定点医疗机构范围内选定一所作为其家庭病床的定点医疗机构。定审核期和结算时间:家庭病床的审核期为个月审核期结束时应及时办理医疗费结算。定月度支付限额:一个审核期内发生的家庭病床医疗费月度支付限额为元。第四条家庭病床的审核和医疗费结算由参保关系所在医疗保险经办机构办理。第五条参保人员申请家庭病床应由所选定的定点医疗机构根据病情提出治疗方案确定所需药品名称(与药品目录一致)、用法和用量、诊疗项目(含物价编码及检查治疗次数等)填写《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。初次申请家庭病床或中断治疗个月以上的须提供二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院(限本专科)的检查报告和个月内疾病诊断证明。第六条符合本办法规定的家庭病床医疗费按基本医疗保险统筹基金支付一次性住院医疗费标准结算其起付标准、统筹基金年度最高支付限额、支付标准和比例按照《办法》的规定执行。家庭病床起付标准和支付比例按核准的审核期开始时间计算年度支付限额按审核期结束时间计算。结算跨年度家庭病床医疗费基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、报销范围等发生变化时以核准的审核期开始时的标准执行。一个审核期内计算一次家庭病床起付标准。一个自然年度内多次结算家庭病床医疗费或住院医疗费的统筹基金起付标准逐次降低元最低不低于元。第七条家庭病床医疗费用由参保人员全额垫付审核期满后与医疗保险经办机构结算。单位参保人员由单位经办人与医疗保险经办机构结算个体参保人员由个人与医疗保险经办机构结算。第八条结算家庭病床医疗费时须提供以下资料:(一)出院病情证明(须加盖定点医疗机构公章)(二)《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》(须加盖定点医疗机构公章)(三)《成都市城镇职工基本医疗保险家庭病床统筹基金支付结算表》(四)《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章)(五)财政、税务部门制作或监制的收费专用票据(六)患者或家属签字认可的家庭病床医疗费用清单、药品处方、检查报告(七)审核期内参保人员如有住院须提供住院费用明细清单(八)患者和代办人身份证原件及复印件(九)社会保险卡(十)参保人员在医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。第九条统筹基金支付的家庭病床医疗费用由医疗保险经办机构以银行转账的方式支付。第十条参保人员就医时定点医疗机构应根据《处方管理办法》的规定严格按照家庭病床核准方案开具处方,处方用量不得超过日。核准同意在家庭病床使用的药品必须单独开具处方处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。第十一条审核期内参保人员需住院治疗的住院期间不得产生家庭病床医疗费用如确因病情需要产生的药品、检查、治疗等家庭病床医疗费用不得与住院费用重复。第十二条以下费用基本医疗保险统筹基金不予支付:(一)不在审核期内发生的家庭病床医疗费用(二)不在所审核的家庭病床定点医疗机构发生的医疗费用(三)超出核准的治疗方案和药品范围、审核量或处方剂量的家庭病床医疗费用(四)审核期满后超过个月(特殊情况超过个月)未到医疗保险经办机构申请结算的家庭病床医疗费用。第十三条定点医疗机构和参保人员应如实申报家庭病床定点医疗机构应严格查验申报人员的身份合理用药、合理检查和治疗。医疗保险经办机构应定期或不定期对家庭病床病情进行确认对参保人员或定点医疗机构违反基本医疗保险政策的行为按《办法》的相关规定进行处理。第十四条本办法从年月日起施行过去本市有关规定与本办法不一致的以本办法为准。施行过程中的有关问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。成都市城镇职工基本医疗保险办法第一条(目的依据)为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度规范基本医疗保险管理保障城镇职工基本医疗需求根据国家有关规定结合成都市实际制定本办法。第二条(参保范围)本市行政区域内的下列城镇单位和人员应当参加城镇职工基本医疗保险:(一)企业(包括各种所有制和组织形式的企业)及其职工(二)国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员(三)民办非企业单位及其职工(四)个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员(五)法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。本市行政区域内的外国人、无国籍人、港澳台地区人员、离休干部和已在省本级和本市行政区域外参加城镇职工基本医疗保险的人员不适用本办法。第三条(基本原则)城镇职工基本医疗保险遵循以下原则:(一)基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应(二)基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳(三)基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合(四)基本医疗保险基金以收定支收支平衡略有节余。第四条(主管部门)市劳动和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险管理工作。区(市)县劳动和社会保障行政部门负责本区(市)县行政区域内的城镇职工基本医疗保险管理工作。市和区(市)县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理城镇职工基本医疗保险业务。第五条(统筹模式)城镇职工基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金)实行市级统筹统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。第六条(缴费标准)单位职工的基本医疗保险费

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