孙一民治疗急症验案四例

以消块、痛。在产后诸方中 ,黑姜 (或炮姜) 、当归为 傅氏所常用。对于虚甚正气欲脱者 ,亦可加熟附子 或肉桂 ,取参附汤之意 ,温补气血 ,助人参以救脱。 对于产后有火咳嗽 ,必须调理半月后 ,方可用凉药 , 半月内切不可用。其所立的加味四物汤 ,方中有白 芍、生地、知母 ,方后注云 :“治半月后干咳有声 ,痰少 者。”可见傅氏认为服用凉药的时机甚为重要 ,必须 产后用生化汤调理半月后方可 ,不然会凝滞恶露。 对于发热证 ,亦慎用凉药。对于热势较轻者 ,用生化 汤加茯苓淡渗之药 ;对于热势重者 ,认为用生化汤加 干姜 ,此热为阴虚内热。方中必须加以补阴血药同 用。干姜能入肺以利气 ,入肝以生血 ,“能除虚火”。 对于这种病证 ,只多服生化汤即可。不可妄投寒凉 药 ,“若热用寒剂 ,愈虚中气 ,误甚”。 综上 , 傅氏在临证中 , 能把握妇女产后多虚、 多瘀、多寒的生理特点 , 组方用药 , 均具法度 , 其 所创立的生化汤 , 至今仍被视为妇女产后必用方 剂 , 灵活加减 , 可用于产后一切病证。其用药经验 对后世妇科临床起到重要的指导作用 , 值得进一步 研究。 (收稿日期 　2002 - 08 - 22) 孙一民治疗急症验案四例 郭岳峰1 　杨振江2 11 河南省中医院 (河南 郑州 450002) 　21 深圳市中医院 (深圳 518000) 提要 : 孙一民主任医师从医 60 余年 , 临床经验丰富 , 尤擅用下法治疗急症。本文介绍其用下 法治疗重症胆囊炎、急性肠梗阻、输尿管结石的病例 , 可见其辨证准确 , 用药灵活的特色。 关键词 : 急症 　中医药疗法 　下法 　孙一民 　　孙一民主任医师为河南省名老中医。1919 年 生于河南安阳 , 1940 年考入北京华北国医学院 , 师从我国近代名医施今墨 , 在北京、南京等地随师 学习多年 , 全面系统地继承了施氏的学术思想、临 床经验及其具有独特风格的用药规律。从医 60 余 年 , 积累了丰富的临床经验 , 尤其擅用下法治疗急 症。本文介绍其应用下法治疗急症的验案四则。 1 　老年性重症胆囊炎 刘××, 女 , 76 岁 , 家庭妇女。1980 年 6 月 22 日初诊。患者于 2 日前突然发生上腹部剧烈绞 痛 , 伴有恶心呕吐 , 随即出现面色苍白 , 头出冷 汗、四肢发凉的休克状态。家属急送病人到医院就 诊。经注射杜冷丁 200mg 后 , 疼痛仍不缓解 , 并 出现发热、周身皮肤黄染。于第 2 天转另一医院治 疗 , 怀疑为“肝癌晚期”, 嘱其家属准备后事。22 日下午前来就诊。症见 : 年老体弱 , 精神萎靡 , 表 情痛苦 , 呻吟不止。查体 : 腹部膨隆硬满 , 疼痛拒 按 , 右上腹肌紧张 , 有明显压痛及反跳痛 , 肝脏触 诊不满意 , 肠鸣音亢进 , 呼吸浅促 , 呼吸音清 , 心 律 100 次/ 分 , 律齐 , 脾未触及 , 全身浅表淋巴结 未见明显肿大 , 全身皮肤及巩膜黄染 , 色泽鲜亮 , 体温 3913 ℃, 血压 1317/ 7198kpa , 大便 4 日未行 , 小便黄赤不爽。舌苔满布 , 色黄厚腻 , 舌尖红 , 脉 大数有力。B 超检查提示 : ①肝脾大小在正常范 围 ; ②肝内回声均匀 , 管系走行清晰 ; ③胆囊明显 肿大 , 胆囊壁厚 , 毛糙。肝功能检查 : 黄疸指数 40U , 总胆红质为 128mmol/ L , 凡登白试验直接、 间接反应均为强阳性 , TTT4U/ L , AL T150U/ L。 腹部 CT 扫描排除肝胆胰脾占位性病变。血常规 : WBC12 × 109/ L , N90 % , L8 % , Hb105g/ L , PL T120 ×109/ L 。根据以上检查 , 初步诊断为老年 性重症急性胆囊炎。中医辨证为湿热熏蒸、宿食留 滞 , 少阳阳明同病之大柴胡汤证。治当泻下通腑 , 清热祛湿 , 兼以扶正。处方 : 全瓜蒌、茵陈、连 翘、金银花、金钱草各 30g , 生大黄 (后下) 、枳 壳、山栀子、柴胡、郁金、竹茹、党参各 9g , 木 香、牡丹皮各 6g , 丹参、赤芍、白芍各 15g , 建曲 12g。1 剂水煎服。同时以柴胡注射液 4ml 在肝俞、 胆俞、足三里等穴位封闭。服药后患者腹中肠鸣 , 解燥粪 10 余枚。便后病人顿觉舒畅 , 腹痛大减 , 周身轻松 , 并有饥饿感。23 日按上方再进 1 剂 , 药后解大便 3 次 , 便后患者精神转佳 , 腹痛基本消 失 , 舌苔退 , 体温降 , 食欲增加。以上方减量继进 2 剂后 , 患者精神好 , 腹软 , 痛止 , 黄退 , 大便通 畅 , 日行 1 次 , 小便淡黄 , 苔薄白 , 脉象得缓 , 体 温 37 ℃, 诸症均愈。 按 : 本例患者发病急骤 , 经两个医院检查 , 均 怀疑为“肝癌晚期”, 可见病情危笃。虽然该患者 年老体弱 , 但运用祖国医学理论辨证分析其病证 , 根据腹胀硬满而疼痛拒按、大便四日未行、舌苔厚 腻、脉大数有力这四个主要症状 , 确认病情属 “实”。故用生大黄、瓜蒌通润大便以泻其实 ; 建 曲、竹茹和胃除满 ; 枳壳、木香通调腑气 ; 丹参、 丹皮、白芍、柴胡、郁金活血疏肝 ; 金银花、连 2002 年第 20 卷第 12 期 四　川　中　医 Vol. 20 , No. 12 , 2002 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 5　　　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 翘、茵陈、山栀、金钱草清热利湿退黄 ; 党参兼顾 正气。如此重症 , 寥寥数剂而获痊愈。其关键在于 能否准确地进行辨证 , 不被一些表面现象所迷惑。 要善于在错综复杂的症状中认准主症 , 果断用药 , 这是我们在治疗急症时值得注意的一点。 2 　急性肠梗阻 睢 ××, 男 , 34 岁 , 干部。1988 年 2 月 2 日 初诊。患者因吃一碗凉水饺后 , 于 2 月 1 日早晨 5 时许突然发生腹部胀痛 , 阵发性加剧 , 经注射强痛 定 200mg 后疼痛仍不能缓解 , 随即入某医院治疗。 查血常规 : WBC 21 ×109/ L , N91 %。肌肉注射青 霉素钠 4 次共 320 万 U , 疼痛未能缓解 , 饮食未 进 , 食入即吐 , 未转矢气 , 未解大便 , 一天来只靠 输液维持。2 日上午会诊 : 患者表情极度痛苦 , 卧 床捧腹 , 痛不可忍 , 呻吟不止。查体 : 腹部膨隆 , 疼痛拒按 , 叩诊呈鼓音 , 听诊可闻及气过水声。舌 质红 , 苔厚 , 脉弦。具备肠梗阻疼、吐、胀、闭四 大症状。中医辨证属阳明腑实 , 阻隔不通而引起腹 部剧烈绞痛。故急用通里攻下法 , 泻实通滞以缓解 疼痛 , 佐以清热、消导、散瘀以调畅气血。处方 : 生大黄 15g (后下) , 元明粉 (冲服) 、木香、牡丹 皮、桃仁、木香各 9g , 枳实、厚朴、建曲、鸡内 金各 12g , 莱菔子 20g , 谷麦芽、焦山楂、连翘、 蒲公英、败酱草、丹参、冬瓜籽各 30g , 甘草 6g。 1 剂 , 水煎服。上午 10 时患者服头煎药 , 10 余分 钟后即感腹中肠鸣 , 频转矢气 , 似有便意 , 腹痛逐 渐缓解 , 能下床活动。下午 2 时服第 2 煎药后约 1 小时 , 即解大便 1 次 , 粪便与气体喷射而下 , 呈糊 状并夹杂有硬粪条 , 量多奇臭 , 后约 1 小时又解大 便 1 次 , 仍量多味臭。2 月 3 日复诊 : 腹部无任何 不适 , 精神好转 , 已能进半流质饮食 , 触其腹部仍 稍有胀满。上方减量继进 , 以图根治。后经调养数 日 , 痊愈出院。 按 : 该患者由于 1 月前曾行阑尾炎手术 , 肠道 功能尚未完全恢复 , 加之疲劳过度 , 饮食不慎 , 致 食积肠胃 , 壅塞不通而发生腹部绞痛。由于邪实壅 盛 , 故发病急重 , 病势剧烈。虽然用镇痛药及抗生 素、输液等疗法治疗 , 但终因未能解决根本问题 , 腹痛未能好转。经服中药后 , 在短短十几分钟内即 开始起作用 , 腹中肠鸣 , 转矢气 , 腹痛很快得以缓 解 , 后又随大便的畅解 , 腹中壅滞得以消除 , 诸症 得以痊愈。 3 　输尿管结石 宋 ××, 男 , 49 岁 , 干部。1989 年 6 月 11 日 初诊。患者左侧腰部阵发性疼痛 2 天 , 经 B 超检 查诊为左侧输尿管结石 , 于 6 月 11 日入某医院外 科。住院后下腹疼痛难忍 , 狂躁不安 , 甚为痛苦 , 曾注射杜冷丁止痛 , 无明显效果 , 邀请孙老前往会 诊。症见 : 腹痛剧烈 , 左下腹可触及一条索状硬 物 , 似为燥粪 , 大便三日未行。舌苔白厚 , 脉大数 有力。分析其症乃以阳明腑实为主 , 由于燥粪阻 塞 , 升降失司 , 不通则痛。故急用泻下兼以排石。 处方 : 瓜蒌 30g , 元明粉 (冲服) 、广陈皮、枳壳、 苏桔梗、郁金、白芍各 9g , 金钱草 60g。水煎服 , 每日 1 剂。6 月 13 日复诊 , 患者诉服上方约 1 小 时后 , 大便畅解 2 次 , 臭秽难闻 , 以后腹痛顿觉缓 解。服药 2 剂后 , 腹痛基本消失 , 后经 B 超复查 , 左输尿管结石已排出。 按 : 本例患者经 B 超检查诊断为输尿管结石 , 但症状表现则以燥粪阻塞 , 腑气不通 (如大便三日 未解 , 左下腹触及粪块等) 为主。腰痛固然与结石 有关 , 同时伴有剧烈腹痛 , 更由燥粪阻塞 , 腑气不 通所致。故治疗不以单纯利尿排石为法 , 而是根据 辨病与辨证相结合的原则 , 以泻下通腑为主 , 兼以 排石。这样可使壅塞的大便畅解 , 而有利于结石的 排出。 4 　血管神经性头痛 许 ××, 女 , 36 岁 , 工人。1996 年 8 月 20 日 复诊。患者在 10 年前阑尾炎手术后不久 , 大便曾 一度干结不畅 , 随后左侧头部突然发生剧烈疼痛 , 自此 10 多年来间断发作 , 每次发作疼痛可持续 1 ～2 天 , 经用止痛药物后 , 疼痛可暂时缓解。3 周 以前 , 患者偏头痛又作 , 伴大便干结 , 曾多次灌肠 未能缓解 , 住某医院用安眠药及镇痛药无效。病情 持续月余 , 患者颇以为苦 , 而求孙老诊治。症见 : 头痛如劈 , 有热胀感 , 面部肿胀 , 舌苔白微腻 , 脉 沉弦。脑电图检查无异常。西医诊断为血管神经性 头痛。中医辨证为腑气不通 , 浊气不降 , 上干清 窍。治宜清上泻下 , 通便清脑 , 标本兼治。处方 : 大黄 (后下) 、元明粉 (冲入) 、山栀、白薇、赤白 芍、生地、紫石英 (先煎) 各 9g , 瓜蒌、生石决 明各 30g , 钩藤、菊花、紫贝齿 (先煎) 各 12g , 夜交藤 18g , 连翘 15g。水煎服 , 每日 1 剂。服上 方 3 剂后 , 大便通畅 , 头痛大减。上方去元明粉 , 加夏枯草 12g , 丹皮 9g , 继进 3 剂 , 头痛止 , 精神 爽 , 诸症痊愈。 按 : 该患者头痛 10 余年 , 间断性反复发作 , 头痛剧烈 , 虽多次用止痛药及安眠药治疗 , 但只能 取快一时 , 终不能痊愈 , 真可谓“沉疴痼疾”。综 合考虑该患者的病情 , 病位虽突出在头部 , 但其病 之根本当责之大肠传导功能失司 , 病机在于大便干 结不畅 , 浊气不得出于下窍 , 反而冲逆于上 , 干扰 清窍 , 发为头痛。若只给予镇痛药以治其标 , 则疗 效很难理想。宗《内经》治病必求于本的原则 , 以 “通便”治本 , 兼“清脑”治标 , 标本同治 , 使患 者腑气得通 , 浊气得降 , 脑窍得清 , 虽未止痛 , 而 头痛自解。 (收稿日期 　2002 - 08 - 16) 四　川　中　医 2002 年第 20 卷第 12 期 6　　　　 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine Vol. 20 , No. 12 , 2002 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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