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不寐 (4).ppt

不寐 (4)

锟鹏大鸟
2013-10-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《不寐 (4)ppt》,可适用于自然科学领域

不寐黄冈市三医院孙卫军概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要  一、定义不寐又称“失眠”即失去正常的睡眠不寐是以经常不能获得为特征的一类病证主要表现为睡眠时间、深度的不足轻者人睡困难或寐而不酣时寐时醒或醒后不能再寐重者彻夜不寐常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。【概述】常见的失眠形式常见的失眠形式睡眠潜伏期延长:入睡时间超过min睡眠维持障碍:夜间觉醒次数≥次或凌晨早醒睡眠质量下降:睡眠浅、多梦总睡眠时间缩短:通常少于h日间残留效应(diurnalresidualeffects)次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。中国存在失眠的人群高达去看医生的只占四分之一女性患者的比例约占岁以下者占的患者平均开始于年前中国人睡眠情况调查失眠的问题失眠的问题世界卫生组织一项研究表明:失眠病症在世界上是一个没有得到充分重视和良好解决的公共卫生问题全球约有的人遭受睡眠病症困扰失眠的问题失眠的问题中华医学会提供的材料表明:中国约有亿成年人患有失眠和睡眠过多等睡眠障碍主要分布在中国经济相对发达地区,这方面的问题一直没有引起足够重视。近几年,随着生活节奏加快,工作压力增大,竟争激烈,越来越多的出现不同程度的失眠。睡眠不足有哪些危害?免疫力下降引发各种疾病记忆力减退、头痛影响工作学习生活植物神经功能紊乱过早衰老、缩短寿命儿童睡眠不足会影响生长发育世界睡眠日世界睡眠日二、文献摘要、病名:不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪气客于脏卫阳不能入阴所得。.病因:《素问逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。后世医家引申为凡脾胃不和痰湿、食滞内扰以致寐寝不安者均属于此。.治疗:明·李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及治疗提出了卓有见识的论述。【概述】明·李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及治疗提出了卓有见识的论述:“不寐之故大约有五:一日气虚六君子汤加酸枣仁、黄芪一日阴虚血少心烦酸枣仁一两生地黄五钱米二合煮粥食之一日痰滞温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末一日水停轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术重者控涎丹一日胃不和橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五虚实寒热互有不齐神而明之存乎其人耳”。三、范围【概述】神经官能症更年期综合征慢性消化不良贫血动脉粥样硬化症以不寐为主要临床表现一、病因(以示意图讲解)l.情志失常.饮食不节.久病年老【病因病机】二、病因病机二、病因病机、病因病机:宿食内停饮食不节脾损生痰痰热上扰肝郁化火心火内炽情志失常喜笑无度心虚胆怯思虑过度劳倦:伤脾气血不足久病:气血耗伤、肾精不足久病年老年高:阴阳亏虚房劳:水火不济魂不神安胃气失和心失所养【病因病机】【病因病机】“阴在内阳之守也阳在外阴之使也。”阴平阳秘不寐主要与心、肝、脾胃、肾关系密切一、诊断依据【诊查要点】轻者人寐困难或寐而易醒醒后不寐连续周以上重者彻夜难眠。常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。本病证常有饮食不节情志失常劳倦、思虑过度病后体虚等病史。经各系统及实验室检查未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。.主证:.兼证:.病史:.理化检查:【诊断】【诊断】生理需要:成年人小时婴儿小时老年人个小时约的人少于小时的人少于小时。节律周期:小时或接近小时【诊断】【诊断】急性失眠:病程小于周亚急性失眠:病程大于周,小于个月慢性失眠:病程大于个月。【诊断】【诊断】排除假性不寐症:不能因为少于多数人的平均睡眠时间而称为不寐。不要把正常范围内的变动当作不寐。自我感觉的错误。【鉴别诊断】【鉴别诊断】不得卧不得卧的两种不同含义:《素问逆调论》:“夫不得卧卧则喘者是水气之客也。”《素问评热论》:“诸水病者不得卧卧则惊经则咳甚也。”《伤寒论》:“少阴病…心中烦不得卧…。”【鉴别诊断】【鉴别诊断】郁病抑郁症焦虑症二、病证鉴别三、相关检查三、相关检查临床采用多导睡眠图来判断:【诊查要点】①测定其平均睡眠潜伏期时间延长(长于分钟)②测定实际睡眠时间减少(每夜不足.小时)③测定觉醒时间增多(每夜超过分钟)。一、辨证要点一、辨证要点.辨虚实.辨病位【辨证论治】不寐的治疗与护理不寐的治疗与护理二、 治疗原则二、 治疗原则治疗当以补虚泻实调整脏腑阴阳为原则。实证:泻其有余疏肝泻火清化痰热消导和中虚证:补其不足益气养血健脾补肝益肾。在此基础上安神定志如养血安神镇惊安神清心安神。【辨证论治】三、证治分类三、证治分类(一)、肝火扰心证(二)、痰热扰心证(三)、心火炽盛证(四)、心肾不交证(五)、心脾两虚证(六)、心胆气怯证【辨证论治】、 重视精神调摄、讲究睡眠卫生【预防调护】结语结语临床特征:病因:病机:病位:病性:治则:【结语】睡眠时间、深度的不足情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚脏腑机能紊乱气血失和阴阳失调阳不入阴主要在心涉及肝、胆、脾、胃、肾。有虚有实且虚多实少。实证肝郁化火痰热内扰虚证心脾两虚阴虚火旺心肾不交心胆气虚实证治当清肝泻火清化痰热佐以宁心安神虚证补益心脾滋阴清热交通心肾益气镇惊佐以养心安神。、治疗不寐应掌握三个要领:、治疗不寐应掌握三个要领:①  注意调整脏腑气血阴阳的平衡。②  强调在辨证论治基础上施以安神镇静。③ 注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪保持精神舒畅。【临证备要】、活血化瘀法的应用:、活血化瘀法的应用:长期顽固性不寐临床多方治疗效果不佳伴有心烦舌质偏暗有瘀点者依据古训“顽疾多瘀血”的观点可从瘀论治选用血府逐瘀汤药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参活血化瘀柴胡、枳壳理气疏肝地龙、路路通活络宁神生地养阴清心共起活血化瘀通络宁神之功。【临证备要】不寐辨证论治简表()不寐辨证论治简表()不寐辨证论治简表()不寐辨证论治简表()【辨证论治】病因:汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类提出“虚劳虚烦不得眠”的论述至今临床仍有应用价值。《景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴神其主也神安则寐神不安则不寐。其所以不安者一由邪气之扰一由营气不足耳。有邪者多实证无邪者皆虚证。”明·戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”之论清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛则睡沉熟而长老年人阴气衰弱则睡轻微易知”。说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关【概述】治疗:明·李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及治疗提出了卓有见识的论述:“不寐之故大约有五:一曰气虚六君子汤加酸枣仁、黄芪一曰阴虚血少心烦酸枣仁一两生地黄五钱米二合煮粥食之一曰痰滞温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末一曰水停轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术重者控涎丹一曰胃不和橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五虚实寒热互有不齐神而明之存乎其人耳”。《景岳全书·不寐》在治疗上则提出:“有邪而不寐者去其邪而神自安也。”【概述】饮食不节情志失常劳逸失调病后体虚损伤脾胃酿生痰热痰热上扰胃失和降暴怒伤肝五志过极喜笑无度暴受惊恐脏腑功能失调邪扰心神劳倦思虑太过伤脾气血生化乏源心神失养心血不足心失所养阴阳亏虚心肾不交心神不宁不寐病因(病因病机示意图)病性及转归【病因病机】实证肝郁化火横逆犯脾脾胃虚弱肝肾阴亏虚证心火炽盛痰火内扰日久失治癫狂虚证心虚胆怯心脾两虚脾失健运食滞内停虚实夹杂阴虚火旺久病入络淤血阻于心脉、辨病位、辨病位病位主要在心。且与肝、胆、脾、胃、肾相关。肝火内扰急躁易怒而不寐胃腑宿食痰热内盛脘闷苔腻而不寐阴虚火旺心肾不交心烦心悸头晕健忘而不寐脾虚不运心神失养面色少华肢倦神疲而不寐心烦不寐心胆气虚触事易惊.肝火扰心证.肝火扰心证主证:兼证:舌脉:病机概要:治法:代表方:辩证要点:不寐+肝火表现+舌象+脉象不寐多梦甚则彻夜不眠急躁易怒头晕头胀目赤耳鸣口干而苦不思饮食便秘溲赤舌红苔黄脉弦而数肝郁化火上扰心神疏肝泻火镇心安神龙胆泻肝汤加减【辨证论治】【加减】肝郁甚:香附、郁金挟痰:半夏、竹茹犯胃:丹栀逍遥散便秘:当归龙荟丸肝火扰心证常用药及加减肝火扰心证常用药及加减生龙骨、生牡蛎、灵磁石镇心安神。加减:胸闷胁胀善太息者香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁。头晕目眩头痛欲裂不寐躁怒大便秘结者可用当归龙荟丸。.痰热扰心证主证:兼证:舌脉:病机概要:治法:代表方:常用药及加减:心烦不寐胸闷脘痞泛恶嗳气口苦头重目眩舌偏红苔黄腻脉滑数湿食生痰郁痰生热扰动心神清化痰热和中安神黄连温胆汤加减【辨证论治】痰热扰心证常用药及加减痰热扰心证常用药及加减常用药:半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰理气和胃黄连、竹茹清心降火化痰龙齿、珍珠母、磁石镇惊安神。加减:胸闷嗳气脘腹胀满大便不爽苔腻脉滑半夏秫米汤和胃健脾交通阴阳和胃降气饮食停滞胃中不和嗳腐吞酸脘腹胀痛神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。.心火炽盛证.心火炽盛证主证:心烦不寐兼证:舌脉:病机概要:治法:代表方:常用药及加减:燥饶不宁口干舌燥小便短赤口舌生疮舌偏红苔薄黄脉数有力或细数心火炽盛扰动心神清心泻火安神宁心朱砂安神丸加减【辨证论治】【辨证论治】.心肾不交证主证:兼证:舌脉:病机概要:治法:代表方:常用药及加减:心烦不寐心悸多梦头晕耳鸣腰膝酸软潮热盗汗五心烦热咽干步津男子遗精女子月经不调舌红少苔脉细数肾水亏虚不能上济于心心火炽盛不能下交于肾滋阴降火交通心肾六味地黄丸合交泰丸加减【辨证论治】心肾不交证常用药及加减心肾不交证常用药及加减常用药:熟地黄、山萸肉、山药滋补肝肾填精益髓泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿清泄相火黄连清心降火肉桂引火归原。加减:心阴不足为主者天王孙心丹以滋阴养血补心安神心烦不寐彻夜不眠朱砂(研末.克另吞)、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。.心脾两虚证主证:兼证:舌脉:病机概要:治法:代表方:常用药及加减:不易入睡多梦易醒心悸健忘神疲食少头晕目眩四肢倦怠腹胀便溏面色少华舌淡苔薄脉细无力脾虚血亏心神失养神不安舍补益心脾养血安神归脾汤加减【辨证论治】心脾两虚证常用药及加减心脾两虚证常用药及加减常用药:人参、白术、甘草益气健脾当归、黄芪补气生血远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾安神木香行气舒脾。加减:心脾两虚证常用药及加减心脾两虚证常用药及加减心血不足较甚者熟地、芍药、阿胶以养心血不寐较重者五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神或生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神兼见脘闷纳呆苔腻重用白术、苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿理气化痰。若产后虚烦不寐或老人夜寐早醒而无虚烦者多属气血不足亦可用本方。.心胆气虚证主证:兼证:舌脉:病机概要:治法:代表方:常用药及加减:虚烦不寐触事易惊终日惕惕胆怯心悸气短自汗倦怠乏力舌淡脉弦细心胆虚怯心神失养神魂不安益气镇惊安神定志【辨证论治】安神定志丸合酸枣仁汤心胆气虚证常用药及加减心胆气虚证常用药及加减常用药:人参、茯苓、甘草益心胆之气茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心镇惊安神川芎、酸枣仁调血养心知母清热除烦。加减:心胆气虚证常用药及加减心胆气虚证常用药及加减心肝血虚惊悸汗出者重用人参、白芍、当归、黄芪以补养肝血肝不疏土胸闷善太息纳呆腹胀者柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾心悸甚惊惕不安者生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。单验方()酸枣仁g炒香捣为末每晚临睡前服温开水或竹叶煎汤调服。()炒酸枣仁g麦冬g远志g水煎后晚上临睡前顿服。()酸枣树根(连皮)g丹参g水煎~小时分次在午休及晚上临睡前各服次每日剂。其他疗法心理疗法()言语疏导方法:了解患者深层次心理问题分析引起失眠原因针对原因进行解释疏导使患者理解失眠的原因和性质。目的:树立信心消除心理障碍增强适应能力。()认知行为疗法刺激控制疗法该方法认为睡眠的过程能够使患者建立一种对卧室时间和睡眠环境之间的条件反应。治疗核心:训练患者把入睡与卧床休息和睡眠环境等因素重新建立联系。主要步骤:睡眠教育、自我监测、特殊指导睡眠限制疗法缩短患者呆在床上的时间逐步增加睡眠时间直到最适宜的睡眠时间治疗中心点:背景:来源于临床观察睡眠效率=实际睡眠时间卧床时间×认知疗法认知疗法主要针对负性自动思维和错误认知进行纠正。目的:发现并纠正改变患者睡眠状态的心理认知和不适当的认知进程。认知重构技术:再归因训练假设检验再评价注意转移技术放松治疗放松治疗是基于对如下现象的观察即高唤醒水平无论是在白天和夜晚都会对睡眠形成明显干扰。具体方法:认知或冥想放松法腹式呼吸放松法渐进性肌肉放松法治疗目的:减轻患者的心身功能紊乱的症状降低患者的心理或心理生理唤醒水平。音乐治疗在选择“催眠音乐”时应选择小提琴、钢琴独奏曲中和声简单、音乐和谐、旋律变化跳跃小的慢板独奏曲或抒情小品音乐。针灸治疗针刺治疗主穴:神门、三阴交、风池、内关等配穴:肝郁气滞:肝俞、太冲心脾两虚:心俞、脾俞肝肾阴虚:肝俞、太溪手法:补法或平补平泻法灸法治疗选穴:心俞、照海、百会、涌泉等治法:艾条灸:温和灸、雀啄灸艾灶灸:直接灸、隔姜灸温针灸耳穴压贴选穴治疗心脾两虚:心、神门、脾阴虚火旺:心、交感、肾胃腑不和:脾、胃、神门肝火上扰:肝胆、交感安定安定科学睡眠五要素睡眠的用具:朝向、硬度、枕高睡眠的姿势睡眠的时间:小时即精力充沛睡眠的环境:温度、气味、磁场睡眠的体位五转归与预后失眠病证除部分病程短、病情单纯者治疗收效快外大多病程较长病情复杂治疗难以速效。且病因不除或治疗失当又易产生变证和坏证使病情更加复杂治疗更加困难。本病证的预后因病情不一结果有别。但一般无严重不良后果病情单纯病程短者多易治愈。而病程长且虚实夹杂者多难以短期治愈且与病因是否祛除关系密切。五、预防调护五、预防调护重视精神调摄克服不良情绪保持心情舒畅心态顺其自然讲究睡眠卫生规律作息制度睡前避免刺激饮食清淡环境安宁结语结语临床特征:病因:病机:病位:病性:治则:【结语】睡眠时间、深度的不足情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚脏腑机能紊乱气血失和阴阳失调阳不入阴主要在心涉及肝、胆、脾、胃、肾。有虚有实且虚多实少。实证肝郁化火痰热内扰虚证心脾两虚阴虚火旺心肾不交心胆气虚实证治当清肝泻火清化痰热佐以宁心安神虚证补益心脾滋阴清热交通心肾益气镇惊佐以养心安神。病例分析()刘某女性岁近三年来因家人生病一直服侍床边身心皆劳日渐夜寐不安甚则彻夜难眠伴周身乏力心悸不安头晕目弦食欲不振二便尚调舌淡苔薄白脉沉而弱。要求:写出本病例的诊断辨证分析、治法、方药及调护。答:辨证分析:思虑劳倦太过耗伤心脾心主血藏神脾主运化为气血生化之源营血不足心失所养故心悸不安阴不敛阳神不守舍则夜不能寐气血不足清窍失养故而头晕目眩周身乏力舌淡脉沉弱亦为心脾两虚之象中医诊断:不寐(心脾两虚型)治法:补益心脾补气养血方药:归脾汤加减处方:党参g黄芪g当归g茯神g远志g酸枣仁g龙眼肉g木香g合欢皮g白芍g炙甘草g调护:①注意精神因素解除烦恼消除顾虑避免情绪激动。②睡前不吃茶不吸烟不喝酒。③适当体育锻炼增强体质养成良好的生活习惯。()何某男岁不寐多年近来因工作繁忙而病情复发加重并伴见心烦心悸头晕健忘腰酸梦遗口干津少舌红脉细数。请写出本病例的诊断、证型、治法、方药(含方名、药物的剂量、用法)。答:诊断:不寐(心肾不交型)治法:滋阴降火养心安神方药:六味地黄丸合交泰丸加减处方:熟地黄g、山茱萸g、淮山g、丹皮g、茯苓g、泽泻g、黄连g、黄芩g、芍药g、阿胶g(烊化)、熟枣仁g、柏子仁g。【辨证论治】案例【辨证论治】案例何某男岁自诉一年前因家庭矛盾而出现入睡困难梦多易醒辗转一年求医未果。现每日最多睡眠小时恶梦频频乏力精力明显下降纳呆恶心泛恶心烦口苦舌红苔黄腻脉滑数。查心电图脑电流图、血压、心率均正常。诊断及证型分析病理机制确定治则治法和方药。【辨证论治】案例【辨证论治】案例证属痰热内扰型。治宜清化痰热和中安神。中药:半夏竹茹枳实陈皮茯苓白术菖蒲黄芩郁金远志炒枣仁合欢皮佛手夜交藤生地香附生姜片大枣枚甘草。【辨证论治】案例【辨证论治】案例共剂水煎服日剂分次服。服后自觉睡眠明显改善入睡困难消失但夜间易醒。原方加生龙齿(先煎)g连服剂后诸症消失随访未复发。【辨证论治】案例【辨证论治】案例秦某女岁。主诉:失眠年加重月。病史:年前因事思虑过久出现失眠多梦。经治疗时好时犯。近个月来每晚最多睡个小时再难入睡。心急心烦纳呆常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤尿时灼热次数多。月经基本正常。检查:舌红苔黄腻脉弦。化验血尿常规未见异常。【辨证论治】案例【辨证论治】案例请分析此病例回答下列问题:本病例的诊断(诊断依据)及证型。分析其病情经过病理机制。确定本病例的治疗原则和方药。写出处方名称及药物组成。【辨证论治】案例【辨证论治】案例诊断:不寐(肝郁化火)治法:清肝泻火利湿佐以安神。方药:龙胆泻肝汤加减。龙胆草山栀木通车前子(包)柴胡川芎香附当归生地白芍珍珠母(先煎)。【辨证论治】案例【辨证论治】案例每日剂。服剂后头痛心烦减轻小便正常苔薄黄余症如前。重用疏肝柔肝、养心安神之品。服剂后已能入睡个小时嗳气已除胃纳好转。加减续服剂诸症悉除。【辨证论治】案例【辨证论治】案例患者因情志之变使肝气郁滞不舒化火乘脾湿热内生循经上扰下注心神不安诸症丛生。肝火扰心则失眠多梦气机不舒则心急心烦乘脾则纳呆嗳气湿热循经脉上扰则头痛或耳中隐痛下注则小便灼热舌红苔黄腻乃湿热之征。方中龙胆草、山栀清泻肝火木通、车前子清利湿热当归、生地、白芍养肝柔肝柴胡、香附疏畅肝胆川芎活血行气止头痛珍珠母平肝潜阳安神。剂之后湿热已去改用以疏肝柔肝、养心安神为主如合并甘麦大枣汤之意缓急和中。【辨证论治】案例【辨证论治】案例王某女岁。主诉:失眠、心烦个月。病史:个月前因家庭琐事气恼难平思虑难眠焦躁不安。心烦口干胸中郁闷口角唇内糜烂疼痛不欲饮食。小便短赤有灼热感大便稍干。月经正常平时月经来潮时易患口腔溃疡。检查:舌尖红苔薄黄脉弦数。【辨证论治】案例【辨证论治】案例分析此病例回答下列问题:本病例的诊断(诊断依据)及证型。分析其病情经过病理机制。确定本病例的治疗原则和方药。写出处方名称及药物组成。【辨证论治】案例【辨证论治】案例诊断:不寐(心火炽盛)治法:清心泻火安神舒郁。方药:朱砂安神丸合导赤散加减。黄连当归生地白芍香附焦山栀川木通朱砂(冲)生甘草每日剂。【辨证论治】案例【辨证论治】案例服剂后诸症减轻夜能眠二三个小时。原方加白芍、山栀、生甘草、加细辛、夜交藤、瓜蒌。剂。三诊惟余夜寐不实稍不动静即醒小便仍有灼热感。去木通加扁蓄、阿胶(烊)、滑石服用剂诸症悉除。【辨证论治】案例【辨证论治】案例患者平常有经前口舌生疮之疾属阴血不足心火偏亢之体。月前气机郁滞五志过极心火内盛扰动神志心神不安而失眠。心移热于膀胱故小便短赤灼热脉弦数苔薄黄皆火热之象。方中朱砂重镇安神黄连、山栀清心当归养血生地滋阴白芍柔肝香附理气木通泄热生甘草调和诸药。二诊加细辛以止口疮之痛夜交藤养心安神瓜蒌散胸中结气兼以润肠通便。三诊去木通之过于苦寒加扁蓄之微寒滑石以利窍阿胶滋阴此用猪苓汤方意在清心火基础上滋阴清窍利尿。复习思考题复习思考题.什么叫不寐?.不寐病因病机是什么?有何特点?.不寐的诊断要点是什么?.不寐的辨证要点有哪些?.不寐的善后调摄应注意哪些事项?.不寐有几个常见证型?.如何分证论治?

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