不寐 (4)

nullnull 不 寐 黄冈市三医院 孙卫军null概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要null   一、定义 不寐又称 “失眠” ，即失去正常的睡眠； 不寐是以经常不能获得为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足， 轻者——人睡困难，或寐而不酣，时寐时醒， 或醒 后不能再寐 重者——彻夜不寐，常影响人们的正常工作、 生活、学习和健康。【概 述】常见的失眠形式 常见的失眠形式 睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30 min; 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒; 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦; 总睡眠时间缩短：通常少于6 h; 日间残留效应( diurnal residual effects) ；次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。null 中国存在失眠的人群高达42.5%，去看医生的只占四分之一 女性患者的比例约占60% 35岁以下者占40% 25.9%的患者平均开始于4年前 中国人睡眠情况调查 失眠的问题 失眠的问题 世界卫生组织一项研究表明 : 失眠病症在世界上是一个没有得到充分重视和良好解决的公共卫生问题. 全球约有27%的人遭受睡眠病症困扰 . 失眠的问题失眠的问题中华医学会提供的材料表明 : 中国约有3亿成年人患有失眠和睡眠过多等睡眠障碍.主要分布在中国经济相对发达地区 ,这方面的问题一直没有引起足够重视。 近几年 , 随着生活节奏加快,工作压力增大,竟争激烈,越来越多的出现不同程度的失眠。null睡眠不足有哪些危害？ 免疫力下降 引发各种疾病 记忆力减退、头痛 影响工作学习生活 植物神经功能紊乱 过早衰老、缩短寿命 儿童睡眠不足会影响生长发育 世界睡眠日世界睡眠日null二、文献摘要 1、病名： 不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪气客于脏卫阳，不能入阴所得。 2．病因： 《素问，逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。后世医家引申为凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。 3．治疗： 明·李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及治疗提出了卓有见识的论述。【概 述】null明·李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及治疗提出了卓有见识的论述：“不寐之故，大约有五：一日气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一日阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；一日痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一日水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一日胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳”。 null三、范围 【概 述】神经官能症 更年期综合征 慢性消化不良 贫血 动脉粥样硬化症 以不寐为主要临床表现null一、病因 （以示意图讲解） l． 情志失常 2． 饮食不节 3．久病年老【病因病机】二、 病因病机二、 病因病机1、病因病机： 宿食内停 饮食不节 脾损生痰 痰热上扰 肝郁化火 心火内炽 情志失常 喜笑无度 心虚胆怯 思虑过度 劳倦：伤脾，气血不足 久病：气血耗伤、肾精不足 久病年老 年高：阴阳亏虚 房劳：水火不济 魂不神安胃气失和心失所养【病因病机】【病因病机】 “阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。” 阴平阳秘 不寐主要与心、肝、脾胃、肾关系密切null一、诊断依据 【诊查要点 】轻者人寐困难或寐而易醒，醒 后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。 常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。 本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。 经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。1．主证：2．兼证：3．病史：4．理化 检查：【诊 断】【诊 断】 生理需要： 成年人7-8小时 婴儿16-20小时 老年人6个小时 约1%的人少于5小时，7.5%的人少于6小时。 节律周期： 24小时或接近24小时【诊 断】【诊 断】急性失眠：病程小于4周; 亚急性失眠：病程大于4周,小于6个月; 慢性失眠：病程大于6个月。【诊 断】【诊 断】 排除假性不寐症： 不能因为少于多数人的平均睡眠时间而称为不寐。 不要把正常范围内的变动当作不寐。 自我感觉的错误。 【鉴别诊断】【鉴别诊断】1. 不得卧 不得卧的两种不同含义： 《素问.逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。” 《素问.评热论》：“诸水病者，不得卧，卧则惊，经则咳甚也。” 《伤寒论》：“少阴病，…心中烦，不得卧…。”【鉴别诊断】【鉴别诊断】2. 郁病 抑郁症 焦虑症 null 二、病证鉴别三、 相关检查 三、 相关检查 临床采用多导睡眠图来判断： 【诊查要点 】①测定其平均睡眠潜伏期时间延长 (长于30分钟)； ②测定实际睡眠时间减少 (每夜不足6．5小时)； ③测定觉醒时间增多 (每夜超过30分钟)。一、辨证要点 一、辨证要点 1．辨虚实 2．辨病位 【辨证论治 】不寐的治疗与护理不寐的治疗与护理二、  治疗原则二、  治疗原则治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。 实证：泻其有余——疏肝泻火，清化痰热，消导和中； 虚证： 补其不足——益气养血，健脾补肝 益肾。 在此基础上安神定志 如养血安神，镇惊安神，清心安神。【辨证论治 】null三、 证治分类 三、 证治分类 （一）、肝火扰心证 （二）、痰热扰心证 （三）、心火炽盛证 （四）、心肾不交证 （五）、心脾两虚证 （六）、心胆气怯证 【辨证论治 】null1、 重视精神调摄 2、 讲究睡眠卫生 【预防调护 】结 语 结 语 临床特征： 病 因： 病 机： 病 位： 病 性： 治 则：【结语 】睡眠时间、深度的不足 情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴 主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾。 有虚有实，且虚多实少。 实证——肝郁化火，痰热内扰， 虚证——心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚， 实证——治当清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神； 虚证——补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气 镇惊，佐以养心安神。1、治疗不寐应掌握三个要领： 1、治疗不寐应掌握三个要领： ①  注意调整脏腑气血阴阳的平衡。 ②  强调在辨证论治基础上施以安神镇静。 ③ 注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。【临证备要】2、活血化瘀法的应用： 2、活血化瘀法的应用： 长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，选用血府逐瘀汤，药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参活血化瘀，柴胡、枳壳理气疏肝，地龙、路路通活络宁神，生地养阴清心，共起活血化瘀，通络宁神之功。【临证备要】 不寐辨证论治简表（1） 不寐辨证论治简表（1） 不寐辨证论治简表（2） 不寐辨证论治简表（2）【辨证论治 】null病因： 汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今临床仍有应用价值。 《景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之；扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。” 明·戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”之论 清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关，【概 述】null治疗： 明·李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及治疗提出了卓有见识的论述：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一曰水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳”。 《景岳全书·不寐》在治疗上则提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”【概 述】null饮食不节情志失常劳逸失调病后体虚损伤脾胃酿生痰热痰热上扰胃失和降暴怒伤肝五志过极喜笑无度暴受惊恐脏腑功能失调邪扰心神劳倦思虑太过伤脾气血生化乏源心神失养心血不足，心失所养阴阳亏虚，心肾不交心神不宁不寐病因 （病因病机示意图）null病性及转归 【病因病机】实证 肝郁化火 横逆犯脾 脾胃虚弱 肝肾阴亏 虚证 心火炽盛 痰火内扰 日久失治 癫狂 虚证 心虚胆怯 心脾两虚 脾失健运 食滞内停 虚实夹杂 阴虚火旺 久病入络 淤血阻于心脉 2、辨病位 2、辨病位 病位主要在心。且与肝、胆、脾、胃、肾相关。 肝火内扰——急躁易怒而不寐 胃腑宿食痰热内盛——脘闷苔腻而不寐 阴虚火旺心肾不交——心烦心悸，头晕健忘而不寐， 脾虚不运，心神失养——面色少华，肢倦神疲而不 寐心烦不寐 心胆气虚——触事易惊 1．肝火扰心证 1．肝火扰心证 主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 辩证要点：不寐＋肝火表现＋舌象＋脉象 不寐多梦，甚则彻夜不眠急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤 舌红苔黄，脉弦而数 肝郁化火，上扰心神 疏肝泻火，镇心安神 龙胆泻肝汤加减 【辨证论治 】null【加减】 肝郁甚：香附、郁金 挟痰：半夏、竹茹 犯胃：丹栀逍遥散 便秘：当归龙荟丸 肝火扰心证 常用药及加减肝火扰心证 常用药及加减 生龙骨、生牡蛎、灵磁石——镇心安神。 加 减： 胸闷胁胀，善太息者——香附、郁金、佛手、 绿萼梅以疏肝解郁。 头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者—— 可用当归龙荟丸。 null2．痰热扰心证 主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减： 心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩 舌偏红，苔黄腻，脉滑数 湿食生痰，郁痰生热，扰动心神 清化痰热，和中安神 黄连温胆汤加减 【辨证论治 】痰热扰心证 常用药及加减 痰热扰心证 常用药及加减 常用药： 半夏、陈皮、茯苓、枳实——健脾化痰，理气和胃； 黄连、竹茹——清心降火化痰； 龙齿、珍珠母、磁石——镇惊安神。 加 减： 胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑—— 半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气； 饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛—— 神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。3．心火炽盛证3．心火炽盛证主证： 心烦不寐 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减： 燥饶不宁，口干舌燥，小便短赤口舌生疮舌偏红，苔薄黄脉数有力或细数 心火炽盛，扰动心神 清心泻火，安神宁心 朱砂安神丸加减 【辨证论治 】null【辨证论治 】4．心肾不交证 主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减： 心烦不寐，心悸多梦 头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干步津，男子遗精，女子月经不调舌红少苔，脉细数 肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾 滋阴降火，交通心肾 六味地黄丸合交泰丸加减 【辨证论治 】心肾不交证 常用药及加减心肾不交证 常用药及加减常 用 药： 熟地黄、山萸肉、山药——滋补肝肾，填精益髓； 泽泻、茯苓、丹皮——健脾渗湿，清泄相火； 黄连——清心降火； 肉桂——引火归原。 加 减： 心阴不足为主者——天王孙心丹以滋阴养血， 补心安神； 心烦不寐，彻夜不眠——朱砂(研末，0．6克，另吞)、 磁石、龙骨、龙齿重镇安神。 null5．心脾两虚证 主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减： 不易入睡，多梦易醒心悸健忘，神疲食少头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华 舌淡苔薄，脉细无力 脾虚血亏，心神失养，神不安舍 补益心脾，养血安神归脾汤加减 【辨证论治 】心脾两虚证 常用药及加减 心脾两虚证 常用药及加减 常用药：人参、白术、甘草——益气健脾； 当归、黄芪——补气生血； 远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉——补心益脾安神； 木香——行气舒脾。 加 减：心脾两虚证 常用药及加减 心脾两虚证 常用药及加减 心血不足较甚者——熟地、芍药、阿胶以养心血； 不寐较重者——五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神；或生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神； 兼见脘闷纳呆，苔腻——重用白术、苍术、半夏、陈皮、 茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。 若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方。null6．心胆气虚证 主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减： 虚烦不寐触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸 气短自汗，倦怠乏力 舌淡，脉弦细 心胆虚怯，心神失养，神魂不安 益气镇惊，安神定志 【辨证论治 】安神定志丸合酸枣仁汤心胆气虚证 常用药及加减心胆气虚证 常用药及加减常用药：人参、茯苓、甘草——益心胆之气； 茯神、远志、龙齿、石菖蒲——化痰宁心， 镇惊安神； 川芎、酸枣仁——调血养心； 知母——清热除烦。 加 减：心胆气虚证 常用药及加减心胆气虚证 常用药及加减 心肝血虚，惊悸汗出者——重用人参、白芍、 当归、黄芪以补养肝血； 肝不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者—— 柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾； 心悸甚，惊惕不安者——生龙骨、生牡蛎、 朱砂以重镇安神。null单 验 方 (1)酸枣仁15g，炒香，捣为末，每晚临睡前服，温开水或竹叶煎汤调服。 (2)炒酸枣仁10g，麦冬6g，远志3g，水煎后，晚上临睡前顿服。 (3)酸枣树根(连皮)30g，丹参12g水煎1～2小时，分2次，在午休及晚上临睡前各服1次，每日1剂。null其他疗法1 心理疗法（1）言语疏导方法：了解患者深层次心理问题，分析引起失眠原因，针对原因进行解释疏导，使患者理解失眠的原因和性质。目的：树立信心，消除心理障碍，增强适应能力。null（2）认知行为疗法 刺激控制疗法 该方法认为睡眠的过程能够使患者建立一种对卧室时间和睡眠环境之间的条件反应。 治疗核心：训练患者把入睡与卧床休息和睡眠环境等因素重新建立联系。 主要步骤：睡眠教育、自我监测、特殊指导null睡眠限制疗法缩短患者呆在床上的时间，逐步增 加睡眠时间直到最适宜的睡眠时间治疗中心点：背景：来源于临床观察睡眠效率=实际睡眠时间/卧床时间×100%null认知疗法认知疗法主要针对负性自动思维和错误认知进行纠正。目的：发现并纠正改变患者睡眠状态的心理认知和不适当的认知进程。认知重构技术：再归因训练 假设检验 再评价 注意转移技术null放松治疗 放松治疗是基于对如下现象的观察，即高唤醒水平无论是在白天和夜晚都会对睡眠形成明显干扰。 具体方法：认知或冥想放松法 腹式呼吸放松法 渐进性肌肉放松法 治疗目的： 减轻患者的心身功能紊乱的症状，降低患者的心理或心理生理唤醒水平。null2 音乐治疗 在选择“催眠音乐”时应选择小提琴、钢琴独奏曲中和声简单、音乐和谐、旋律变化跳跃小的慢板独奏曲或抒情小品音乐。null3 针灸治疗针刺治疗主穴：神门、三阴交、风池、内关等配穴：肝郁气滞：肝俞、太冲 心脾两虚：心俞、脾俞 肝肾阴虚：肝俞、太溪手法：补法或平补平泻法null灸法治疗选穴：心俞、照海、百会、涌泉等治法：艾条灸：温和灸、雀啄灸 艾灶灸：直接灸、隔姜灸 温针灸null耳穴压贴选穴治疗心脾两虚：心、神门、脾 阴虚火旺：心、交感、肾 胃腑不和：脾、胃、神门 肝火上扰：肝胆、交感安 定安 定null科学睡眠五要素睡眠的用具：朝向、硬度、枕高 睡眠的姿势 睡眠的时间：6-8小时即精力充沛 睡眠的环境：温度、气味、磁场 睡眠的体位 null 五 转归与预后 失眠病证除部分病程短、病情单纯者治疗收效快外，大多病程较长，病情复杂，治疗难以速效。且病因不除或治疗失当，又易产生变证和坏证，使病情更加复杂，治疗更加困难。 本病证的预后因病情不一，结果有别。但一般无严重不良后果，病情单纯，病程短者多易治愈。而病程长且虚实夹杂者，多难以短期治愈，且与病因是否祛除关系密切。五、预防调护五、预防调护重视精神调摄 克服不良情绪 保持心情舒畅 心态顺其自然 讲究睡眠卫生 规律作息 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 睡前避免刺激 饮食清淡 环境安宁 结 语 结 语 临床特征： 病 因： 病 机： 病 位： 病 性： 治 则：【结语 】睡眠时间、深度的不足 情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴 主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾。 有虚有实，且虚多实少。 实证——肝郁化火，痰热内扰，虚证——心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚， 实证——治当清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神； 虚证——补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气 镇惊，佐以养心安神。null病例分析 （1）刘某，女性，58岁，近三年来，因家人生病，一直服侍床边，身心皆劳，日渐夜寐不安，甚则彻夜难眠，伴周身乏力，心悸不安，头晕目弦，食欲不振，二便尚调，舌淡苔薄白，脉沉而弱。 要求：写出本病例的诊断辨证分析、治法、方药及调护。 null 答：辨证分析：思虑劳倦太过，耗伤心脾，心主血，藏神，脾主运化，为气血生化之源，营血不足，心失所养故心悸不安；阴不敛阳，神不守舍，则夜不能寐；气血不足，清窍失养，故而头晕目眩，周身乏力，舌淡，脉沉弱亦为心脾两虚之象 中医诊断：不寐(心脾两虚型) 治法：补益心脾，补气养血 null 方药：归脾汤加减 处方：党参15g 黄芪15g 当归10g 茯神10g 远志6g 酸枣仁15g 龙眼肉10g 木香10g 合欢皮20g 白芍10g 炙甘草6g 调护： ①注意精神因素，解除烦恼，消除顾虑，避免情绪激动。 ②睡前不吃茶，不吸烟，不喝酒。 ③适当体育锻炼，增强体质，养成良好的生活习惯。null （2）何某，男，48岁，不寐多年，近来因工作繁忙而病情复发加重，并伴见心烦心悸，头晕健忘，腰酸梦遗，口干津少，舌红，脉细数。请写出本病例的诊断、证型、治法、方药(含方名、药物的剂量、用法)。 答：诊断：不寐（心肾不交型） 治法：滋阴降火，养心安神 方药：六味地黄丸合交泰丸加减 处方：熟地黄25g、山茱萸12g、淮山15 g、丹皮10g、茯苓15g、泽泻12g、黄连6g、黄芩10g、芍药12g、阿胶10g（烊化）、熟枣仁12g、柏子仁12g。【辨证论治】案例3【辨证论治】案例3何某，男，63岁，自诉一年前因家庭矛盾而出现入睡困难，梦多易醒，辗转一年求医未果。现每日最多睡眠2-3小时，恶梦频频，乏力，精力明显下降，纳呆，恶心泛恶，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。查心电图，脑电流图、血压、心率均正常。 诊断及证型，分析病理机制， 确定治则治法和方药。【辨证论治】案例3【辨证论治】案例3证属痰热内扰型。 治宜清化痰热，和中安神。 中药：半夏12，竹茹12，枳实12，陈皮10，茯苓8，白术8，菖蒲10，黄芩8，郁金10，远志12，炒枣仁12，合欢皮10，佛手12，夜交藤10，生地10，香附8，生姜3片，大枣5枚，甘草6。【辨证论治】案例3【辨证论治】案例3 共4剂，水煎服，日1剂，分2次服。服后自觉睡眠明显改善，入睡困难消失，但夜间易醒。原方加生龙齿（先煎）20g，连服7剂后，诸症消失，随访未复发。 【辨证论治】案例4【辨证论治】案例4秦某，女，25岁。 主诉：失眠1年，加重1月。 病史：1年前因事思虑过久，出现失眠多梦。经治疗时好时犯。近1个月来，每晚最多睡1个小时，再难入睡。心急心烦，纳呆，常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤，尿时灼热，次数多。月经基本正常。 检查：舌红，苔黄腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。 【辨证论治】案例4【辨证论治】案例4请分析此病例，回答下列问题： 1.本病例的诊断（诊断依据）及证型。 2.分析其病情经过，病理机制。 3.确定本病例的治疗原则和方药。 4.写出处方名称及药物组成。 【辨证论治】案例4【辨证论治】案例4 诊断：不寐（肝郁化火） 治法：清肝泻火利湿，佐以安神。 方药：龙胆泻肝汤加减。 龙胆草10 山栀15 木通10 车前子12（包） 柴胡12 川芎10 香附15 当归10 生地10 白芍15 珍珠母30（先煎）。 【辨证论治】案例4【辨证论治】案例4 每日1剂。服5剂后，头痛心烦减轻，小便正常，苔薄黄，余症如前。重用疏肝柔肝、养心安神之品。服5剂后已能入睡5—6个小时，嗳气已除，胃纳好转。加减续服12剂，诸症悉除。 【辨证论治】案例4【辨证论治】案例4 患者因情志之变，使肝气郁滞不舒，化火乘脾，湿热内生，循经上扰下注，心神不安，诸症丛生。肝火扰心则失眠多梦；气机不舒，则心急心烦；乘脾则纳呆嗳气；湿热循经脉上扰则头痛或耳中隐痛，下注则小便灼热；舌红苔黄腻，乃湿热之征。方中龙胆草、山栀清泻肝火；木通、车前子清利湿热；当归、生地、白芍养肝柔肝；柴胡、香附疏畅肝胆；川芎活血行气止头痛；珍珠母平肝潜阳安神。5剂之后，湿热已去，改用以疏肝柔肝、养心安神为主，如合并甘麦大枣汤之意，缓急和中。 【辨证论治】案例5【辨证论治】案例5王某，女，39岁。 主诉：失眠、心烦1个月。 病史：1个月前，因家庭琐事气恼难平，思虑难眠，焦躁不安。心烦口干，胸中郁闷，口角唇内糜烂疼痛，不欲饮食。小便短赤有灼热感，大便稍干。月经正常，平时月经来潮时易患口腔溃疡。 检查：舌尖红，苔薄黄，脉弦数。 【辨证论治】案例5【辨证论治】案例5分析此病例，回答下列问题： 1.本病例的诊断（诊断依据）及证型。 2.分析其病情经过，病理机制。 3.确定本病例的治疗原则和方药。 4.写出处方名称及药物组成。【辨证论治】案例5【辨证论治】案例5诊断：不寐（心火炽盛） 治法：清心泻火，安神舒郁。 方药：朱砂安神丸合导赤散加减。 黄连10 当归10 生地12 白芍10 香附12 焦山栀10 川木通10 朱砂0.5（冲） 生甘草10 每日1剂。 【辨证论治】案例5【辨证论治】案例5 服3剂后诸症减轻，夜能眠二三个小时。原方加白芍15、山栀15、生甘草12、加细辛3、夜交藤20、瓜蒌20。6剂。 三诊惟余夜寐不实，稍不动静即醒，小便仍有灼热感。去木通，加扁蓄15、阿胶11（烊）、滑石15，服用6剂，诸症悉除。 【辨证论治】案例5【辨证论治】案例5 患者平常有经前口舌生疮之疾，属阴血不足，心火偏亢之体。1月前气机郁滞，五志过极，心火内盛，扰动神志，心神不安而失眠。心移热于膀胱，故小便短赤灼热；脉弦数，苔薄黄皆火热之象。方中朱砂重镇安神，黄连、山栀清心，当归养血，生地滋阴，白芍柔肝，香附理气，木通泄热，生甘草调和诸药。二诊加细辛以止口疮之痛，夜交藤养心安神，瓜蒌散胸中结气，兼以润肠通便。三诊去木通之过于苦寒，加扁蓄之微寒，滑石以利窍，阿胶滋阴，此用猪苓汤方意，在清心火基础上，滋阴清窍利尿。 复习思考题复习思考题1．什么叫不寐？ 2．不寐病因病机是什么？有何特点？ 4．不寐的诊断要点是什么？ 5．不寐的辨证要点有哪些？ 6．不寐的善后调摄应注意哪些事项？ 7．不寐有几个常见证型？ 8．如何分证论治？ nullnullnullnullnull